Trauma Dentoalveolar na Dentição permanente

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INTRODUÇÃO 
 Lesões dos tecidos moles perioral e dentoalveolar são 
frequentemente causadas por muitos tipos de trauma. 
As causas mais comuns são queda, acidentes 
automobilísticos, acidentes esportivos, brigas, abuso 
contra crianças e acidentes ocorridos em parques de 
recreação. 
 Lesões aos dentes e ao processo alveolar são comuns e 
devem ser consideradas situações de emergência, pois 
o resultado depende do pronto atendimento à lesão. 
Como o tratamento adequado só pode ser realizado 
após o diagnóstico correto, o processo de diagnóstico 
deve ser realizado imediatamente. 
EPIDEMIOLOGIA 
 Predileção: Meninos/Meninas 2:1 
 Maior prevalência 1 a 3 anos (41,6%) 
EXAME CLÍNICO E DIAGNÓSTICO 
 Exame visual- condições gerais do paciente. 
 Anamnese detalhada com o próprio paciente ou 
responsável. 
 História médica pregressa 
EXAME FÍSICO E DIAGNÓSTICO 
 Quando ocorreu a lesão? 
 Em que local ocorreu a lesão? 
 Como ocorreu a lesão? 
 Houve período de inconsciência? 
 Há distúrbios na mordida? 
 Há reação nos dentes ao frio e/ou calor? 
EXAME CLÍNICO: INSPEÇÃO E PALPAÇÃO 
 Avaliar: ferimentos nos tecidos moles, deslocamento, 
fratura óssea/dentária. Fazer também teste de 
mobilidade. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 Radiografia periapical com o feixe centralizado no 
dente do trauma. 
 Radiografia oclusal. 
 
 
 
 Visão mesial ou distal do dente em questão. 
 O exame radiográfico deve fornecer as seguintes 
informações: 
1. Presença de fratura radicular 
2. Grau de extrusão ou intrusão 
3. Presença de doença periapical preexistente 
4. Grau de desenvolvimento radicular 
5. Tamanho da câmara pulpar e do canal radicular 
6. Presença de fratura dos maxilares 
7. Fragmentos dentários e corpos estranhos 
alojados nos tecidos moles 
LESÕES AOS TECIDOS DUROS DOS DENTES E 
POLPA 
TRINCA OU FRATURA INCOMPLETA DE 
ESMALTE 
 Tratamento: desgaste e polimento 
 Controle radiográfico e de sensibilidade 
 Prognóstico: bom 
 
FRATURA DE ESMALTE 
 Tratamento: desgaste e polimento 
 Controle radiográfico e de sensibilidade 
 Restauração com resina composta 
 Prognóstico: bom 
FRATURA DE ESMALTE E DENTINA SEM 
EXPOSIÇÃO PULPAR 
 Tratamento: proteção dentinária, colagem do 
fragmento ou restauração com resina composta. 
 As recomendações atuais são a colocação de um 
agente de adesão dentinária ou cimento de 
ionômero de vidro sobre a dentina exposta, 
seguido de restauração de resina composta 
 Testar a oclusão 
 Controle radiográfico entre 6 e 8 semanas 
 Trauma Dentoalveolar na Dentição Permanente 
 
 Prognóstico: bom 
FRATURA DE ESMALTE E DENTINA COM 
COMPROMETIMENTO PULPAR 
 Opções de tratamento: 
 Proteção pulpar direta 
 Pulpotomia 
 Endodontia convencional 
 Apicificação 
 Tratamento restaurador 
 Fatores a serem levados em consideração: tempo de 
exposição pulpar, tamanho da exposição pulpar e 
formação radicular. 
 
FRATURA CORONORRADICULAR 
 O tratamento das fraturas coronorradiculares depende 
da localização destas e da variação anatômica. 
 Envolve esmalte, dentina e cemento, podendo ou não 
acometer a polpa. 
 Os principais sintomas são a dor e a mobilidade 
dentária. 
 Opções de tratamento: 
 Remoção do fragmento, restauração ou colagem. 
 Exposição cirúrgica periodontal da superfície da fratura 
com REB ou sem. 
 Extrusão ortodôntica do fragmento apical. 
 Extrusão cirúrgica do fragmento apical (tratamento 
endodôntico nesse caso é obrigatório). 
 
FRATURA RADICULAR 
 Quando ocorre fratura horizontal ou oblíqua da raiz, o 
principal fator na determinação do prognóstico, e, 
portanto no direcionamento do tratamento, é a 
posição da fratura em relação à margem gengival. 
 Fraturas radiculares localizadas entre o terço médio e 
apical têm bom prognóstico quanto à sobrevivência da 
polpa e cicatrização dos fragmentos radiculares entre 
si. 
 Se a fratura está além ou perto da margem 
gengival, o dente deve ser removido, ou o 
fragmento coronário removido e o tratamento 
endodôntico realizado. A raiz pode ser restaurada 
com pino e núcleo de preenchimento. 
 Fraturas do terço médio e cervical devem ser 
tratadas com reposicionamento (se qualquer 
mobilidade for notada) e imobilização rígida por 
dois a três meses. 
 
LESÕES AOS TECIDOS PERIODONTAIS 
CONCUSSÃO 
 Lesão às estruturas de suporte do dente, sem 
mobilidade ou deslocamento anormal do dente, 
mas com sensibilidade à percussão. Sem 
hemorragia. 
 Nenhum tratamento imediato é indicado. 
 Proservação 
SUBLUXAÇÃO 
 Lesão às estruturas de suporte do dente, com 
mobilidade anormal, mas sem deslocamento do 
dente. Hemorragia através do sulco gengival. 
 Conduta: alívio oclusal e proservação. 
LESÕES AOS TECIDOS DENTAIS, PERIODONTAIS 
E PROCESSO DENTOALVEOLAR 
LUXAÇÃO LATERAL 
 Deslocamento do dente para um dos lados. 
 Clinicamente, o dente se apresenta sensível e em 
uma posição diferente da original. 
 Pode não haver mobilidade dentária, visto que o 
dente fica preso ao alvéolo. 
 
 Radiograficamente apresenta espaço radiolúcido no 
final do alvéolo. 
 Tratamento: reposicionamento manual do dente e 
esplintagem por algumas semanas (em casos que o 
dente foi minimamente deslocado). 
 Quando ocorre deslocamento dentário significativo, as 
fraturas do osso alveolar associadas também estão 
igualmente deslocadas. Lacerações gengivais 
frequentemente acompanham esse tipo de lesão. O 
dente e o osso alveolar devem ser reposicionados 
manualmente, o dente, esplintado, e os tecidos moles, 
suturados. 
INTRUSÃO 
 O dente desloca-se no sentido do seu longo eixo para 
dentro do alvéolo. 
 É um dos tipos de trauma mais severos, pois existe um 
esmagamento do ligamento periodontal e feixe 
vásculo nervoso contra o tecido ósseo, ocasionando, 
frequentemente vários tipos de sequelas. 
 O tratamento da intrusão dentária é controverso. 
Alguns clínicos defendem o reposicionamento cirúrgico 
e a esplintagem desses dentes; contudo, esse 
tratamento tem resultado em sérias consequências 
periodontais e pulpares. Outros acreditam que muitos 
dentes intruídos vão reerupcionar espontaneamente. 
Outros usam forças ortodônticas para auxiliar na 
reerupção. 
 Prognóstico ruim (esse tipo de trauma tem o pior 
prognóstico. 
 Opções de tratamento: 
 Aguardar reerupção (2-3 meses) 
 Tracionamento ortodôntico 
 Reposição cirúrgica 
 Endodontia (até 3 semanas) – ápices 
fechados 
 
EXTRUSÃO 
 Normalmente o paciente sofre um impacto frontal e o 
dente desloca-se no sentido lingual e para fora do 
alvéolo, entretanto, sem sair completamente. 
 Clinicamente há diferença na altura entre os bordos 
incisais em relação aos dentes vizinhos e o dente 
apresenta grande mobilidade. 
 Pode vir associada à fratura alveolar. 
 Radiograficamente, observa-se um espaço radiolúcido 
ao final do alvéolo. 
 Um dente extruído pode geralmente ser 
reposicionado manualmente em seu alvéolo se o 
trauma for recente. Após sua recolocação no 
alvéolo, a esplintagem por uma a três semanas é 
usualmente necessária, assim como o tratamento 
endodôntico. 
 
AVULSÃO 
 Consiste no completo deslocamento do dente 
para fora do alvéolo, sendo também chamado 
de deslocamento total. 
 Os fatores mais importantes para determinar o 
sucesso do tratamento são o tempo em que o 
dente ficou fora de seu alvéolo, o estado do 
dente e dos tecidos periodontais e a maneira 
pela qual o dente foi preservado antes do 
reimplante. Quanto mais cedo o dente for 
reimplantado, melhor será o prognóstico. 
 Sempre tentar o reimplante em caso de dentes 
permanentes. 
 Reposicionar o dente o quanto antes. 
 O paciente deve segurar o dente pela coroa, 
tentando não tocar na raiz, reposicioná-lo e 
procurar imediatamente o cirurgião-dentista.Se 
ele não consegue reposicionar o dente, deve 
guardá-lo em um meio apropriado até que sejam 
realizados os cuidados pelo cirurgião-dentista. 
 Muitos meios de armazenamento têm sido 
recomendados, incluindo água, vestíbulo bucal, 
solução salina, leite e meios de cultura celular 
em coletores especiais. 
 A água é o menos indicado, pois é hipotônica e 
causa lise celular. 
 
 A saliva mantém o dente úmido, mas não é ideal em 
razão da osmolaridade e do pH incompatíveis, bem 
como da presença de bactérias. 
 O meio mais adequado de armazenagem é a solução 
salina balanceada de Hanks, que pode ser adquirida 
comercialmente como parte de um sistema de 
preservação de dente. 
 Quando o paciente chega ao consultório odontológico, 
o cirurgião- dentista tem de decidir se o dente é viável. 
Se ele já foi reimplantado e está em boa posição, deve 
ser radiografado e esplintado por 7 a 10 dias. 
 Se o dente é levado ao consultório fora de seu alvéolo 
por um tempo inferior a 20 minutos, deve ser 
imediatamente lavado em solução salina e 
reimplantado pelo cirurgião-dentista. 
 Se o dente estiver fora de seu alvéolo por mais de 20 
minutos, não deverá ser reimplantado até que seja 
colocado na solução salina balanceada de Hanks por 30 
minutos e depois em doxiciclina (1 mg/20 mL de 
solução salina) por cinco minutos. 
 Armazenar o dente na solução de Hanks parede reduzir 
a incidência de anquilose por melhorar a sobrevivência 
das células periodontais da superfície radicular. A 
solução também ajuda a remover os resíduos da raiz e 
a dissolver as bactérias. A doxiciclina ajuda a inibir as 
bactérias do lúmen pulpar, reduzindo, assim, o maior 
obstáculo à revascularização. Até mesmo os dentes 
que foram armazenados na solução salina ou no leite 
devem passar por esse procedimento antes do 
reimplante. 
 A estabilização de um dente avulsionado pode ser 
conseguida utilizando-se uma variedade de materiais, 
como fios de aço, barras e esplintes. 
 A duração da estabilização deve ser o mais curta 
possível para o dente ser reinserido, normalmente de 
7 a 10 dias. Estudos mostraram que, quanto mais rígida 
e mais longa for a estabilização, maior será a 
reabsorção radicular ou seja deve-se optar por utilizar 
contenção semi-rígida. 
 Na remoção do dispositivo de estabilização, o dente 
ainda estará móvel. Portanto, é importante que o 
dispositivo seja removido com muito cuidado e que o 
paciente seja instruído a evitar mastigar nessa região. 
 Pacientes que não tiveram nenhum reforço da vacina 
do tétano nos últimos 5 a 10 anos devem ser 
encaminhados a seu médico para fazê-lo. O uso de 
antibióticos (p. ex., penicilina) por 7 a 10 dias é 
recomendado. 
 Andreasen e Hjorting-Hansen listaram cinco fatores 
que devem ser considerados antes do reimplante de 
um dente avulsionado: 
1. O dente avulsionado não deve ter doença 
periodontal avançada. 
2. O alvéolo dentário deve estar razoavelmente intacto 
para acomodar o dente avulsionado. 
3. Não deve haver nenhuma contraindicação 
ortodôntica, como apinhamento dentário significativo. 
4. O período extra-alveolar deve ser considerado; 
períodos que excedam duas horas são geralmente 
associados aos resultados pobres. Se o dente for 
reimplantado dentro dos primeiros 30 minutos, 
excelentes resultados podem ser esperados. 
5. O estágio do desenvolvimento radicular deve ser 
avaliado. A sobrevivência da polpa é possível nos 
dentes com formação radicular incompleta se o 
reimplante é realizado dentro de duas horas após a 
lesão. 
 Se o dente a ser reimplantado não estiver 
favorável ao reimplante, como determinado por 
esses fatores, o paciente deverá estar ciente de 
que o prognóstico será ruim. 
 Realizar acompanhamento clínico e radiográfico 
3,6, 12 e 24 semanas após o traumatismo. 
 Contraindicações reimplante: 
o Lesões de cárie extensa; 
o Fratura radicular já existente anteriormente. 
o Fratura cominutiva das paredes alveolares. 
o Dentes decíduos. 
 
PERÍODO DE ESTABILIZAÇÃO PARA LESÕES 
DENTOALVEOLARES 
 
FRATURA DO PROCESSO ALVEOLAR 
 Engloba todo o processo alveolar da região 
afetada. 
 
 Pode ocorrer em conjunto com outros traumas, 
porém de modo parcial, onde apenas parte da placa 
óssea do processo alveolar sofre fratura. 
 A avaliação radiográfica geralmente é difícil, em 
virtude da combinação de componentes verticais e 
horizontais. 
 O tratamento desse tipo de lesão, como para 
qualquer fratura, consiste, primeiramente, em 
reposicionar o segmento fraturado e, então, 
estabilizá-lo até que a cicatrização óssea ocorra. 
 Nos dentes cujos ápices radiculares foram expostos 
pela fratura dentoalveolar, o tratamento 
endodôntico deve ser realizado dentro de uma a duas 
semanas para prevenir a reabsorção radicular 
inflamatória e infecção. 
 O segmento dento-ósseo deve ser estabilizado por 
aproximadamente quatro semanas para permitir a 
cicatrização óssea. 
 Muitos métodos podem ser utilizados para estabilizar 
o segmento. O mais simples é fixar uma barra aos 
dentes, evolvendo o segmento fraturado 
e estendendo-a além dele, para mesial e distal. Os 
dentes imediatamente adjacentes à fratura 
frequentemente não são unidos à barra com fios de 
aço, pois assim são passíveis de higiene oral. Não 
amarrá-los também previne sua mobilização por 
forças exercidas pelo fio de aço. A utilização de um 
arco metálico preso por resina composta com ataque 
ácido, também é aceitável. Um esplinte de resina 
acrílica autopolimerizável pode ser feito no local ou 
em modelos obtidos por impressão imediatamente 
após o reposicionamento do segmento alveolar. O 
esplinte pode ser fixado aos dentes adjacentes e 
naqueles compreendidos no segmento fraturado. 
TRATAMENTO DA POLPA NAS LESÕES 
DENTOALVEOLARES 
 A polpa dentária pode ser lesionada durante 
quaisquer lesões dentárias já descritas, como 
resultado de exposição direta, resposta 
inflamatória por proximidade à exposição, efeito 
concussivo ou rompimento da artéria nutriente da 
polpa. 
 Para todas as lesões descritas, o estado da polpa 
deve ser averiguado 
 O tratamento endodôntico não deve ser executado 
no momento do reposicionamento ou do 
reimplante dentário, pois o tempo extra necessário 
para executar esse procedimento não se justifica e 
expõe mais o dente a danos externos. Contudo, em 
dentes com o forame apical fechado, o tratamento 
endodôntico deve ser instituído após cerca de duas 
semanas. O tratamento endodôntico convencional 
pode ser realizado quando radiografias sucessivas 
indicam que não há reabsorção radicular. 
 Em dentes com forame apical aberto, o tratamento 
endodôntico pode ser adiado por várias semanas, 
até que os exames de controle, incluindo o teste de 
vitalidade pulpar, determinem sua necessidade. 
Quando os ápices estão abertos, é esperado que a 
revascularização do sistema de canais radiculares 
ocorra. Se a terapia do canal radicular for 
necessária, os procedimentos de apicificação com o 
uso de hidróxido de cálcio podem ser utilizados 
antes do preenchimento do sistema de canais com 
um material permanente.