Material de apoio - módulo - ações em face das operadoras de plano de saúde

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Tutela jurisdicional da saúde
Ações em face das Operadoras
de Plano de Saúde
Professor Daniel Macedo
Legislação e entendimentos consolidados: 
ü Constituição da República (art. 6º, art. 196, art. 197, art. 198, art. 200 e caput do art.
199 e §1º, §2º e §4º ) - reconhece a saúde como direito fundamental, dotado de
aplicação direta e imediata, que vincula tanto os Poderes Públicos, quanto os entes
privados.
ü Lei nº 9.656/98
ü Código de Defesa do Consumidor
ü Código Civil e Processual Civil
ü Resoluções normativas (RN) - Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
ü Súmulas normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
ü ENUNCIADOS DA I, II E III JORNADAS DE DIREITO DA SAÚDE DO CONSELHO NACIONAL 
DE JUSTIÇA
ü Enunciados de súmula do STJ e TJ`S
Termo saúde
Etimológica salus - o atributo principal dos inteiros, intactos,
íntegros. Grego, holos raiz dos termos holismo e holístico –
tomado no sentido de totalidade.
Conceito Abbagnano, nos seguintes termos:
É a condição de bem-estar da pessoa nas suas diferentes funções: físicas,
mentais, afetivas e sociais; não se identifica com a simples ausência de doença,
mas com a plena eficiência de todas as funções: orgânicas e culturais, físicas e
relacionais. [...] uma vez que o conceito de S. [saúde] deve ser entendido não só
em sentido físico, mas também psicológico e moral, e que se identifica com a
idéia de bem-estar em referência à pessoa na sua totalidade, compete situar o
problema da S. no horizonte antropológico, que comporta o tratamento de
questões não simplesmente médicas, mas propriamente filosóficas, como as de
natureza e norma.
Saúde - ausência de doença –é extremamente restritiva.
Prevenção da ocorrência de enfermidades ex., acesso a saneamento
básico e a fornecimento de água tratada
Após duas Guerras Mundiais – Preocupação com qualidade de vida e
bem-estar, acompanhada de redução das desigualdades sociais.
Essa mudança de paradigma restou consagrada na Declaração
Universal dos Direitos Humanos, em seu art. 25, nos seguintes termos:
Toda pessoa tem direito a um padrão de vida capaz de assegurar a si e a sua família
saúde e bem estar, inclusive alimentação, vestuário, habitação, cuidados médicos e
os serviços sociais indispensáveis, e direito à segurança em caso de desemprego,
doença, invalidez, viuvez, velhice ou outros casos de perda dos meios de subsistência
fora de seu controle.
Em 1946, a OMS (preâmbulo de sua Constituição) , conceituou
saúde como “estado de completo bem-estar físico, mental e social”
• A fundamentalidade formal do direito à saúde
A) (Título II) - Direitos e Garantias Fundamentais, especificamente em
seu art. 6º, que qualifica a saúde como direito social. (oposição contra o
Estado e planos de saúde).
B) O Título VIII (Ordem Social), a CR (Capítulo da Seguridade Social),
seção exclusiva à saúde (arts. 196 a 200), reconhecendo-a como direito de
todos e dever do Estado, além de identificá-la com a necessidade de
promoção, prevenção, proteção e recuperação de doenças.
A fundamentalidade material do direito à saúde (Art. 1º, III)
■ a) Dignidade da pessoa humana - Princípio basilar da República;
■ Núcleo constitucional supremo em torno do qual gravitam os demais direitos;
Enfeixa todos os valores e direitos reconhecidos ao ser humano, pois abarca
tanto a sustentação de sua integridade física, psíquica e intelectual, quanto a
garantia de sua autonomia e de seu livre desenvolvimento da personalidade.
■ b) Direito à saúde como consequência inafastável do direito à vida.
■ A vida constitui pressuposto lógico para a existência dos direitos da
personalidade, ou seja, condição sine qua non para o exercício de todos os
direitos e, por isso, envolve o direito à preservação tanto dos atributos físico-
psíquico, quanto dos atributos espiritual-morais da pessoa humana.
Limitações existentes para a promoção da saúde – notadamente de
ordem orçamentária - não é capaz de atender, de forma eficiente e
tempestiva, à demanda crescente da população por atendimento médico-
terapêutico.
Em vista disso - saúde privada, permitida expressamente no art.
199, da Constituição Federal de 1988, in verbis:
■ Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
■ § 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do
sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito
público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins
lucrativos.
■ § 2º - É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às
instituições privadas com fins lucrativos.
■ § 3º - É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais
estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos em lei.
• Saúde Pública
• Prestada diretamente pelo Estado.
Universal e gratuita.
• Organizada sob a forma de um
sistema único.
Saúde suplementar
Todos os prestadores de serviços
privados de assistência à saúde
Objetivo - obtenção de lucro com o
exercício da atividade, mediante o
recebimento de contraprestação
pelos serviços prestados.
Normas ditadas pelo 
Poder Público sobre a 
regulamentação, 
fiscalização e controle 
dos serviços de saúde. 
(art. 197 da CR)
Operadoras 
de Plano de 
saúde. 
■ Cabe às operadoras de plano de saúde compatibilizar e submeter sua
atividade econômica à necessidade de concretização desse direito.
■ Submissão da saúde privada às normas ditadas pelo Poder Público sobre
a regulamentação, fiscalização e controle dos serviços de saúde, por
serem dotados de relevância pública (art. 197 e 22 da lei 8.080).
■ Art. 22. “Na prestação de serviços privados de assistência à saúde, serão
observados os princípios éticos e as normas expedidas pelo órgão de
direção do Sistema Único de Saúde (SUS) quanto às condições para seu
funcionamento”.
Natureza social do direito à saúde e o olhar das operadoras
■ Sob o viés das operadoras de plano de saúde, uma atividade de
mercado em que o objetivo almejado é a obtenção de lucro.
■ Estado a obrigação de normatizar e fiscalizar o sistema privado de
assistência à saúde.
■ A redação dos contratos de plano de saúde – típicos contratos de
adesão – é composta de cláusulas limitativas que excluem
determinados procedimentos de cobertura, sem levar em conta os
interesses da parte aderente, nem mesmo a natureza do bem jurídico
objeto do instrumento contratual.
Definição e caracterização dos requisitos constitutivos
imprescindíveis para que referidos contratos atinjam seu objetivo
central:
IMPORTANTE – PONTO CENTRAL - Assegurar aos usuários o adequado
acesso aos serviços de assistência médico-hospitalar, em observância ao
perfeito equilíbrio entre a cobertura contratada e o valor da
contraprestação pecuniária exigida, extirpando qualquer prática abusiva
que ofenda o direito fundamental à saúde.
Atuação do legislador sobre Saúde suplementar em momento imediato à 
promulgação da CR. 
ü O legislador infraconstitucional – silente - princípios, condições e exigências
básicas dos planos.
ü Legislação restrita - Decreto-Lei nº 73/66, disciplinava os aspectos econômicos
da modalidade de seguro-saúde e cria a possibilidade da medicina pré-paga.
ü Se limita à inserção de título específico acerca “Dos Serviços Privados de
Assistência à Saúde” na Lei nº 8.080/90, denominada Lei Orgânica da Saúde,
aprovada em 19 de setembro de 1990. Os sete dispositivos (arts. 20 a 26)
tratam apenas do funcionamento dos serviços privados de assistência à saúde
ü não há menção - regulação e fiscalização, forma e conteúdo dos contratos.
ü CONSEQUÊNCIA - crescimento desordenado do setor de saúde suplementar.
Marco legislativo de regulação dos contratos – CODECON (Lei nº 8.078/90) - dentre os
objetivos da Política Nacional das Relações de Consumo - respeito à dignidade, à saúde e
à segurança dos consumidores (art. 4º, caput) e, dentre o rol de direitos básicos do
consumidor, assegura a proteção da vida, da saúde e da segurança contra os riscos
provocados por práticas no fornecimentode produtos e serviços considerados perigosos
ou nocivos (art. 6º, I).
Relação firmada entre o consumidor (arts. 2º, 17 e 29) e o fornecedor (art. 3º, caput),
que possui por objeto a aquisição de produtos (art. 3º, §1º) ou a prestação de serviços
(art. 3º, §2º).
As contratações de planos de assistência privada à saúde são nítidas
relações de consumo.
Beneficiários, ao serem destinatários finais dos serviços médico-
hospitalares, se enquadram no conceito legal de consumidor, enquanto
que as operadoras/seguradoras, ao fornecerem o serviço de saúde objeto
da contratação, de forma reiterada e mediante remuneração, se enquadram
no conceito legal de fornecedor.
Portanto, o Código de Defesa do Consumidor tem plena incidência nos
contratos de assistência privada à saúde.
ü CR e CDC – constituem o fundamento para que o Poder Judiciário possa, nesse
momento, analisar as demandas:
ü a) A previsão da possibilidade de modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações
desproporcionais (art. 6º, V),
ü b) A declaração de nulidade de pleno direito das cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações
consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam
incompatíveis com a boa-fé ou a equidade
ü c) As presunções do §1º do art. 51, in verbis: “Presume-se exagerada, entre outros casos, a vontade
que:
ü I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;
ü II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a
ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;
ü III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do
contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso”.
Apesar do avanço proporcionado pelo Código de Defesa do
Consumidor:
1.Ausência de norma reguladora específica sobre o setor de saúde
suplementar ainda era um problema.
2. Necessidade de uniformização dos entendimentos
jurisprudenciais já consolidados, de normatização da forma de
constituição e do regime das operadoras, da definição de pontos
controvertidos que surgiam nessas contratações – p. ex., período de
carência, reajustes, rescisão contratual etc. –, bem como de
permissão de atuação administrativa fiscalizadora mais incisiva.
Surgimento e Importância da lei nº 9.656/98
Reger todas as atividades que envolvam a cobertura de riscos de assistência à saúde, bem como
busca impedir que qualquer atividade realizada pelas operadoras de planos de saúde escape da
fiscalização da ANS. VIDE §1º, do seu art. 1º, in verbis:
Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer
modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de
assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade
exclusivamente financeira, tais como:
a) custeio de despesas;
b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada;
c) reembolso de despesas;
d) mecanismos de regulação;
e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por
prestador escolhido pelo consumidor; ef) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou
critérios médico-assistenciais.
Criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), MP nº 1.928, reeditada pela MP nº
2012-2 e convertida na Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000.
A ANS consiste em autarquia sob o regime especial – o que lhe confere autonomia
administrativa, financeira, patrimonial e de gestão de recursos humanos, autonomia nas suas
decisões técnicas e mandato fixo de seus dirigentes – vinculada ao MS, com sede e foro na
cidade do /RJ, prazo de duração indeterminado e atuação em todo o território nacional, como
órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a
assistência suplementar à saúde (art. 1º, da Lei nº 9.961/00).
Possui por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência
suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com
prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País
(art.3º).
Relação entre o CDC e a Lei Lei nº 9.656/98
O CDC é lei geral principiológica em matéria de relacionamentos contratuais
e de acidentes de consumo, conforme lecionam Marques e Schimitt, in
verbis:
Lei geral principiológica,
não trata especificamente de nenhum contrato firmado entre
consumidor e fornecedor em especial, nem de atos ilícitos específicos,
mas estabelece novos parâmetros e paradigmas para todos esses
contratos e fatos juridicamente relevantes, que denomina, então, de
relações de consumo (art. 4º do CDC). A lei consumerista regula, assim,
todo fornecimento de serviços no mercado brasileiro e as relações
jurídicas daí resultantes, inclusive os de natureza “securitária” (§2º do art.
3º do CDC).
ü Modalidade de contrato de consumo - “negócio jurídico pelo qual
alguém que desenvolve atividade de forma profissional fornece
produto ou presta serviço a um destinatário final, fático e econômico,
denominado consumidor, mediante remuneração direta ou vantagens
indiretas”.
ü Usuários São consumidores (art. 2º, 17 e 19, CDC) e
ü As operadoras de planos de saúde no conceito de fornecedor (art.
3º, caput, CDC),
ü O objeto contratual o fornecimento de produtos e serviços de
natureza médico-hospitalar.
ü Ao lado da Lei nº 9.656/98 e das Resoluções-Normativas da ANS, o
CC.
Argumentos contrários à afirmação de revogação tácita do CDC pela
legislação posterior especial LEI 9.656/98
Marques, in verbis: “A lei especial nova regula a relação de consumo
especial no que positiva e o CDC continua a regulá-la de forma genérica e
em todos os pontos não abrangidos pela lei especial nova. ... a lei especial
posterior se integra no espírito da lei geral anterior, ainda mais no caso em
estudo, de o CDC atuar como ‘lei geral de proteção dos consumidores’, uma
vez que representa a ordem pública e constitucional nacional. A lei especial
nova geralmente traz normas a par das já existentes (art. 2º, da Lei de
Introdução), normas diferentes, novas, mais específicas do que as
anteriores, mas compatíveis e conciliáveis com estas. Como o CDC não
regula contratos específicos, mas sim elabora normas de conduta gerais e
estabelece princípios, raros serão os casos de incompatibilidade”.
Incidência complementar do CODECON nos contratos de plano de saúde, não é possível fazer objeções-
art. 35-G, in verbis:
“Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de
produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições
da Lei no 8.078, de 1990”.
Incidência subsidiária (aplicação cumulativa e complementar) do CDC (art. 35-G). Equívoco
CDC - lei geral principiológica - todas as relações de consumo;
A Lei nº 9.656/98 lei especial relativa a apenas uma modalidade de relação de consumo.
Da “lei geral extraem-se os comandos principiológicos aplicáveis à proteção do consumidor, ao passo
que à legislação específica caberá reger, de forma minudenciada, os planos de saúde”.
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e
serviços que:
I - impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do fornecedor por vícios de qualquer natureza dos
produtos e serviços ou impliquem renúncia ou disposição de direitos. Nas relações de consumo entre o fornecedor
e o consumidor pessoa jurídica, a indenização poderá ser limitada, em situações justificáveis;
II - subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga, nos casos previstos neste código;
III - transfiram responsabilidades a terceiros;
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem
exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;
V - (Vetado);
VI - estabeleçam inversão do ônus da provaem prejuízo do consumidor;
VII - determinem a utilização compulsória de arbitragem;
VIII - imponham representante para concluir ou realizar outro negócio jurídico pelo
consumidor;
IX - deixem ao fornecedor a opção de concluir ou não o contrato, embora obrigando o
consumidor;
X - permitam ao fornecedor, direta ou indiretamente, variação do preço de maneira
unilateral;
XI - autorizem o fornecedor a cancelar o contrato unilateralmente, sem que igual direito
seja conferido ao consumidor;
XII - obriguem o consumidor a ressarcir os custos de cobrança de sua obrigação, sem
que igual direito lhe seja conferido contra o fornecedor;
XIII - autorizem o fornecedor a modificar unilateralmente o conteúdo ou a qualidade do
contrato, após sua celebração;
XIV - infrinjam ou possibilitem a violação de normas ambientais;
XV - estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor;
XVI - possibilitem a renúncia do direito de indenização por benfeitorias necessárias.
Aplicação complementar do CDC
■ Súmula 469 (cancelada): Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos 
de plano de saúde.
■ Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de
saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Fundamento no próximo
slide.
.
[...] I - Os planos de autogestão, em geral, são administrados paritariamente e no seu conselho
deliberativo ou de administração há representantes do órgão ou empresa instituidora e dos
associados ou usuários. O objetivo desses planos fechados é baratear o custo, tendo em vista
que não visam o lucro e evitam despesas da intermediação.
II - Nos planos de saúde fechados, a mensalidade dos associados é um percentual da
remuneração, criando um sistema solidário entre os participantes, pois, quem tem maior salário,
contribui com mais para o todo, e o custo adicional por dependentes é menor, sendo que em
algumas caixas de assistência não há cobrança adicional por dependente.
III - A questão ultrapassa a aplicação ou não do Código de Defesa do Consumidor. Nos planos de
autogestão, os regulamentos e normas restritivas que buscam a proteção do equilíbrio atuarial e
mensalidades de custo menor, não podem ser vistas como cláusulas contratuais abusivas. A
relação jurídica desses planos tem peculiaridades, seja na sua constituição, administração,
obtenção de receitas e forma de associar-se, completamente diferentes dos contratos firmados
com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam o lucro. A Lei dos planos de
saúde dá tratamento diferenciado a essa modalidade (Lei 9.656/98 - art. 10, § 3º).
• IV - O tratamento legal a ser dado na relação jurídica entre os associados e
os planos de saúde de autogestão, os chamados planos fechados, não
pode ser o mesmo dos planos comuns, sob pena de se criar prejuízos e
desequilíbrios que, se não inviabilizarem a instituição, acabarão elevando
o ônus dos demais associados, desrespeitando normas e regulamentos
que eles próprios criaram para que o plano desse certo. Os associados
que seguem e respeitam as normas do plano, arcarão com o prejuízo, pois
a fonte de receita é a contribuição dos associados acrescida da patronal
ou da instituidora.
• V - Portanto, as restrições de cobertura ou de ressarcimento a eventos nos
planos de autogestão não violam princípios do Código de Defesa do
Consumidor. (Resp. 1121067 PR, Rel. Ministro MASSAMI UYEDA, TERCEIRA
TURMA, julgado em 21/06/2011, DJe 03/02/2012)
http://www.stj.jus.br/SCON/jurisprudencia/toc.jsp?i=1&b=ACOR&livre=(('RESP'.clas.+e+@num='1121067')+ou+('RESP'+adj+'1121067'.suce.))&thesaurus=JURIDICO&fr=veja
Relação entre o CC e a Lei Lei nº 9.656/98
■ Diálogo de complementariedade - a lei pode se somar à aplicação de
outra, de forma direta) pela incidência de suas regras, princípios ou
cláusulas gerais nas situações específicas disciplinadas pela lei a ser
complementada.
■ Ex. princípios fundamentais das relações contratuais –ex. cláusulas
gerais da boa-fé objetiva e da função social (arts. 421 e 422) –, disciplina
sobre contratos de adesão – dos quais o plano de saúde é uma espécie –,
estabelecendo a interpretação mais favorável ao aderente em seu art.
423 e a nulidade de cláusula que estipule a renúncia antecipada do
aderente a direito resultante da natureza do negócio em seu art. 424.
Art. 421 do Código Civil. A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função
social do contrato.
Art. 422 do Código Civil. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do
contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.
Art. 423 do Código Civil. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou
contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.
Art. 424 do Código Civil. Nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a
renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio.
CONJUGAÇÃO DOS CONCEITOS DE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE E CONTRATO DE
PLANO DE SAÚDE e CARACTERÍSTICAS. Lei nº 9.656/98
Operadora de plano de saúde. Art. 1º, inciso II: “pessoa jurídica constituída sob a
modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão,
que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo”.
Plano Privado de Assistência à Saúde (art. 1º, inciso I), “prestação continuada de serviços
ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo
indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde,
pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde,
livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou
referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral
ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou
pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor”
Características dos planos de saúde
Prestação continuada de serviços
Contratos cativos de longa duração , pois os consumidores objetivam usufruir
dos produtos e/ou serviços ofertados por prazos indeterminados.
Cobertura de custos assistenciais
Algumas operadoras de planos de saúde oferecem prestação de serviços de
saúde e outras destinam-se a cobrir os custos referentes à assistência médica,
hospitalar ou laboratorial.
Preço pré ou pós estabelecido
Em geral, os planos de saúde apresentam mensalidades previamente
definidas, mas podem ser previstas coparticipações dos usuários com relação a
determinados procedimentos – o que não os descaracterizam.
Prazo indeterminado
Objeto
Prestação de assistência à saúde dos usuários, incluindo-se o acesso aos
profissionais da área e demais serviços concernentes.
a) A operadora de plano de saúde é responsável:
A) gerir o fundo comum formado pelos pagamentos das contraprestações
periódicas realizadas pelos usuários pagantes
B) custear as despesas de assistência médica, hospitalar e odontológica de
todos os beneficiários.
C) equilíbrio entre o valor das mensalidades e os serviços cobertos
D) é responsável pela captação, distribuição e utilização dos recursos do
fundo.
• Nomenclatura (Inexiste consenso quanto à denominação)
• “empresas de assistência à saúde”,
• “planos” e
• “seguros-saúde”
• Atualmente “operadoras de planos de saúde” está prevista na Lei n.º. 9.656/98
e vem sendo utilizada com frequência
• Espécies de operadoras de planos de saúde
• RESOLUÇÃO DE DIRETORIA COLEGIADA – RDC Nº 39. Classificadas em :
administradoras, cooperativas médicas e odontológicas, autogestão, medicina e
odontologia de grupo, filantropia e seguradoras.
Modalidade Operadoras (%) Beneficiários (%)
Cooperativa médica 24% 25%
Medicina de grupo 21% 34%
Odontologia de grupo 17% 17%
Autogestão 13% 7%
Administradora de benefícios 12% 0%
Cooperativa odontológica 8% 5%
Filantropia 4% 2%
Seguradora especializada em saúde 1% 10%
Total 100% 100%
a) MEDICINA DE GRUPO
• Operadoras de plano de saúde que por intermédio deuma estrutura de
atendimento composta de serviços próprios, credenciados, referenciados
com ou sem a combinação de ambos os modelos. “O acesso à rede própria
ou credenciada é livre e o uso de serviços não credenciados é previsto nos
planos mais caros, implicando no ressarcimento dos gastos segundo valores
calculados por múltiplos da tabela da Associação Médica Brasileira (AMB) e
da Associação Brasileira de Hospitais (ABH), o que não garante a reposição
total das despesas efetuadas”.
• A Medicina de Grupo engloba as operadoras que ofertam planos privados de
assistência à saúde pelos antes conhecidos convênios médico-hospitalares.
b) Cooperativa médica e odontológica
os profissionais – médicos ou odontologistas – são
simultaneamente sócios e prestadores de serviços, sendo remunerados pela
produção individual, além de participar, ao final de cada exercício, do rateio
do resultado obtido pela sociedade.
c) Entidade de Autogestão (Resolução Normativa nº 137, de 14/11/2006)
Característica principal - não serem disponíveis aos consumidores em
geral, mas sim apenas a um grupo restrito, constituindo, pois, um sistema
fechado. De acordo com o art. 2º, da Resolução supra, as operadores de
autogestão podem ser constituídas em três modalidades diversas:
• Vantagens
• A própria empresa se responsabiliza pela administração daquilo que é
oferecido aos seus colaboradores e seus dependentes, sem a contratação de
um intermediário para isso.
• Consultar os colaboradores e, assim, moldar um plano de saúde que esteja
alinhado com as necessidades de todos eles.
• A empresa se responsabiliza por algumas atividades, como a negociação
com clínicas, hospitais, médicos, dentistas e outros profissionais da área da
saúde.
Art. 2º Para efeito desta resolução, define-se como operadora de planos privados de assistência à saúde na
modalidade de autogestão:
I – a pessoa jurídica de direito privado que, por intermédio de seu departamento de recursos humanos ou
órgão assemelhado, opera plano privado de assistência à saúde exclusivamente aos seguintes
beneficiários:
a) sócios da pessoa jurídica; (Redação dada pela RN nº 148, de 2007).
b) administradores e ex-administradores da entidade de autogestão; (Redação dada pela RN nº 148, de
2007).
c) empregados e ex-empregados da entidade de autogestão; (Redação dada pela RN nº 148, de 2007).
d) aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à entidade de autogestão; (Redação dada pela
RN nº 148, de 2007).
e) pensionistas dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores; (Redação dada pela RN nº 148, de 2007).
fá) grupo familiar até o quarto grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por
afinidade, criança ou adolescente sob guarda ou tutela, curatelado, cônjuge ou companheiro dos
beneficiários descritos nas alíneas anteriores. (Redação dada pela RN nº 355, de 2014).
http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&ancora=art17art14art8art4&id=MTExNw==
http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&ancora=art17art14art8art4&id=MTExNw==
http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&ancora=art17art14art8art4&id=MTExNw==
http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&ancora=art17art14art8art4&id=MTExNw==
http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&ancora=art17art14art8art4&id=MTExNw==
http://www.ans.gov.br/TextoLei&format=raw&id=2784
II – a pessoa jurídica de direito privado de fins não econômicos que, vinculada à entidade
pública ou privada patrocinadora, instituidora ou mantenedora, opera plano privado de
assistência à saúde exclusivamente aos seguintes beneficiários:
a) empregados e servidores públicos ativos da entidade pública patrocinadora;
b) empregados e servidores públicos aposentados da entidade pública patrocinadora;
c) ex-empregados e ex-servidores públicos da entidade pública patrocinadora;
d) pensionistas dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores
e) sócios ou associados da entidade privada patrocinadora ou mantenedora da entidade de
autogestão;
fá) empregados e ex-empregados, administradores e ex-administradores da entidade privada
patrocinadora ou mantenedora da entidade de autogestão;
g) empregados, ex-empregados, administradores e ex-administradores da própria
entidade de autogestão; (Incluído pela RN nº 148, de 2007).
h) aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à própria entidade de
autogestão ou a sua entidade patrocinadora ou mantenedora; (Redação dada pela RN
nº 272, de 20/10/2011)
i)pensionistas dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores; (Redação dada pela RN
nº 272, de 20/10/2011)
j) grupo familiar até o quarto grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de
parentesco por afinidade, criança ou adolescente sob guarda ou tutela, curatelado,
cônjuge ou companheiro dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores; (Redação
dada pela RN nº 355, de 2014)
k) as pessoas previstas nas alíneas "e", "fá", "h", "i"e "j" vinculadas ao instituidor desde
que este também seja patrocinador ou mantenedor da entidade de autogestão; ou
(Acrescentado pela RN nº 272, de 20/10/2011)
http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&ancora=art17art14art8art4&id=MTExNw==
http://www.ans.gov.br/index2.php?option=com_legislacao&view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=1863
http://www.ans.gov.br/index2.php?option=com_legislacao&view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=1863
http://www.ans.gov.br/TextoLei&format=raw&id=2784
http://www.ans.gov.br/index2.php?option=com_legislacao&view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=1863
II - pessoa jurídica de direito privado de fins não econômicos, constituída sob a
forma de associação ou fundação, que opera plano privado de assistência à saúde
aos integrantes de determinada categoria profissional que sejam seus associados
ou associados de seu instituidor, e aos seguintes beneficiários: (Redação dada pela
RN nº 355, de 2014)
a) empregados, ex-empregados, administradores e ex-administradores da própria
entidade de autogestão; (Incluído pela RN nº 148, de 2007).
b) aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à própria entidade de
autogestão; (Incluído pela RN nº 148, de 2007).
c) pensionistas dos beneficiários descritos nas alíneas anteriores; e (Incluído pela
RN nº 148, de 2007).
d) grupo familiar até o quarto grau de parentesco consanguíneo, até o segundo
grau de parentesco por afinidade, criança ou adolescente sob guarda ou tutela,
curatelado, cônjuge ou companheiro dos beneficiários descritos nas alíneas
anteriores. (Redação dada pela RN nº 355, de 2014)
http://www.ans.gov.br/TextoLei&format=raw&id=2784
http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&ancora=art17art14art8art4&id=MTExNw==
http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&ancora=art17art14art8art4&id=MTExNw==
http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&ancora=art17art14art8art4&id=MTExNw==
http://www.ans.gov.br/TextoLei&format=raw&id=2784
c) Filantropia
De acordo com o art. 17, da Resolução de Diretoria Colegiada nº 39/00, in verbis:
Classificam-se na modalidade de filantropia as entidades sem fins lucrativos
que operam Planos Privados de Assistência à Saúde e tenham obtido o
certificado de entidade beneficente de assistência social emitido pelo
Ministério competente, dentro do prazo de validade, bem como da
declaração de utilidade pública federal junto ao Ministério da Justiça ou
declaração de utilidade pública estadual ou municipal junto aos Órgãos dos
Governos Estaduais e Municipais, na forma da regulamentação normativa
específica vigente.
Referida regulamentação é feita, atualmente, pela Lei nº 12.101, de 27 de
novembro de 2009 – dispõe sobre a certificação das entidades beneficentes de assistência social
–, notadamente pelos seus arts.4º ao 11.
d) Seguradora privada de assistência à saúde. 
Revogada a dicotomia entre “planos de saúde” e “seguros de saúde”.
O art. 2º da lei 9.656/98 disciplinava a diferenciação entre os “planos de
saúde” e os “seguros de saúde”, nos seguintes termos:
Art. 2º Para o cumprimento das obrigações constantes do contrato, as
pessoas jurídicas de que trata esta Lei poderão:
I - nos planos privados de assistência à saúde, manter serviços próprios,
contratar ou credenciar pessoas físicas ou jurídicas legalmente habilitadas
e reembolsar o beneficiário das despesas decorrentes de eventos cobertos
pelo plano;
II - nos seguros privados de assistência à saúde, reembolsar o segurado
ou, ainda, pagar por ordem e conta deste, diretamente aos prestadores,
livremente escolhidos pelo segurado, as despesas advindas de eventos
cobertos, nos limites da apólice. O art. 2º da Lei n.º. 9.656/98, foi revogado
pela MP nº 2.177-44, de 24.8.2001
Tratamento da Lei Lei nº 10.185/01
Art. 1o As sociedades seguradoras poderão operar o seguro enquadrado no art. 1o, inciso I e § 1o,
da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, desde que estejam constituídas como seguradoras
especializadas nesse seguro, devendo seu estatuto social vedar a atuação em quaisquer outros
ramos ou modalidades.
§ 2o As sociedades seguradoras especializadas, nos termos deste artigo, ficam subordinadas às
normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde - ANS, que poderá aplicar-lhes, em caso de
infringência à legislação que regula os planos privados de assistência à saúde, as penalidades
previstas na Lei no 9.656, de 1998, e na Lei no 9.961, de 28 de janeiro de 2000.
Art. 2o Para efeito da Lei no 9.656, de 1998, e da Lei no 9.961, de 2000, enquadra-se o seguro saúde como
plano privado de assistência à saúde e a sociedade seguradora especializada em saúde como operadora de
plano de assistência à saúde.
Art. 3o A sociedade seguradora que não se adaptar ao disposto nesta Lei fica obrigada a transferir sua
carteira de saúde para sociedade seguradora especializada já estabelecida ou para operadora de planos
privados de assistência à saúde, que venha a apresentar o plano de sucessão segundo as normas fixadas pela
ANS.
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9656.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9656.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9656.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9961.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9656.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9961.htm
A nota essencial que anteriormente os diferenciava era que o seguro-
saúde apresentava apenas uma rede referenciada para os usuários, tendo
estes a possibilidade de utilizar ou optar por outros serviços e profissionais,
para, após, pedir o reembolso dos valores gastos. A fiscalização das
seguradoras competia à SUSEP, (Decreto-lei n.º. 73/1966).
Atualmente as seguradoras estão autorizadas a disponibilizar uma relação
de profissionais e estabelecimentos contratados, credenciados e/ ou
referenciados e as atividades empreendidas são acompanhadas e fiscalizadas
pela (ANS).
e) Administradora de benefícios
Regulamentada pela RN 196/09, em seu artigo 2º, que traz o seu
conceito:
■ Art. 2º Considera-se Administradora de Benefícios a pessoa jurídica
que propõe a contratação de plano coletivo na condição de
estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas
contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos,
desenvolvendo ao menos uma das seguintes atividades:
■ I – promover a reunião de pessoas jurídicas contratantes na forma do artigo 23 da RN nº 195,
de 14 de julho de 2009.
■ II – contratar plano privado de assistência à saúde coletivo, na condição de estipulante, a ser
disponibilizado para as pessoas jurídicas legitimadas para contratar;
■ III – oferecimento de planos para associados das pessoas jurídicas contratantes;
■ IV – apoio técnico na discussão de aspectos operacionais, tais como:
■ a) negociação de reajuste;
■ b) aplicação de mecanismos de regulação pela operadora de plano de saúde; e
■ c) alteração de rede assistencial.
http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&ancora=art5art23incIIIart9art5art9art5art23&id=MTQ1OQ==
http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&ancora=art5art23incIIIart9art5art9art5art23&id=MTQ1OQ==
Parágrafo único. Além das atividades constantes do caput, a
Administradora de Benefícios poderá desenvolver outras atividades,
tais como:
I - apoio à área de recursos humanos na gestão de benefícios do
plano;
II - terceirização de serviços administrativos;
III - movimentação cadastral;
IV - conferência de faturas;
V - cobrança ao beneficiário por delegação; e
VI - consultoria para prospectar o mercado, sugerir desenho de
plano, modelo de gestão.
http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MTQ1OQ==
Art. 4º A Administradora de Benefícios poderá figurar no contrato coletivo
celebrado entre a Operadora de Plano Privado de Assistência à Saúde e a
pessoa jurídica contratante na condição de participante ou de representante
mediante formalização de instrumento específico.
Parágrafo único. Caberá à Operadora de Planos de Assistência à Saúde exigir
a comprovação da legitimidade da pessoa jurídica contratante, na forma dos
arts. 5o e 9º da RN nº 195, de 14 de julho de 2009 e da condição de
elegibilidade do beneficiário.
http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&ancora=art5art23incIIIart9art5art9art5&id=MTQ1OQ==
http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&ancora=art5art23incIIIart9art5art9art5&id=MTQ1OQ==
http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&ancora=art5art23incIIIart9art5art9&id=MTQ1OQ==
Art. 5o A Administradora de Benefícios poderá contratar plano privado de
assistência à saúde, na condição de estipulante de plano coletivo, a ser
disponibilizado para as pessoas jurídicas legitimadas para contratar, desde
que a Administradora assuma o risco decorrente da inadimplência da
pessoa jurídica, com a vinculação de ativos garantidores suficientes para
tanto.
§1º A ANS regulamentará a vinculação dos ativos garantidores através de
resolução específica.
§2º Caberá tanto à Administradora de Benefícios quanto à Operadora de
Plano de Assistência à Saúde exigir a comprovação da legitimidade da
pessoa jurídica contratante, na forma dos arts. 5o e 9º da RN nº 195, de 14
de julho de 2009 e da condição de elegibilidade do beneficiário.
http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&ancora=art5art23incIIIart9art5&id=MTQ1OQ==
http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&ancora=art5art23incIIIart9art5&id=MTQ1OQ==
http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&ancora=art5art23incIIIart9&id=MTQ1OQ==
Vedações 
Art. 3º A Administradora de Benefícios não poderá atuar como representante,
mandatária ou prestadora de serviço da Operadora de Plano de Assistência à
Saúde nem executar quaisquer atividades típicas da operação de planos privados
de assistência à saúde.
Art. 7º É vedado à Administradora de Benefícios:
I – impedir ou restringir a participação de consumidor no plano privado de
assistência à saúde, mediante seleção de risco; e
II – impor barreiras assistenciais, obstaculizando o acesso do beneficiário às
coberturas previstas em lei ou em contrato.
Art. 8º A Administradora de Benefícios não poderá ter rede própria, credenciada
ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos, para oferecer
aos beneficiários da pessoa jurídica contratante.
Art. 9º É vedada a participação de Administradora de Benefícios e Operadora de
Plano de Assistência à Saúde pertencentes ao mesmo grupo econômico em uma
mesma relação contratual.
• LEGITIMIDADE PASSIVA – ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS – Tese favorável.
• Administradora de Benefíciosque juntamente com a operadora,
emprega esforço visando a contratação de clientes e prestação de
serviços médicos, é considerada fornecedora de serviço na cadeia
de consumo, fato que a torna, em regra, parte legítima para figurar
no polo passivo da demanda, nos casos de que tenha contribuído de
algum modo para lesão ou ameaça de lesão à direito do usuário-
consumidor e ou da pessoa jurídica contratante nos casos de falha
na prestação do serviço. Neste caso deve ser reconhecida a
solidariedade entre a operadora do plano de saúde e
a administradora dos benefícios, já que integram a cadeia de
fornecimento do serviço de saúde, conforme dispões os artigos 3º,
7º, parágrafo único, 25 parágrafo primeiro e 28, § 3º, do Código de
Defesa do Consumidor
DA REDE DE PRESTADORES DE SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES
As modalidades de acesso à atendimento médico pelo usuário
O art. 1º, I, da Lei nº 9.656/98 conceitua o Plano Privado de Assistência
à Saúde como “prestação continuada de serviços ou cobertura de custos
assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado,
com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde,
pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de
saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada,
contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e
odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da
operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao
prestador, por conta e ordem do consumidor”.
Rede contratada. A assistência privada é prestada por estabelecimentos e
profissionais previamente contratados com a operadora de plano de saúde,
assumindo o compromisso de atender aos beneficiários vinculados ao plano
de saúde.
Rede Credenciada. A assistência privada é prestada por estabelecimentos e
profissionais previamente registrados junto à operadora de plano de
assistência à saúde, sem vínculo contratual entre os integrantes da rede
credenciada e a operadora. Neste caso a operadora se limita a realizar uma
prévia avaliação da qualidade dos serviços a serem disponibilizados.
Rede referenciada. A assistência privada à saúde é prestada por
estabelecimentos e profissionais que não possui qualquer vínculo
contratual com a operadora, como também não se submete a prévio
registro perante a operadora.
Contrato fundado na livre escolha pelo beneficiário/segurado de médicos e
hospitais com reembolso das despesas no limite da apólice.
• Formas de acesso/escolha do atendimento médico pelo usuário e a
(i)responsabilidade solidária entre operadora e hospital/médico
conveniado ou credenciado
• A partir das definições acima é possível extrair as formas de acesso
aos estabelecimentos e profissionais:
• a) Contrato fundado na livre escolha pelo beneficiário/segurado de
médicos e hospitais com reembolso das despesas no limite da
apólice, cabendo à operadora apenas reembolsar os usuários pelos
valores pagos, observados os limites contratuais.
• Nesta forma de acesso o usuário detém plena liberdade na escolha
dos profissionais e serviços, cabendo a operadora a obrigação de
pagamento ou reembolso pelos serviços prestados. Na primeira
forma de acesso, a operadora não é responsável pela má prestação
do serviço, na medida em que a eleição do profissional ou unidade
de atendimento médico é realizada pelo próprio usuário ou por
pessoa de sua confiança, Neste sentido, a responsabilidade será
direta do médico e/ou hospital.
• b) A escolha de profissionais médicos apenas dentre aqueles contratados ou
associados à operadora, bem como de estabelecimento ambulatorial e/ou
hospitalar que pertença ou que possua vínculo contratual com a operadora e
• c) Há limitação da escolha de profissionais ou serviços de saúde aos que
integrem rede credenciada ou referenciada. Aqui a ausência de vínculo
empregatício ou societário da operadora com a rede de profissionais é uma
diferença marcante na comparação com o modelo anterior.
• Se o contrato é fundado na prestação de serviços médicos e hospitalares
próprios e/ou credenciados ou referenciados no qual a operadora de plano de
saúde mantém hospitais e emprega médicos ou indica um rol de conveniados,
não há como afastar sua responsabilidade solidária pela má prestação do
serviço. Os princípios da boa-fé, cooperação, transparência e informação, devem
ser observados pelos fornecedores, diretos ou indiretos, principais ou auxiliares,
enfim, todos aqueles que, para o consumidor, participem da cadeia de
fornecimento. A operadora do plano de saúde, na condição de fornecedora de
serviço, responde perante o consumidor pelos defeitos em sua prestação, seja
quando fornece por meio de hospital próprio e médicos contratados ou por meio
de médicos e hospitais credenciados, nos termos dos arts. 2º, 3º, 14 e 34 do
Código de Defesa do Consumidor e art. 932, III, do Código Civil de 2002. Essa
responsabilidade é objetiva e solidária em relação ao consumidor, mas, na
relação interna, respondem o hospital, o médico e a operadora do plano de
saúde nos limites da sua culpa
• Dever de manutenção da qualidade da rede de prestadores de serviços 
médicos e seus fundamentos 
A Lei 9.656/98 consagra o dever de manutenção do nível qualitativo e
quantitativo dos serviços médicos fornecidos pelas operadoras de plano de
saúde, nas condições originalmente contratadas – o que inclui o rol de
prestadores de serviços credenciados ou referenciados. Assim, dispõe o art.
17, caput, que “a inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como
contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o
inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei implica compromisso com os
consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos
• Requisitos para substituição da rede de prestadores de serviços. 
Art. 17 §1º da Lei 9656/98:
i) a notificação dos consumidores com antecedência mínima de trinta dias;
ii) a contratação de novo prestador de serviço de saúde equivalente ao
descredenciado; e,
iii) a comunicação a Agência Nacional de Saúde
Os arts. 6º, III, e 46 do CDC instituem o dever de informação e consagram o
princípio da transparência, que alcança o negócio em sua essência, na
medida em que a informação repassada ao consumidor integra o próprio
conteúdo do contrato considerando a importância que a rede conveniada
assume para a continuidade do contrato.
RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 365, DE 11 DE DEZEMBRO DE 2014
Art. 6º A operadora deve observar os seguintes critérios de equivalência quando da substituição de
um estabelecimento não hospitalar, pessoa jurídica, exceto os profissionais previstos no art. 7º, por
outro em sua rede assistencial do plano de saúde:
I - Mesmo Tipo de Estabelecimento, conforme registro do prestador no Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Saúde - CNES;
II - Mesmos Serviços Especializados, conforme registro do prestador no CNES;
III - localização no mesmo município:
a) em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador no mesmo município poderá ser
indicado
prestador em município limítrofe a este;
b) em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador nos municípios limítrofes poderá ser
indicado prestador na Região de Saúde à qual faz parte o município.
Parágrafo único. No caso de ausência ou incompatibilidade ou desatualização de cadastro no CNES
do prestador a ser substituído e/ou do que irá substituir, a operadora deverá considerar os serviços
contratados, utilizando como referência a descrição de Tipo de Estabelecimento e de Serviços
Especializados adotada pelo CNES para verificação da equivalência dos prestadores.
Profissionais de Saúde que Atuem em Consultório Isolado
Art. 7º A operadora deve observar os seguintes critérios de equivalência quando da
substituição de
um profissional de saúde que atue em consultório isolado, conforme cadastro no CNES, pessoa
física
ou jurídica, por outro em sua rede assistencial do plano de saúde:
I - habilitação legal para exercer a mesma profissão;
II - localização no mesmo município:
a)em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador no mesmo município poderá ser
indicado prestador em município limítrofe a este;
b) em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador nos municípios limítrofes poderá
ser indicado prestador na Região de Saúde à qual faz parte o município.
Parágrafo único. No caso de ausência ou incompatibilidade ou desatualização de cadastro no
CNES do prestador a ser substituído e/ou do que irá substituir, a operadora deverá considerar
os serviços contratados para verificação da equivalência dos prestadores.
Das Exceções
Art. 8º É permitida a exclusão de prestador não hospitalar da rede assistencial do plano de
saúde sem substituição nas seguintes situações:
I - rescisão de contrato coletivo que ocasione redução de 50% ou mais do total de beneficiários
do plano de saúde no município onde o prestador a ser excluído está localizado;
II - ausência de prestação de serviço para o plano de saúde por no mínimo 12 meses
consecutivos, desde que não haja suspensão formalizada acordada entre as partes;
III - quando a operadora comprovar que houve qualquer tipo de exigência de prestação
pecuniária por parte do prestador ao beneficiário de plano de saúde, por qualquer meio de
pagamento, referente aos procedimentos contratados, respeitados os limites de cobertura e a
existência de mecanismos de regulação financeira previstos no contrato do beneficiário.
Art. 9º As exceções previstas no artigo 8º não se aplicam às operadoras que:
I - tenham tido a comercialização de produtos suspensa em área de atuação que inclua o
município onde o prestador a ser excluído está localizado, nos últimos dois ciclos de
monitoramento da garantia de atendimento; ou
II - estejam em regime especial de direção técnica.
De fato, nesse sentido entende o Superior Tribunal de Justiça, in verbis:
“RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. CIVIL. RESPONSABILIDADE
SOLIDÁRIA DAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. ERRO MÉDICO. DEFEITO NA
PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL RECONHECIDO. VALOR DA INDENIZAÇÃO.
MAJORAÇÃO. RECURSO PROVIDO. 1. Se o contrato for fundado na livre escolha pelo
beneficiário/segurado de médicos e hospitais com reembolso das despesas no limite
da apólice, conforme ocorre, em regra, nos chamados seguros-saúde, não se poderá
falar em responsabilidade da seguradora pela má prestação do serviço, na medida
em que a eleição dos médicos ou hospitais aqui é feita pelo próprio paciente ou por
pessoa de sua confiança, sem indicação de profissionais credenciados ou
diretamente vinculados à referida seguradora. A responsabilidade será direta do
médico e/ou hospital, se for o caso. Segue......
2. Se o contrato é fundado na prestação de serviços médicos e hospitalares
próprios e/ou credenciados, no qual a operadora de plano de saúde
mantém hospitais e emprega médicos ou indica um rol de conveniados, não
há como afastar sua responsabilidade solidária pela má prestação do
serviço. 3. A operadora do plano de saúde, na condição de fornecedora de
serviço, responde perante o consumidor pelos defeitos em sua prestação,
seja quando os fornece por meio de hospital próprio e médicos contratados
ou por meio de médicos e hospitais credenciados, nos termos dos arts. 2º,
3º, 14 e 34 do Código de Defesa do Consumidor, art. 1.521, III, do Código
Civil de 1916 e art. 932, III, do Código Civil de 2002. Essa responsabilidade é
objetiva e solidária em relação ao consumidor, mas, na relação interna,
respondem o hospital, o médico e a operadora do plano de saúde nos
limites da sua culpa. 4. Tendo em vista as peculiaridades do caso, entende-
se devida a alteração do montante indenizatório, com a devida incidência
de correção monetária e juros moratórios. 5. Recurso especial provido”.
(Resp. 866371/RS. Rel. Min. Raul Araújo. Quarta Turma. Julgado em
27/03/2012, DJe 20/08/2012).
Responsabilidade civil diante da ausência de comunicação prévia da substituição
do prestador de serviço de saúde.
A ausência de notificação dos consumidores com antecedência mínima de trinta
dias conjugada com a falta de contratação de novo prestador de serviço de saúde
equivalente ao descredenciado, viola o dever de informação e assim revela
conduta abusiva por parte da operadora de plano de saúde com verdadeira
quebra de confiança contratual. Como regra, o mero descumprimento do contrato
não rende ensejo à indenização por dano moral compensável.
Quando, por consequência, é determinante para a situação traumática e aflitiva
suportada pelo consumidor, com destaque para os casos em que o
descredenciamento é contemporâneo ao tratamento do usuário conjugado com a
inexistência de oferecimento de continuidade do tratamento em clínica
equivalente é cabível indenização por dano moral
STJ, Resp. 8314385/PR, Rel. Ministro Ricardo Villas Boas Cueva, Terceira Turma,
julgado no dia 00/02/2014, DJe 02/02/2015
Decretação de falência de estabelecimento integrante da rede de
assistência. Dever da operadora de disponibilização de cobertura por outros
profissionais e/ou estabelecimentos.
Há dano moral indenizável quando a prestadora de serviços de saúde se mostra
inadimplente contratualmente ao não disponibilizar a beneficiária do plano
tratamento adequado em hospital ou clínica conveniada. – A decretação de
falência da rede conveniada para a realização dos exames, importa,
necessariamente, em disponibilização imediata, a tempo e a modo, de outro meio
idôneo para a realização de serviços. – o valor estipulado a título de danos morais
(R$ 10.000,00 – dez mil reais) se mostra razoável e proporcional ao dano
experimentado, não merecendo qualquer modificação. (...)”. (TJAM. Relator
Domingos Jorge Chalub Pereira. Comarca: Manaus/AM. Órgão Julgador: Segunda
Câmara Cível. Data do julgamento: 01/10/2017. Data de registro: 03/10/2017).
• Reembolso: 
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam
o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste
artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de
que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art.
1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo
beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for
possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados
pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares
praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a
entrega da documentação adequada;
Os planos de plano de saúde também podem operar com a intermediação
financeira, mediante reembolso dos gastos com assistência médico-
hospitalar para além da sua rede própria ou credenciada, conforme o artigo
1º, I e art. 12, VI da Lei 9656/98. Entre as exigências mínimas de qualquer
plano de saúde, o art. 12, VI, da Lei 9.656/98 estabelece que deve ser
realizado pela operadora o reembolso, nos limites das obrigações
contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à
saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a
utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados
pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e
hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo
de trinta dias após a entrega da documentação adequada. (Tabela) Para
todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de
prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido
contratualmente (art. 9º, §1º da RN n.º. 259, DE 17 DE JUNHO DE 2011).
• No STJ é assente o entendimento segundo o qual “ nos termos do
art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso de despesas realizadas
pelo beneficiário do plano de saúde com internação em clínica não
conveniada apenas é admitido em casos excepcionais - situação
de urgência ou emergência,inexistência de estabelecimento
credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos
serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada”.
• Agravo regimental não provido. (AgRg no Resp. 1504979/RJ, Rel.
Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 05/05/2016, DJe
13/05/2016.
a) quanto ao regime da 
contratação; e
b) quanto à cobertura 
assistencial contratada. 
Classificação Contratos de 
planos de saúde sob duas 
perspectivas: 
a) QUANTO AO REGIME DA CONTRATAÇÃO
■ Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam 
o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com 
clareza: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
■ VII - o regime, ou tipo de contratação: (Redação dada pela Medida Provisória nº 
2.177-44, de 2001)
■ a) individual ou familiar;
■ b) coletivo empresarial; ou
■ c) coletivo por adesão;
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm
I – Individual ou familiar:
• RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº 195, DE 14 DE JULHO DE 2009
• Art. 3º Plano privado de assistência à saúde individual ou familiar é aquele que
oferece cobertura da atenção prestada para a livre adesão de beneficiários,
pessoas naturais, com ou sem grupo familiar.
• §1oA extinção do vínculo do titular do plano familiar não extingue o contrato, sendo
assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas
condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes.
• §2º O disposto no parágrafo anterior não se aplica às hipóteses de rescisão
unilateral do contrato por fraude ou não-pagamento da mensalidade, previstas no
inciso II do art. 13 da Lei nº 9.656, de 1998.
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9656.htm
Admissão na qualidade de dependente do usuário titular do contrato de
plano de saúde:
Filhos biológicos ou adotivos (art. 227, §6º, da CR), por qualquer dos
genitores. A Lei nº 9.656/98 prevê, dentre as exigências mínimas que
devem constar em todos os planos de saúde, a inscrição de filho adotivo,
menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos de carência já
cumpridos pelo consumidor adotante (art. 12, VII).
Contratos com cobertura obstetrícia - Assegurado a inscrição ao recém-
nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento
do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no
prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção (art. 12, III, b).
(ANS) - Súmula Normativa nº 25, de 13 de setembro de 2012, itens 7 e 8, in
verbis:
“7. O menor de 12 anos adotado por beneficiário de plano de
saúde, ou sob guarda ou tutela deste, independente do tipo de
segmentação contratada, pode ser inscrito no plano privado de
assistência à saúde em até 30 (trinta) dias a contar da adoção,
guarda, ou tutela, aproveitando os prazos de carência já cumpridos
pelo beneficiário adotante, seja ele pai ou mãe, ou responsável
legal, conforme o caso.
8. O filho menor de 12 anos cuja paternidade tenha sido
reconhecida judicial ou extrajudicialmente pode ser inscrito no
plano privado de assistência à saúde em até 30 dias do
reconhecimento, aproveitando os prazos de carência cumpridos
pelo beneficiário pai, independente da segmentação contratada.”
• Inscrição dos netos ou sobrinho menores sob a guarda dos avós e tios como
dependentes.
O artigo 33, caput, da Lei 8.069/90, impõe ao guardião a obrigação de prestação de
assistência material, moral e educacional à criança ou adolescente, e, por
consequência, também deve conferir direitos, como a dependência para fins
previdenciários e em planos de saúde, conforme o § 3º do referido dispositivo legal. A
recusa de inclusão da criança ou adolescente sob guarda do titular no plano de saúde
deve ser considerada abusiva pois fere o próprio instituto da guarda, que é o de
propiciar ao infante a proteção total pelo seu guardião. Neste sentido, a disciplina legal
mencionada tem prevalência sobre quaisquer disposições estatutárias, regulamentares
e contratuais que estabeleçam limitações ao ingresso da criança ou adolescente na
condição de dependente no plano de saúde
• Possibilidade de inscrição de menor, sob a guarda dos tios, como
dependente. APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -
INCLUSÃO DE MENOR SOB A GUARDA DE TIA COMO DEPENDENTE
NATURAL EM PLANO DE SAÚDE - POSSIBILIDADE - ARTIGO 33, § 3º, DO
ECA - NORMA DE ORDEM PÚBLICA - PROTEÇÃO À SAÚDE - ARTIGO 227,
DA CF/88 - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1. O artigo
33, caput, do ECA, impõe ao guardião a obrigação à prestação de
assistência material, moral e educacional à criança ou adolescente, e,
por consequência, também deve conferir direitos, como a dependência
para fins previdenciários e em planos de saúde, conforme o § 3º do
referido dispositivo legal. 2. A existência de limitações à inclusão de
menor, sob a guarda de segurado, ao plano de saúde, fere o próprio
instituto da guarda, que é o de propiciar ao infante a proteção total pelo
seu guardião. Recusa de inclusão abusiva.”. (TJMS. Apelação n.º.
0800303-27.2014.8.12.0051. Itaquiraí. 3ª Câmara Cível. Rel. Des.
Fernando Mauro Moreira Marinho, j: 27/11/2018, p: 28/11/2018
• No sentido do texto. “Plano de saúde individual. Pleito de manutenção
de ex-cônjuge na apólice de seguro do qual era beneficiária, na
qualidade de dependente. Plano cancelado pela operadora de saúde em
função de divórcio com o titular. A extinção do vínculo do titular de
plano familiar não extingue o contrato, consoante incidência do art. 3º,
parágrafo primeiro, da Resolução ANS nº 195/2009. Obrigatoriedade
que assegura aos dependentes a manutenção no plano individual, nas
mesmas condições, com a assunção das obrigações contratuais
decorrentes. Rescisão da abrupta da avença após divórcio do titular que
se afigura abusiva (art. 51, IV, CDC). Medida imperiosa, inclusive, face à
moléstia que acomete a autora (Doença de Crohn). Princípios
constitucionais da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva.
Precedentes. Sentença reformada. Recurso provido.” (TJSP.
Apelação10424541320168260100; Rel. Romolo Russo. Órgão julgador:
7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 9ª Vara Cível; Data do
julgamento: 22/05/2018; Data do registro: 23/05/2018).
Inscrição do seu cônjuge ou companheiro na qualidade de
dependente - Súmula Normativa nº 12/2010, (ANS), que para “fins de
aplicação à legislação de saúde suplementar, entende-se por companheiro
de beneficiário titular de plano privado de assistência à saúde pessoa do
sexo oposto ou do mesmo sexo”.
• No mesmo sentido. PLANO DE SAÚDE. COMPANHEIRO. “A relação homoafetiva gera direitos e, analogicamente à
união estável, permite a inclusão do companheiro dependente em plano de assistência médica”. (Resp. nº
238.715, RS, Rel. Ministro Humberto Gomes de Barros, DJ 02.06.06). Agravo regimental não provido.) (STJ - AgRg no
Ag: 971466 SP 2007/0256562-4, Relator MINISTRO ARI PARGENDLER, Data de julgamento: 02/09/2008, T3 - Terceira
Turma, Data de publicação, DJe: 05/11/2008). No mesmo sentido. “(...). 1. Trata-se de ação cominatória de obrigação
de fazer para autorização de inscrição de dependente na qual a autora objetiva a inclusão de sua companheira como
dependente em seu plano de saúde, julgada procedente na origem. 2. O Plenário do Supremo Tribunal Federal ao
apreciar a Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental - ADPF 132/RJ e a Ação Direta de
Inconstitucionalidade – ADI 4277/DF – ambas de relatoria do Em. Ministro Ayres Brito, reconheceu como entidade
familiar a união entre pessoas do mesmo sexo, desde que atendidos os mesmos requisitos exigidos para a
constituição da união estável entre homem e mulher, além de proclamar, com eficácia erga omnes e efeito vinculante,
que os mesmos direitos e deveres dos companheiros na união estável heteroafetiva estendem-se aos companheiros
na união estável entre pessoas do mesmo sexo. 3. A apelada mantém união estável homoafetiva com Eliene Silva da
Paixão Freitas,e comprova através de Contrato de União Homoafetiva perante a Defensoria Pública do Estado do Pará
(fls. 33/35) e pelo Contrato de Promessa de Compra e Venda de imóvel residencial na cidade de Belém, adquirido por
ambas em 2009, em união de esforços. 4. Por tais motivos, comprovada a união estável homoafetiva entre Eliene Silva
da Paixão Freitas e Diana Helena Medeiros Silva, a procedência do pedido de inclusão no plano de saúde é medida
que se impõe. (...)”. (TJPA. Apelação 2018.0034247-61, 185.224. Rel. Rosileide maria da Costa Cunha, Órgão julgador
1ª Turma de Direito Público, Julgado em 2018-01-29, publicado em 2018. 01.31).
• Plano de Saúde – Cláusula de remissão
• Garantia de continuidade da prestação dos serviços de saúde
suplementar aos dependentes inscritos após a morte do titular,
por lapso que varia de 1 (um) a 5 (cinco) anos, sem a cobrança de
mensalidades. Objetivo: Proteção do núcleo familiar do titular
falecido, que dele dependia economicamente, ao ser assegurada,
por certo período, a assistência médica e hospitalar, a evitar o
desamparo abrupto (Resp. 1.457.254-SP)
• Aplica-se ao companheiro também. Art. 226§3º da CR.
• Súmula Normativa n.º. 13/2010, “o término da remissão não
extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos
dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas
condições contratuais, com a assunção das obrigações
decorrentes, para os contratos firmados a qualquer tempo”
• Conduta abusiva da operadora - as seguradoras cancelam o plano
automaticamente e emitem uma nova apólice, com preço muito
acima do que era pago anteriormente, impondo, ainda, condições
extremamente gravosas, que são acobertadas pelo atrativo de não
cumprimento de nova carência. Na maioria dos casos, o consumidor
lesado é idoso e se vê forçado a contratar com receito de perder a
cobertura.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Plano Novo
94% Plano Antigo
6%
77%
5%
17%
1%
Contrato
Coletivo 82%
Contrato
Individual 18%
Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários – SIB/ANS/MS –
12/2018 e Cadastro de Operadoras – CADOP/ANS/MS – 12/2018
Caderno de Informação da Saúde Suplementar (edição jan. 2019).
RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº 195, DE 14 DE JULHO DE 2009
Do Plano Privado de Assistência à Saúde Coletivo Empresarial
Da Definição
Art. 5º Plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial é
aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população
delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou
estatutária.
§1º O vínculo à pessoa jurídica contratante poderá abranger ainda,
desde que previsto contratualmente:
I - os sócios da pessoa jurídica contratante;
II - os administradores da pessoa jurídica contratante;
III - os demitidos ou aposentados que tenham sido vinculados
anteriormente à pessoa jurídica contratante, ressalvada a aplicação do
disposto no caput dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998;
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9656.htm
IV – os agentes políticos;
V – os trabalhadores temporários;
VI – os estagiários e menores aprendizes; e
VII - o grupo familiar até o terceiro grau de parentesco consanguíneo,
até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou
companheiro dos empregados e servidores públicos, bem como dos
demais vínculos dos incisos anteriores. Até o terceiro grau de
parentesco consanguíneo- os pais, os filhos e os netos do titular
do plano, (art. 1.594 do C. C). O “segundo grau de parentesco
por afinidade” art. 1.595. CC.
§ 1º, do Código Civil, são os sogros, genros, noras, enteados e o
cunhadio do titular desde que previamente inscritos à luz das
cláusulas contratuais, normas regulamentares e estatutárias do
plano ou da apólice. §2º O ingresso do grupo familiar previsto
no inciso VII do §1º deste artigo dependerá da participação do
beneficiário titular no contrato de plano privado de assistência a
saúde.
http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MTQ1OA==
RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº 195, DE 14 DE JULHO DE 2009
Do Plano Privado de Assistência à Saúde Coletivo por Adesão
Art 9o Plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão é aquele que oferece
cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo com as seguintes pessoas
jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial:
I – conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário o registro para o
exercício da profissão;
II – sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações;
III – associações profissionais legalmente constituídas;
IV - cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões
regulamentadas;
V - caixas de assistência e fundações de direito privado que se enquadrem nas disposições
desta resolução;
VI - entidades previstas na Lei no 7.395, de 31 de outubro de 1985, e na Lei no 7.398, de 4 de
novembro de 1985; e.....
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L7395.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L7398.htm
CARACTERÍSTICAS COMUNS AOS CONTRATOS COLETIVO EMPRESARIAL E
COLETIVO POR ADESÃO:
• As condições de rescisão do contrato e de suspensão de cobertura devem
constar no texto contratual, sendo somente permitida a rescisão
imotivada após a vigência do período de doze meses e mediante prévia
notificação da outra parte com antecedência mínima de sessenta dias;
(resolução 195/09, art. 17, parágrafo único).
• Cabe apenas à pessoa jurídica contratante solicitar a suspensão ou a
exclusão de beneficiários dos planos de saúde, salvo nos casos de fraude
ou perda dos vínculos do titular, ou de dependência, desde que previstos
em regulamento ou contrato, em que poderá a operadora excluir ou
suspender sem a anuência daquela.
Inadimplência do empregado, suspenção do plano e cobrança. _ plano coletivo
A Resolução Normativa 195/09 da ANS estabelece que a operadora contratada não poderá
efetuar a cobrança da contraprestação pecuniária diretamente aos beneficiários, porque a
captação dos recursos das mensalidades dos usuários do plano coletivo é de
responsabilidade da pessoa jurídica contratante (arts. 13 e 14). Essa atribuição pode ser
delegada à administradora de benefícios, nos termos do art. 2º, parágrafo único, V, da RN
196/09 da ANS. 5. Eventual inadimplemento dos beneficiários do plano coletivo autoriza que
a pessoa jurídica contratante solicite a sua suspensão ou exclusão do contrato, nos termos
do art. 18, da RN 195/09 da ANS. Entretanto, para que essa conduta esteja respaldada pelo
ordenamento jurídico, o contrato do plano privado de assistência à saúde coletivo por
adesão deverá conter cláusula específica que discipline os casos de inadimplemento por
parte dos beneficiários, bem como as condições e prazo de pagamento (art. 15, da RN
195/09). 6. A operadora de plano de saúde, embora não tenha obrigação para controlar
individualmente a inadimplência dos usuários vinculados ao plano coletivo, tem o dever de
informação previsto contratualmente antes da negativa de tratamento pleiteado pelo
usuário. RECURSO ESPECIAL Nº 1.655.130.
Condições de elegibilidade do beneficiário – A necessidade de regularidade do
vínculo.
Para vínculo de beneficiários aos planos privados de assistência à saúde coletivo por
adesão ou empresarial não serão permitidas quaisquer outras exigências que não as
necessárias para ingressar na pessoa jurídica contratante, vedada, assim, qualquer
seleção de risco que impeça o ingresso na condição de beneficiário, consoante o artigo
16 da resolução normativa nº 195.
O ingresso de novos beneficiários que não atendam aos requisitos de elegibilidade
constituirá vínculo direto e individual com a operadora, equiparando-se para todos os
efeitos legais ao plano individual ou familiar, consoante o art. 32 da resolução
normativa nº 195, além da imposição de multa no valor de R$ 50.000,00, conforme o
artigo 32 da RN nº 124, de 30 de março de 2006.
No sentido do texto o enunciado 35 do CNJ.
Cancelamento do plano coletivo – Obrigatoriedade de oferecimento de plano ou
seguro na modalidadeindividual ou familiar aos empregados ou ex-empregados com
dispensa de cumprimento de novo período de carência.
As operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde que administram ou
operam planos coletivos empresariais ou por adesão para empresas que concedem
esse benefício a seus empregados, ou ex-empregados, deverão disponibilizar plano ou
seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar ao universo de
beneficiários, no caso de cancelamento desse benefício, sem necessidade de
cumprimento de novos prazos de carência. Os beneficiários dos planos ou seguros
coletivos cancelados deverão fazer opção pelo produto individual ou familiar da
operadora no prazo máximo de trinta dias após o cancelamento. O empregador deve
informar ao empregado sobre o cancelamento do benefício, em tempo hábil ao
cumprimento do prazo de 30 (trinta) dias, consoante as previsões dos artigos 1º e 2º da
Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU Nº 19 de 25 de março de 1999.
• Manutenção da condição de beneficiário - Plano coletivo de assistência à
saúde em decorrência de vínculo empregatício - rescisão ou exoneração
do contrato de trabalho sem justa causa.
Art. 30. Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso
I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso
de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é
assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas
condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do
contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. (Redação
dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 1o O período de manutenção da condição de beneficiário a que se refere
o caput será de um terço do tempo de permanência nos produtos de que
tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, ou sucessores, com um mínimo assegurado
de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses. (Redação dada pela
Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm
§ 2o A manutenção de que trata este artigo é extensiva, obrigatoriamente, a
todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho.
§ 3o Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos
dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à
saúde, nos termos do disposto neste artigo.
§ 4o O direito assegurado neste artigo não exclui vantagens obtidas pelos
empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho.
§ 5o A condição prevista no caput deste artigo deixará de existir quando da
admissão do consumidor titular em novo emprego. (Incluído pela Medida
Provisória nº 2.177-44, de 2001)
§ 6o Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, não é
considerada contribuição a co-participação do consumidor, única e exclusivamente,
em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de
assistência médica ou hospitalar. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de
2001)
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/MPV/2177-44.htm
É importante destacar que a contribuição do empregado não precisa
englobar todo o período do vínculo contratual. Nos termos dos arts.
60, §20, 23 e 24 da RN ANS no 279/2011, os períodos de contribuição do
trabalhador ao plano de saúde sempre devem ser considerados para
fins de aplicação do art. 30 Lei no 9.656/1998 (e também do artigo 31 no
tocante ao trabalhador aposentado), mesmo que na época da demissão
sem justa causa o regime de custeio seja diverso.
§ 2º do art. 6º da Resolução Normativa - RN n º 279/11, segundo qual
“ainda que o pagamento de contribuição não esteja ocorrendo no
momento da demissão, exoneração sem justa causa ou aposentadoria, é
assegurado ao empregado os direitos previstos nos artigos 30 e 31 da
Lei nº 9.656, de 1998, na proporção do período ou da soma dos períodos
de sua efetiva contribuição para o plano privado de assistência à saúde”.
Há entendimento na doutrina no sentido de que a proteção da norma alcança também os
trabalhadores terceirizados e o trabalhador avulso.
Havendo relação de trabalho, com vínculo empregatício ou não, a proteção estabelecida pelo art.
30 há de ser aplicada.
A) O fundamento reside no princípio da isonomia de tratamento dos consumidores, com a
incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, as disposições da
Constituição da República, no art. 198, §§ 5º e 6º, que tratam a saúde como direito do cidadão e
obrigação do Estado, e o art. 7º, XXXIV, da C.R, este assegurando “igualdade de direitos entre o
trabalhador com vínculo empregatício permanente e o trabalhador avulso”.
B) A Resolução Normativa 195 da ANS que no art. 5º, §1º, V reconhece a possibilidade dos
trabalhadores temporários vinculados a pessoa jurídica contratante do plano coletivo figurem
como beneficiários, desde que previsto contratualmente.
No tocante os empregados que aderem aos Planos de Desligamento Voluntário, os PDV,
os trabalhadores estão fora da proteção prevista no art. 30 da Lei 9.656/98, visto que não se trata
de demissão sem justa causa.
Morte do titular vinculado ao plano coletivo empresarial e o exercício do direito à manutenção no
plano pelos herdeiros.
O falecimento do titular vinculado a um plano coletivo empresarial, além de por fim ao vínculo
empregatício, determina a sucessão dele pelos seus dependentes e agregados do direito de manter sua
condição de beneficiários do plano a que estava vinculado o ex-empregado, consoante o § 3º do art. 30
da lei 9.656/98. A QUESTÃO É REGULAMENTADA no art. 8º da RN 279/11, nos seguintes termos: “Em
caso de morte do titular é assegurado o direito de manutenção aos seus dependentes cobertos pelo
plano privado de assistência à saúde, nos termos do disposto nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de
1998.”
Os sucessores devem se habilitar administrativamente junto à operadora de plano de saúde,
dispensando-se o inventário judicial. Havendo lesão ao direito do sucessor diante da negativa de
admissão por parte da operadora de plano de saúde, a pretensão deverá ser objeto de demanda
declaratória e condenatória, buscando o autor a declaração da titularidade e do direito assegurado por
lei, além da condenação da operadora a admitir os sucessores na condição de beneficiários.
Contratação de um plano ou seguro, exclusivo para ex-empregados, pelas
empregadoras.
O art. 13 da RN 279 dispõe: “Para manutenção do ex-empregado demitido ou
exonerado sem justa causa ou aposentado como beneficiário de plano privado
de assistência à saúde, os empregadores poderão: I – manter o ex-empregado
no mesmo plano privado de assistência à saúde em que se encontrava quando
da demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria; ou II – contratar
um plano privado de assistência à saúde exclusivo para seus ex-empregados
demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados, na forma do artigo
17, separado do plano dos empregados ativos.” O plano a que se refere o inciso
II do art. 13 da RN 279, no entanto, pode ser um plano coletivo, estipulado por
outra empresa ou associação de qualquer natureza. Basta que um contrato de
admissão dos empregados aposentados ou demitidos pela empregadora
estipulante seja firmado com a gestora do plano para o qual ocorrerá a migração
do ex-empregado ou do aposentado.
Exercício do direito de opção, período de manutenção e o termo final do
benefício.
A manutenção do ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa no plano
coletivo é uma opção que poderá ser exercida por ele no prazo máximo de 30 (trinta)
dias, em resposta ao comunicado do empregador, formalizado no ato da comunicação
do aviso prévio, a ser cumprido ou indenizado, consoante o art. 10 da RN 279/11. O
prazo TEM início a partir da comunicação inequívoca ao ex-empregado sobre a opção
de manutenção da condição de beneficiário de que gozava quando da vigência do
contrato de trabalho, consoante