Primeiro período clínico do parto, humanização do parto e métodos para alívio da dor

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Síntese Problema 1 – M203
Juliana Jesus do Carmo Duó
Problema 1: Quando é chegada a hora. 
Alice, G1P0A0, IG: 40 semanas, chega ao Pronto Socorro gineco-obstétrico, acompanhada pelo marido, queixando-se de dor intermitente tipo cólica em baixo ventre, há mais de 8 horas. A enfermeira Ana acolheu a primigesta e confirmou o primeiro período clínico do trabalho de parto, constatando 04 cm de dilatação cervical e dinâmica uterina com 3 contrações regulares de 20 segundos a cada 10 minutos (D.U.: 3/10’/20’’). Encorajando-a explicou a duração média, a relação da dor com as contrações uterinas, e o prognóstico do parto relacionado aos tipos de bacia obstétrica. Alice foi internada conforme a portaria de vinculação da Rede Cegonha do Distrito Federal (Portaria 1.321 de 14/12/18) e a humanização ao parto e nascimento. Ana ofereceu os métodos não-farmacológicos para alívio da dor e os exercícios facilitadores para o parto, incentivando a participação do pai, conforme a Lei 11.108 de 07/04/2005. Além disso, elaborou o processo diagnóstico de enfermagem de acordo com a NANDA-I, com intervenções fundamentadas.
1. Descrever o primeiro período clínico do trabalho de parto, relacionando à fisiologia das contrações uterinas. 
Chegada a hora do parto, o útero, que é o continente para o feto e seus anexos, tem a função de fazer progredir o produto da concepção por meio de suas contrações.
Além de no decorrer de um parto normal, o estudo da contratilidade uterina tem sua maior importância em três situações: para a inibição de contrações nos casos de trabalho de parto prematuro; para a indução do trabalho de parto em casos em que seja necessária a resolução do parto; e, finalmente, no período pós-parto para o miotamponamento e a para a regressão do útero nos dias seguintes ao nascimento. Classicamente, participam da mecânica do parto o conteúdo uterino em si, ou seja, o feto e seus anexos, a passagem materna representada pela bacia obstétrica e o motor, representado pelas contrações uterinas durante o trabalho de parto.
UNIDADE CONTRÁTIL MIOMETRIAL 
A contração uterina depende da interação dos componentes do complexo proteico entre si, que é modulada pela ação da enzima cinase da cadeia leve de miosina. Essa enzima é influenciada por três sistemas reguladores: cálcio, calmodulina e monofosfato de adenosina ddico (AMP ádico ). Os dois primeiros formam um complexo que ativa a cínase da cadeia leve de miosina, enquanto o AMP cíclico inibe a sua atividade enzimática. Por sua vez, a cinase da cadeia leve de miosina, quando ativada, modula a fosforilação da miosina, ao nível da cadeia leve, permitindo dessa forma uma interação das duas proteínas do complexo e possibilitando a contração local. Esses três sistemas reguladores da cinase da cadeia leve de miosina estão inter-relacionados e respondem a ações hormonais e a agentes farmacológicos. A progesterona, principal hormônio da gravidez, consolida as ligações do cálcio no retículo sarcoplasmático, reduzindo assim a fração livre disponível de cálcio intracelular e, consequentemente, elevando o limiar de excitabilidade da fibra miometrial.
Entre as principais características das células musculares miometriais, podem ser citadas a sua baixa sensibilidade a estímulos dolorosos, a excitabilidade, a capacidade elástica, a tonicidade e a capacidade contrátil. 
• Sensibilidade dolorosa: é discreta no colo e no corpo uterino. A queixa dolorosa relatada pelas pacientes relaciona-se, na cesárea, ao manuseio do peritônio. Durante o parto por via vaginal, ela coincide com a contração e resulta da projeção da apresentação fetal contra o segmento inferior e da compressão dos órgãos vizinhos. Contrações com intensidade de 40 a 50 mmHg não são identificadas pelas gestantes. 
• Excitabilidade: as fibras miometriais podem ser excitadas. A resposta uterina a eventos estressantes está relaáonada à produção de catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) e é seguida por alterações da contratilidade, por vezes associadas ao trabalho de parto prematuro. 
• Elasticidade: a capacidade elástica do miométrio é representada pelas características de extensibilidade e retratilidade. - Extensibilidade: diz respeito à capacidade de adaptação da parede miometrial às alterações do conteúdo uterino ao longo da gestação e, principalmente, no trabalho de parto. Retratilidade: por outro lado, a redução abrupta do volume de líquido amniótico (rotura das membranas ovulares) é seguida pelo encurtamento das fibras contráteis miometriais (com aumento de sua espessura), mantendo-se praticamente inalterado o tônus uterino. Na expulsão fetal, à medida que a apresentação avança pelo canal de parto, a parede uterina, por causa da retratilidade, mantém-se adaptada sobre o corpo fetal. Após a expulsão do feto, a parede adapta-se sobre a placenta. Depois da dequitação, ainda em razão da retratilidade, as fibras miometriais comprimem os vasos que as atravessam, garantindo a hemostasia local (o que caracteriza clinicamente o chamado "globo vivo de Pinard"). 
• Tonicidade: é representada pela pressão intrauterina no intervalo de duas contrações. Pode estar alterada para mais (hipertonia) ou para menos (hipotonia). Apesar do aumento ou da redução moderada do conteúdo uterino, normalmente seus valores pouco se alteram.
• Contratilidade: o útero apresenta atividade contrátil durante toda a gestação. Essas contrações são de dois tipos: de alta frequência e baixa amplitude ( tipo A), geralmente localizadas, com frequência de 1 contração/ min e intensidade de 2 a 4 mmHg; e de alta amplitude (contrações de Braxton Hicks ou tipo B), cuja intensidade é de 10 a 20 mmHg e se difundem de forma pardal ou total pelo útero. Sua frequência aumenta progressivamente com a evolução da gestação, tendo acréscimo máximo nas quatro semanas que antecedem o parto. Antes de 28 semanas de gestação, elas são quiescentes e, a partir de então, há aumento gradual e coordenado na frequência e na intensidade. O início do trabalho de parto é marcado pela ocorrência de duas contrações a cada 10 minutos, com intensidade de 20 a 40 mmHg
CONTRAÇOES UTERINAS DURANTE A GESTAÇÃO
O diagnóstico de trabalho de parto se firma diante de contrações uterinas regulares e da modificação cervical progressiva. O início desse trabalho é considerado quando a dilatação atinge 2 a 3-5 cm, estando a atividade uterina compreendida entre 80 e 120 Unidades Montevidéu. As contrações uterinas se iniciam na parte superior do útero, local em que são mais intensas, e se propagam com intensidade decrescente pelo corpo do útero até atingir o segmento inferior. A essas três características das contrações uterinas intraparto Alvarez e Caldeyro-Baráa deram o nome de tríplice gradiente descendente. A manutenção desse tríplice gradiente descendente é fundamental para o adequado desenrolar do trabalho de parto. Durante a fase de dilatação, a frequência das contrações uterinas é de duas a três em 10 minutos, com intensidade de aproximadamente 30 mmHg; já no período expulsivo, pode chegar a cinco contrações em 10 minutos, com intensidade de 50 mmHg. Nessa fase, soma-se às contrações uterinas a contração voluntária da musculatura abdominal, denominada puxo, cuja função é aumentar a pressão abdominal e facilitar a expulsão do feto. A cada contração uterina, durante o trabalho de parto, admite-se que sejam impulsionados do território placentário cerca de 300 mL de sangue, determinando aumento do retorno venoso ao coração e consequente incremento do volume ejetado na sístole cardíaca. Soma -se a esse incremento, após a expulsão do feto, a diminuição da pressão exercida pelo útero gravídico sobre a veia cava inferior. Esses fenômenos devem ser observados de forma cuidadosa, sobretudo em pacientes cardiopatas ou com síndromes hipertensivas graves, pois o aumento súbito do retomo venoso pode predispor a quadro de edema pulmonar agudo.
DETERMINISMO DO PARTO 
Na primeira metade da gestação, o útero se expande por hiperplasia e hipertrofia celular, ocorrendo em seguida acomodação da unidade feto-placentáriae crescimento contínuo por estiramento do miométrio. Com a progressão da gravidez, o útero apresenta contrações de dominância não fúndica e então, mais próximo ao parto, há início da dominância fúndica e coordenação das contrações. O processo de amadurecimento cervical que ocorre algumas semanas antes da dominância fúndica envolve diminuição da concentração total de colágeno; alteração da solubilidade do colágeno, dependendo da degradação e também da síntese das fibras de colágeno com estrutura mais fraca, e aumento da colagenólise. Associada a esta situação existe franca resposta inflamatória caracterizada pela maior concentração de macrófagos, neutrófilos e eosinófilos e pelo aumento de interleucinas (IL-8) e prostaglandinas. A ativação uterina é realizada pelas uterotropinas, cuja principal função é tornar o útero responsivo aos estímulos contráteis determinados pelas uterotoninas. As uterotropinas são representadas pelos receptores da ocitocina, receptores de prostaglandinas, gap junctions, IL (1-beta, 6 e 8) e cidoxigenase (COX). As uterotoninas incluem as prostaglandinas e a ocitocina. Levando em conta o exposto, a gênese do trabalho de parto não pode ser considerada apenas em termos de contratilidade miometrial. É preciso incluir as alterações bioquímicas no tecido conjuntivo, que determinam o amadurecimento e o esvaecimento cervical. Entre as mais importantes teorias existentes para explicar o determinismo do parto, podem ser citadas a ocitócica, a da gangorra, a da prostaglandina e a fetal. 
TEORIA OCITÓCICA 
A ocitocina é um peptídio com nove aminoácidos produzido no hipotálamo e armazenado na neuro-hipófise que, durante a gestação, também é produzido pela deádua. Ao se ligar a um receptor de membrana nas células miometriais, ativa a formação do trifosfato de inositol, segundo mensageiro, que libera cálcio armazenado no retículo sarcoplasmático e dessa forma deflagra contrações uterinas. A ocitocina é inativada rapidamente na circulação sanguínea por uma enzima denominada ocitocinase. Sua concentração sérica é máxima por volta da 36ª semana de gestação e não declina até o parto. Entretanto, sua eficácia maior ocorre em uma fase mais avançada do trabalho de parto, pois antes do parto é observado um acréscimo dos receptores miometriais de ocitocina. Apesar de a ocitocina ser importante hormônio no controle da efetividade das contrações uterinas e de seu uso exógeno gerar contrações e determinar indução do trabalho de parto, a deflagração fisiológica do trabalho parece não ser determinada por uma maior liberação endógena desse hormônio. Sua participação é importante na expulsão do feto e na dequitação.
TEORIA DA GANGORRA 
A teoria da gangorra foi proposta por Csapo e afirma que o parto ocorre em virtude do estiramento miometrial crescente determinado pelo crescimento do concepto. Esse estímulo contínuo que desencadearia o mecanismo regulador básico da distensão/contração miometrial na gestação, dado pela clássica lei de Frank-Starling, em que a distensão excessiva da fibra muscular leva a sua contração reflexa, é inibido pela alta concentração de progesterona que mantém o útero refratário às contrações. Uma vez que ocorre diminuição da concentração de progesterona, o parto é deflagrado. A prostaglandina só deflagraria o parto diante de baixas concentrações de progesterona. A teoria da gangorra prevê que tanto o volume uterino excessivo como a deficiência de progesterona predispõem à deflagração do parto prematuro. Uma vez que não há queda de progesterona antes do trabalho de parto nos seres humanos, essa teoria não apresenta suporte científico na literatura moderna. Por outro lado, evidências atuais sugerem que possa haver modificações locais nos receptores de progesterona, o que poderia interferir nesse estado de quiescência uterina. 
No momento do parto, há aumento da expressão de IL-8 e de gap junctions, proteínas que estão sob inibição progestagênica, e um outro fator, chamado de Kappa B, que também pode agir como antiprogesterona, anulando o efeito desta e permitindo maior expressão tanto da IL-8 como da enzima cidoxigenase-2 (COX-2). Concomitantemente, há evidências de que gestantes com parto prematuro espontâneo apresentam diminuição da atividade da enzima 15-desidrogenase hidroxiprostaglandina, que é ativada pela progesterona e cuja principal função é metabolizar as prostaglandinas produzidas pelas membranas fetais. Além disso, estudos clínicos randomizados demonstraram que a suplementação de progesterona em gestantes com risco elevado para o parto prematuro se associa à redução de 40 a 60% o de partos pré-termo. Estudos experimentais mostraram ainda que a progesterona aumenta o limiar de excitabilidade uterina.
TEORIA PROSTAGLANDÍNICA 
As prostaglandinas são produzidas pela decídua, pelo miométrio e pelas membranas fetais, principalmente pelo âmnio. O ácido araquidônico, precursor das prostaglandinas, é liberado pelos fosfolípides das membranas celulares. O segundo estágio na síntese das prostaglandinas é marcado pela redução/oxidação desse ácido pela ação da enzima COX. Há duas formas dessa enzima: a cidoxigenase-1 COX-1, produzida durante toda a gravidez, e a COX-2, cuja produção está aumentada em resposta à ação das citocinas e dos fatores de crescimento mais marcadamente no período próximo ao parto. Esta última é responsável pela liberação de prostaglandinas pelas membranas fetais. Ainda assim, concomitantemente com a ação das COX-1 e COX-2, há evidências de que o aumento da sensibilidade uterina seja decorrente, mais provavelmente, de um incremento na expressão de receptores estimulantes específicos para as prostaglandinas.
TEORIA FETAL 
A mensagem fetal para o determinismo do parto foi bem descrita por Liggins ao demonstrar que, em ovelhas, o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal do concepto se relacionava com o trabalho de parto e que este é precedido por um incremento na síntese de estrógeno, com consequente diminuição na concentração sérica de progesterona. A enzima que medeia essa reação é a 17-alfa-hidroxilase placentária; entretanto, a placenta humana não possui essa enzima. A síntese dos esteroides placentários, em especial a progesterona e o estrógeno, apresenta duas vias distintas: a produção de progesterona tem como substrato o colesterol materno; e a produção de estrógeno tem como substrato a deidroepiandrosterona (DHEA), produzida na adrenal fetal. Na espécie humana não há associação entre a queda da progesterona e o trabalho parto, e não há provas científicas do envolvimento do feto na deflagração do trabalho de parto. Todavia, acredita-se que a participação do feto nesse processo esteja mais relacionada a modificações locais nas membranas fetais do que a uma mensagem fetal propriamente dita. É interessante salientar que há produção de hormônio corticotrófico pela placenta em níveis elevados durante o parto, e talvez esse hormônio possa fazer parte do mecanismo que, junto a outros fatores, deflagra o trabalho de parto. O aumento do cortisol leva à ativação da 17-alfa-hidroxilase e da 17,20-liase, enzimas dependentes do citocromo p450. O fato final comum é que esse desequilíbrio tem como uma de suas consequências o aumento das prostaglandinas com modificações cervicais e aumento da contratilidade uterina.
PARTURIÇÃO 
O parto é caracterizado por contrações das fibras miometriais, cujas principais funções são a dilatação cervical e a expulsão do feto através do canal de parto. Essas contrações são dolorosas, porém, antes do seu início, o útero sofre modificações fisiológicas e bioquímicas locais concomitantes ao aumento da frequência de contrações indolores (contrações de Braxton Hicks ), até que o verdadeiro trabalho de parto seja deflagrado. O processo fisiológico que regula tais modificações não possui um marco bem definido como as fases clínicas do parto, contudo, pode ser dividido em quatro etapas: 
• Quiescência (fase 1). 
• Ativação (fase 2). 
• Estimulação (fase 3). 
• Involução (fase 4).
 A quiescência (fase 1) é caracterizada por relativa ausência de respostaa agentes que determinam a contratilidade uterina. Ela se inicia com a implantação do zigoto e perdura por quase toda a gestação. Apesar de algumas poucas contrações serem observadas nesse período, elas não modificam a estrutura cervical nem causam dilatação do colo uterino. A ativação (fase 2) prepara o útero e o canal cervical para o trabalho de parto e dura aproximadamente 6 a 8 semanas. Esta preparação determina algumas modificações cervicais e caracteriza-se pela descida do fundo uterino. Esse processo é seguido pela estimulação (fase 3), que pode ser clinicamente dividida em três períodos (dilatação, expulsão e dequitação) e cujo fenômeno mais importante são as contrações uterinas efetivas. Para um adequado trabalho de parto, essas contrações devem apresentar uma frequência regular entre duas e cinco contrações a cada 10 minutos, intensidade de 20 a 60 mmHg (média de 40 mmHg) e duração entre 30 e 90 segundos (média de 60 segundos). Finalmente, a involução (fase 4) destaca-se pelo retomo ao estado pré -gravídico (puerpério ). Seu início ocorre após a dequitação e é caracterizado por uma contração persistente que promove a involução uterina. 
DILATAÇÃO 
A fase de dilatação, ou primeiro período, inicia-se com as primeiras contrações dolorosas, cuja principal ação é a modificação da cérvix. Assim, esse período começa com as primeiras modificações cervicais e termina com a dilatação completa do colo uterino (10 cm) de modo a permitir a passagem fetal. Essas modificações abrangem dois fenômenos distintos: o esvaecimento cervical e a dilatação propriamente dita. O esvaecimento e a dilatação cervical são fenômenos distintos. Nas primíparas, ocorrem nessa ordem, sucessivamente: primeiro o esvaecimento, de cima para baixo, e depois a dilatação do orifício externo; já nas multíparas, são simultâneos (Figura 2).
O esvaecimento ou apagamento do canal cervical consiste na incorporação do colo à cavidade uterina, terminando com a formação de um degrau ao centro da abóbada cervical. Esse processo ativo é decorrente de alterações bioquímicas que levam à fragmentação e à redisposição das fibras de colágeno e à alteração na concentração de glicosaminoglicanas. Próximo ao termo, ocorre aumento de infiltrado inflamatório no canal cervical decorrente de mudanças locais que promovem a maturação cervical e da lise de fibras de colágeno. 
Em modelos animais, a colagenólise está sob a influência de prostaglandinas, principalmente da prostaglandina E2, e de alguns hormônios esteroides placentários. A progesterona inibe a invasão e a ativação de polimorfonudeares no estroma cervical, e essa ação anti-inflamatória pode ter relação com seu efeito inibidor sobre o esvaecimento cervical. Por outro lado, as drogas antiprogesterona, como o RU-486, provocam esvaecimento cervical em qualquer época da gestação.
A dilatação do orifício externo do colo tem como principal finalidade ampliar o canal de parto e completar a continuidade entre útero e vagina. À medida que a dilatação cervical progride, surge um espaço entre o polo cefálico e as membranas ovulares (âmnio e cório ), no qual ficará coletado o líquido amniótico (bolsa das águas), cuja função é auxiliar as contrações uterinas no deslocamento do istmo. A bolsa das águas se forma no polo inferior do ovo no decorrer do trabalho de parto, e sua rotura causa a saída parcial do seu conteúdo líquido, ocorrendo, via de regra, no período em que a dilatação cervical é maior que 6 cm. Todavia, essa rotura pode ser precoce (no início do trabalho de parto). Quando a rotura ocorre contemporânea à expulsão do feto, é denominada nascimento de feto empelicado. A rotura das membranas ovulares antes do trabalho de parto (RPMO, também chamada amniorrexe prematura) é erroneamente denominada por muitos “bolsa rota", visto que esse termo deve ser utilizado apenas durante o trabalho de parto, quando a "bolsa das águas" se forma. 
A dilatação cervical é representada por uma curva sigmoide dividida em fase latente e fase ativa, sendo esta última composta de três subdivisões: 
• Aceleração: em que a velocidade de dilatação começa a modificar-se e a curva se eleva. 
• Dilatação ou aceleração máxima: quando a dilatação passa de 2 a 3 cm para 8 a 9 cm. 
• Desaceleração: que precede a dilatação completa. A fase latente apresenta como característica contrações mais eficazes ( em termos de coordenação e intensidade) sem, contudo, determinar modificações significativas na dilatação cervical. Apesar de ser difícil estabelecer exatamente a duração fisiológica do parto, o tempo é um dos parâmetros mais importantes para identificar alterações na evolução do pano
. 
A fase latente normalmente dura 8 horas, porém com variações conforme a paridade e mesmo entre gestantes de mesma paridade. A dilatação nessa fase é em torno de 0,35 cm/h, e sua evolução e duração dependem das modificações que ocorrem nas duas semanas que precedem o parto. A
A fase latente será considerada prolongada quando durar mais que 20 horas em primíparas e mais que 14 em multíparas.
A fase ativa normalmente se inicia com dilatação cervical de 4 cm e dura em média 6 horas nas prirníparas, com velocidade de dilatação de cerca de 1,2 cm/h, e 3 horas nas multfparas, com velocidade de dilatação de 1,5 cm/h. Considera-se que ocorreram mudanças nas características das gestantes (maior índice de massa corporal, idade materna mais elevada no primeiro parto) e também na prática clínica (maior uso de ocitocina e analgesia). Zhang et al.22 avaliaram retrospectivamente 62.415 partos vaginais de gestações únicas em apresentação cefálica e encontraram algumas diferenças em relação à curva de Friedman. Nota-se que, segundo Zhang et al., o percentil 95 do tempo necessário para que a dilatação progrida de 4 para 6 cm é maior que o descrito anteriormente, podendo chegar a até 10 horas na primípara. É importante destacar que nesse estudo praticamente 50% das gestantes utilizaram ocitocina e/ou analgesia e que, por isso, a evolução apresentada não representa a evolução natural do trabalho de parto sem intervenções. 
DIAGNÓSTICO DE TRABALHO DE PARTO 
O diagnóstico de trabalho de parto está condicionado à presença de contrações uterinas com ritmo e características peculiares, combinadas a alterações progressivas no colo uterino (esvaecimento e dilatação) e à formação da bolsa das águas. Dessa forma, nesse diagnóstico não se deve considerar isoladamente a presença de contrações ou mesmo quantificar a dilatação cervical, mas sim todo o conjunto: a presença de contrações uterinas (pelo menos duas em 10 minutos) associada a dilatação cervical (pelo menos 2 cm), esvaecimento cervical e/ou modificações progressivas no colo uterino.
2. Descrever a anatomia da bacia obstétrica, relacionando ao prognóstico de parto normal. 
PELVE ÓSSEA 
A pelve ou bacia é dividida em pelve maior e menor (bacia obstétrica). Essas duas são separadas pela linha inominada, uma margem óssea encurvada que vai do promontório sacral (articulação da vértebra L5 com a S1) até a margem superior da sínfise púbica. 
Assim, a linha terminal delimita a abertura superior da pelve menor, ou bacia obstétrica. 
A pelve é constituída por quatro ossos que possuem uma forma anelar e através dos quais o peso do corpo é transmitido para os membros inferiores: o sacro, localizado na região posterior; o cóccix, que juntamente ao sacro forma a parte inferior da coluna vertebral; e os dois ossos ilíacos, lateralmente. Esses ossos articulam-se por meio de três articulações (sínfise púbica, articulação sacroilíaca e articulação sacrococcígea): 
•O sacro localiza-se entre os dois ossos ilíacos e se articula com eles por meio da articulação sacroilíaca. Juntamente à vértebra L5, constitui o ângulo sacrovertebral, cujo vértice é denominado promontório sacral. Sua face anterior, voltada para a pelve, é côncava e apresenta algumas diferenças anatômicas de acordo com os vários tipos de bacia.
•O cóccix é formado pela fusão de quatro vértebras rudimentares e se une ao sacro por meio da articulação sacrococcígea, queapresenta grande mobilidade durante o parto. 
• O osso ilíaco é constituído pela fusão de três ossos (ílio, ísquio e púbis) em um processo que se completa entre os 15 e os 16 anos de idade. Na face lateral externa desse osso, em que ocorre a ossificação desses três ossos, há uma depressão circular grande denominada acetábulo. Essa depressão é o ponto de articulação da pelve com os membros inferiores.
O ílio é o maior dos ossos pélvicos. Ele se localiza na região mais superior e possui uma crista e quatro ângulos (espinhas) que servem para inserções musculares e são importantes pontos de reparo em anatomia de superfície. 
· A crista ilíaca forma a proeminência do quadril e termina anteriormente na espinha ilíaca anterossuperior; logo abaixo está a espinha ilíaca anteroinferior. Posteriormente, a crista ilíaca termina na espinha ilíaca posterossuperior, abaixo da qual se localiza a espinha ilíaca posteroinferior; mais abaixo está a incisura isquiática maior, junto à qual passa o nervo isquiático. Medialmente à porção posterior da crista ilíaca, encontra-se a tuberosidade ilíaca (ponto de inserção do ligamento sacro ilíaco), e na face medial do ílio está a face auricular rugosa, que se articula com o sacro. Sua face anterior é lisa e côncava, denominada fossa ilíaca. 
· O ísquio é o osso posteroinferior do quadril. Medialmente, encontra-se a espinha isquiática, ponto de reparo importante na avaliação da descida fetal durante o trabalho de parto. Imediatamente acima e abaixo desse processo anatômico, localizam-se a incisura isquiática maior e a menor, respectivamente. Inferiormente, encontra-se a tuberosidade isquiática, que sustenta o peso do corpo na posição sentada. Anteriormente, há um grande forame denominado obturatório, formado pelos ramos anteroinferior e posteroinferior do ísquio junto ao ramo inferior do púbis, no qual há uma membrana cuja função é a inserção muscular (membrana obturatória). O púbis é o osso anterior do quadril. Possui ramos superior e inferior que sustentam o corpo do púbis, que se articula, por sua vez, com o púbis contralateral (sínfise púbica). 
DIÂMETROS DA BACIA 
No estudo dos diâmetros da bacia, a pelve é considerada dividida em bacia maior e menor (obstétrica). Do ponto de vista obstétrico, para a avaliação da via de parto é necessário apenas o conhecimento das dimensões da bacia menor. 
A bacia maior é limitada lateralmente pelas fossas ilíacas internas e posteriormente pela coluna vertebral. O limite anterior se faz com os músculos da parede anterior do abdome. No estudo da bacia maior, consideram-se os diâmetros transverso e anteroposterior: 
• Diâmetros transversos: o diâmetro biespinha estende -se da espinha ilíaca anterossuperior de um lado à do lado oposto e mede 24 cm; o diâmetro bicrista vai do ponto mais alto da crista ilíaca de um lado até o lado oposto, medindo 28 cm. 
• Diâmetro anteroposterior: o diâmetro sacropúbico externo, ou conjugata externa (diâmetro de Baudelocque), estende-se da fosseta situada abaixo do processo espinhoso da última vértebra lombar {L5) até a borda superior da sínfise púbica e mede 20 cm.
A bacia menor é também denominada, obstetricamente, escava, escavação ou, ainda, bacia obstétrica. Didaticamente, quando da abordagem obstétrica, ela é dividida nos estreitos superior, médio e inferior. Esses estreitos são denominados no sentido da progressão do produto conceptual e a divisão tem importância na diferenciação dos tipos de distocias ósseas, que são causadas por alterações na bacia obstétrica. 
· Estreito superior: É delimitado, no sentido posteroanterior, pelo promontório sacral, pela borda anterior da asa do sacro, pela articulação sacroilíaca, pela linha inominada, pela eminência ileopectínea e pela borda superior da sínfise púbica. Apresenta dois diâmetros anteroposteriores, dois diâmetros transversos e dois oblíquos. O diâmetro anterior, com menor interesse obstétrico, é traçado do promontório até a borda superior da sínfise púbica, cujo nome é diâmetro promontossuprapúbico (conjugata vera anatômica) e mede 11 cm. Entretanto, como diâmetro anterior e de maior interesse obstétrico, medindo de 10,5 a 11 cm, deve ser conhecido o diâmetro promontopúbico mínimo ( conjugata vera obstétrica ou diâmetro útil de Pinard), traçado do promontório à face posterior da sínfise púbica, mais precisamente até o ponto retrossinfisário de Crouzat, situado 3 a 4 mm abaixo da borda superior da sínfise púbica. Observa-se, então, que a conjugata vera obstétrica é mais curta que a anatômica e pode impedir a passagem da apresentação ainda que passe o diâmetro promontossuprapúbico e, por isso, constitui o verdadeiro diâmetro útil. Os diâmetros transversos são denominados máximo, do ponto mais afastado da linha inominada de um lado à linha do lado oposto, com 13 a 13,5 cm; e médio, que se estende na mediana da conjugata vera anatômica e mede 12 cm. Os diâmetros oblíquos, também chamados de diâmetros de insinuação, vão de uma eminência ileopectínea de um lado à articulação sacroilíaca contralateral e recebem dos autores franceses o nome de direito e esquerdo, de acordo com a eminência ileopectínea de onde partem; e dos germânicos, nomenclaturas conforme a articulação sacroilíaca. Uma nomenclatura mais simples e bastante aceita propõe denominar: primeiro oblíquo, o que parte da eminência ileopectínea esquerda, e segundo oblíquo, o que sai da eminência ileopectínea direita. Eles medem aproximadamente 12 cm cada e o primeiro é discretamente maior que o segundo. Eles são nomeados de acordo com a frequência de insinuação, ou seja, o primeiro é assim denominado porque é mais frequente ocorrer insinuação neste oblíquo do que no segundo, de acordo com as variedades de apresentação mais prevalentes. 
· Estreito médio: É delimitado no sentido posteroanterior pela concavidade do osso sacro (precisamente entre as vértebras S4 e S5), passa pelo processo transverso da vértebra S5, pela borda inferior dos ligamentos sacroisquiáticos e pelas espinhas isquiáticas, e segue anteriormente até a margem inferior da sínfise púbica. Dois diâmetros devem ser citados: o sacromediopúbico (anteroposterior), que vai do meio da concavidade do osso sacro (S4/S5) até o meio da face posterior da sínfise púbica, medindo 12 cm; e o bi-isquiático (transverso), que se estende de uma espinha isquiática à outra, mede 10,5 cm e é o ponto de maior estreitamento do canal de parto. 
· Estreito inferior: É delimitado, no sentido posteroanterior, pela ponta do cóccix, estende-se pela borda inferior do grande ligamento sacroisquiático, pela face interna da tuberosidade isquiática e pela borda inferior do ramo isquiopúbico, até atingir a borda inferior da sínfise púbica. Esse estreito é representado por dois triângulos, tendo como base uma linha que passa pelas tuberosidades isquiáticas. O anterior tem seu ápice no meio da borda inferior da sínfise púbica, e o posterior o tem na ponta do cóccix. Existe um diâmetro anteroposterior traçado da ponta do cóccix ao meio do diâmetro bituberoso denominado diâmetro sagital posterior (com 7,5 cm) que não possui interesse obstétrico. Contudo, o diâmetro cóccix-subpúbico, que se estende da ponta do cóccix à borda inferior da sínfisepúbica e mede 9,5 cm, é de interesse obstétrico e, na fase final da expulsão fetal após a retropulsão do cóccix, amplia-se em 2 a 3 cm, recebendo o nome de conjugata exitus. Já o diâmetro transverso se situa entre as duas faces internas da tuberosidade isquiática, mede 11 cm e é chamado de bituberoso. 
TIPOS DE BACIA 
De maneira didática e segundo classificação tradicional estabelecida por Caldwell e Moloy em 1933, há quatro tipos de bacia, classificados com base na forma do estreito superior: ginecoide, antropoide, androide e platipeloide. A raça, as condições socioeconômicas, a atividade física, as características nutricionais da infância e da adolescência, além de o habitat interferem na formação da bacia. Assim, as bacias das negras tendem para o tipo antropoide, sendo a conjugata vera obstétrica mais longa que o diâmetro transversodo estreito superior. Esse tipo de bacia é favorável ao parto graças à maior amplitude da hemipelve posterior. As mulheres urbanas têm uma tendência maior a bacias ovaladas, ao passo que as campestres têm tendência a bacias arredondadas. Nos meios urbanos, a criança, no período de osteogênese, fica mais tempo sentada, acentuando-se assim a curvatura dos ossos pélvicos, que se tomam mais frágeis, enquanto, no campo, a posição "de cócoras" é mais frequente. Essa posição possibilita maior amplitude da bacia em um período no qual os ilíacos ainda apresentam grande plasticidade. Dessa forma, em virtude da miscigenação e das mudanças de hábito, sabe-se hoje que existem outras formas mistas de bacias obstétricas, e não apenas as quatro formas típicas. 
EXAME CLÍNICO DA BACIA OBSTÉTRICA 
A avaliação da pelve feminina é essencial para a elaboração de um real prognóstico do parto. Basicamente, o exame da bacia se resume à avaliação dos diâmetros (pelvimetria) e da morfologia pélvica (pelvigrafia). 
A avaliação clínica da bacia por meio de toque ginecológico deve ser efetuada de preferência no final do pré-natal, já próximo do termo, para que se obtenha melhor avaliação incluindo a totalidade das modificações gravídicas, até mesmo a das partes moles maternas. 
A pelvimetria pode ser externa ou interna conforme a mensuração dos diâmetros pélvicos externos e internos, podendo ser realizada com pelvímetros, cujo uso está praticamente abandonado, ou por meio do toque mensurador. 
•Pelvimetria externa: do ponto de vista prático, a pelvimetria externa se resume à medida do diâmetro bituberoso do estreito inferior. A paciente deve estar em posição ginecológica, com as coxas hiperfletidas sobre a bacia. Assim, as margens internas das tuberosidades isquiáticas são localizadas bilateralmente e mede-se a distância entre elas com fita métrica. 
•Pelvimetria interna: neste caso, o estreito superior é aferido indiretamente por meio da conjugata diagonalis, de cujo valor se subtrai 1,5 cm (relação de Smellie) para obter a conjugata vera obstétrica. Na prática clínica, a avaliação é feita por meio do toque ginecológico mensurador. Introduzindo o dedo indicador, aplica-se seu extremo sobre a saliência do promontório, que na maioria das vezes é inatingível. Se for inatingível, deduz-se que a conjugata diagonalis é maior que 12 cm e que a conjugata vera obstétrica é maior que 10,5 cm e, portanto, não se espera distocia de estreito superior. Uma vez atingido o promontório, marca-se, com o dedo da outra mão, o ponto de encontro entre a face anterior do púbis e a mão que já o tocava. Retirada a mão que realiza o toque de dentro da vagina, mede-se com o pelvímetro a conjugata diagonalis. Uma maneira de se adquirir informações sobre o estreito inferior é, na retirada da mão ao fim do toque vaginal, obter-se a medida do ângulo subpúbico que indiretamente dá ideia do diâmetro bituberoso. Se o ângulo for estimado em maior que 90 º, estima-se que o bituberoso terá mais de 11 cm e estará, portanto, normal. 
Pelvigrafia 
É interessante conhecer a forma e a configuração de certas regiões pélvicas, visto que essas informações orientam o prognóstico do parto. 
•Pelvigrafia externa: A pelvigrafia externa avalia o ângulo subpúbico, também denominado arcada púbica ou arco subpúbico. Anatomicamente, representa o ápice do triângulo anterior do estreito inferior. A base desse triângulo mede de 10,5 a 11 cm (diâmetro bituberoso) e é aferida pela pelvimetria externa; a altura é de 8 cm e o ângulo deve ser maior ou igual a 90 º para facilitar a adaptação do polo cefálico. Quanto maior o ângulo, maior será essa adaptação. Com a paciente em posição ginecológica, aplica-se a face palmar dos polegares, em abdução, sobre o ramo isquiopúbico, tocando os extremos dos dedos embaixo do ligamento arqueado. Assim, o examinador pode conceber uma representação da forma, do tamanho e das proporções do ângulo subpúbico. No passado, fazia parte da pelvigrafia externa a avaliação do quadrilátero de Michaelis (projeção cutânea do sacro). O quadrilátero de Michaelis tem como reparo superior o processo espinhoso da vértebra L5; inferiormente, a extremidade superior do sulco interglúteo; e, bilateralmente, as espinhas ilíacas posterossuperiores. A diagonal longitudinal avalia a simetria pélvica e a diagonal transversa divide o losango em dois triângulos, superior e inferior. A diminuição da altura do triângulo superior é típica das bacias achatadas, nas quais o diâmetro anteroposterior do estreito superior é diminuído. 
•Pelvigrafia interna: A pelvigrafia interna tem por objetivo avaliar a configuração interna da pelve. Nela, analisa-se o estreito superior por meio do arco anterior, e o estreito médio por meio da caracterização da espinha isquiática. O arco anterior é representado pela porção anterior da pelve menor, que possui raio médio de 6 cm. Nas bacias achatadas, esse raio mede mais que 6,5 cm, e nas bacias regularmente estreitadas em seu diâmetro transverso é menor que 5 cm. A avaliação do arco permite verificar as possibilidades de adaptação do polo cefálico ao estreito superior. Já no estreito médio, busca-se avaliar a maior ou menor saliência das espinhas isquiáticas, uma maneira indireta de verificar o estreitamento dessa região.
3. Discutir métodos não-farmacológicos para alívio da dor e exercícios facilitadores ao parto.
Antes de falarmos sobre as formas de alívio da dor, é importante sabermos o conceito de dor, a percepção individual de cada pessoa e o porquê da dor no trabalho de parto. 
Dor: A dor é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão tecidual real ou potencial.
Durante o trabalho de parto, a contração do útero e o estiramento do canal vaginal são percebidos como dor pelo SNC, por serem inervados. Além disso, essas contrações fazem com que o útero comprima outras partes do corpo, também causando dor.
As mulheres relatam cólica abdominal, incômodo e desconforto em baixo ventre, expressando excitação e apreensão. A dor está localizada no centro das costas e a sensação é muitas vezes referida como uma câimbra ligeira de nível profundo que vai aumentando gradativamente. 
Quando a dilatação está entre 8 e 10cm, ocorrem contrações intensas e espasmódicas, estando estas localizadas no abdômen anterior. A sensação da dor é referida pelas mulheres como intensa, constrita e frequentemente dolorosa.
A percepção de dor depende de muitos fatores, como ansiedade, medo, conhecimento prévio sobre o trabalho de parto, crenças, alimentação, cultura, relatos negativos de outras pessoas, ambiente e entre outros. O parto é um momento que deve ser de certa forma prazeroso, porém não deixa de ser doloroso. Então, é muito importante que haja formas de fazer com que a mulher tenha uma percepção de dor menos torturante. Para isso, a melhor forma é utilizar métodos não farmacológicos.
Os métodos não farmacológicos são atrativos pela sua simplicidade a por garantir à parturiente participação ativa durante todo o processo de parturição. Desta forma, muitos são os métodos utilizados para alcançar tais resultados, porém, nem todos possuem comprovação científica e clínica. Todos os métodos utilizados não apresentam nenhum tipo de risco para as mães e para os bebês, possibilitando muitas vezes o uso de terapias combinadas de analgesias. Ou seja, desde que não haja malefícios, os métodos podem ser utilizados de acordo com conhecimento empírico, que os profissionais percebem benefícios na prática.
Entre os métodos não farmacológicos encontrados, destacamos os seguintes métodos apresentados subsequentes, estes, divididos em diversas categorias, podendo ser aplicados muitas vezes por leigos direcionados pela enfermeira (o) obstetra ou por profissionais que atuem em conjunto durante o processo do nascimento. 
TÉCNICAS DE RESPIRAÇÃO
· Respiração: utilizada durante as contrações nas diferentes fases do trabalho de parto e no período expulsivo. 
· Respiração total (respiração tóracoabdominal lenta, com inspiração e expiraçãoprofundas, num ritmo natural);
· Respiração torácica lenta (respiração lenta, com inspiração e expiração profundas e longas, num ritmo natural, direcionando a respiração para a região torácica);
· Respiração de pressão sem execução de força de pressão abdominal (respiração lenta, com inspiração profunda sustentada por maior tempo durante o puxo contrátil, a fim de manter o diafragma exercendo força sobre o útero, seguido de expiração longa);
· Período expulsivo: respiração de pressão com execução de força abdominal (contração da musculatura estriada) no momento dos puxos. 
· Relaxamento: soltura de toda a musculatura corporal associada à respiração total, nos intervalos das contrações uterinas. Esta técnica de relaxamento e respiração, apresentou uma boa resposta em relação a redução da ansiedade das gestantes, porém não evidenciou resultados expressivos no que se diz respeito a redução da dor. Em estudo com 30 mulheres, a técnica de respiração e relaxamento foi aceita por 100% das mulheres, porém, a mesma só teve boa resposta em relação a redução da dor durante a fase ativa do trabalho de parto, quando associada ao banho de chuveiro.
MASSAGENS 
A técnica da massagem é um dos meios mais naturais e instintivos utilizados no alivio da dor e do desconforto, já que reduz a ansiedade e o estresse, promove o relaxamento muscular, diminui a fadiga muscular, tem ação sedativa e analgésica, traz aumento da consciência corporal, produz benefícios emocionais e equilíbrio entre sistema simpático e parassimpático. Apesar de não existir um consenso relacionando riscos e benefícios da massagem durante o trabalho de parto, na prática é observado que essa técnica tranquiliza a parturiente, reduzindo a ansiedade e aliviando a dor, conduzindo de maneira satisfatória o trabalho de parto. 
A massagem quando utilizada no início do trabalho de parto se mostrou mais eficaz no alívio da dor, já que a mesma proporciona uma redução do estresse e a ansiedade gerados neste período, fora o fato de permitir a participação ativa do acompanhante, possibilitando um maior nível de satisfação tanto para a gestante quanto para o acompanhante. 
BANHOS 
Estratégia utilizada devido estimulação cutânea, que através do calor superficial, tempo e intensidade (força da ducha) proporciona um efeito local e global na mulher. Para alcançar os objetivos terapêuticos a temperatura da água deve estar por volta dos 37ºC, possibilitando a redução dos níveis de hormônios neuroendócrinos relacionados ao estresse, melhorando o padrão das contrações uterinas. A água morna reduz a sensibilidade dolorosa da gestante, isso ocorre devido a redução da atividade simpática através da modificação da transmissão aferente nociceptiva, a qual se torna mais lenta e eleva os níveis de encefalinas e endorfinas endógenas. A utilização do chuveiro, proporciona o alívio da dor lombar, queixa presente em um terço das gestantes no primeiro estágio do parto, geralmente em consequência da apresentação posterior da cabeça do feto (ODP), que pode ocorrer devido à demora na rotação do polo cefálico. Para que esta técnica tenha o efeito desejado, é recomendado que as gestantes permaneçam no banho por no mínimo 20 minutos, com a temperatura adequada (37 a 38ºC). Durante o banho com a água aquecida ocorre uma vasodilatação periférica e o relaxamento da musculatura local, o alívio da dor ocorre devido a liberação de catecolamina e a elevação dos níveis de endorfina. O banho revitaliza, estimula a circulação, diminui o desconforto das contrações, promove relaxamento, diminui as dores lombossacras e por conseguinte, favorece a dilatação cervical. Esta técnica deve ser evitada em gestantes que sofrem de hipotensão arterial, isso devido a temperatura da água que causa a vasodilatação.
BOLA SUÍÇA 
A utilização da bola, permite a gestante adotar uma posição vertical sentada, possibilitando o balanço da pelve, trabalhando os músculos do assoalho pélvico. Os movimentos realizados pela gestante facilitam a descida e a rotação do feto. Durante os exercícios ocorre a melhora da circulação uterina o que possibilita contrações mais eficazes. 
A bola suíça pode ser utilizada também durante o primeiro estágio do trabalho de parto, tendo a finalidade de melhorar a percepção da tensão e do relaxamento do assoalho pélvico da gestante, realizando movimentos associados à respiração, o que permite muitas vezes o relaxamento da própria gestante. A posição adquirida na bola, pode reduzir o tempo expulsivo, diminuir o índice de partos instrumentalizados, uso de ocitócitos, de episiotomia e da intensidade da dor referida, entretanto, pode ocorrer o aumento da perda sanguínea materna. A mesma é utilizada muitas vezes como um objeto lúdico, com intuito de distrair a gestante durante o trabalho de parto, diminuindo a tensão física e emocional, tornando o mesmo mais tranquilo, e confortável. 
DEAMBULAÇÃO 
A deambulação tem como propósito reduzir a dor durante o trabalho de parto, não sendo explicada e nem havendo comprovações científicas como pode ocorrer. O que ocorre é a aceleração da fase ativa, fase onde geralmente a mulher sente mais dor. A associação entre a deambulação e a ação da gravidade proporcionam à gestante um menor tempo na duração do período de dilatação, do período expulsivo e melhor dinâmica da contratilidade uterina. 
ELETROESTIMULAÇÃO 
Este método tem sido utilizado como uma opção complementar de analgesia, sendo constituída em uma modalidade terapêutica não invasiva, de fácil manuseio e sem efeitos colaterais tanto para as gestantes como para os bebês, já que a mesma atua no alívio da dor através da estimulação nervosa periférica. É considerada como uma técnica adjuvante, ou seja, ela não substitui outras técnicas para o alívio de dor e não pode ser utilizada isoladamente. A proposta da eletroestimulação, é de diminuir a sensação dolorosa nas fases iniciais do trabalho de parto, diminuindo a exposição aos fármacos e seus efeitos colaterais. Sua efetividade ocorre em dois momentos: no primeiro estágio do trabalho de parto, que é visceral, sendo mediada principalmente pelo sistema nervoso simpático, responsável pela inervação do útero, conduzindo estímulos com aferências no sistema nervoso central ao nível de T10-L1; no segundo estágio é somático, resultante da distensão do períneo, que é inervado pelo nervo pudendo, que entra pelos segmentos espinhais (S2-S41). Como desvantagem, na eletroestimulação pode ocorrer uma variação nos efeitos, já que o limiar de dor de cada gestante é diferente, não promovendo analgesia em todos os casos.
CRIOTERAPIA 
Técnica utilizada devido a atuação do gelo na via nervosa aferente nociceptiva por redução metabólica e isquemia da vasa nervorum (vasos que nutrem os nervos) e nervi nervorum (nervos que inervam os nervos), em função da intensa vasoconstrição. Pode ser administrada através de compressas frias ou bolsas térmicas de gel congelado para reduzir a temperatura local e a dor. Sua aplicação deve ser de forma correta e sob imensa cautela para evitar a formação de queimaduras.
· Existem outros métodos também, como uso de oléo essencial de lavanda, que causa relaxamento muscular e diminui a ansiedade e, principalmente, a postura do profissional, pois, muitas vezes não é possível realizar esses métodos, então o que devemos fazer é dar atenção a essa gestante, explicar o que está acontecendo e dizer que ela vai conseguir e vai dar tudo certo. A comunicação com o acompanhante e a privacidade da parturiente também ajuda bastante.
4. Discutir a Humanização ao Parto e Nascimento no âmbito do SUS, a Lei 11.108 de 07/04/2005, a Portaria 1.321 de 14/12/18 SES-DF. 
Lei 11.108 de 07/04/2005
Art. 1º O Título II "Do Sistema Único de Saúde" da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, passa a vigorar acrescido do seguinte Capítulo VII "Do Subsistema de Acompanhamento durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato", e dos arts. 19-J e 19-L:
CAPÍTULO VII DO SUBSISTEMA DE ACOMPANHAMENTO DURANTE O
TRABALHO DE PARTO, PARTO E PÓS-PARTO IMEDIATO
Art. 19-J. Os serviçosde saúde do Sistema Único de Saúde - SUS, da rede própria ou conveniada, ficam obrigados a permitir a presença, junto à parturiente, de 1 (um) acompanhante durante todo o período de trabalho de parto, parto e pós-parto imediato.
§ 1º O acompanhante de que trata o caput deste artigo será indicado pela parturiente.
§ 2º As ações destinadas a viabilizar o pleno exercício dos direitos de que trata este artigo constarão do regulamento da lei, a ser elaborado pelo órgão competente do Poder Executivo.
Portaria 1.321 de 14/12/18 
Art. 1º Instituir, no âmbito da Rede Cegonha do Distrito Federal: 
§1º A Vinculação do Componente Parto, Nascimento, Alta Segura e Vinculada da puérpera, do recémnascido e da mulher pós-abortamento moradores do Distrito Federal para os serviços de atenção à saúde da SES-DF, constantes dos Anexos I e IV desta Portaria; 
§2º A orientação para o atendimento do Componente Parto e Nascimento para as Gestantes da Região Integrada de Desenvolvimento do Distrito Federal e Entorno (RIDE); 
§3º Dispor sobre as normas regulamentadoras do processo de admissão hospitalar, encaminhamento e remoção de gestantes entre as unidades vinculadas à rede de atenção à saúde da SES-DF, constante do Anexo II desta portaria. 
Art. 2º Definir a Vinculação do Componente Parto e Nascimento, como ordenador do fluxo de referência de gestantes para o parto, para situações que exijam assistência durante a gestação e intercorrências clínicas cuja relevância exija atendimento de urgência e/ou emergência em nível hospitalar. 
Art. 3º Na primeira consulta do pré-natal a gestante deve ser informada de sua vinculação ao hospital de referência e sobre seus direitos e deveres durante o ciclo de gestação, parto, nascimento e puerpério: 
§1º Deve ser ressaltada a importância da participação do parceiro/pai em todo o processo; 
§2º A vinculação da gestante ao seu hospital deve ser obrigatoriamente anotada na abertura de seu cartão de pré-natal, reforçada em todos os atendimentos no pré-natal e em cada palestra educativa deste período de assistência; 
§3º Deverá ser garantida pelo menos 01 (uma) Visita de Vinculação Obstétrica à maternidade de referência a toda gestante durante o acompanhamento pré-natal. 
I - Define-se como Visita de Vinculação Obstétrica o momento educativo e de acolhimento, proporcionado pelo serviço obstétrico de referência, a fim de promover o conhecimento e a vinculação das gestantes e seus respectivos acompanhantes. 
II - Durante a visita, a gestante receberá informações sobre seus direitos e deveres, sobre a assistência prestada durante o parto e nascimento naquela unidade, tais como: processo administrativo de admissão, cenários de parto normal e cesáreo, alojamento conjunto, garantia do direito ao acompanhante, bem como das rotinas obstétricas e neonatais. 
§ 4º Compete à Unidade de Ginecologia e Obstetrícia de cada hospital assegurar pelo menos 01 (uma) Visita de Vinculação Obstétrica por mês, divulgando esta agenda para as unidades de atenção primária vinculadas ao respectivo hospital. 
Art. 4º A Vinculação do Componente Parto e Nascimento deve ser amplamente divulgada em todos os níveis de atenção à saúde. 
§1º Compete à Subsecretaria de Atenção Integral à Saúde -SAIS/SES-DF a divulgação da Vinculação do Componente Parto e Nascimento e do conteúdo desta portaria para toda a rede SES/DF: 
I - A divulgação para as unidades básicas de saúde é de responsabilidade das Diretorias Regionais de Atenção Primária à Saúde; 
II - A divulgação para os serviços da atenção hospitalar é de responsabilidade dos Diretores de Hospitais Regionais ou Diretores Gerais das Unidades de Referência Distrital (URD); 
III - A divulgação para os serviços da atenção secundária, incluindo as UPAs, é de responsabilidade dos Diretores Regionais de Atenção Secundária das Regiões de Saúde; 
IV - A divulgação para o Serviço Móvel de Atendimento de Urgência - SAMU é de responsabilidade do Diretor Geral do Complexo Regulador. 
§2º Compete ao GAB/SES a divulgação do conteúdo dessa portaria entre os agentes públicos como bombeiros, policiais militares e civis, que podem ocasionalmente prestar serviço de assistência ao parto ou de transporte de gestantes. 
§3º Compete ao GAB/SES a divulgação do conteúdo dessa portaria entre os municípios da RIDE. 
Art. 5º Sobre o processo de vinculação entre a gestante/parturiente de risco habitual e seu hospital de referência, admite-se que: 
I - A vinculação deve ocorrer prioritariamente a partir do local em que essa realizou o pré-natal; 
II - Em situações em que a gestante realizou pré-natal em região de saúde que não seja a da sua residência ou tenha feito pré-natal em mais de uma unidade de saúde, a vinculação ocorrerá preferencialmente a partir daquela unidade em que ela tenha feito o maior número de consultas de prénatal e, excepcionalmente, no hospital de referência da sua residência; 
III - Na ausência de realização de pré-natal, no pré-natal realizado na rede privada de saúde, ou na impossibilidade de identificar o local de realização do pré-natal, a vinculação ocorre a partir do seu local de residência. 
Art. 6º Sobre o processo de vinculação entre a gestante/parturiente que realizou o pré natal no serviço de alto risco e seu hospital de referência para o parto, admite-se que: 
I - Sempre deverá ser mantido o acompanhamento pré natal e dos serviços relacionados a este contexto, como visitas domiciliares entre outros, na UBS de referência do território mesmo quando a paciente for encaminhada para realização do pré natal concomitantemente no serviço de alto risco; 
II - Em situações em que a gestante realizou pré-natal de alto risco em região de saúde que não seja a da sua residência, a vinculação para o parto ocorrerá a partir da UBS em que ela tenha feito o maior número de consultas de pré-natal ou, excepcionalmente, no hospital de referência da sua residência; 
III - A vinculação ao hospital onde a gestante/parturiente realizou o pré natal de alto risco só poderá ocorrer mediante indicação formal do referido serviço. 
Art.7º Com relação à admissão de gestantes/parturientes em serviços hospitalares de obstetrícia, admitese como norma o Vaga Sempre, definido como: 
I - Toda gestante, em qualquer idade gestacional, que tenha critério de admissão hospitalar, deverá ter sua vaga de internação garantida, obrigatoriamente, na unidade hospitalar de referência, conforme descrito nos anexos de Vinculação do Componente Parto e Nascimento; 
II - Na necessidade de referenciamento para outro serviço assistencial ou de liberação por alta, a gestante/parturiente deverá ser antes atendida por médico(a) ou enfermeiro(a); 
III - Após a admissão, a responsabilidade de remoção da gestante/parturiente para seu hospital de referência é da unidade hospitalar que a assistiu e identificou os critérios de admissão e se dará de acordo com a Vinculação do Componente Parto e Nascimento. 
Art. 8º Sobre a regulação de leitos obstétricos: 
§1º No caso de uma paciente gestante/parturiente ser atendida em Unidade de Pronto Atendimento (UPA), e necessitar de internação hospitalar, essa deverá ter seu nome inserido no Sistema de Regulação de Leitos Gerais para o Hospital de referência conforme a vinculação definida por esta portaria; 
§2º No caso de uma gestante/parturiente ser atendida em uma unidade hospitalar que não seja a de sua referência de vinculação, essa deverá ser examinada, internada e a seguir, ter seu nome inserido no Sistema de Regulação de Leitos gerais para o Hospital de referência conforme a vinculação definida por esta portaria, a fim de que se possa fazer a remoção da paciente; 
§3º Em caso da necessidade de internação no próprio hospital de referência de sua vinculação, a gestante/parturiente deverá ter seu nome inserido no Sistema de Regulação de Leitos Gerais a fim de que a disponibilidade de leitos para internação seja atualizada e visualizada por todo o sistema de regulação de leitos. 
Art. 9º Sobre a movimentação por remoção da gestante/parturiente entre unidades hospitalares: 
I - A remoção deveráacontecer com responsabilidade e segurança, cabendo à equipe obstétrica assistente avaliar se a gestante está em condição de remoção, tanto no momento de sua solicitação como na ocasião do transporte; 
II - A movimentação por remoção de gestantes apenas será admitida mediante contato prévio, acompanhado de relatório clínico e por meio de transporte sanitário, não sendo permitido que a mesma seja movimentada em transporte próprio ou de seus responsáveis; 
III - A responsabilidade pela identificação de vaga em outra unidade da rede, a que se refere o Art. 8º, é da Gerência Interna de Regulação (GIR) conforme a Portaria GAB/SES nº 556, de 11 de junho de 2018; 
IV - As remoções não efetivadas por falha na comunicação, no transporte sanitário e/ou recusa da unidade receptora deverão ser registradas no prontuário eletrônico da paciente, para fins de monitoramento e aperfeiçoamento do processo;
Art. 11 Sobre a alta das pacientes pós abortamento, das puérperas e dos recém nascidos para a Atenção Primária à Saúde: 
§1º A alta das pacientes pós abortamento, das puérperas e dos recém nascidos para a Atenção Primária à Saúde deverá ser segura e vinculada; 
§2º Por ocasião da alta, a gestante e o recém-nascido deverão receber a caderneta da gestante e da criança devidamente preenchidas com dados do parto e nascimento, bem como a marcação da data do retorno na Unidade Básica de Saúde (UBS), obedecendo aos seguintes critérios: 
I - Púerperas e recém-nascidos deverão ser atendidos na UBS do 5º ao 7º dia pós alta hospitalar; 
II - Recém-nascidos de risco, de acordo com definição do Protocolo de Atenção à Saúde da Criança, deverão ser atendidos até o 3º dia pós-alta hospitalar; 
III - Mulheres após abortamento deverão ser atendidas até o 10° dia pós-alta h o s p i t a l a r. §3º A marcação da data do atendimento das pacientes pós-abortamento, das puérperas e dos recémnascidos nas UBS deverá ser realizada pelo Núcleo de Gestão de Internação (NGINT) de cada unidade hospitalar, no momento da alta da paciente, preferencialmente de segunda a sexta-feira no período da manhã
5. Elaborar processo diagnóstico de enfermagem, propondo intervenções fundamentadas aplicadas ao caso de Alice.
	Coleta de dados
	Agrupamento
	Inferência
	NHB
	Diagnóstico
	Intervenção
	G1P0A0, IG: 40 semanas, acompanhada pelo marido, queixando-se de dor intermitente tipo cólica em baixo ventre, há mais de 8 horas. A enfermeira Ana acolheu a primigesta e confirmou o primeiro período clínico do trabalho de parto, constatando 04 cm de dilatação cervical e dinâmica uterina com 3 contrações regulares de 20 segundos a cada 10 minutos (D.U.: 3/10’/20’’).
	Dor intermitente em baixo do ventre há mais de 8 horas
	Dor relacionada ao trabalho de parto
	
	Psicobiológica:
-Percepção dos órgãos dos sentidos 
-Terapêutica
-Segurança física e meio ambiente
Psicossocial:
-Atenção
-Comunicação
	Dor no trabalho de parto caracterizado por contração uterina e dor.
	· Acolhimento
· Ambiência
· Oferecer privacidade
· Massagens
· Banho morno por 20 minutos
· Estimular deambulação
· Estimular uso da bola suíça
· Permitir acompanhante e estimular a participação deste
	
	-4 Cm de dilatação cervical
-3 Contrações regulares de 20 segundos a cada 10 minutos.
	Início do trabalho de parto ativo
	
	
	
Referências:
a) REZENDE FILHO, Jorge de. MONTENEGRO, Carlos Antônio Barbosa. Obstetrícia.
13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.
b) ZUGAIB, Marcelo. Obstetrícia. 3a ed. Barueri, São Paulo: Manole, 2016.
c) BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos
Estratégicos. Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde.Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal: versão resumida. Brasília:
Ministério da Saúde, 2017.
d) Brasil. Ministério da Saúde. Humanização do parto e do nascimento / Ministério da
Saúde. Universidade Estadual do Ceará. – Brasília: Ministério da Saúde, 2014.
(Cadernos Humaniza SUS; v. 4).
e) Brasil. FIOCRUZ. Instituto Fernandes Figueira (IFF). Principais questões sobre o
primeiro Período do Trabalho de Parto. Disponível em: Atenção à Mulher
(https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-as-mulheres/)
f) Brasil. FIOCRUZ. Instituto Fernandes Figueira (IFF). Principais Questões sobre
COVID-19 e Boas Práticas no Parto e Nascimento. Disponível em: Atenção à Mulher
(https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-as-mulheres/)
g) Coelho KC, Rocha IMS, Lima ALS. Métodos não farmacológicos para alívio da dor
durante trabalho de parto. São Paulo: Revista Recien. 2017; 7(21):14-21
h) Brasil. FIOCRUZ. Instituto Fernandes Figueira (IFF). Principais questões sobre Dor no Trabalho de Parto e Parto: métodos de alívio não farmacológico. Disponível em:
Atenção à Mulher (https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-as-mulheres/)
i) Brasil. Lei n 11.108, de 7 de abril de 2005. Altera a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para garantir às parturientes o direito à presença de acompanhante durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Diário Oficial da União [internet]. Brasília; 2005.
j) Governo do Distrito Federal. Portaria No 1321, de 14 de dezembro de 2018. Institui a vinculação do componente parto e nascimento da Rede Cegonha e normatiza os critérios de admissão hospitalar, encaminhamento e remoção das mulheres gestantes no âmbito da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Diário Oficial do Distrito Federal. No 247, segunda-feira, 31 de dezembro de 2018. Págs. 41 a 44.