CASO CLINÍCO ANAMNESE

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NOME ALUNO: Eloise Maximiano 
Disciplina: Fundamentos para a Prática de Enfermagem 
Curso: Enfermagem 
Professor: Silvana J. Jorge 
 
A.E.R., 57 anos, sexo feminino, negra, casada, quatro filhos, natural de São Paulo, 
ensino fundamental incompleto, empregada doméstica, atualmente desempregada, portadora de 
hipertensão arterial há 10 anos, antecedentes de dislipidemia, tabagismo, hábito sedentário e 
mãe falecida aos 55 anos por infarto agudo do miocárdio (IAM). Faz uso esporádico de bebida 
alcoólica fermentada. Em seu histórico, possui duas internações por hipertensão arterial não 
controlada e faltou as últimas três consultas trimestrais na Unidade de Saúde da Família, mesmo 
após convocação pelo agente comunitário de saúde (ACS). Foi eleita como prioridade para a 
visita domiciliar imediata da equipe de saúde. Durante a entrevista, informa que sabe que deve, 
mas não consegue parar de fumar, não mantém a dieta e comenta: “Todos vão morrer mesmo, 
fumando ou não fumando”; completa que não consegue comparecer as consultas na unidade 
porque fica cansada de caminhar até lá. Ao exame físico, apresenta-se consciente, ansiosa, 
queixando-se de cefaléia occipital intensa há 03 dias, cãibras frequentes nas pernas e cansaço 
moderado aos esforços, tendo dificuldade para realizar suas atividades cotidianas; afebril; 
normocárdica, ausculta cardíaca com bulhas cardíacas normofonéticas, em dois tempos, sem 
sopros; dispnéia aos esforços, tórax simétrico, boa expansividade pulmonar com murmúrios 
vesiculares (MV) presentes em ambos os hemitóraces; abdome globoso, ruídos aéreos (RH) 
presentes, flácido e indolor a palpação, circunferência abdominal de 100 cm; edema bilateral 
de membros inferiores (MMII)++/4+ com pulsos em extremidades diminuídos; hábito intestinal 
e urináriosem alterações. Sinais vitais: temperatura axilar = 36,2°C; frequência cardíaca = 110 
bpm; frequência respiratória = 14 mpm; pressão arterial = 160/100 mmHg. Medidas 
antropométricas: peso = 95kg, altura = 1,62 m, cintura = 116 cm. 
O caso relatado descreve uma paciente com diversas situações de doença, que requerem um 
olhar ampliado do enfermeiro. 
 
 
 
 
 
 
 
Com base no caso clínico: 
1 - Relatar os parâmetros adequados dos sinais vitais e correlacionar com aqueles 
apresentados no caso acima. 
2 - Relatar os achados da anamnese e do exame físico e correlacionar com os achados 
do caso trazido. 
3 - Refletir sobre a importância da comunicação da equipe de saúde e a paciente. Citar 
as estratégias de comunicação, que possam fidelizar a paciente na unidade de saúde. 
 
1- Alguns parâmetros encontrados estão fora da normalidade, outros encontram-se dentro da 
desejável: 
 
a) Temperatura axilar normal entre 36 à 37.8, parâmetro encontrado 36,2 °C. 
 
b) Pressão arterial, se o índice passou dos 140/90mmHg, ela é considerada alta. A paciente 
citada no caso clínico apresenta PA 160/100mmHg, sendo considerado Hipertensão de Estágio 
2. 
c) Frequência respiratória normal entre 12 a 20 mpm, parâmetro encontrado 14 mpm, paciente 
eupnéica. 
d) Frequência cardíaca normal entre 60 a 100 bpm, parâmetro encontrado 110 bpm, paciente 
apresentando taquicardia. 
 
2- Para questão levantada temos 3 pontos a ser abordado: 
a) Antecedentes familiares: Mãe cardiopata, faleceu aos 55 anos por infarto agudo do 
miocárdio. 
 
b) Antecedentes de doença pregressa: antecedentes de dislipidemia, hipertensa há 10 
anos, relata que teve duas internações anteriores por picos hipertensivos. 
 
c) Anamnese: Empregada doméstica desempregada, apresenta-se consciente, tabagista, uso 
esporádico de bebida alcoólica fermentada, cansaço a pequenos esforços, afebril, dispnéia aos 
esforços e normocárdica. ansiosa. 
 
Ausculta Cardíaca: com bulhas cardíacas normofonéticas, em dois tempos, sem sopros. 
Ausculta Abdominal: murmúrios vesiculares presentes, abdome globoso. 
MMII: Cãibras frequentes nas pernas e cansaço moderado aos esforços em decorrência de 
sedentarismo, assim tendo dificuldade para realizar suas atividades cotidianas. Presença de 
edema Bilateral de membros inferiores (MMII)++4+ com pulsos em extremidades diminuídas. 
 
Queixa: cefaleia occipital há 3 dias e de relata dificuldade de deambular até a unidade. 
Observado faltou as últimas 3 consultas trimestrais na Unidade de Saúde, foi eleita como 
prioridade para a visita domiciliar imediata da equipe de saúde. 
 
D) Exame físico: IMC encontrado é de 36.2, caracterizando obesidade grau II, muito acima da 
normalidade que é entre 18,5 à 24,9. 
Circunferência abdominal de 116 cm, aumento do risco cardiovascular, valor de referência é 
88cm. 
3 – A comunicação é extremamente importante é de grande validade mediante as ações 
encontradas da dificuldade de adesão. Sugiro uma comunicação efetiva, mudando hábitos, 
gerando novas culturas, implicando na adesão ao tratamento e as dietas, melhorando o hábito 
da vida sedentária. Demonstrando que isso é importante, trazendo efetividade. E demostrando 
empatia a mesma. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERENCIAIS DE TÉCNICA 
https://www.tuasaude.com/calculadora/imc/ 
 
http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/medidas-de-
prevencao-deinfeccao-relacionada-a-assistencia-a-saude-3. 
 
BRASIL. VII Diretriz Brasileira de Hipertensão. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo, v. 107, n. 3, 
suplemento 3, setembro de 2016. 
 
 H, CHEEVER, K., BRUNNER, Sholtis, SUDDARTH, Smith. Brunner & Suddarth | Tratado 
de Enfermagem Médico-Cirúrgica, 13ª edição. Guanabara Koogan, 2015. 
 
OLIVEIRA, R. G. de Blackbook – Enfermagem. Belo Horizonte: Blackbook Editora, 2016. 
CARMAGNANI, Maria I., FAKIH, Trevisani, CANTERAS, Lígia Mara Silva, TERERAN, N. 
Procedimentos de Enfermagem - Guia Prático, 2ª edição. 
 
Guanabara Koogan, 2017. POTTER, P. A.; PERRY, A.G.; STOCKERT, P.; HALL, A. 
Fundamentos de Enfermagem. 9ªed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018. 
 
https://www.sanarmed.com/semiologia-abdominal - 
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