PLACENTA PRÉVIA - SANGRAMENTOS DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO

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SANGRAMENTOS DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO
PLACENTA PRÉVIA
● Definição
- inserção viciosa da placenta
-implantação de qualquer parte da placenta no segmento inferior do útero > 28 semanas de gestação.
- implantação heterotópica da placenta sobre o orifício cervical interno (OI), cobrindo-o total ou
parcialmente, ou avizinhando-se deste (margem placentária a menos de 5 cm do OI).
POR QUE É IMPORTANTE SABER QUE A PLACENTA PRÉVIA SÓ PODE SER DEFINIDA APÓS 28 SEMANAS?
US placenta muitas vezes "migra" ao longo da gestação placenta altera suas relações anatômicas
com o segmento inferior uterino crescimento diferencial das porções uterinas na gestação. A migração
placentária geralmente termina em torno da 28ª semana de gravidez crescimento do útero pode
sobrepujar o da placenta, transformando uma placenta prévia em uma placenta normalmente inserida.
Isto explica porque somente após as 28 semanas de gestação é que se pode confirmar o diagnóstico de
placenta prévia!
● Epidemiologia
- 1 a cada 200 gestações no3° trimestre.
- incide em 0,5 a 1% das gestações
- 1:1.500 nas primigrávidas, 1:20 nas multíparas e à idade da paciente
- curva de incidência é ascendente até o fim da 4ª década de vida.
- é um achado US frequente em exames realizados entre 16 e 20 semanas de gestação.
- até 90% desses achados normalizarão até o termo, devido à teoria da "migração" placentária. Isso ocorre
devido à combinação entre o crescimento placentário em direção ao fundo uterino, que é mais bem
vascularizado, com a degeneração das vilosidades periféricas que receberão menor suprimento sanguíneo,
conferindo uma implantação placentária adequada.
● Tipos de implantação placentária
● Implantação tópica: inserção da placenta em seu sítio habitual, no segmento corporal da cavidade uterina;
● Implantação heterotópica: inserção na matriz uterina, mas em local anômalo;
● Implantação ectópica: inserção fora do útero.
- Pode-se concluir que:
● Na gestação intrauterina possível a placentação tópica ou heterotópica;
● Na gestação extrauterina placentação é sempre ectópica
● Localização da placenta heterotópica
- A placenta na matriz uterina, mas situada em local anômalo, configura a inserção heterotópica:
● Angular ou cornual: nos ângulos da cavidade do útero;
● Baixa: ocupa o segmento inferior, mas a margem da placenta não alcança o orifício interno.
● Cervical: na cavidade do colo uterino.
● Classificação
- depende da localização da placenta em relação ao orifício interno do canal cervical
- é dinâmica e varia com a evolução da dilatação cervical.
Placenta Prévia Completa ou Central Total ou Total recobre totalmente a área do orifício interno do colo
uterino
Placenta Prévia Parcial ou Central Parcial recobre parcialmente a área do orifício interno do colo
uterino
Placenta Prévia Marginal bordo placentário tangencia a borda do orifício interno sem ultrapassá-la.
Placenta de Inserção Baixa ou Lateral Placenta no segmento inferior do útero, borda placentária não
alcança o óstio interno, mas muito próxima a ele.
= placenta prévia cesárea (imediatamente abaixo da histerotomia no momento da cesariana)
● Fisiopatologia
- placenta implantação em locais mais ricamente vascularizados (deficiências de irrigação nos locais usuais).
- mais vascularizados fundo e parte superoposterior do útero.
MAS POR QUE A PLACENTA ACABA SE INSERINDO NO SEGMENTO INFERIOR?
- decidualização pobre do útero (relacionada a alterações inflamatórias ou atróficas do endométrio) +
vascularização defeituosa placentação heterotópica.
- placenta desvia-se da área de inserção primitiva e procura áreas com melhores condições de nutrir o ovo,
expandindo-se superficialmente.
- em condições de hipóxia relativa (tabagismo) hipertrofia compensatória das vilosidades coriônicas aumento
da ocorrência de placenta prévia.
● Diagnóstico
Fatores de risco
o Idade > 35 anos probabilidade 3,5 x maior de IVP em comparação com < 25 anos,
independentemente do nº de partos prévios.
o Multiparidade risco 5x maior de IVP do que a primiparidade. Devido à pior qualidade da
decídua basal.
o Endometrite predispõe à IVP placenta desvia-se da área de inserção primitiva e procura
áreas com melhores condições de nutrir o ovo, expandindo-se superficialmente.
o Abortamento provocado frequência aumenta
o Curetagens uterinas prévias dano endometrial por curetagens uterinas.
o Cicatrizes uterinas prévias especialmente a que resulta de cesariana anterior. A chance 4,5
vezes maior; com duas cesáreas pode ser 7,4 vezes; com três 6,5 vezes e com quatro ou mais
chega a 45 vezes maior.
o Situações de grande volume placentário relaciona-se ao relaxamento do músculo uterino
deslizamento e fixação do ovo ao segmento inferior, facilitado pelo maior volume e peso
encontrados na gestação múltipla e hidropsia fetal.
o Tabagismo uma hipoxemia na interface materno-fetal. Orgão responsável pela troca de
nutrientes entre a mãe e o feto, mesmo na vigência de hipoxemia aumento compensatório do
órgão (hipertrofia compensatória das vilosidades coriais) toda a placenta de tamanho
aumentado, maior superfície de inserção na parede uterina inserir no segmento inferior da
cavidade uterina.
● Quadro Clínico
- hemorragia indolor com sangue vermelho rutilante, desvinculada de esforços físicos ou traumatismos
(espontânea).
- sangramento + no final do 2º trimestre ou ao longo do 3º trimestre de gravidez.
- pela formação do segmento inferior do útero, típica deste período gestacional, caracterizada pelo
estiramento das fibras miometriais facilitam o descolamento placentário.
- 1º episódio de sangramento pequenas quantidades e cessar espontaneamente, não levando a uma
espoliação materna significativa.
- hemorragia da placenta prévia raramente está associada aos distúrbios da coagulação sanguínea.
- sangramento se exterioriza sempre e totalmente, ao contrário do sangramento do descolamento prematuro
da placenta.
- morbidade materna da placenta prévia é decorrente, principalmente, da hemorragia que ela provoca.
- também está relacionada às complicações operatórias do parto, complicações anestésicas, necessidade de
transfusão e infecções.
- Há risco aumentado de sangramento anteparto (8x), hemorragia intraparto (2,5x), necessidade de
hemotransfusão (10x) e histerectomia puerperal (33x).
● Exame Físico
- aferição dos sinais vitais da gestante.
- exame obstétrico palpação abdominal (apresentação anômala), medida de altura uterina, ausculta dos
batimentos cardíacos fetais.
- exame especular.
Palpação Abdominal tônus uterino normal e estática fetal alterada: situações oblíquas e transversas
(15%), apresentação pélvica (16%) e cefálicas altas, pela interposição da placenta entre a cabeça e o andar
superior da bacia.
Ausculta BCF presentes e normalmente sem alterações.
Cardiotocografia (CTG) boa vitabilidade fetal.
Exame Especular identificação da fonte hemorrágica do canal cervicovaginal
Toque Vaginal Nunca deve ser realizado na suspeita de IVP pode desencadear sangramento intenso e
colocar a mãe e o feto em risco. Na IVP, o toque vaginal revela tecido esponjoso, com ausência do
rechaço fetal.
● Exames Laboratoriais
● Hematócrito e hemoglobina;
● Tipagem sanguínea ABO Rh;
● Coagulograma: pode ser realizado teste do coágulo, com coleta de 10 ml de sangue em tubo seco – deve se
formar um coágulo firme após 7-10 minutos.
- coagulopatia é condição rara na placenta prévia.
● Exames de Imagem
US
- melhor, mais seguro e mais simples
- via transabdominal ou transvaginal.
- via transabdominal exatamente a localização placentária e a sua posição em relação ao orifício interno do
colo do útero. (realizada com bexiga semicheia para a exata localização do bordo placentário, pois em
placentas anteriores, quando o exame é realizado com bexiga muito cheia, pode haver a falsa impressão de
placenta baixa). Em placentas posteriores, o bordo placentário pode estar encoberto pela apresentação fetal.
Nesses casos, a visualização do bordo deve ser feita por meio de um posicionamentooblíquo do transdutor
em relação à linha média.
via transvaginal casos em que há dúvidas em relação à posição do bordo placentário. ( não introduzindo
mais do que 3cm do transdutor na vagina e este não deve atingir o colo).
- US confirma o diagnóstico e define a exata localização placentária.
MAS QUAL VIA ULTRASSONOGRÁFICA ESTÁ INDICADA: A VIA TRANSABDOMINAL OU TRANSVAGINAL?
- localização da placenta é obtida em praticamente todos os casos, mediante o emprego do transdutor
vaginal
- sonda transvaginal colocada em um ângulo sobre o colo uterino e não diretamente no orifício, como o dedo
no toque vaginal.
- distância ideal para a visualização do orifício do colo e da placenta 2 a 3 cm do colo
- nº falso-positivos por via transvaginal < via abdominal.
Dopplerfluxometria
- determina a zona de inserção do funículo na placenta, onde é produzido sopro audível, isócrono com pulso
fetal.
- complementar à ultrassonografia.
- diagnostica acretismo placentário, ou placenta increta ou percreta, com invasão de órgãos locais (bexiga e
reto)
Ressonância Magnética (RM)
- diagnóstico da implantação placentária.
- principalmente em placentas posteriores (resultados não são superiores aos da USG transvaginal).
- não ser examinador dependente, porém a pouca acessibilidade ao exame limita a sua indicação.
- confirma o acretismo placentário suspeitado pela USG.
- alto custo e indisponibilidade
● Diagnóstico diferencial
- Descolamento Prematuro de Placenta (DPP); rotura uterina; rotura do seio marginal e da vasa prévia.
- DPP representa o principal diagnóstico diferencial.
- devem ser pesquisadas hemorragias provenientes de lesões cervicais (cervicite, pólipo, câncer), vaginais e
vulvares excluídas pelo exame especular.
● Manejo
Fatores determinantes da conduta
o Intensidade do sangramento e condição hemodinâmica materna
- sangramento ativo avaliada em relação à sua condição hemodinâmica.
- sangramento geralmente não é excessivo e não compromete a vitalidade fetal.
o Idade gestacional
▪ Gestação pré-termo
- gestantes sem sangramento ativo e feto prematuro conduta expectante +
acompanhamento pré-natal cuidadoso em centro especializado para atender essa
gestante em caso de sangramento excessivo + orientada a não ter relações sexuais.
- uso de corticoterapia aceleração da maturidade pulmonar.
- uso de tocolíticos se não houver comprometimento hemodinâmico monitoradas
durante o seu uso.
▪ Gestação a termo
- gestante estiver no termo ou próxima a ele e tiver sangramento parto realizado.
- via de parto clínico + US sobre o tipo de inserção viciosa.
- todos os casos (USG via vaginal ou por via abdominal) disponibilidade imediata de
sangue deve ser mandatória.
o Tipo de inserção viciosa
- fatores clínicos decisão pela via de parto altura e o encaixamento da apresentação
- USG pode ajudar na determinação
- borda placentária a menos de 2 cm do orifício cervical interno, a chance do parto ser por
cesariana aumenta (se a placenta for posterior e com borda espessa (> 1 cm).
- Com uma placenta prévia marginal de menor grau, com borda fina e apresentação cefálica
encaixada, pressionando a borda placentária parto vaginal pode ser permitido.
- optando-se pela interrupção da gestação, a via de parto varia com o tipo de inserção viciosa:
● Placenta prévia total: com feto vivo ou morto via de parto é sempre cesariana;
● Placenta prévia parcial: cesariana, exceto em multíparas se o parto estiver próximo do fim, o
sangramento seja discreto, e não haja um obstáculo mecânico importante ao parto vaginal;
● Placenta prévia marginal ou baixa: o parto vaginal pode ser permitido.
- Atenção!!! intensidade da hemorragia.
- sangramento não é muito intenso e a mãe estável hemodinamicamente ou feto morto ou
malformações fetais incompatíveis com a vida extrauterina parto vaginal é admissível amniotomia
precoce (método de Puzos), pois permite a insinuação da apresentação que comprime
mecanicamente o segmento inferior do útero e diminui o sangramento.
● Complicações
● Atonia pós-parto e hemorragia.
● Infecção puerperal.
● Lacerações de trajeto.
● Distócia de parto.
● Acretismo placentário.
● Parto prematuro.
● Amniorrexe prematura.
● Apresentações anômalas.
● Discinesias uterinas.
- risco de hemorragia pós-parto aumenta em consequência a uma menor contratilidade do segmento inferior
do útero devido à invasão trofoblástica.
- uso de uterotônicos + manobras de compressão uterina pode não ser suficiente para a resolução da
hemorragia intervenções cirúrgicas ( sutura B-Lynch, ligadura de artérias uterinas e ilíacas internas, e
histerectomia)
● Prognóstico
- morbidade e mortalidade materna não são tão expressivas (melhores recursos no acompanhamento
pré-natal e no diagnóstico precoce de placenta prévia).
- mortalidade fetal perinatal números importantes em razão da prematuridade e da maior incidência de
malformações fetais.