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1 Beatriz Machado de Almeida Anatomia – Coluna e Hérnia discal Coluna Anatomia e patologia Coluna: É o esqueleto axial localizado no tronco, posteriormente. As vértebras são os ossos que compõem a coluna vertebral. O ser humano possui 33 vértebras, divididas em alguns segmentos. Limites • Superior: Crânio • Inferior: Cóccix • Anterior: Pescoço, caixa torácica e abdômen • Posterior: Músculos Funções do tecido ósseo ▪ Sustentação: é quando o osso serve de arcabouço; Ex 1. Na caixa craniana, a dura-máter tá aderida ao osso e, depois dessa aderência, através da pia-máter e da aracnoide, fixa o encéfalo. Ex 2. A pleura pulmonar tá aderida a caixa torácica, as costelas, e serve de sustentação do osso para pleura e da pleura para os pulmões. ▪ Proteção; ▪ Alavanca do movimento - locomoção (biomecânica) – ajuda no funcionamento do músculo; ▪ Hematopoiese (medula óssea – produção de células sanguíneas); ▪ Reserva mineral (basicamente cálcio e fósforo). A medula é protegida e sustentada através da fixação do canal formado na coluna vertebral. Caracteres • Número: 33 (7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccígeas) • Estrutura: Mista / Forma: Irregular; • Esqueleto: exo-axial Suplência • Vasos: vertebrais. • Nervos: Plexos vertebrais, simpáticos e parassimpáticos. Curvaturas ▪ Segmento superior → Coluna cervical, torácica, lombar e sacrococcígea. ▪ Perfil: Curvaturas em S ▪ Lordose (Cervical e lombar): Convexidade anterior e concavidade posterior. ▪ Cifose (Torácica e sacrococcígea): Concavidade anterior e convexidade posterior. Essas curvaturas (lordose e cifose) são normais, desde que estejam dentro do ângulo de curvatura e local anatômico normal (Lordose cervical, lordose lombar, Cifose torácica e cifose sacrococcígea). Curvaturas fisiológicas normais, dos tipos primária e secundária. Cifose (fisiológica, normal, primária – desenvolvimento intraútero – posição fetal). Lordose cervical (fisiológica, normal, secundária – vida extrauterina acompanhando o desenvolvimento normal do ser humano – estímulo de sustentação da cabeça, por volta dos 3 meses de idade). Lordose lombar (fisiológica, normal, secundária - Manutenção da biomecânica – Início da deambulação, por volta dos 9 meses) Escoliose (curvatura latero-lateral), aumento da cifose, cifose na região cervical ou lombar, aumento da lordose → Patológico. • Segmento anterior (sustentação do peso do corpo) → Corpos vertebrais. • Segmento posterior (Coluna – movimentação) → Mais irregular → Apófises (articulares, transversas, espinhosas). Se a gente observar a coluna de cima pra baixo, a gente percebe que ela tem um formato um pouco cônico. As vértebras cervicais são menores, as torácicas são um pouco maiores, as lombares são bem maiores. Eu 2 Beatriz Machado de Almeida Anatomia – Coluna e Hérnia discal sustento menos peso em cima do que eu sustento embaixo. É perceptível a diferença no tamanho do corpo e do forame das vértebras, por exemplo, cervical e lombar. O corpo (parte anterior) da vértebra sustenta peso. A parte posterior vai articular. A parte do forame vai formar o canal medular (passagem da medula espinhal). A medula, macroscopicamente, é maior na região proximal. Ao nível da L1 (1º vértebra lombar), termina e coluna e forma o cone medular e começa a cauda equina (continuidade de filetes de fibras nervosas, que se complementam para formar as raízes que vão sair pela região inferior do sacro, cóccix e região lombar). O forame da vértebra cervical é muito mais largo e o corpo é menor (sustenta menor peso) → Mais coisa pra proteger em cima e menos coisa pra proteger embaixo?. Todas as vértebras possuem alguns elementos que são clássicos: Corpo (porção mais sólida e volumosa), processo transverso (laterais das vértebras), pedículo (conecta o corpo com a região mais posterior), processo articular (4) direito e esquerdo, lâminas direita e esquerda (osso fino, estreito – conecta um lado com o outro), processo espinhoso (posterior e central - junção das vértebras). Cervical Particularidades da vértebra cervical: Forame transversal, corpo quadrilátero, forame vertebral bem largo, processo espinhoso bífido. A vértebra cervical possui um corpo em forma de quadrilátero, com processos transversos perfurados (forames transversais), pedículo de difícil visualização e os processos articulares. ❖ Na parte posterior, da C2 até a C6, são bífidos. ❖ C1 não tem processo espinhoso. ❖ C7 tem o processo espinhoso em forma de martelo. É a vértebra mais saliente (palpável na região do pescoço). Quando eu junto a parte posterior do corpo, 2 pedículos, as massas articulares e as lâminas, eu vou formar um arco que vai dar origem ao forame vertebral (análise de uma vértebra sozinha). Quando uma vértebra é empilhada sobre outra, há a formação de um canal vertebral (conjunto de forames vertebrais – vai de C1 até as vértebras sacrais). Entre uma vértebra e outra tem um pequeno arco, formado pela incisura da vértebra de cima e pela incisura da vértebra de baixo. Incisura é como se fosse uma depressão no osso. Um buraco que está entre duas vértebras é chamado de forame intervertebral (por onde saem as raízes nervosas). Processo transverso das vértebras cervicais: Tem 2 furinhos (forames transversais), que servem para a passagem de vasos. Artéria vertebral é o primeiro ramo da artéria subclávia. A A.vertebral sai da subclávia, entra nas vértebras cervicais, vai ser protegida pelos forames transversais e vai chegar lá até a base do crânio e entrar através do forame magno. Todas as vértebras cervicais tem forame transversal? Se sim ...a artéria vertebral passa por elas? Todas as vértebras cervicais têm forame transversal, porém as artérias vertebrais direita e esquerda só estão presentes a partir da 6º vértebra, ou seja, tem artéria vertebral na C1, C2, C3, C4, C5 e C6. C7 tem o forame, mas o forame não tem artéria vertebral. Cervical (C1-C2) C1 → Atlas – sustenta o mundo (cabeça) nas costas; Possui processo transverso, processo articular em cima e embaixo. Não tem corpo nem processo espinhoso. Tem um arco anterior e um arco posterior que, juntos, 3 Beatriz Machado de Almeida Anatomia – Coluna e Hérnia discal formam o forame vertebral de C1, que é o maior e o mais largo → transição do encéfalo (bulbo – medula oblonga) para a medula propriamente dita. C2 → Axis. O seu corpo possui um prolongamento superior (processo odontoide – dente do axis). Esse dente funciona como um eixo para a articulação entre a 1º e a 2º vértebra. Esse eixo vai permitir a maior parte dos movimentos de rotação que nós temos na região cervical (Ex. girar a cabeça pra direita ou para a esquerda). Ao entrar na caixa craniana (através do forame magno), a artéria vertebral forma a artéria basilar. A artéria basilar dá origem às duas cerebrais posteriores, que, ao se juntarem com as cerebrais médias, formam o polígono de Willis. Torácica Corpo, pedículo, processos articulares, lâmina, processo espinhoso, processos transversos. O corpo é um pouco mais arrendodado em relação a cervical. Forame proporcionalmente um pouco menor. Processos transversos maiores. Processo espinhoso não é bífido, sendo um pouco mais verticalizado. Na lateral da vértebra torácica, 3 coisas chamam a atenção: Presença de faceta na região do corpo (parte superior, parte inferior) e no processo transverso (serve para receber os arcos costais). Na região torácica, eu tenho articulação com as costelas. Toda vez que eu tenho uma superfície lisa no osso, é provável que ela seja uma região articular (coberta por cartilagem, não sofre atrito). As facetas do corpo da vértebra são denomidas facetascostais. A faceta do processo transverso é denominada faceta costal transversal ou faceta transversal. Costelas: cabeça, colo, tuberosidade - fóvea (vai se articular com o processo costal). Aula 2 Toda vértebra possui: corpo (peso da estrutura), pedículos (conecta o corpo com os elementos posteriores), processo articular (2 superiores e 2 inferiores), processo transversos (estruturas mais laterais das vertebras) e lâminas que unidas formam o processo espinhoso (palpáveis no exame físico – região da linha média do dorso). O disco intervertebral conecta o corpo de uma vértebra ao corpo de outra. Presente em todas as vertebras desde C2-C3 até L5-S1. C1 e C2 não têm corpo e não têm disco estre elas e o sacro não tem porque são fusionadas. Lombar São 5 vértebras e nessa região existe uma particularidade clínica que é a punção lombar e a raquianestesia. Raqui: visa penetrar a coluna no espaço entre os processos espinhosos (rabisco azul de 1). Quando o paciente faz uma flexão anterior acaba por abrir o espaço na parte posterior (rabisco azul de 2), região onde não tem osso podendo acessar o canal medular – saco dural. No perfil é possível ver de estrutura anatômica: o corpo, o pedículo, acima do pedículo existe uma incisura vertebral superior (verde) e abaixo uma inferior (vermelho) formando o forame intervertebral por onde sai a raiz nervosa (roxo). 4 Beatriz Machado de Almeida Anatomia – Coluna e Hérnia discal Possui um corpo muito mais avantajado (tamanho muito mais protuberante), com formato ovalado anterior e retificado posterior (formato de rim), pedículos curtos e mais robustos, presença dos processos transversos bem prolongados lateralmente. Toda essa robustez se dá por conta da carga que essa região tem que aguentar. Ela só tem 4 processos articulares (2 superiores e 2 inferiores), que fazem a junção entre uma vértebra e outra. Esses processos articulares, na região lombar, estão voltados mais para dentro e isso modifica um pouco como vai ser o movimento. As torácicas, que têm os processos articulares mais para trás, têm mais liberdade para fazer flexão e rotação, já as lombares, flexão e extensão. O forame vertebral tem o tamanho menor em relação ao todo da vértebra. Lá em cima eu tenho mais medula, aqui embaixo só tem a cauda equina, ou seja, eu tenho menos conteúdo para ocupar o espaço. O processo espinhoso lombar é meio quadrilátero, robusto e horizontalizada (diferente da torácica que era mais verticalizada e delgada). Lembrar que as características de uma vértebra para outra meio que se misturam nos locais de transição, ou seja, C7 (última cervical) e da T1 (primeira torácica) são meio parecidas, a mesma coisa acontece com T12 e L1. Para diferenciar, deve-se olhar a fóvea costal, processo articular e transverso... Sacro e cóccix SACRO São 5 vértebras sacrais classificadas como vértebras apesar de serem um osso único. Foram fusionadas durante o desenvolvimento, mas os elementos que possuem o sacro são também de uma vértebra separada. Quando se olha o sacro de perfil se percebe que é uma estrutura côncava anteriormente (parte voltada para dentro da pelve), fazendo a transição entre coluna e pelve; e a (2) parte posterior que é convexa (face/superfície dorsal). Na vista anterior (região pélvica), o sacro tem um formato triangular, formato de pirâmide, em que a base é superior e o ápice é inferior e onde há a articulação com o cóccix. Também é possível observar 4 forames sacrais anteriores de cada lado, esse é o local por onde saem as raízes sacrais, correspondendo aos forames intervertebrais das outras regiões da coluna. A região superior é chamada de promontório (base) do sacro, região que vai receber todo peso do tronco, aí vai estar o último disco intervertebral (L5-S1). OBS.: Aumento na quantidade de vértebras é apenas uma variação anatômica, desde que não implique em alterações patológicas e não tenha repercussão clínica. Se muda a postura da pessoa, tem alteração anatômica + alteração patológica. Posteriormente tem (1) 2 porções articulares que vão se articular com a vértebra lombar; (2) no meio do sacro existe uma região bem saliente, chamada de crista sacral, que corresponde aos processos espinhosos das outras vértebras; (3) forames sacrais posteriores, saída de raízes nervosas; (4) linha lateral aos forames chamada de linha sacral, que corresponde mais ou menos à fusão dos processos transversos; (5) superfícies auriculares que se articulam com os ilíacos, são a fusão dos processos transversos. CÓCCIX Cóccix é uma pequena pirâmide formada por 4 vértebras fusionadas que não tem muita importância. Só tem uma raiz nervosa no cóccix. 5 Beatriz Machado de Almeida Anatomia – Coluna e Hérnia discal OBS.: O sacro como um todo se desloca na hora do parto. O que chama atenção para o promontório é que ele vai inferiorizar e abaixar, isso vai fazer com que todo o corpo do sacro vá para trás e para cima, aumentando o espaço pélvico e dilatando o canal vaginal. Hérnia discal o População ativa o Tratamento controverso o Pós traumático ou Laboral o Grande maioria – Dor lombar o 5% homens e 2,5% mulheres É um tipo de doença que vai atingir a população ativa, tem um tratamento muito controverso, porque há pessoas que melhoram só com fisioterapia, e outros que só melhoram com cirurgia... então, é muito relativo. OBS: na região do sacro e cóccix, só há raiz nervosa. Não tem medula, haja visto que ela termina a nível da primeira vértebra lombar (L1), onde há o cone medular, marcando, então o final da medula. Quando há lesão abaixo de L1 forma a síndrome da cauda equina e os sinais são mais relacionados a incontinência urinária, fecal, pois são raízes que tem relação com essas funções. São raízes que dão origem ao nervo pudendo que tem mais a ver com bexiga neurogênica, ereção no homem... As hérnias tem a ver com pós traumático. Exemplo: o paciente já tem alguma alteração no seu disco vertebral, sofre um acidente e esse disco acaba lesionando e herniando. Hérnia: qualquer estrutura anatômica que está fora do seu lugar de origem. Ex. Lá no cérebro tem a herniação de uncus (o conteúdo passou do tronco para dentro do forame occiptal); Hérnia abdominal (o conteúdo intestinal transpôs a parede abdominal e foi pra parte externa) O disco intervertebral tem uma estrutura fibrosa e dentro dessa estrutura há o núcleo líquido. Quando rompe o anel externo e esse conteúdo mais liquido/gelatinoso extravasa, o problema que ocorre é que ele vai comprimir as estruturas que estão ao redor dele. Coincidentemente, tais estruturas que estão perto são as estruturas nervosas, e por isso que a sintomatologia é de dor, parestesia (diminuição da sensibilidade), paresia (diminuição da força), sintomas urinários... Essa ressonância está no corte T2 (favorece a visualização, em branco, de líquido). No canal medular há o líquido cefalorraquidiano e perceba que entre uma vértebra e outra tem uma estrutura branca com uma borda preta. Essa borda preta é o anel fibroso e o branco é o núcleo pulposo. Ao comparar as vértebras íntegras com a vértebra em que há a hérnia de disco, é possível perceber que tem uma “parte preta” pressionando o canal medular. E, além disso, quase não dá pra ver a parte branca porque ele já desidratou devido ao processo de degeneração que ocasionou essa hérnia. Dependendo da área de compressão, o paciente pode apresentar sintomas motores (perda de força) ou sintomas sensitivos (Ex. paresia e parestesia) o Etiologia: ruptura do ângulo fibroso → saída do núcleo pulposo. Na frente dos corpos vertebrais passam os ligamentos longitudinais anteriores, atrás dos corpos vertebrais passam os ligamentos longitudinais posteriores e atrás docanal medular tem o ligamento longitudinal amarelo. 6 Beatriz Machado de Almeida Anatomia – Coluna e Hérnia discal Quando o núcleo sai e pressiona a medula, há a formação da hérnia. Quadro clínico: • Sintomas: Dor, ciatalgia, parestesias, paresias • Diagnóstico: Clínico, RNM Se a dor for só na região lombar, significa que ela tem localização póstero-medial (ou seja, está no centro do canal vertebral). Então a sintomatologia é mais local, porque se há mais preferência por um lado ou outro, ela vai pressionar mais a raiz nervosa que sai por um daqueles orifícios. Quando ocorre isso, além da dor nas costas, também vai ter a dor irradiada, porque está pressionando a raiz e se for do lado direito, terá sintomatologia do lado direito, ou seja, é ipsilateral ao local da lesão. Então é possível diferenciar se a hérnia é posteromediana (posterior e no meio do canal) ou se é posterolateral (posterior mas lateralmente ao forame vertebral pressionando a raiz). Outras nomenclaturas: Hérnias medianas (hérnia posteromediana) ou hérnias paramedianas (posterolateral). A hérnia paramediana é a que irradia, já que ela pressiona a raiz nervosa. O diagnóstico é clínico e confirmado pelo exame de ressonância magnética. Lembrando que esse exame favorece a visualização de tecidos/parte mole. Na tomografia vê melhor osso, e como o disco é parte mole, usa-se RNM. Tratamento: Clínico (fisioterapia, medicações) ou cirúrgico (artrodese – se tem um local que está instável, a hérnia está pressionando as raízes nervosas, tira o disco e se tiver estabilidade, faz a artrodese. Mas tem situações que só é preciso retirar o disco). Na imagem tem os parafusos pediculares, que entra na vértebra através da massa óssea do pedículo. Outra cirurgia para retirar a compressão da fibra nervosa é a laminectomia, onde é retirado um pedaço da lâmina para abrir esse espaço posterior e liberar a compressão medular. Trauma raquimedular ▪ 40/1000000 habitantes ▪ 265000 pessoas nos EUA ▪ Mais comum no verão, aos sábados ▪ 4 homens/ 1 mulher Definição: injúria da medula espinhal, resultando em dano permanente ou temporário das funções motoras, sensitivas ou autônomas. Você pode ter fratura da vértebra e não ter um trauma raquimedular. A suspeita do trauma raquimedular se confirma quando além da fratura da vértebra -ou uma luxação - ocasiona a injúria da medula. Por ser tecido nervoso, que não cicatriza, se houver lesão, terá um quadro irreversível. ▪ Em A é a lesão medular completa, em que o paciente não tem sensibilidade e nem motricidade. ▪ Em B não tem força muscular nenhuma, mas a sensibilidade está preservada. ▪ E é normal, com sensibilidade e motricidade preservados. Também tem a classificação da lesão medular por níveis. As raízes nervosas estão relacionadas com algumas partes do corpo, por exemplo, a raiz de C6 está relacionada com a flexão do cotovelo e contração do bíceps. Então, se o paciente não consegue realizar esses movimentos, ele pode ter uma lesão a nível de C6. 7 Beatriz Machado de Almeida Anatomia – Coluna e Hérnia discal Diagnóstico o Anamnese; o Clínico; o Radiografia; o TC; o RNM Paciente chega com história de queda, acidente de mergulho, ou de carro ou moto, tá com déficit neurológico. Pode lançar mão da radiografia pra tentar ver alguma lesão de vértebra e o diagnóstico definitivo é através da RNM e TC. Nesse caso a TC é importante porque é possível ver pequenos fragmentos ósseos que adentraram o canal medular. Tratamento ▪ Não existe. ▪ É apenas preventivo. ▪ Tem que evitar ter um trauma raquimedular. “Lembrar das hérnias, as localizações dela, posterior, paramediana, posterolateral e lembrarem como o disco funciona, como ele está entre uma vértebra e outra, como ele pode comprimir uma estrutura, basicamente, sobre clínica, é isso que eu gosto que vocês lembrem. O resto são as coisas de anotomia. Geralmente eu pergunto quais são as estruturas que fazem parte de uma vértebra, o que tem de diferente de uma vértebra para a outra... é mais ou menos isso que eu cobro na prova.”
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