Tuberculose: fisiopatologia, manisfestações clínicas e diagnóstico

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MÓDULO FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO | Luíza Moura e Vitória Neves 
TUBERCULOSE 
Patogênese, manifestações clínicas e diagnóstico 
A tuberculose (TB) é causada por bactérias do 
complexo Mycobacterium tuberculosis. 
Essa doença acomete mais frequentemente os 
pulmões, mas outros órgãos são acometidos em 
até 1/3 dos casos. 
TRANSMISSÃO 
O M. tuberculosis é mais comumente transmitido 
por disseminação aérea de aerossóis produzidos 
pelos pacientes com TB pulmonar infecciosa, por: 
→ Tosse; 
→ Espirro; ou 
→ Fala. 
Outras vias de transmissão do bacilo da TB (ex.: 
por meio da pele ou placenta) são incomuns, 
precisa-se de importância epidemiológica. 
Determinantes da probabilidade de 
transmissão: 
→ O contato com uma pessoa que apresenta a 
forma infecciosa de TB; 
→ A intimidade e a duração desse contato; 
→ O grau de infectividade do caso; 
→ O ambiente compartilhado no contato. 
O risco de aquisição da infecção pelo M. 
tuberculosis é determinado principalmente por 
fatores exógenos. Ex.: devido à demora na procura 
de atendimento médico e no estabelecimento de um 
diagnóstico. 
INFECÇÃO 
O risco de desenvolver a doença após ter sido 
infectado depende, em grande parte, de fatores 
endógenos, como: 
→ Defesas imunológicas inatas e não 
imunológicas do indivíduo; 
→ O nível em que a imunidade mediada por 
célula (IMC) isoladamente está 
funcionando. 
A doença clínica que ocorre diretamente após a 
infecção é classificada como TB primária, sendo 
a sua ocorrência comum entre: 
→ Crianças nos primeiros anos de vida; e 
→ Indivíduos imunocomprometidos. 
A TB primária pode ser grave e disseminada, 
mas, geralmente, não está associada a um alto 
nível de transmissibilidade. 
Quando a infecção é adquirida mais tarde durante 
a vida, a probabilidade de que o sistema imune 
possa contê-la, pelo menos temporariamente, é 
maior. 
Porém, os bacilos latentes podem persistir 
durante anos antes de serem reativados, 
produzindo TB secundária (ou pós-primária); 
→ Esta é mais infectante do que a primária, 
devido à frequente ocorrência de cavitação. 
De modo geral, estima-se que até 10% dos 
indivíduos infectados acabarão desenvolvendo 
TB ativa durante a sua vida – metade deles durante 
os primeiros 18 meses após a infecção. 
A reinfecção pode favorecer o desenvolvimento 
da doença. 
A idade representa um importante determinante 
do risco de doença após a infecção; 
→ Maior em indivíduos idosos, possivelmente 
devido ao declínio da imunidade e a 
comorbidades. 
O fator de risco mais potente para a TB entre 
indivíduos infectados é a coinfecção pelo HIV, que 
suprime a imunidade celular. 
 
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O risco de a ILTB (infecção latente 
da tuberculose) evoluir para a doença ativa está 
diretamente relacionado com o grau de 
imunossupressão do paciente. 
PATOGÊNESE E IMUNIDADE 
INFECÇÃO E INVASÃO DE 
MACRÓFAGOS 
1. Núcleos de gotículas que contêm 
microrganismos viáveis propagados no ar por 
pacientes infectantes são inalados por um 
observador próximo; 
2. A maioria dos bacilos inalados são retidos nas 
vias respiratórias superiores e expelidos pelas 
células mucosas ciliadas, uma fração 
(normalmente < 10%) alcança os alvéolos 
(ambiente imunorregulador exclusivo). 
3. Assim, macrófagos alveolares que ainda não 
foram ativados (macrófagos prototípicos 
alternativamente ativados) fagocitam os bacilos. 
4. Aderência de micobactérias aos macrófagos. 
Isso é resultado, em grande parte, da ligação da 
parede celular bacteriana a uma variedade de 
moléculas de superfície celular do macrófago, 
como receptores: 
→ Do complemento; 
→ De manose; 
→ GFcγ de imunoglobulina; 
→ De varredura do tipo A. 
5. A fagocitose é aumentada por ativação do 
complemento que leva à opsonização de bacilos 
com ativação de derivados de C3 (C3b e C3bi); 
→ Os bacilos são resistentes à lise mediada 
pelo complemento. 
6. A ligação de determinados receptores, como o 
receptor de manose, regula os eventos pós-
fagocíticos, como: 
→ Fusão fagossomo-lisossomo; 
→ Produção de citocina inflamatória. 
7. Após a formação de um fagossomo, a sobrevida 
do M. tuberculosis no seu interior parece 
depender, em parte, de uma redução da 
acidificação devido à falta de montagem de 
próton-adenosina trifosfatase vesicular completa. 
8. O lipoglicano da parede celular bacteriana 
(lipoarabinomanana – ManLAM), desencadeia 
série de eventos: 
→ ManLAM inibe o aumento intracelular de 
Ca2+. 
→ Consequentemente, ocorre 
comprometimento da via 
Ca2+/calmodulina (que leva à fusão do 
fagossomo-lisossomo); e 
→ Os bacilos podem sobreviver no interior 
dos fagossomos. 
A!! O fagossomo do M. tuberculosis inibe a 
produção de fosfatidilinositol 3-fosfato (PI3P). 
→ Normalmente, PI3P induz os fagossomos à 
ordenação e maturação da membrana, 
incluindo a formação defagolisossomo, que 
destruiria as bactérias. 
A!! Os fatores bacterianos bloqueiam a defesa de 
autofagia do hospedeiro (autofagossomo). Se os 
bacilos tiverem sucesso na interrupção da 
maturação do fagossomo: 
→ Começa a replicação; 
→ Macrófago sofre ruptura e liberando seu 
conteúdo bacilar; 
→ Novas células fagocíticas serão recrutadas; 
As novas células dão continuidade ao ciclo da 
infecção ao ingerirem os macrófagos que estão 
morrendo e o seu conteúdo bacilar; com isso elas 
se infectam expandem a infecção. 
RESPOSTA DO HOSPEDEIRO, 
FORMAÇÃO DE GRANULOMA E 
LATÊNCIA 
ESTÁGIO INICIAL 
M. tuberculosis: 
→ Se dissemina através dos vasos linfáticos, e 
se espalha outros locais nos pulmões e 
outros órgãos; e 
 
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→ passa por um período de crescimento 
extenso dentro de macrófagos não ativados 
imaturos; 
Outros macrófagos imaturos são recrutados para 
o granuloma inicial. 
O M. tuberculosis usa mecanismos de virulência 
específicos para subverter a sinalização celular do 
hospedeiro e para evocar uma resposta inicial pró-
inflamatória que promove: 
→ Expansão do granuloma; 
→ Crescimento bacteriano durante essa fase 
inicial essencial. 
Mecanismo molecular provável pelo qual as 
micobactérias induzem formação de granuloma: 
Estudo 1 
→ Proteína micobacteriana ESAT-6 induz 
secreção de metaloproteinase matricial 9 
(MMP9) por células epiteliais vizinhas que 
estão em contato com macrófagos 
infectados. 
→ MMP9 estimula o recrutamento de 
macrófagos imaturos, induzindo, assim, 
maturação do granuloma e crescimento 
bacteriano. 
→ A perturbação da função de MMP9 resulta 
em redução do crescimento bacteriano. 
Estudo 2 
O AMPc, derivado de M. tuberculosis, é secretado 
pelos fagossomos para os macrófagos 
hospedeiros, e: 
→ Estimula uma elevação na secreção do 
TNF-α; 
→ Recrutamento celular pró-inflamatório 
adicional. 
As quimiocinas e os produtos bacterianos 
liberados durante a lise celular e infecção de 
macrófagos, possibilitam às células dendríticas 
ter acesso aos bacilos; 
→ Essas células migram para linfonodos de 
drenagem e apresentam antígenos 
micobacterianos aos linfócitos T. 
Nesse ponto, o desenvolvimento de imunidade 
celular e humoral inicia-se. 
A!! Esses estágios iniciais da infecção são 
geralmente assintomáticos. 
RESPOSTA DO HOSPEDEIRO 
A resposta do hospedeiro surge cerca de 2 a 4 
semanas após a infecção, são duas: 
→ Resposta da IMC de ativação dos 
macrófagos; 
→ Resposta de lesão tecidual. 
RESPOSTA DE ATIVAÇÃO DOS 
MACRÓFAGOS 
→ Fenômeno mediado por células T; 
→ Células T leva à ativação de macrófagos 
que matam e digerem os bacilos da TB. 
A imunidade celular é fundamental nesse estágio 
inicial. 
1. Macrófagos locais processam antígenos 
bacilares e estimulam os linfócitos T a liberarem 
uma variedade de linfocinas. 
2. Macrófagos são ativados, agregam-se ao redor 
do centro da lesão e neutralizam efetivamenteos 
bacilos da TB, sem causar destruição tecidual 
adicional. 
3. Na parte central da lesão, o material necrótico 
parece queijo mole (necrose caseosa). 
4. Mesmo quando ocorre cicatrização, bacilos 
viáveis podem permanecer dormentes no interior 
dos macrófagos ou no material necrótico durante 
muitos anos. 
5. Essas lesões “cicatrizadas” no parênquima 
pulmonar e nos linfonodos hilares podem, 
subsequentemente, sofrer calcificação. 
 
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RESPOSTA DE LESÃO TECIDUAL 
→ Resulta de uma reação de 
hipersensibilidade do tipo tardio (DTH) a 
vários antígenos bacilares; 
→ Destrói os macrófagos inativados que 
contêm bacilos em multiplicação, mas 
também provoca necrose caseosa dos 
tecidos acometidos. 
Embora ambas as respostas possam inibir o 
crescimento das micobactérias, é o equilíbrio entre 
as duas que determina as formas de TB que irão 
surgir subsequentemente. 
TUBÉRCULOS 
Com o desenvolvimento da imunidade específica 
(acúmulo de linfócitos) e o acúmulo de 
macrófagos ativados no local da lesão primária, 
formam-se tubérculos (lesões granulomatosas). 
A princípio, a resposta de lesão tecidual pode 
limitar o crescimento das micobactérias no interior 
dos macrófagos. (porém, há consequente necrose 
tecidual) 
O M. tuberculosis pode sobreviver nesse 
ambiente necrótico, mas seu crescimento é 
inibido devido: 
→ Baixa tensão de oxigênio; e 
→ pH baixo. 
Nesse estágio, algumas lesões podem cicatrizar 
por fibrose, com calcificação subsequente, 
enquanto ocorrem inflamação e necrose em 
outras lesões. 
Granulomas isolados que são formados durante 
essa fase da infecção podem: 
→ Variar em tamanho e composição celular; 
→ Conter a disseminação de micobactérias, 
enquanto outros, não. 
A latência pode não ser o melhor termo, porque os 
bacilos podem permanecer ativos durante esse 
estágio “latente”, formando biofilmes em áreas 
necróticas onde se escondem temporariamente. 
→ Assim, o termo persistidor talvez seja mais 
adequado para indicar o comportamento 
dos bacilos nessa fase. 
A!! A infecção latente e a doença representam um 
estado contínuo por onde a infecção irá percorrer 
pra se ter a contenção completa ou a doença em 
si. 
A!! Utilizar biomarcadores sistêmicos, para 
prever a evolução para doença, têm importância 
na definição das intervenções profiláticas. 
HIPERSENSIBILIDADE DO TIPO 
TARDIA 
Em uma minoria de casos, a resposta de ativação 
dos macrófagos é fraca, e o crescimento das 
micobactérias só pode ser inibido por respostas 
de DTH (reações de hipersensibilidade tardia) 
intensificadas, as quais levam à destruição do 
tecido pulmonar. 
→ A lesão tende a aumentar ainda mais, e o 
tecido circundante apresenta lesão 
progressiva. 
1. No centro da lesão, o material caseoso se 
liquefaz (permanecendo com grande número de 
bacilos) 
2. As paredes brônquicas e os vasos sanguíneos 
são invadidos e destruídos com formação de 
cavidades. 
3. O material caseoso liquefeito é drenado por 
meio dos brônquios. No interior da cavidade, os 
bacilos: 
→ Multiplicam-se; 
→ Espalham-se pelas vias respiratórias; e 
→ São eliminados no ambiente por meio de 
manobras expiratórias (tosse ou fala) 
A!! Nos estágios iniciais da infecção, os bacilos 
são geralmente transportados por macrófagos até 
os linfonodos regionais, a partir dos quais têm 
acesso ao retorno venoso central; de lá, eles são 
implantados novamente nos pulmões e também 
podem se disseminar amplamente pelo corpo, por 
meio da circulação cardíaca. 
 
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→ As lesões extrapulmonares resultantes 
podem exibir a mesma evolução que as dos 
pulmões, embora a maioria tenha tendência 
a cicatrizar. 
Em crianças pequenas com imunidade natural 
precária, a disseminação hematogênica pode 
resultar em: 
→ TB miliar altamente fatal; ou 
→ Meningite tuberculosa. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A TB é classificada em: 
→ Pulmonar; 
→ Extrapulmonar; ou 
→ Ambas. 
Os sinais, sintomas e as manifestações 
radiológicas dependem do tipo de apresentação 
da TB. 
Classicamente, as principais formas de 
apresentação são a forma primária, a pós-
primária (ou secundária) e a miliar. 
Em qualquer das 3 apresentações podem aparecer 
os sintomas clássicos, como: 
→ Tosse persistente seca ou produtiva; 
→ Febre vespertina; 
→ Sudorese noturna; 
→ Emagrecimento. 
TUBERCULOSE PULMONAR 
A TB pulmonar pode ser convencionalmente 
classificada em: 
→ Primária; ou 
→ Pós-primária (do tipo adulto, secundária). 
A classificação foi feita por evidências moleculares 
decorrentes de áreas endêmicas para TB indicando 
que uma grande porcentagem de casos de TB 
pulmonar no adulto resulta de infecção recente 
(seja infecção primária ou reinfecção), e não de 
reativação. 
 
DOENÇA PRIMÁRIA 
A TB pulmonar primária normalmente ocorre em 
seguida ao primeiro contato do indivíduo com o 
bacilo e, por isso, é mais comum em crianças. 
→ As manifestações clínicas podem ser 
insidiosas, com o paciente apresentando-se 
irritadiço, com febre baixa, sudorese 
noturna e inapetência. 
→ Nem sempre a tosse está presente. 
→ O exame físico pode ser inexpressivo. 
Ela pode ser: 
→ Assintomática; ou 
→ Sintomática, com: febre e, ocasionalmente, 
dor torácica pleurítica. 
As áreas que são mais acometidas na TB 
primária são as regiões média e inferior dos 
pulmões, por serem as regiões de maior 
distribuição do ar inspirado. 
Achados: 
1. Nódulo de Ghon (RX tórax): 
→ É a lesão que se forma após a infecção 
inicial; 
→ É geralmente periférica e acompanhada de 
linfadenopatia hilar ou paratraqueal 
transitória (pode ou não ser visível na 
radiografia de tórax padrão). 
 
 
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Figura: Radiografia de tórax mostrando aumento 
de linfonodo hilar direito com infiltração para o 
tecido pulmonar circundante em uma criança com 
tuberculose primária. 
2. Eritema nodoso nas pernas (alguns pacientes). 
3. Conjuntivite flictenular (alguns pacientes). 
A!! Na maioria dos casos, a lesão cicatriza 
espontaneamente e torna-se evidente apenas na 
forma de um pequeno nódulo calcificado. 
A!! O nódulo de Ghon, com ou sem reação 
pleural, espessamento e linfadenopatia regional 
subjacentes, é chamado de complexo de Ghon. 
IMUNOCOMPROMETIMENTO 
Em crianças com sistema imune imaturo e nos 
indivíduos com imunodeficiência (desnutrição ou 
HIV), a TB primária pode evoluir rapidamente para 
doença clínica. 
→ A lesão inicial aumenta de tamanho, 
podendo evoluir de diferentes maneiras. 
A partir de um foco subpleural, há formação de 
espaço pleural e penetração de bacilos no mesmo, 
ocasionando um derrame pleural. 
Nos casos graves há TB primária progressiva: 
→ Local primário aumenta rapidamente; 
→ O centro sofre necrose; e 
→ Verifica-se o desenvolvimento de 
cavitação. 
A TB em crianças pequenas é quase sempre 
acompanhada de linfadenopatia hilar ou 
paratraqueal devido à disseminação de bacilos 
do parênquima pulmonar através dos vasos 
linfáticos. 
1. Os linfonodos aumentados podem comprimir 
os brônquios, causando: 
→ Obstrução total com colapso distal; 
→ Obstrução parcial com sibilo de grande via 
respiratória; ou 
→ Efeito de movimento de válvula (ballvalve 
effect) com hiperinsuflação 
segmentar/lobar. 
2. Os linfonodos também podem romper-se na via 
respiratória com desenvolvimento de 
pneumonia, frequentemente incluindo áreas de 
necrose e cavitação, distal à obstrução. 
→ Bronquiectasia pode se desenvolver em 
qualquer segmento/lobo lesionado por 
pneumonia caseosa progressiva. 
A!! A disseminação hematogênica oculta 
geralmente acompanha infecção primária. 
→ No entanto, na ausência de uma resposta 
imune adquirida suficiente, que em geral 
contém a infecção, pode ocorrerdoença 
disseminada ou miliar. 
A!! Há desenvolvimento de lesões 
granulomatosas em múltiplos órgãos e elas 
podem causar doença localmente progressiva ou 
resultar em meningite tuberculosa; 
→ Essa é uma preocupação especial em 
crianças e em indivíduos 
imunocomprometidos (HIV). 
DOENÇA PÓS-PRIMÁRIA (TIPO 
ADULTO) 
Também denominada TB de reativação ou 
secundária. 
A TB pulmonar pós-primária ou secundária pode 
ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum no 
adolescente e no adulto jovem. 
→ Tem como característica principal a tosse 
seca ou produtiva. 
Ela pode resultar da reativação endógena de 
ILTB distante ou infecção recente (infecção 
primária ou reinfecção). 
Localiza-se, geralmente, nos segmentos apicais e 
posteriores dos lobos superiores, onde a tensão 
de oxigênio média consideravelmente mais alta 
(em comparação com a das regiões inferiores) 
favorece o crescimento das micobactérias. 
 
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→ Os segmentos superiores dos lobos 
inferiores também ficam frequentemente 
acometidos. 
A extensão do comprometimento do 
parênquima pulmonar varia acentuadamente, 
desde infiltrados pequenos até doença cavitaria 
extensa. 
Com a formação de cavidades, o conteúdo 
necrótico liquefeito é, em última análise, liberado 
nas vias respiratórias e pode sofrer disseminação 
broncogênica, resultando em lesões-satélite 
dentro dos pulmões, que, por sua vez, podem 
sofrer cavitação. 
Ocorre a pneumonia caseosa devido ao 
comprometimento maciço de segmentos ou lobos 
pulmonares, com coalescência das lesões. 
Evolução: 
→ 1/3 dos pacientes sem tratamento 
sucumbem à TB pulmonar grave em 
semanas ou meses após o início da doença 
(a “consunção de galope” clássica do 
passado); 
→ Outros podem sofrer um processo de 
remissão espontânea ou seguem um curso 
crônico, progressivamente debilitante 
(“consunção” ou tísica). 
Na cronicidade, algumas lesões pulmonares 
tornam-se fibróticas e, posteriormente, podem 
sofrer calcificação; entretanto as cavidades 
persistem em outras partes dos pulmões. 
Os indivíduos crônicos continuam eliminando 
bacilos da TB no meio ambiente. 
A maioria dos pacientes respondem (em várias 
semanas) ao tratamento com: 
→ Defervescência; 
→ Diminuição da tosse; 
→ Ganho ponderal; 
→ Melhora geral do bem-estar. 
 
 
TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR 
Por ordem de frequência, os locais 
extrapulmonares mais acometidos na TB são: 
→ Linfonodos; 
→ Pleura; 
→ Trato geniturinário; 
→ Ossos e articulações; 
→ Meninges; 
→ Peritônio; 
→ Pericárdio. 
Entretanto, praticamente todos os sistemas 
orgânicos podem ser acometidos. 
TB MILIAR OU DISSEMINADA 
A TB miliar deve-se à disseminação 
hematogênica dos bacilos da TB. 
→ Em crianças: normalmente é a 
consequência de infecção primária; 
→ Nos adultos: pode ser decorrente de uma 
infecção recente ou reativação de antigos 
focos disseminados. 
As lesões consistem geralmente em granulomas 
amarelados de 1-2 mm de diâmetro, que lembram 
sementes de milho (daí o termo miliar). 
As manifestações clínicas são inespecíficas e 
multiformes, dependendo do local de 
acometimento predominante. 
Tem um aspecto radiológico pulmonar 
específico, que pode ocorrer tanto na forma 
primária quanto na forma secundária da TB. 
É uma forma grave da doença, que é mais comum 
em pacientes imunocomprometidos 
(HIV/SIDA). 
A apresentação clínica pode ser aguda ou 
subaguda, com maior frequência em crianças e 
em adultos jovens. 
De uma forma mais incomum, a TB miliar 
apresenta-se como doença crônica (idosos) ou 
mesmo febre de origem obscura. 
 
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Os sintomas como febre, astenia, emagrecimento e 
tosse ocorrem em 80% dos casos. 
Normalmente os sintomas são: 
→ Febre; 
→ Sudorese noturna; 
→ Anorexia; 
→ Fraqueza; 
→ Perda de peso; 
→ Tosse, sintomas respiratórios e abdominais 
(alguns pacientes) 
Achados físicos: 
→ Hepatomegalia (35% dos casos); 
→ Esplenomegalia; 
→ Linfadenopatia. 
→ Alterações do sistema nervoso central (30% 
dos casos); 
→ Alterações cutâneas do tipo eritemato-
máculo-pápulo-vesiculosas (incomum). 
 O exame oftalmológico pode revelar tubérculos 
corióideos; 
→ São patognomônicos da TB miliar, em até 
30% dos casos. 
Ocorre meningismo em < 10% dos casos. 
É necessário ter elevado índice de suspeita para o 
diagnóstico de TB miliar. 
Radiografia de tórax: 
1. Revela um padrão reticulonodular miliar (mais 
facilmente observado em radiografia pouco 
penetrada); 
→ Embora possa não haver anormalidade 
radiográfica evidente no estágio inicial da 
doença e entre pacientes infectados pelo 
HIV. 
2. Grandes infiltrados, infiltrados intersticiais 
(particularmente em pacientes infectados pelo 
HIV); 
3. Derrame pleural. 
 
Figura: Radiografia de tórax mostrando 
infiltrados miliares bilaterais em uma criança. 
A microscopia do esfregaço de escarro é negativa 
na maioria dos casos. 
Podem-se observar várias anormalidades 
hematológicas, como: 
→ Anemia; 
→ Leucopenia 
→ Linfopenia; 
→ Leucocitose neutrofílica; 
→ Reações leucemoides; 
→ Policitemia. 
Foi relatada a ocorrência de coagulação 
intravascular disseminada. 
São detectadas elevações dos níveis de fosfatase 
alcalina e outras anormalidades nas provas de 
função hepática em pacientes com grave 
comprometimento hepático. 
O lavado broncoalveolar e a biópsia transbrônquica 
tendem a fornecer confirmação bacteriológica, e os 
granulomas são evidentes em amostras de biópsia 
de fígado ou medula óssea de muitos pacientes. 
A!! Se não for diagnosticada, a TB miliar é fatal; 
→ Entretanto, com tratamento precoce e 
apropriado, a doença é passível de cura. 
 
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A!! Uma apresentação rara observada em idosos é 
a TB miliar críptica, que possui uma evolução 
crônica caracterizada por: 
→ Febre leve intermitente; 
→ Anemia; e 
→ Comprometimento meníngeo precedendo a 
morte. 
A!! Uma forma septicêmica aguda, a TB miliar 
não reativa, ocorre muito raramente e se deve à 
disseminação hematogênica maciça de bacilos da 
tuberculose. 
→ A pancitopenia é comum nessa forma de 
doença, que é rapidamente fatal. 
→ Ao exame post mortem, são detectadas 
múltiplas lesões necróticas, porém não 
granulomatosas (“não reativas”). 
TB NOS LINFONODOS (LINFADENITE 
TUBERCULOSA) 
É a forma mais frequente de TB extrapulmonar em 
PVHIV e em crianças, sendo mais comum abaixo 
dos 40 anos. 
Cursa com aumento subagudo, indolor e 
assimétrico das cadeias ganglionares cervicais 
anterior e posterior, além da supraclavicular. 
Em PVHIV, o acometimento ganglionar tende a 
ser bilateral, associado com maior 
comprometimento do estado geral. 
Ao exame físico, os gânglios podem apresentar-se: 
→ Endurecidos ou amolecidos; 
→ Aderentes entre si e aos planos profundos; 
→ Podendo evoluir para flutuação e/ou 
fistulização espontânea, com a inflamação 
da pele adjacente. 
O diagnóstico é obtido por meio de aspirado por 
agulha e/ou ressecção ganglionar, para realização 
de exames bacteriológicos e histopatológicos. 
→ A biopsia de gânglio pode cursar com 
fístula no pós-operatório. 
A confirmação bacteriológica é conseguida na 
maioria dos casos, lesões granulomatosas com ou 
sem BAAR visível são observadas, e as culturas 
são positivas na maioria dos casos. 
Entre os pacientes infectados pelo HIV, os 
granulomas são menos organizados e 
frequentemente são ausentes, mas as cargas 
bacterianas são maiores, com maior rendimento 
em microscopia e cultura. 
O diagnóstico diferencial inclui uma variedade de: 
→ Doenças infecciosas; 
→ Doenças neoplásicas (linfomas ou 
carcinomas metastáticos) 
→ Distúrbios raros (doença de Kikuchi - 
linfadenite histiocítica necrosante; doença 
de Kimura e doença deCastleman). 
 
Fugura: Linfadenite tuberculosa acometendo os 
linfonodos cervicais em uma criança. 
DIAGNÓSTICO 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
Não raramente, a TB pode manifestar-se sob 
diferentes apresentações clínicas, relacionadas 
com o órgão acometido. Desta forma, outros sinais 
e sintomas, além da tosse prolongada, podem 
ocorrer e devem ser valorizados na investigação 
diagnóstica individualizada. 
A!! Em locais com elevadas taxas de incidência 
de TB, toda pessoa que procura a unidade de saúde 
 
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devido à tosse prolongada (busca passiva) deve ter 
a TB incluída na sua investigação diagnóstica. 
Nos casos em que a tosse é produtiva, a 
expectoração pode ser: 
→ Purulenta ou mucoide; 
→ Com ou sem sangue. 
A febre vespertina, sem calafrios, não costuma 
ultrapassar os 38,5º C. 
A sudorese noturna e a anorexia são comuns. 
Exame físico 
Geralmente mostra fácies de doença crônica e 
emagrecimento; 
→ Embora indivíduos com bom estado geral e 
sem perda do apetite também possam ter 
TB pulmonar. 
A ausculta pulmonar pode apresentar: 
→ Diminuição do murmúrio vesicular; 
→ Sopro anfórico; ou 
→ Ser normal. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
A TB deve ser incluída no diagnóstico diferencial 
dos casos de: 
→ Febre de origem indeterminada; 
→ Síndrome consumptiva; 
→ Pneumonias de resolução lenta; 
→ Em todo paciente com tosse prolongada 
sem causa conhecida. 
FORMA PULMONAR 
Na forma pulmonar, o diagnóstico diferencial deve 
ser feito principalmente com: 
→ Silicose; 
→ Infecções fúngicas; 
→ Neoplasias; 
→ Infecções bacterianas; 
→ Outras micobacterioses; 
→ Doenças autoimunes; 
→ Embolia pulmonar; e outros 
 
Quadro: Principais doenças que fazem diagnóstico 
diferencial com as formas pulmonares de TB. 
SILICOSE 
A história ocupacional é um importante subsídio 
para o diagnóstico, lembrando que nesses 
pacientes a concomitância com a TB ocorre com 
maior frequência. 
MICOSES PULMONARES 
 A história epidemiológica é importante e, 
diferentemente da TB, a necrose do granuloma é 
do tipo liquefação, apresentando, 
radiologicamente nódulos: 
→ De múltiplos tamanhos; 
→ Bilaterais; 
→ Simétricos. 
VASCULITES PULMONARES 
Os quadros clínico e radiológico podem 
eventualmente ser semelhantes, inclusive com 
presença de: Hemoptise e nodulações e/ou 
opacidades pulmonares múltiplas, escavadas 
e/ou justapleurais, geralmente acompanhadas de 
doença sistêmica. 
SARCOIDOSE 
Não há necrose nos granulomas e geralmente são 
observadas: 
→ Linfonodomegalias hilares; 
→ Opacidades pulmonares reticulares (RX e 
TC do tórax); 
→ Comprometimento de outros órgãos (pele, 
olhos e articulações). 
 
MÓDULO FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO | Luíza Moura e Vitória Neves 
MICOBACTERIOSE NÃO TUBERCULOSA (MNT) 
A apresentação clínica mais frequênte das MNT é 
a pulmonar, e os sintomas incluem: 
→ Tosse produtiva crônica; 
→ Dispneia; 
→ Hemoptise; 
→ Febre; 
→ Perda de peso. 
Esses sintomas frequentemente são confundidos 
com doenças pulmonares, que constituem 
condições de risco para o desenvolvimento da 
colonização dessas micobactérias e da doença. 
Essas condições incluem: 
→ Sequelas de tuberculose; 
→ Bronquiectasias; 
→ Pneumoconioses, entre outras. 
A!! É possível que muitos casos de doença 
pulmonar por micobactérias não tuberculosas 
possam estar sendo tratados como TB, uma vez que 
os esquemas terapêuticos utilizados para o 
tratamento da TB contêm fármacos parcialmente 
eficazes para o tratamento de doença causada por 
MNT. 
As alterações radiológicas são semelhantes às da 
TB pulmonar, e a doença por MNT deve ser 
considerada, especialmente nas situações em que a 
resposta ao tratamento da TB é inadequada. 
DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO 
Resultados bacteriológicos positivos confirmam a 
tuberculose ativa em pacientes com quadro clínico 
sugestivo de TB e em sintomáticos respiratórios 
identificados através da busca ativa. 
Os métodos bacteriológicos utilizados são: 
 EXAME MICROSCÓPICO DIRETO – 
BACILOSCOPIA DIRETA 
É um método simples e seguro, e deve ser 
realizado por todo laboratório público de saúde e 
pelos laboratórios privados tecnicamente 
habilitados. 
A pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente 
(BAAR), pelo método de Ziehl-Nielsen, é a técnica 
mais utilizada em nosso meio. 
A baciloscopia do escarro, desde que executada 
corretamente em todas as suas fases, permite 
detectar de 60% a 80% dos casos de TB 
pulmonar em adultos. 
Em crianças, a sensibilidade da baciloscopia é 
bastante diminuída pela dificuldade de obtenção 
de uma amostra com boa qualidade. 
Situações em que a baciloscopia de escarro é 
indicada: 
→ No sintomático respiratório, durante 
estratégia de busca ativa; 
→ Em caso de suspeita clínica e/ou 
radiológica de TB pulmonar, 
independentemente do tempo de tosse; 
→ Para acompanhamento e controle de cura 
em casos pulmonares com confirmação 
laboratorial. 
A baciloscopia de escarro deve ser realizada em 
duas amostras: 
→ Uma por ocasião do primeiro contato com a 
pessoa que tosse; e 
→ Outra, independente do resultado da 
primeira, no dia seguinte, com a coleta do 
material sendo feita preferencialmente ao 
despertar. 
A!! Nos casos em que houver indícios clínicos e 
radiológicos de suspeita de TB e as duas 
amostras de diagnóstico apresentarem resultado 
negativo, podem ser solicitadas amostras 
adicionais. 
→ A baciloscopia de outros materiais 
biológicos também está indicada na 
suspeição clínica de TB extrapulmonar. 
Os resultados dos exames diretos são descritos nos 
Quadros 5 e 6: 
 
MÓDULO FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO | Luíza Moura e Vitória Neves 
 
Quadro: Leitura e interpretação dos resultados de 
baciloscopia de escarro 
 
Quadro: Leitura e interpretação de resultados de 
baciloscopias de outros materiais 
Baciloscopia positiva e quadro clínico 
compatível com TB fecham o diagnóstico e 
autorizam o início de tratamento da TB. 
A!! Outros microrganismos podem ser 
evidenciados na baciloscopia direta e essa 
possibilidade deve ser considerada na interpretação 
de casos individualizados. 
Diagnóstico de certeza bacteriológica só é obtido 
com a cultura (que é o padrão ouro) e/ou testes 
moleculares. 
TESTE RÁPIDO MOLECULAR PARA 
TUBERCULOSE (TRM-TB) 
TRM-TB está indicado, prioritariamente, para o 
diagnóstico de tuberculose pulmonar e laríngea 
em adultos e adolescentes. 
O TRM-TB é um teste de amplificação de ácidos 
nucleicos utilizado para detecção de DNA dos 
bacilos do complexo M. tuberculosis e triagem 
de cepas resistentes à rifampicina pela técnica de 
reação em cadeia da polimerase (PCR) em tempo 
real. 
O teste apresenta o resultado em 
aproximadamente 2h em ambiente laboratorial, 
sendo necessária somente uma amostra de 
escarro. 
A sensibilidade do TRM-TB em amostras de 
escarro de adultos é de cerca de 90% sendo 
superior à da baciloscopia. O teste também detecta 
a resistência à rifampicina, com uma sensibilidade 
de 95%. 
O TRM-TB está indicado nas seguintes situações: 
→ Diagnóstico de casos novos de TB 
pulmonar e laríngea em adultos e 
adolescentes; 
→ Diagnóstico de casos novos de TB 
pulmonar e laríngea em adultos e 
adolescentes de populações de maior 
vulnerabilidade; 
→ Diagnóstico de TB extrapulmonar nos 
materiais biológicos já validados; 
→ Triagem de resistência à rifampicina nos 
casos de retratamento; 
→ Triagem de resistência à rifampicina nos 
casos com suspeita de falência ao 
tratamento da TB. 
A sensibilidade para diagnóstico em adulto > 
criança (menores de 10 anos). 
→ Utilização ainda é limitada na infância. 
→ crianças pequenas são incapazes de 
expectorar e, teriam que ser colhidos por 
lavado gástrico, escarro induzido, lavado 
brônquico ou outros métodos invasivos. 
Como também pode detectar bacilos mortos ou 
inviáveis,o TRM-TB não deve ser utilizado para 
diagnóstico nos casos de retratamento 
(reingresso após abandono e recidivas). 
→ Nesses casos, o diagnóstico da TB deve ser 
feito com baciloscopia de escarro e cultura 
para micobactérias, seguida do teste de 
sensibilidade antimicrobiano (TS) para 
verificação de resistência aos fármacos, e o 
TRM-TB poderá ser utilizado apenas para 
triagem da resistência à rifampicina. 
O TRM-TB também pode ser utilizado para 
triagem de resistência à rifampicina em pacientes 
com suspeita de falência ao esquema básico. 
 
MÓDULO FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO | Luíza Moura e Vitória Neves 
O TRM-TB pode ser utilizado para diagnóstico de 
TB extrapulmonar, nas seguintes amostras: 
→ Líquor; 
→ Gânglios linfáticos; 
→ Outros tecidos. 
A!! Nesses casos, como a sensibilidade é mais 
baixa que nas amostras pulmonares, o resultado 
negativo não exclui tuberculose, sendo necessário 
manter a investigação. 
Amostras recomendadas para realização do 
TRM-TB: 
→ Escarro; 
→ Escarro induzido; 
→ Lavado broncoalveolar; 
→ Lavado gástrico; 
→ Líquor; 
→ Gânglios linfáticos; e 
→ Outros tecidos. 
Os cinco possíveis resultados para o TRM-TB: 
 
 
Figura: Algoritmo diagnóstico de casos novos de 
TB pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes 
baseado no TRM-TB. 
 
Figura: – Algoritmo diagnóstico de casos novos de 
TB pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes 
de populações com maior vulnerabilidade1 
baseado no TRM-T 
 
Fugura: Algoritmo diagnóstico para casos de 
retratamento de TB pulmonar e laríngea em 
adultos e adolescentes. Triagem para resistência à 
rifampicina com TRM-TB. 
CULTURA PARA MICOBACTÉRIA, 
IDENTIFICAÇÃO E TESTE DE 
SENSIBILIDADE 
A cultura é um método de elevada especificidade 
e sensibilidade no diagnóstico da TB. 
 
MÓDULO FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO | Luíza Moura e Vitória Neves 
→ Nos casos pulmonares com baciloscopia 
negativa, a cultura do escarro pode 
aumentar em até 30% o diagnóstico 
bacteriológico da doença. 
Os métodos para cultura de micobactérias utilizam 
a semeadura da amostra em meios de cultura 
sólidos e líquidos. 
Meios de cultura mais comumente utilizados são 
os: 
1. Sólidos à base de ovo, Löwenstein-Jensen e 
Ogawa-Kudoh. 
→ Vantagem: Tem menor custo e de 
apresentam baixo índice de contaminação. 
→ Desvantagem do meio sólido é o tempo de 
detecção do crescimento bacteriano, que 
varia de 14 a 30 dias, podendo estenderse 
por até oito semanas. 
2. Líquido é utilizado nos métodos automatizados 
disponíveis no Brasil, entre eles MGIT®, no qual o 
tempo de resultado varia entre: 
→ 5 a 12 dias, quando positivo; e 
→ 42 dias, quando negativo. 
A identificação da espécie é feita por métodos 
bioquímicos e fenotípicos ou por meio de técnicas 
moleculares. 
Os métodos disponíveis para o teste de 
sensibilidade aos antimicrobianos (TS) são: 
→ Método das proporções que utiliza meio 
sólido e tem seu resultado em até 42 dias de 
incubação; 
→ Método automatizado que utiliza o meio 
líquido, com resultados resistentes 
disponíveis entre 5 a 13 dias; e ensíveis em 
13 dias. 
Os fármacos testados são: 
→ Estreptomicina; 
→ Isoniazida; 
→ Rifampicina; 
→ Etambutol; 
→ Pirazinamida. 
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX 
Dentre os métodos de imagem, a radiografia do 
tórax é o de escolha na avaliação inicial e no 
acompanhamento da TB pulmonar. 
Nela podem ser observados vários padrões 
radiológicos sugestivos de atividade de doença, 
como: 
→ Cavidades; 
→ Nódulos; 
→ Consolidações; 
→ Massas; 
→ Processo intersticial (miliar); 
→ Derrame pleural; 
→ Alargamento de mediastino. 
A radiografia de tórax deve ser solicitada para 
todo paciente com suspeita clínica de TB 
pulmonar. 
A!! Associado as RX de tórax, devem ser 
realizados exames laboratoriais (baciloscopias, 
cultura e/ou teste rápido molecular) para buscar o 
diagnóstico bacteriológico. 
O RX em pacientes com diagnóstico bacteriológico 
tem como principais objetivos: 
→ Excluir outra doença pulmonar associada; 
→ Avaliar a extensão do acometimento; 
→ Evolução radiológica durante o tratamento. 
Para notificação de casos de TB, os resultados das 
radiografias de tórax devem ser registrados da 
seguinte forma: 
 
 
MÓDULO FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO | Luíza Moura e Vitória Neves 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
DE TÓRAX 
A TC do tórax é mais sensível para demonstrar 
alterações anatômicas dos órgãos ou tecidos 
comprometidos; 
É indicada na suspeita de TB pulmonar: 
→ Quando a radiografia inicial é normal; 
→ Na diferenciação com outras doenças 
torácicas, especialmente em PVHIV. 
Alterações sugestivas de TB ativa ou sequela de TB 
em tomografia computadorizada de tórax: 
 
ACHADOS DA TUBERCULOSE 
PULMONAR EM EXAMES DE IMAGEM 
TB PRIMÁRIA 
A presença do bacilo no parênquima pulmonar 
promove a formação de um processo inflamatório 
granulomatoso, que pode se manifestar 
radiologicamente como opacidade 
parenquimatosa (nódulo ou consolidação), 
denominada foco primário ou nódulo de Ghon. 
Em adultos, a forma primária acomete mais os 
lobos superiores, enquanto que em crianças isso 
não é o comum. 
A partir desse foco inicial, pode ocorrer a 
progressão para: 
→ Necrose caseosa; 
→ Eliminação do material necrótico; e 
→ Disseminação broncogênica. 
As apresentações radiológicas dessa fase são as: 
→ Cavidades; 
→ Consolidações; 
→ Nódulos; 
→ Massas; ou 
→ Opacidades retículo-nodulares. 
O acometimento das cadeias ganglionares 
depende da localização do processo inflamatório 
no parênquima pulmonar. 
A associação do nódulo de Ghon e 
linfonodomegalias hilares é denominada 
Complexo de Ranke. 
→ Esses nódulos são focos de bacilos, que 
podem evoluir para a cura, com fibrose e 
calcificação, ou para a doença. 
A disseminação da doença para o sistema 
linfático pode ser visualizada como 
linfonodomegalias hilares e/ou alargamento do 
mediastino. 
→ Geralmente, são linfonodos maiores que 2 
cm, com áreas de baixa atenuação central 
associadas a um aumento de atenuação 
perinodal, correspondendo a focos de 
necrose caseosa central. 
→ Essas alterações são mais bem visualizadas 
na TC e ocorrem com mais em crianças 
menores de cinco anos de idade, sendo, 
geralmente, unilaterais. 
O aumento de linfonodos mediastinais pode 
ocasionar: 
→ Compressão dos brônquios; e 
→ Lesão da parede brônquica com drenagem 
do material necrótico para dentro da luz 
brônquica (TB endobrônquica). 
A obstrução brônquica total ou parcial pode 
ocasionar atelectasias, que são visualizadas na 
radiografia e na TC de tórax. 
A presença de bacilos ou proteínas do bacilo 
decorrente de disseminação hematogênica e/ou 
linfática ou contato anatômico pode acometer a 
pleura e/ou o pericárdio, com consequente 
derrame pleural e, menos frequentemente, 
derrame pericárdico. 
 
MÓDULO FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO | Luíza Moura e Vitória Neves 
A TB miliar é caracterizada por opacidades 
retículo-micronodulares difusas de distribuição 
randômica decorrentes da disseminação 
hematogênica pelo parênquima pulmonar. 
TB PÓS-PRIMÁRIA 
As alterações em exames de imagem geralmente 
são semelhantes às apresentadas da forma 
primária, com predileção dos lobos superiores e 
segmentos superiores dos lobos inferiores. 
A presença de múltiplos nódulos (granulomas) 
coalescentes resulta em imagens radiológicas como 
nódulos, massas e consolidações. 
As cavidades podem ser únicas ou múltiplas e 
suas paredes geralmente são espessas na fase ativa 
da doença. 
Após a cura, as cavidades evoluem para 
cicatrização, cujo aspecto residual são as bandas, 
calcificações e retrações do parênquima 
acometido. 
As cavidades podem também permanecer com 
suas paredes mais finas após a cura, 
representando a sequela ou inatividade do 
processo específico. 
A!! Alguns autores sugeremque esses achados 
devem ser descritos como “radiologicamente 
estáveis”, pela possibilidade de recrudescência 
futura de bacilos latentes. 
Em idosos, é comum o acometimento dos 
segmentos inferiores, assim como menor 
ocorrência de cavidades, dificultando ainda mais 
o diagnóstico nessa faixa etária. 
Também em diabéticos, os segmentos inferiores 
são mais acometidos, porém com maior número 
de cavidades do que entre os não diabéticos. 
Nos pacientes com alterações da imunidade 
celular ou em uso de altas doses de 
corticosteroides, os achados radiológicos mais 
frequentes são a disseminação miliar e/ou 
consolidações difusas. 
A disseminação da infecção através dos 
brônquios resulta em novos focos de infecção, em 
outros segmentos pulmonares. 
Um achado sugestivo de atividade da TB é a “lesão 
cruzada”, que decorre da disseminação 
broncogênica do Mycobacterium tuberculosis pelo 
parênquima pulmonar. 
Nódulos centrolobulares de distribuição 
segmentar são o achado tomográfico mais 
frequente na fase ativa da doença (82% a 100%). 
→ Esses nódulos tendem a confluir ou a 
formar nódulos maiores. 
O aspecto de consolidação segmentar ou lobar 
pode ocorrer em associação com 
linfonodomegalia hilar ou mediastinal. 
Outros achados são o espessamento da parede 
brônquica e o aspecto de “árvore em 
brotamento”. 
Também pode ocorrer o aspecto em mosaico que 
se traduz pela coexistência de áreas de maior e de 
menor densidade do parênquima pulmonar, 
sendo essas últimas decorrentes do aprisionamento 
aéreo por bronquiolite constritiva cicatricial. 
As atelectasias podem ser segmentares ou 
lobares e são causadas por fibrose 
(broncoestenoses). 
→ São lesões sugestivas de sequelas de 
tuberculose. 
→ No entanto, a distinção entre sequela e lesão 
em atividade requer confirmação 
bacteriológica e análise clínica. 
Os tuberculomas são opacidades redondas ou 
ovaladas, geralmente localizadas em lobos 
superiores, e podem representar sequela ou 
doença em atividade. 
Observam-se pequenos nódulos satélites 
circundando o nódulo maior, mais bem 
visualizados na TC de tórax, e o diagnóstico 
diferencial deve ser feito principalmente com o 
câncer de pulmão. 
 
MÓDULO FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO | Luíza Moura e Vitória Neves 
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO 
A avaliação histológica de fragmento de tecido 
obtido por biópsia é um método empregado na 
investigação das formas pulmonares que se 
apresentam radiologicamente como doença 
difusa e nas formas extrapulmonares. 
→ Assim, a identificação histológica de 
granuloma com necrose de caseificação é 
compatível com o diagnóstico de TB. 
A identificação de um granuloma sem necrose de 
caseificação deve ser interpretada com cuidado e à 
luz dos achados clínicos, visto que outras doenças 
granulomatosas, como sarcoidose e silicose, podem 
ter essa apresentação histológica. 
Além do granuloma, a análise histológica pode 
também buscar bacilos no fragmento de tecido. 
A baciloscopia do tecido normalmente é negativa 
nos pacientes não imunossuprimidos, mas é 
positiva, com frequência, nos pacientes com 
imunossupressão mais avançada, onde a 
identificação de granuloma é incomum. 
Uma vez que o método diagnóstico de certeza de 
TB é a cultura seguida da confirmação da espécie 
M. tuberculosis, sempre que possível um ou dois 
fragmentos obtidos por biopsia devem ser 
armazenados em água destilada ou em soro 
fisiológico 0,9% e enviados para cultura em meio 
específico. 
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