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1 al Estruturas relacionadas: ATM. Observação geral (feridas, edemas, cicatrizes, assimetria muscular no pescoço, cabeça, face, desalinhamento [cabeça rodada, inclinada ou protusa, hiperl. cervical]). Observar ATM, cintura escap., cotovelo, punho e mão. SIMETRIA muscular dessas estruturas, dific. de mov > caracterizar alt. de origem neurológica. Verificar movimentos ativos e passivos: Ativos: verificar comportamento. dinâm., investigando quando e onde, em qual mov. inicia-se a dor; mov. que intensidade da dor, restrições, padrão de mov., ritmo e qualid. Do mov., mov, das artics. associadas. Passivos: idem ant. + sensação final do mov. e ADM disponivel. ADM normal CC: FLX (60-90), EXT (50-70), FLX LAT (45) e ROT (90). Estruturas Moles: Face Anterior: D.D. ECOM (desde O até I), possível sentir art. carótida. Presença de dor ou hematomas > lesões em hiperextensão (lesão em chicote). Borda ant do ECOM, local da cadeia linfática (não palpável > traduz infecções do trato resp. sup.). Palpação da glând. Tireóide, parótidas e pulso carotídeo. Palpação da 1 costela na Fossa Supraclavicular OBS: Costela cerv., preenchendo a fossa ñ permitindo a palpação da 1 costela > pode comprimir Plexo Braquial. Face Posterior: SENTADO Trapézio (fibras sups. entre a linha nucal e a espinha da escápula, chegando a 12 vértb. torác.). Verificar presença de dor ou hematomas (conseq. de trumas em flx-ext do pescoço). Em questões patológicas é possível palpapar cadeia linfática em face ântero-lat. Base do crânio > protb. Occipital – palpação dos nervos occipitais maiores quando espessados por proc. inflamatório. Verificar pontos dolorosos no lig. nucal (protb. occipital até P.E. de C7). . Estruturas Ósseas: Face Anterior: D.D. Pontos de referência: * Osso hióide (altura de C3), abaixo se palpa cartilagem tireoideana; * Cartilagem tireoideana > “pomo de Adão” (altura de C4); * 1 anel cricóide (parte da traquéia) se situa abaixo da cartilagem tireoid. e acima do local de eleição para traqueostomia de urgência (nível de C6); * Tubérculo carotídeo: lateralmt. ao anel cricóide, é o tubércul ant. ao P.T. de C6, palpando-se adjacente ao tubérculo o pulso carotídeo. Inspeção – cabeça e CC Inspeção, Palpação e Testes da Coluna Vertebral Palpação CC 2 Face Post.: Palpação: Protub. Occipital, lateralmente a Linha Nucal Sup., lateral a essa linha está o Proc. Mastóide (se houver dor a palpação, sugere aumento de tensão no trapézio). Meato acúst. Ext. ATM (côndilo da mandíbula) está 1 cm à frente do meato. Pede-se o mov. de abertura e fechamento da boca, observando o comportamento funcional (se o côndilo gira no eixo, desce e vai para ant). Observar se há desloc. lat., ant. ou post., salto durante o mov, presença de ruído > disco comprometido. Linha média post > P.E. das vértbs. O Atlas não pode ser palpado. Processos espinhosos de C2 e C7 são facilmente palpados. Deve-se tentar palpá-los á procura de dor, crepitação ou desalinhamento. Lateralmente aos P.E, pode-se tentar palpar as superfs. articulares. PAC (téc. de pressão transv. Mobilidade rotacional e anteropost): D.V., os 2 polegares sobre o P.E. e mobilizar inferiormente. PT (mobilidade rotacional e pressão anterocentral): D.V., o 2 polegares sobre os P.T. e mob. inferiormente. Testar sensib. das áreas correspondentes a cada nervo de origem cervical (dor, analgesia, parestesia). Afecções cerv, se manifestam por dores irradiadas por compressão de raízes nervosas. Sensibilidade C2 Parte sup. osso occipital C3 Parte inf. osso occipital até metade da CC, pavilhão auditv. C4 Fossa supraclavicular C5 Face lateral do braço C6 Face lat. do antebraç., polegar, indicador, metade do dedo médio C7 Dedo médio C8 Dedos anular e mínimo T1 Face medial do braço Mov. Ativo C1 e C2 Flx. do pescoço C3 Flx. lat. do pescoço C4 Elevação do ombro C5 Abd. do braço C6 Flx. do cotovelo e ext. do punho C7 Ext. do cotovelo e flx. do punho C8 Ext. e desvio ulnar do polegar T1 Abd. do 5 dedo COMPARAR RESPOSTA FUNCIONAL E PRESENÇA DE DOR > SUGESTÃO DE ALTERAÇÕES MUSCULARES LOCAIS Exame Neurológico - CC 3 Teste da Distração: paciente sentado, mãos do examinador no queixo e região post. da cabeça, realizar distração da cervical, abrindo-se os forames neurais, pode aliviar a dor consequente à compressão radicular (relativo a raiz nerv.) nesse nível. Manobra de Spurling: realizada com flx. lat. da cabeça do paciente, na qual o examinador realiza pressão sobre o topo da cabeça.. TESTE POSITIVO: ocorre aumento dos sintomas radiculares na extremidade. Sinal de Lhermitte: diagnóstico de irritação meníngea, sendo visualizado também na esclerose múltipla. Paciente sentado, flete- se a cabeça de encontro ao tórax, podendo-se sensibilizar o teste com flx de quadris. TESTE POSITIVO se o paciente refere dor ou parestesias, podendo se queixar de dor irradiada par extremidades. Testes Especiais - CC 4 Manobra de Valsava: paciente prende a respiração e faz força como se fosse evacuar. Essa manobra aumenta a pressão intratecal (interior das meninges), agravando sintomas de lesões que comprimem o canal vertb., como hérnias e tumores. Teste da Artéria Vertb.: testa art. que passam pelos forames vertb. DD, mantido nas posições por aprox. 30 segs: ext. cerv., rotação para a D e E, rotação para ambos os lados com o pescoço estendido. Rotação para a D, afeta art. vertb. esquerda e vice-versa. Sintomas de estenose são tonturas, sensação de cabeça vazia e nistagmo (mov. involuntário dos olhos). Teste de Adson: testa permb. da art. subclávia que pode ser comprimida pela costela cervical ou múscs. escalenos ant. e médio. Palpando-se o pulso radial, deve-se abduzir e rodar externm. o MS do paciente. O paciente deve prender a respiração e mover a cabeça em direção ao membro examinado. Qualquer compressão da art. será percebida como diminuição ou desaparecimento do pulso radial. O exame físico tem o intuito de identificar deformidades vertebrais. A inspeção é importante principalmente em adolescentes, para detectar sinais de qualquer deformidade que possa piorar com o crecsm. Sistematização: inspeção, palpação, manobras e mensuração > IPMM. OBS: quando o paciente estiver em determinada posição, efetuar todos os passos do IPMM para que ele não precise voltar ás posições. Roteiro de exame: *Em pé: inspeção post, lat e ant. manobras post. e lat. *Sentado: inspeção post, lat. e ant. palpação post. e manobra post. *Deitado: complementar inspeção, palpação e manobras nos 3 decúbitos. Inspeção post. em pé: tórax despido e sem sapatos nos pés. Analisar postura global, massa musc, buscar qualquer assimetria, contratura ou aumt. de volume. Observar se os ombros estão no mesmo nível (paciente relaxado, sem contrair musculatura elevadora do ombro de um dos lados), se um dos ombros estiver mais elevado que o outro, provável a existência de escoliose torácica, CONVEXA para esse lado. Assimetria entre as escápulas > doença de Sprengel ou escapula alta congênita. Linha média vertb. deve estar sempre alinhada, sem desvios grosseiros da protub. occipital à saliência do P.E. da 7 vértb. cerv. e daí até o sulco interglúteo. A posição anatômica dos MMSS determina, na altura da cintura, de cada lado, um triângulo (Triângulo do Talhe). Ao se comparar esses 2 espaços, demonstra-se, por meio da assimetria entre eles, a presença de escoliose. Com a CONVEXIDADE da curva DIMINUINDO o triângulo de um lado e a CONCAVIDADE aumentando do outro. Inspeção, palpação e testes – Coluna Torácica Em pé 5 Observar na pele se há presença de: manchas cutâneas (“café- com-leite”); nódulos de dimensões variadas (manchas+nódulos+deformidade > associados à neurofibromatose); tufos pilosos ou retrações de pele (associados à malformação congênita). Inspeção lat. em pé: curvaturas da coluna bem observadas com braços em ext., paralelos ao solo. Lordoses cerv e lombar devem estar compensadas pela cifose torác. e apresentar harmonia. Cifose do adolesc. (enferm. De Scheuermann), cif. senil ou por osteoporose, cif. da espondilite ancilosante, são bem evidenciadas (cifoses de raio longo, sem angulações agudas). Presença de âng. agudo ou cif. de raio curto > sinal de enf. Como tuberculose. (mal de Pott) ou neurofibromatose. OBS: aumento da lord. lombar e protusão do abdômen> pode sugerir espondilolistese associd. á deformidade do segmento superior da coluna. Inspeção ant. em pé: tórax exposto, observar: presença dos 2 múscs. peitorais, por possível ausência de 1 deles; quando há escoliose > projeção de um dos seios pela rotação das costelas; deformidades da parede, destacando-se pectus carinatus, saliente, e o pectus excavatum, retraído. Palpação sentado: paciente sentado na mesa de exames > maior estab. do paciente com apoio da pelve. Na presença de dores, o paciente não reagirá, afastando-se à pressão da mão. Manobras e mensuração em pé: Exame post em pé: verificação do alinhamento da coluna por meio de um fio de prumo, apoiado na 7 vértb. cerv., devendo acompanhar a linha média até o sulco interglúteo. Se houver desvio do eixo vertb., será notado e se a coluna estiver descompensada (desvio para um lado), o fio não passará sobre o sulco. Possível avaliar grau de nivelm. pélvico. Se houver desnível por discreto encurtamento de um dos MI, paciente deve elevar o calcanhar desse lado do solo, mantendo o joelho extendido, corrigindo o encurtamento e seu efeito na coluna. Medir a distância do calcanhar ao solo e julgar quanto deve ser compensado no calçado. Manobras executadas > ativas, buscando determinar a amplit. artic. do segmento examinado. ADM da C.T. FLEXÃO ATÉ 45 EXTENÇÃO ATÉ 45 INCLINAÇÃO LATERAL ATÉ 45 PARA CADA LADO Teste de inclinação anterior: paciente inclinado para frente até estar paralelo ao chão, o examinador irá se abaixar para ter os olhos no mesmo nível da coluna do paciente. A rotação, principal caract. da escoliose, fará com que as costelas e os P.T. da lombar sejam empurrados para o lado da CONVEXIDADE, criando a giba costal. OBS: existem limitações para esse teste quando há dor e a escoliose possa ser antálgica (presença de hérnia ou compressão de nervos, paciente adota postura deformada para amenizar as dores), nessa caso há contratura musc. e rigidez que impedem flx. da coluna (tumores podem ser responsáveis por esses quadros. Exame músc. serrátil ant: se houver alt. na posição da escápula e sintomas na área. Paciente de frente para a parede, com ambas 6 as mãos apoiadas contra ela, empurra-a, a defic. do músc. será identificada quando a escápula se inclinar, afastando-se do gradeado costal. Exame lat. em pé: paciente se inclina para frente, tentando tocar o solo e joelhos em ext. Nessa posição, a cif. se presente, acentua-se. Em adolesc. Comm quadro compatível, a retração do múscs. isquitibiais impede a flx. do quadril. Deve-se identificar espinha ilíaca ânterosup. (EIAS) e o trocanter femoral, para perceber se estão no mesmo nível quando em flx. ou se a pelve consegue ser totalmente flexionada. A retração dos isquiotibiais é relac. À cif. do adlesc. E tem de ser reconhecida nessa fase do exame. A distância entre a ponta dos dedos e o solo pode ser registrada por uma fita métrica > referência para avaliar along. musc. durante o tto. Palpação dos múscs. > tensão exagerada. Palpação posterior: delimitação da escápula e identificação da espinha, normalmente a escápula vai da 2 a 7 ou 8 costela. No caso de escápula alta congênita, a palpação do seu âng. sup. pode identificar bandas fibrosas ou ósseas. O P.E. da 3 vértebra torácica está na mesma linha da espinha da escápula, quando os MMSS estão na posição anatômica. O P.E. da 7 vértb. cerv. serve de referência para a partir desses 2 pontos (C7 e T3) palpar as demais vérbs. O âng. inf. da escápula situa-se sobre T7 ou T8. Os P.E. de T9 a T11 são pontos de I e tração muscular, são locais frequentes de dor de origem postural, que pode ser despertada por compressão digital. Outra causa freq. de dor entre escápula e coluna é a afecção dos múscs. romboides > LER/DORT (palpação ara confirmar). Esses múscs. se originam da coluna entre C7 e T5, inserindo-se na margem medial da escápula (palpados com o MS em rotação interna máx e adução). Palpar gradeado costal em sua totalidade, princ. na projeção das artics. constotransversais, pois sofrem proc. inflamatório em casos de espondiloartropatias e apresentam dor á palpação profunda. Os múscs. trapézio e latíssimo do dorso devem ter seus limites bem definidos a palpação. Manobras e mensuração sentado: rotações para D e E, com pelve fixada ao estar sentado, pode atingir até 50 graus. * Sinal de Giordano: ercussão com a mão em punho/estendida na altura das costelas 11 e 12 > suspeita de pielonefrite (infecção renal bacteriana) ou litíase renal (pedra nos rins). * Medida da expansão torácica com fita métrica, na altura dos mamilos deve mostrar uma amplit. de pelo menos 3cm entre expiração e inspiração profunda> em pacientes com dor, lomit. da mob. e discreta cifose, a redução da amplit. torácica é sinal de calcificação dos ligs. costotranversos como ocorre na espondilite anciolosante. Retrações muscs comuns em portadores de cifose especialmente adolesc. > isquiotibiais e peitorais. D.D.: inspeção e palpação dirigidas para o arcabouço costoesternal. Artics. das cartilagens costais são palpadas individualmente, se houver dor > sinal de síndrome Tietze (inflam. costocondrais). Dermátomos: nervos torácicos seguem as costelas, com direção ânteroinf. T4 Na altura dos mamilos T7 Proc. Xifóide T10 Cicatriz umbilical T12 Virilha Sentado Deitado 7 Identificação: idade (indicador de provável doença). A DISCITE (inflamação do espaço do D.I.) normalmente é observada em crianças ou adultos com + de 60 anos. PROLAPSO DO D.I. é incomum em pacientes com – 20 anos ou superior a 60 anos.A CLAUDIÇÃO INTERMITENTE (dor causada, após esforço físico, pela má circulação do sangue que sai do coração e, através das artérias, vai em direção às pernas e aos braços) não é freq. abaixo dos 40 anos. ESPONDILITE ANQUILOSANTE É + evidente em pessoas com + de 45 anos e TUMORES MALIGNOS em pessoas com + de 50 anos. Sexo: feminino > mais freq presença de espondilolistese degenerativa. Masculino > espondilólise, espondilolistese e espondilite anquilosante. Anamnese: queixa + freq. relacionada a C.L. são dor, deformidade e incapac. funcional. A DOR deve ser classif por localização e tipo, extensão, irradiação, fatores de melhora e piora, horário de aparecimento e duração. A dor pode ser localizada na região lombar (traumatismo, osteoartrite, espondilólise), região lombar e MMII (hérnia de disco, estenose do recesso lat) ou no MMII (esteno do C.V). Irradiação para o MI, envolvimento de raízes nervs, e os sintomas monorradiculares geralmt. acompanham os dermátomos. Envolviment. da raiz de L4 causa dor na face ant. da coxa e medial da perna; raiz de L5, face lat da perna e dorso medial do pé e raiz de S1, face lat. do pé e região plantar. OBS: a dor da síndrome miofascial deve ser diferenciada, esta está localiz. Em pontos-gatilhos situados sobre a espinha ilíaca póstero-sup. Padrão clínico: dor, rigidez, fadiga, influência das alterações climáticas, colo irritável, distúrbios do sono. Os fatores de melhora/piora da dor fornecem infos. para determinar etiologia da doença. Em pessoas com hérnia de disco; observamos melhora da dor quando se sentam em cadeiras inclinadas, durante repouso, com quadris e joelhosfletidos ou durante deambulação. Já ao sentar-se em cadeira com assento rígido ou flexível, dirigir, curvar para a frente, levantar pesos, tossir ou espirrar pioram os sintomas. Pacientes com estenose do C.V. apresentam dor lombar difusa e adormc. nos MMII, que aparecem após deambulação, posição ereta ou em ativs. que exigem ext. da C.L.. Esses sintomas melhoram na posição sentada, em repouso, com quadris e joelhos em flx e com flx da C.L., ocorrendo a melhora dos sintomas após 5 a 20 mins. Claudicação Neurogênica é diferente da Claud. de origem vascular, sintomas também manifestam durante a marcha, com o aparecimento de dor na panturrilha e acompanhada de cãibras, que apresenta melhora na posição ereta com a interrupção da marcha em um período de 1 a 3 mins. Pacientes com Artrose nas facetas articulares apresentam rigidez matinal ou dor profunda na região lombar quando na posição ereta por muito tempo e alivio dos sintomas quando caminham ou sentam em cadeiras/sofás de assentos rígidos/firmes. Movimentos x Dor lombar > piora dor durante o mov. de flx e ext da coluna lombar ocorre em fraturas, distensão muscular, tumores e procs. infecciosos; e a piora da dor na flx. é observada em pacientes com hérnia de disco. A piora da dor na ext. é relac. com espondilólise, espondilolistese e artrose facetaria. Tosse/espirro: aumenta pressão intratecal (pressão no int. da cobertura da medula espinhal), aumentando a dor da hérnia de disco ou outras situações em que exista compressão das estruturas nervs. no int. do canal medular. Dor noturna espontânea que não melhora, é constante, deve ser investigada para a procura de probs. orgânicos, como tumores, infecção e doenças abdominais ou pélvicas. Ativs. que melhorem ou piorem a dor: por exemplo entrar no carro e sentar = ao teste de flx. do tronco e elevação do MMII. Ficar sentado na cama com MMII estendidos por longos períodos corresponde ao teste de elevação. Aparecimento de sintomas de claudicação intermitente que se manifestam durante a marcha, mas não durante o pedalar a bicicleta = teste de Van Gelderen realizado na bicicleta para diferenciar a claudicação neurogênica da vascular. Posições assumidas durante o sono e relação com a dor auxiliam no entendimento do mecanismo da dor. A posição prona estende a C.L. e aumenta a tensão nos seus elementos posteriores, do mesmo modo que a rotação, enquanto a posição supina tende a aplanar lordose. Radiculopatia (dimin. da sensib., parestesia e dimin. da F.M. do dermátomo correspondente) pode aparecer isolada ou coexistir com sinais de fraq. nos MMII e MMSS, acompanhadas por distúrbios da marcha ou disfunção vesical > sugestão de mielopatia (em pessoas com + de 60 anos causada, normalmente, por espondiloartrose cerv). Distúrbios da função vesical e intestinal sem sinais de lesão do neurônio motor sup. > avaliação imediata para excluir o diagn. de síndrome da cauda equina (causada por compressão por hérnia Observação Clínica – Coluna Lombar 8 ou tumor, das raízes da cauda equina por lesão). Quadro clínico disf. da bexiga e intestino, variável perda sensitiva e motora nas extremidades inferiores e anestesia em sela. Artrite inflam. geralmente acometem o esq. axial e queixas de dor são acompanhadas de rigidez matinal. Dor lombar: A dor aguda está relac. com distensão, fraturas, infecções, tumores e doenças orgânicas. Em casos de espondilartrose, estenose do canal vertb. e espondilolistese,a dor é de início insidioso. A dor noturna é caract. de infecção ou tumor e na tuberculose é atribuída ao relaxm. musc. Fraturas > dor aguda. A fratura pode ser resultado de trauma ou ativ. normal, quando há condição patológica. Até 50% da vértb. pode ser destruída sem evidenciar lesão na radiografia. Inspeção Paciente na posição ereta e despido, examinando-se face ant., post. e lat da superf. corporal. Inspecionar a pele a procura de cicatrizes, escoriações, equimoses ou hematomas. Lesões ou manchas na pele, localizadas na linha média, sugerem a presença de lesões neurais ocultas ou anomalias do mesoderma. No plano sagital, observa-se postura e a relação entre as curvas sagitais da C.V. Aumento ou redução da lord. lombar devem ser observados, essas alterações podem estar relacs. a probs. localizados na C.L. (deforms. Congênitas, tumores, infecção, espondilite anquilosante, estenose do canal vertb., sequela de traumatismos ou cirurgias) ou secundárias à deform. presente na artic. do quadril ou segs. + altos da coluna vertb. No Plano Frontal, observa-se o alinhamento vert. da coluna, o alinham. horiz. Das cristas ilíacas, simetria do contorno lat. da cintura e do triang. do talhe. O desvio da coluna no plano frontal (escoliose) pode estar relac. a diferença de comprim. do MMII, contraturas em adução ou abd. na artic. do quadril, escoliose idiopática, esc. neuromusc. ou congênita. e também, a procs. álgicos da C.L. (hérnia de disco, infecções, tumores), nos quais a escoliose é devida a uma contratura reflexa da musc. paravertebral. Esse tipo de contratura, geralmente, provoca aplanamento da lord. lombar, acompanhada de escoliose. Inspeção, palpação e testes – Coluna Lombar 9 Nas escolioses idiopáticas, neuromuscs e congênitas, denominadas ESCOLIOSES ESTRUTURADAS, observa-se que a deform. Da C.L. não é corrigida com manobras na bacia MMII. Nesse tipo de escoliose é observada uma saliência da musc. paravertb. No lado da convexidade da curva, que corresponde à rotação das vértbs. do lado convexo da curva > giba. Manobra de Adams (flx ant do tronco) pode-se diferenciar as escolioses estruturadas das demais. A giba torna-se evidente na flx ant do tronco em escolioses estruturadas e desaparece naquelas devido a encurtm. Dos MMII, doenças do quadril e probs álgicos, que são denominadas escolioses não-estruturadas. Palpação Cristas ilíacas e espinhas ilíacas pósteo-sups e ântero-supssão bilateralmente palpadas para verificar horizontalização da bacia. No plano frontal, as referencias anatômicas estão localizadas na mesma linha e no plano sagital, as espinhas ilíacas ântero-sups estão localiazadas abaixo da espinha ilíaca póstero-sup. As cristas ilíacas estão localizs. na região do espaço discal entre L4 e L5, e a espinha ilíaca póstero-suo em S2. P.E. palpados a procura de pontos dolorosos ou de depressões > espondilolistese. A musc. paravertebral é palpada para a identificação de contratura musc. ou presença de nódulos e tumorações. Regições hipersensíveis (ponto-gatilho) e relacionadas às síndromes miofasciais, também podem ser palpadas. Na região anterior, a musc. ant. deve ser palpada com o paciente na posição semi-sentada para observação da assimetria ou fraq desse músc., que recebe inervação segmentar. Porção sup. é inervada por T7 até T10, e a inf, por T11 a L1. 10 Exame dos Movs: A ADM dos movs. da C.L. apresenta variações com a idade e sofre a influencia da flexib. das artics. e do grau de along. dos múscs. isquiotibiais. A ADM da FLX 40-60, EXT 20-35, FLX LAT 15-20 e ROTAÇÂO 3-18. Durante exame de flx do tronco, avaliar se está sendo realiz. Na C.L., pois é possível tocar o chão com as mãos sem que haja mov. desse segmento vertb. Observar se ocorre inversão da LORDOSE, cija concavidade inicial em situações normais apresenta forma CONVEXA ao fim do mov. Limit. do mov. de flx ou aparecimento de dor > irritação do nervo ciático por hérnia, entorses, fraturas, infecções, tumores, etc. Dor durante ext. intimamente ligada a espondilólise ou espondilolistese em pacientes jovens e em idosos por conta da estenose vertb. e artrose facetaria. Observar como paciente retorna a posição ereta após a flx. Observar se realiza o mov. de forma suave, ou se inicialmente estende a C.L. e fixa-a na posição de lordose para, a seguir, realizar ext dos quadris até alcançar a posição ereta > esse mov é característicode pacientes acometidos por artrose das facetas articulares. Aparecimento ou melhora da dor radicular durante os movs. de flx. lat. estão ligados com a posição do fragmento herniado do disco interv em relação à raiz nerv. Protusão do disco lat. à raiz nerv, os sintomas são exarcebados com a inclinação para o mesmo lado dos sintomas, ocorrendo alivio da dor quando a protusão está localizada medialmente á raiz nerv. Teste de Schober modificado identificação de pacientes com limitação dos movs da C.L.. Paciente na posição ortost. é delimitado um espaço de 15 cm (10 cm acima e 5 cm abaixo do P.E. de L5) e o teste é considerado positivo se não ocorrer aumento de pelo menos 6 cm na flx máxima. Exame Neurológico: Identifica o nível da lesão neurol. e é realizado por meio da avaliação da sensib., motricidade e dos reflexos. A aval. Motora deve considerar existência de lesão no NEURONIO MOTOR SUP. E NO INF.. Em lesões no NMI, normalmente é detectado evidências de lesões que ainda não foram percebidas pelo paciente e em lesões no NMS o paciente percebe os sintomas antes mesmo de aparecerem os sinais clínicos. O 1º sintoma de compressão do trato corticoespinal, responsável pelos sintomas iniciais de lesão medular por compressão, é enrijecimento súbito da perna, tropeção sobre pequenas ondulações e dificuld. de caminhar em terreno irregular. Paciente refere: dificuld. Para caminhar rapidamente ou interromper corrida, clônus espontâneo do tornozelo e pé ("vibração do pé e tornozelo”) ao subir e descer escadas. Os sintomas de lesão no NMS dependem da veloc. de compressão da medula, podendo 11 ocorrer em período de horas ou dias (tumores) a ou de modo insidioso, demorando cerca de 2 anos. Em lesões do NMS observa-se sinais de lesão piramidal que ocorrem em combinação e em uma sequência que consiste na alteração dos reflexos (exarcb. dos reflexos abaixo da lesão, ausência do reflexo abd. superf., do reflexo cremastérico e do reflexo plantar), alt. d tônus e fraq. musc. Lesões do NMI causam perda e fraz. da musc. e perda dos reflexos locais. A a aval. da sensib. tem como base o exame dos dermátomos, podendo ser pesquisada a sensib. térmica, tátil e dolorosa. A forma motora é avaliada por meio do exame de F.M. dos diferentes miótomos (grupos muscs. Inervados por um mesmo segmento da medula), sendo classificada de 0 a 5. Teste dos múscs. da paturrilha e dorsiflx. do tornozelo: marcha sobre a ponta dos pés (panturrilha S1-S2) e sobre os calcanhares (dorsiflxs. L4-L5). Esses testes são, em muitos casos, a única represent. objetiva precoce da fraqueza da musculatura e aux. Na detecção de pacientes simuladores, que ñ apresentam alterações desses múscs. durante a marcha, e a demonstram durante a realização do exame com paciente em decúb. Rflx. Adutor: paciente com a coxa em discreta rotação ext. e com joelhos fletidos, por meio da percussão dos dedos colocados sobre os tendões adutores, é possível sentir sua contratura na presença do reflexo. Reflexo mediado pelo Nervo obturador (L3). Rflx. Patelar: percussão do tendão patelar.. Inervado pelo Nervo Femoral (L4) Rflx Aquíleo: percussão do tendão de Aquiles, em situações normais, responde com flx plantar do pé. O ramo tibial do nervo ciático conduz os impulsos nervosos desse rflx (S1). Rflx lat. e medial do isquiotib.: percussão do tendão medial e lat. do mesmo. Esse rflx.corresponde a S1, e o ramo tibial do nervo ciático conduz impulsos do rflx da porção medial do músc., enquanto o ramo fibular do nervo ciático conduz os impulsos da porção lat. Rflx. Cutâneo abdominal: toque da pele dos quadrantes do abdômen com objeto pontiagudo, cuja reação normal é a contração do músc. abdominal para o lado do quadrante estimulado. A ausência bilateral do rflx. Indica lesão do NMS, e a ausência unilat. lesão do NMI de T7-L2. 12 Rflx cremastérico: relacionado ao NMS e testa a integridade do nível de T12 (eferente) e L1 (aferente). A elevação inilat. do sacro escrotal após estímulo da pele na face int. da coxa caracteriza presença do rflx. normal. Sinais de mielopatia (lesões na medula espinhal, dos seus envoltórios e raízes motoras ou sensitivas por razões não traumáticas) como hiper-rflxia, clônus, sinal de Babinski e sinal de Oppenheim também devem ser pesquisados para a detecção de lesões localizadas na M.E. Testes especiais – Coluna Lombar: Tem o objetivo de reproduzir os sintomas relacs. aos nervos ciático e femoral, para detectar doenças da artic. coxofemoral ou sacrilíaca que possam simular dor na C.L. e simulação de doença não orgânica no paciente. Teste para disf. neurol.: fundamentado no desloc. das raízes nerv, que ocorre durante os movs. da C.V.. e também na sensib. desses tecs. à aplicação de forças mecânicas, como o estiramento ou compressão. Na elevação unilat. do MI em ext., as raízes nervs. que formam o nervo ciático (L5, S1 e S2) realizam um desloc. de 2 a 6mm e estão completamente estiradas 60 e 80graus de flx. de quadril. Na elevação do MI em ext, não ocorrem desloc. das raízes L2 e L3 e raiz L4 apresenta peq. desloc. A flx. de tronco provoca desloc. em direção cranial dos nervos espinais, esse desloc. é maio nas raízes L1 e L2, apresentando redução em direção caudal. A raiz de L3 não apresneta mov. significativo com flx. de tronco e quase nenhum mov. ocorre em L4. Os testes são considerados positivos quando os sintomas radiculares relatados pelo paciente são reproduzidos durante a realização dos mesmos. Teste de elevação do MI: elevação passiva do MI, com joelho em extensão. MI inf. é elevado pelo tornozelo, permanecendo em posição neutra e relaxada, anotando o grau de flx. do quadril no qual os sintomas aparecem. NERVO CIÁTICO: tensão entre 35-70 graus de flx do quadril. A partir de 70 o estresse se localz. na C.L. OBS: importante que o teste seja feito bilateralmente antes de decidir origem dos sintomas (raiz nerv., artic. ou partes moles). Pessoas com hipermob. das artics., no teste de elevação do MI, mesmo em presença de doença da raiz nerv, pode ñ ser positivo aos 110-120 de flx. de quadril. Múcs isqiotib. ou doenças na coxa > podem ser a causa da origem dos sintomas > teste: abaixar MI até sintomas desaparecerem e então realizar dorsiflx passiva do tornozelo, que provoca o reaparecimento dos sintomas quando existe irritação da raiz nerv. Pode-se adicionar a flx ativa da C.C, ocorrendo reaparecimento dos sintomas em casos de doença radicular. Ao manter a flx. do quadril, flexiona-se o joelho cerca de 20 graus, sendo possível provocar o aparecimento dos sintomas radiculares por meio da aplicação de pressão sobre o nervo tibial na fossa poplíea > sinal de bowstring. 13 OBS: durante teste de elevação do MI, impedir rotação da bacia > esse mov. realiza flx. da C.L., podendo produzir sintomas. Aparecimento de sintomas na elevação do MI que não apresenta sintomas é indicativo de grande protusão do D.I. ou presença de fragmentos livres do D.I., em geral localizados medialmente a raiz nerv., o teste causa estiramento das raízes nervs. de ambos os lados. Teste de elev. bilateral dos MMII: pode produzir sinais de compressão radic., sendo realiz. elevando-se os MMII pelos tornozelos, mantendo os joelhos em ext. O teste causa inclinação sup. da pelve e diminui o estiramento dos elementos neurais. Dor que ocorre até os 70 de flx do quadril é relacionada ao esforço na artic. sacroilíaca. Acima dos 70. A dor está relacionada a lesão na C.L. Teste de estiramento do nervo femoral: paciente em D.V., realiza-se a flx passiva do joelho até o calcanhar tocar a nádega. O aparecimento de dor na região lombar, nádega ou coxa pode indicar compressão das raízes L2-L3. Também estira o quadríceps. Teste de Brudzinski: paciente em D.D. realiza flx. ativa da C.C., o teste é considerado positivo quando flx da C.C. desencadeia o aparecimento dossintomas e o paciente realiza flx dos joelhos e quadris para aliviar. Teste de Kernig: paciente em D.D., com quadril e joelhos fletidos realiza a est. Do joelho. Teste considerado positivo quando os sintomas aparecem durante a ext. do joelho e são aliviados na flx. Teste de Naffziger: veias jugulares são comprimidas de ambos os lados pro aprox. 10 segs, paciente permanece na posição supina. A face do paciente fica ruborizada e é pedido para ele tossir. Aparecimento de dor na região lombar causado pela tosse indica a presença de aumento de pressão intratecal. Testes especiais – Artic. Sacroíliaca: Artic. do quadril pode ser causa de dor referida na C.L. A dor com origem no quadril geralmente causa dor na região inguinal e parte proxm. da coxa, enquanto a dor oriunda da estenose do canal vertb. se localiza na face póstero-lat., estendendo-se até o joelho. Teste de Patrick ou Fabere: D.D., com o quadril e joelhos fletidos, e o pé apoiado no joelho contralat. A pelve é fixada com uma das mãos, enquanto a outra exerce pressão sobre o mebro, sendo o teste positivo quando a dor aparece ou é exacerbada Teste de Gaenslen: paciente posicionado é D.D. com quadris e joelhos fletidos até a face ant do tronco. Com uma das nádegas sem contato com a superfície de apoio da mesa, o MI do 14 lado da nádega sem apoio é solto em direção ao solo, e a manobra é positiva quando é manifestada dor na região sacroíliaca. TFP (polegar ascendente): em pé, com polegares sobre a espinha posterosup.. Pedir ao paciente para levar mãos ao chão sem fletir os joelhos. Lado que “desce” + está acometido > avaliar sacroíliaca. Teste Flamingo: em pé, com as mãos no cintura, flexionar um joelho e pular. Teste positivo se houver dor na sacroíliaca. Avaliar valgo (glúteo), avaliar core e deslocamento de tronco (valgo). Teste de instabilidade segmentar: deitar tronco na maca e pés no chão, pressionar lombar e fazer ext. de quadril. Teste positivo de houver melhora na dor lombar, há instabilidade na vértb. lombar.
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