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Autor: Prof. Juliano Rodrigo Guerreiro Colaboradoras: Profa. Renata Guzzo Souza Belinelo Profa. Rachel Machado Coutinho Profa. Laura Cristina da Cruz Dominciano Farmacologia Aplicada à Enfermagem EN F - Re vi sã o: E la in e - Di ag ra m aç ão : F ab io - 1 1/ 12 /2 01 7 Professor conteudista: Juliano Rodrigo Guerreiro Juliano Rodrigo Guerreiro é formado em Farmácia-Bioquímica pela Universidade de São Paulo – USP (2004), doutor em Bioquímica pelo Instituto de Química da mesma universidade (2009) e pós-doutor em Bioquímica de Plantas pela Escola Superior de Agricultura Luiz de Queiroz, também da Universidade de São Paulo – USP (2009- 2012). É especialista em Mariologia pela Universidade Dehoniana (2017) e, atualmente, cursa licenciatura em História pela Universidade Paulista – UNIP, com previsão de término em 2018. Na UNIP, é coordenador do curso de Farmácia desde 2008 e professor titular desde 2009, tendo sido professor auxiliar de 2005 a 2009. Tem experiência nas áreas de Bioquímica, Farmacologia, Fisiologia, Química, Teologia e História. É autor de livros e autor e coautor de artigos científicos sobre Venenos Animais, Fisiologia e Bioquímica. © Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou quaisquer meios (eletrônico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem permissão escrita da Universidade Paulista. Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) G934f Guerreiro, Juliano Rodrigo. Farmacologia aplicada à enfermagem. / Juliano Rodrigo Guerreiro. – São Paulo: Editora Sol, 2018. 120 p., il. Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e Pesquisas da UNIP, Série Didática, ano XXIV, n. 2-014/18, ISSN 1517-9230. 1. Farmacologia. 2. Antibióticos. 3. Farmacoterapia. I. Título. 681.3 EN F - Re vi sã o: E la in e - Di ag ra m aç ão : F ab io - 1 1/ 12 /2 01 7 Prof. Dr. João Carlos Di Genio Reitor Prof. Fábio Romeu de Carvalho Vice-Reitor de Planejamento, Administração e Finanças Profa. Melânia Dalla Torre Vice-Reitora de Unidades Universitárias Prof. Dr. Yugo Okida Vice-Reitor de Pós-Graduação e Pesquisa Profa. Dra. Marília Ancona-Lopez Vice-Reitora de Graduação Unip Interativa – EaD Profa. Elisabete Brihy Prof. Marcelo Souza Prof. Dr. Luiz Felipe Scabar Prof. Ivan Daliberto Frugoli Material Didático – EaD Comissão editorial: Dra. Angélica L. Carlini (UNIP) Dra. Divane Alves da Silva (UNIP) Dr. Ivan Dias da Motta (CESUMAR) Dra. Kátia Mosorov Alonso (UFMT) Dra. Valéria de Carvalho (UNIP) Apoio: Profa. Cláudia Regina Baptista – EaD Profa. Betisa Malaman – Comissão de Qualificação e Avaliação de Cursos Projeto gráfico: Prof. Alexandre Ponzetto Revisão: Elaine Pires Carla Moro EN F - Re vi sã o: E la in e - Di ag ra m aç ão : F ab io - 1 1/ 12 /2 01 7 Sumário Farmacologia Aplicada à Enfermagem APRESENTAÇÃO ......................................................................................................................................................9 INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................................9 Unidade I 1 ANTI-INFLAMATÓRIOS................................................................................................................................... 13 1.1 Processo inflamatório ......................................................................................................................... 13 1.1.1 Inflamação aguda ................................................................................................................................... 14 1.1.2 Inflamação crônica................................................................................................................................. 17 1.2 Analgésicos ............................................................................................................................................. 18 1.3 Antipiréticos ........................................................................................................................................... 18 1.4 Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ............................................................................... 19 1.5 Anti-inflamatórios esteroidais (AIEs)............................................................................................ 22 1.5.1 Efeitos adversos ....................................................................................................................................... 24 2 FÁRMACOS QUE ATUAM NO TRATO RESPIRATÓRIO ......................................................................... 25 2.1 Antiasmáticos ........................................................................................................................................ 25 2.1.1 Asma ............................................................................................................................................................ 25 2.1.2 Fármacos utilizados no tratamento da asma .............................................................................. 26 2.2 Antialérgicos ........................................................................................................................................... 30 2.2.1 Rinite alérgica .......................................................................................................................................... 30 2.3 Antitussígenos ....................................................................................................................................... 32 2.4 Terapêutica da DPOC .......................................................................................................................... 33 3 FÁRMACOS QUE ATUAM NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (PARTE 1) ..................................... 35 3.1 Antiepiléticos e anticonvulsivantes .............................................................................................. 37 3.1.1 Epilepsia ...................................................................................................................................................... 37 3.1.2 Convulsões ................................................................................................................................................. 38 3.1.3 Classificação das crises ......................................................................................................................... 38 3.1.4 Fármacos utilizados como antiepiléticos ou anticonvulsivantes ........................................ 39 3.1.5 Estado epilético ....................................................................................................................................... 42 3.2 Relaxantes musculares ....................................................................................................................... 43 3.3 Ansiolíticos e hipnóticos ................................................................................................................... 45 4 FÁRMACOS QUE ATUAM NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (PARTE 2) ..................................... 49 4.1 Antidepressivos ..................................................................................................................................... 49 4.2 Estabilizadores de humor .................................................................................................................. 53 4.3 Estimulantes do sistema nervoso central ................................................................................... 53 4.4 Antipsicóticos......................................................................................................................................... 54 EN F - Re vi sã o: E la in e - Di ag ra m aç ão : F ab io - 1 1/ 12 /201 7 4.4.1 Ações dos fármacos antipsicóticos .................................................................................................. 57 4.4.2 Efeitos adversos ....................................................................................................................................... 57 4.5 Tratamento da enxaqueca ................................................................................................................ 58 Unidade II 5 FÁRMACOS QUE ATUAM NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (PARTE 3) ..................................... 62 5.1 Tratamento de doenças neurodegenerativas ............................................................................ 62 5.1.1 Mal de Alzheimer .................................................................................................................................... 62 5.1.2 Mal de Parkinson ..................................................................................................................................... 63 5.2 Analgésicos opioides ........................................................................................................................... 67 5.2.1 Indicação de uso terapêutico ............................................................................................................. 68 5.3 Anestésicos locais ................................................................................................................................. 69 5.3.1 Indicações e ações .................................................................................................................................. 70 5.3.2 Efeitos adversos ....................................................................................................................................... 70 5.4 Anestésicos gerais ................................................................................................................................ 71 5.4.1 Fatores do paciente na seleção da anestesia .............................................................................. 71 5.4.2 Fármacos adjuvantes ........................................................................................................................... 72 5.4.3 Estágios da anestesia ............................................................................................................................ 72 5.4.4 Anestésicos inalatórios ......................................................................................................................... 73 5.4.5 Anestésicos intravenosos ..................................................................................................................... 74 6 ANTIBIÓTICOS (PARTE 1) .............................................................................................................................. 75 6.1 Antibacterianos ..................................................................................................................................... 77 6.1.1 Sulfonamidas ............................................................................................................................................ 77 6.1.2 b-lactâmicos e inibidores da b-lactamase ................................................................................... 78 6.1.3 Tetraciclinas ............................................................................................................................................... 81 6.1.4 Anfenicol .................................................................................................................................................... 82 6.1.5 Aminoglicosídeos .................................................................................................................................... 83 6.1.6 Macrolídeos ............................................................................................................................................... 83 6.2 Antifúngicos ........................................................................................................................................... 85 6.2.1 Poliênicos ................................................................................................................................................... 85 6.2.2 Imidazólicos .............................................................................................................................................. 86 6.2.3 Aliaminas .................................................................................................................................................... 87 6.2.4 Caspofunginas (equinocandinas) .................................................................................................... 87 6.2.5 Griseofulvina ............................................................................................................................................. 88 Unidade III 7 ANTIBIÓTICOS (PARTE 2) .............................................................................................................................. 91 7.1 Antiparasitários ..................................................................................................................................... 91 7.1.1 Fármacos usados contra os nematódeos (helminto) ............................................................... 91 7.1.2 Fármacos usados contra trematódeos (helminto) ..................................................................... 92 7.1.3 Fármacos usados contra os cestoideos (helminto) .................................................................. 92 7.1.4 Antiprotozoários ..................................................................................................................................... 93 7.2 Antivirais .................................................................................................................................................. 93 EN F - Re vi sã o: E la in e - Di ag ra m aç ão : F ab io - 1 1/ 12 /2 01 7 7.2.1 Antirretrovirais ......................................................................................................................................... 94 7.2.2 Anti-herpéticos ........................................................................................................................................ 95 7.2.3 Anti-influenza .......................................................................................................................................... 96 7.2.4 Anti-hepatites .......................................................................................................................................... 97 7.3 Antineoplásicos ..................................................................................................................................... 99 7.3.1 Antimetabólitos .....................................................................................................................................101 7.3.2 Agentes alquilantes .............................................................................................................................102 7.3.3 Inibidores de microtúbulos ...............................................................................................................103 7.3.4 Anticorpos monoclonais ....................................................................................................................103 7.3.5 Antimicrobianos ....................................................................................................................................104 7.3.6 Efeitos adversos .....................................................................................................................................105 8 FARMACOTERAPIA E FARMACOLOGIA CLÍNICA ................................................................................106 8.1 Aplicações da farmacoterapia e farmácia clínica .................................................................106 8.2Farmacovigilância ..............................................................................................................................107 8.3 Pesquisa clínica ...................................................................................................................................108 8.4 Monitoramento terapêutico ..........................................................................................................109 8.5 Prescrição médica e de enfermagem .........................................................................................110 8.6 Cuidados de enfermagem na administração de medicamentos ....................................111 9 EN F - Re vi sã o: E la in e - Di ag ra m aç ão : F ab io - 1 1/ 12 /2 01 7 APRESENTAÇÃO A disciplina de Farmacologia Aplicada à Enfermagem propõe noções dos fatores modificadores da cinética e da dinâmica dos medicamentos de uso clínico e oferece aos alunos orientações sobre os principais grupos de medicamentos prescritos nas diferentes especialidades clínicas. A disciplina tem como objetivos primordiais proporcionar ao aluno conhecimentos fundamentais e gerais de Farmacologia, capacitando o estudante ao entendimento do paciente que faz uso de medicamentos, além de entender a relação entre benefício e desvantagem no tratamento das diferentes patologias. Também serão apresentadas noções entre os diferentes grupos farmacológicos usados na terapêutica medicamentosa. O aluno, ao final do curso, deverá estar apto a discorrer sobre farmacocinética, mecanismos de ação, usos terapêuticos, efeitos colaterais, toxicidade e interações medicamentosas, além de alertar quanto ao mau uso ou abuso de medicamentos. Assim, deverá ter condições de orientar de maneira consciente e correta a utilização dos medicamentos, dialogando com a comunidade e com outros profissionais da área da saúde. O conhecimento técnico sobre os fármacos – ação, atuação e reações que eles podem ocasionar – deve ser do conhecimento de todos os profissionais da saúde. O profissional da área de saúde é aquele que está em contato direto com o paciente. A Farmacologia estuda as interações que a droga (fármaco) tem com os sistemas biológicos em toda a extensão do corpo humano. O conhecimento farmacológico irá ajudar o aluno a compreender o funcionamento dos fármacos, as reações adversas possíveis e a terapia farmacológica correta. O objetivo é desenvolver os conhecimentos acerca do comportamento geral de ação dos fármacos no organismo e a capacidade de planejamento terapêutico racional. O profissional de enfermagem tem a função de preparar e administrar os medicamentos para o paciente, identificar e comunicar possíveis reações adversas e problemas relacionados aos medicamentos, como lote, validade e medicamentos em mau estado de conservação. A responsabilidade em administrar medicamentos ao paciente é uma importante tarefa do enfermeiro. Devido a isso, o enfermeiro deve ter conhecimentos profundos sobre: a ação da droga no organismo; a dose e quais fatores podem interferir na sua ação; as vias que podem ser administradas; a farmacocinética da droga (absorção e eliminação). INTRODUÇÃO A Farmacologia é, sem dúvida, umas das principais ferramentas para profissionais da área de saúde, ou, em sentido mais amplo, para todos os profissionais que necessitam ou trabalham diretamente e indiretamente com medicamentos. A compreensão do modo com o qual os fármacos agem no organismo é de fundamental importância para o melhor emprego dos medicamentos. Em sua fundamentação, a Farmacologia compreende o entendimento histórico, propriedades físico-químicas, composição, 10 EN F - Re vi sã o: E la in e - Di ag ra m aç ão : F ab io - 1 1/ 12 /2 01 7 bioquímica, efeitos fisiológicos, mecanismo de ação, absorção, distribuição, eliminação e terapêutica relacionados a substâncias químicas que conseguem alterar a função normal de um organismo. A Farmacologia é dividida em farmacocinética e farmacodinâmica. A farmacocinética estuda a correlação do organismo com o fármaco, ou seja, em qual ponto ocorre a absorção, locais no qual o fármaco se acumula no organismo, rota de biotransformação e onde ocorre a sua eliminação. A farmacocinética é muito aplicada para determinação adequada da posologia, interpretação de resposta inesperada ou ausência de efeito, melhor compreensão da ação dos fármacos e uso racional destes. De forma simplificada, a farmacocinética preocupa-se em entender em que os organismos alteram os fármacos. A farmacodinâmica estuda a correlação do fármaco com o organismo, ou seja, quais processos fisiológicos são afetados pela ação da droga. Assim, pode-se afirmar que os focos da farmacodinâmica são: local e mecanismo de ação; relação entre concentração e magnitude do efeito; variação de efeitos e respostas. A compreensão das ações dos fármacos no organismo é fundamental para o planejamento clínico da terapêutica. O conhecimento da farmacologia está alicerçado em diversos conceitos, e a apreensão destes facilitará o entendimento desta ciência. A seguir, têm-se algumas definições que serão importantes no decorrer do livro: • Fármaco: substância química capaz de provocar algum efeito terapêutico no organismo. • Medicamento: produto tecnicamente elaborado contendo um ou mais fármacos. Os outros componentes do medicamento recebem a denominação excipientes, os quais podem ter as mais variadas funções, como melhorar o sabor, o odor e até mesmo atuar como conservantes, lembrando que, do ponto de vista terapêutico, o excipiente é inerte, não devendo interagir com o fármaco. Os medicamentos podem ser classificados em magistrais, oficiais e oficinais. • Remédio: qualquer tratamento que traga benefício para a saúde do paciente, o conceito de remédio é bem mais amplo, envolvendo até mesmo a definição de medicamento. • Dose: quantidade de fármaco capaz de provocar alterações no organismo. Essa dose pode ser eficaz (DE), letal (DL), de ataque ou de manutenção. A DE é a dose capaz de produzir o efeito terapêutico desejado, podendo ser classificada em mínima eficaz e máxima tolerada. A DL, por sua vez, é a dose capaz de causar mortalidade. Em ambos os casos (DE e DL), a eficácia pode ser determinada em porcentagem, portanto, DE 50 é a dose eficaz em 50% dos tecidos ou pacientes. • Índice terapêutico: relação entre a DL50 e a DE50, pode ser um indicativo da segurança do fármaco. • Janela terapêutica: faixa entre a dose mínima eficaz e a máxima eficaz sem produzir efeitos tóxicos. • Posologia: é a dose que deve ser administrada e a frequência de administração. 11 EN F - Re vi sã o: E la in e - Di ag ra m aç ão : F ab io - 1 1/ 12 /2 01 7 • Forma farmacêutica: forma de apresentação do medicamento, como comprimidos, cápsulas e xaropes. • Pró-fármaco: fármaco que necessita ser ativado no organismo para ação terapêutica. • Interação medicamentosa: efeito resultante da interação entre dois fármacos, podendo como resultado final ocorrer o aumento ou a atenuação do efeito farmacológico dos fármacos envolvidos. • Efeito indesejado: efeito provocado pela ação do fármaco no organismo diferente do idealizado. Pode ser classificado em previsível e imprevisível. Os efeitos previsíveis são decorrentes da toxicidade por alta dosagem, efeito secundário (reação provocada pelo efeito do fármaco em um local de ação diferente do previsto), efeito colateral e interações medicamentosas. Por sua vez, os efeitos imprevisíveis podem ser classificados em idiossincrático, alérgico e por intolerância. 13 EN F - Re vi sã o: E la in e - Di ag ra m aç ão : F ab io - 1 1/ 12 /2 01 7 FARMACOLOGIA APLICADA À ENFERMAGEM Unidade I 1 ANTI-INFLAMATÓRIOS 1.1 Processo inflamatório O processo inflamatório é uma resposta tecidual desencadeada por danos aos tecidos vivos. A resposta inflamatória é um mecanismo de defesa que evoluiu em organismos superiores para protegê-los de infecções e lesões. Seu objetivo é localizar e eliminar o agente prejudicial e remover componentes de tecidos danificados para que o organismo possa se regenerar ou cicatrizar. A resposta consiste em mudanças no fluxo sanguíneo, aumento da permeabilidade dos vasos sanguíneos e migração de fluidos, proteínas e glóbulos brancos (leucócitos) da circulação para o local do dano tecidual. Uma resposta inflamatória que dura apenas alguns dias é chamada de inflamação aguda, enquanto uma resposta de maior duração é referida como inflamação crônica. Embora a inflamação aguda seja geralmente benéfica, muitas vezes causa sensações desagradáveis, como a dor ou prurido (nas picadas de insetos). O desconforto geralmente é temporário e desaparece quando a resposta inflamatória termina. Mas, em alguns casos, a inflamação pode causar danos. A destruição do tecido pode ocorrer quando os mecanismos regulatórios da resposta inflamatória são defeituosos, ou há incapacidade de remover o tecido danificado, e quando há presença de substâncias estranhas ao organismo. Em outros casos, uma resposta imune inadequada pode dar origem a uma resposta inflamatória prolongada e prejudicial. Os exemplos incluem reações alérgicas ou de hipersensibilidade, em que um agente ambiental como o pólen – que normalmente não representa ameaça para o indivíduo – estimula inflamação e reações autoimunes, nas quais a inflamação crônica é desencadeada pela resposta imune do corpo contra seus próprios tecidos. Os fatores que podem estimular a inflamação incluem micro-organismos, agentes físicos, produtos químicos, respostas imunológicas inapropriadas e morte de tecidos. Agentes infecciosos como vírus e bactérias são alguns dos estímulos mais comuns da inflamação. Os vírus originam inflamação ao entrar e destruir células do corpo; as bactérias liberam substâncias chamadas de endotoxinas, que podem iniciar a inflamação. Traumas físicos, queimaduras, radiações e congelamento podem danificar os tecidos e causar inflamação, como também os produtos químicos corrosivos, ácidos, álcalis e agentes oxidantes. Conforme mencionado, as respostas imunológicas com defeito podem incitar a uma resposta inflamatória inadequada e prejudicial. A inflamação também pode acontecer quando os tecidos morrem por falta de oxigênio ou nutrientes, uma situação que muitas vezes é causada pela perda de fluxo sanguíneo para a área danificada. O processo inflamatório costuma desencadear os seguintes sinais ou sintomas: vermelhidão (rubor), calor, febre, inchaço (tumor) e dor. A vermelhidão é causada pela dilatação de pequenos 14 EN F - Re vi sã o: E la in e - Di ag ra m aç ão : F ab io - 1 1/ 12 /2 01 7 Unidade I vasos sanguíneos na área da lesão. O calor resulta do aumento do fluxo sanguíneo por meio da área e é experimentado apenas em partes periféricas do corpo, como a pele. A febre é provocada por mediadores químicos da inflamação e contribui para o aumento da temperatura na lesão. O inchaço, chamado edema, é causado principalmente pela acumulação de fluido fora dos vasos sanguíneos. A dor associada à inflamação resulta, em partes, pela compressão dos tecidos causada por edema e também é induzida por certos mediadores químicos da inflamação, como bradicinina, serotonina e prostaglandina. 1.1.1 Inflamação aguda A lesão tecidual desencadeia, inicialmente, vasoconstrição dos vasos sanguíneos pequenos na área danificada. Seguindo esse evento transitório, que se acredita ser de pouca importância para a resposta inflamatória, os vasos sanguíneos se dilatam (vasodilatação), aumentando o fluxo sanguíneo para a área. A vasodilatação pode durar de 15 minutos a várias horas. Em seguida, as paredes dos vasos sanguíneos, que normalmente permitem que apenas água e sais passem facilmente, tornam-se mais permeáveis. O líquido rico em proteínas, chamado exsudado, agora é capaz de sair dos vasos para os tecidos. As substâncias no exsudado incluem fatores de coagulação e anticorpos que ajudam a prevenir a propagação de agentes infecciosos em todo o corpo. À medida que fluidos e outras substâncias saem dos vasos sanguíneos, o fluxo sanguíneo torna-se mais lento, e os glóbulos brancos migram do centro do vaso para mais perto da parede do vaso. As células brancas do sangue aderem à parede do vaso sanguíneo. A característica mais importante da inflamação é a acumulação de glóbulos brancos no local da lesão. A maioria dessas células são fagócitos, certos leucócitos que atacam bactérias e outras partículas estranhas, limpando detritos celulares causados pela lesão. Os principais fagócitos envolvidos na inflamação aguda são os neutrófilos, um tipo de glóbulo branco que contém grânulos de enzimas e proteínas destruidoras de células. Quando os danos nos tecidos são leves, um suprimento adequado dessas células pode ser obtido daqueles que já circulam no sangue. Mas, quando o dano é extenso, as reservas de neutrófilos – algumas na forma imatura – são liberadas da medula óssea, onde são produzidos. Para realizar suas tarefas, não só os neutrófilos devem sair através da parede dos vasos sanguíneos, mas também se mover ativamente do vaso sanguíneo em direção à área de danos nos tecidos. Esse movimento é possível por substâncias químicas que se difundem na área de danos nos tecidos e criam um gradiente de concentração seguido pelos neutrófilos. As substâncias que criam o gradiente são chamadas de fatores quimiotáticos, e a migração unidirecional das células ao longo do gradiente é chamada de quimiotaxia. Um grande número de neutrófilos atinge o local da lesão primeiro, às vezes dentro de uma hora após a lesão ou a infecção. Após os neutrófilos, muitas vezes de 24 a 28 horas após a inflamação começar, vem outro grupo de glóbulos brancos, os monócitos, que eventualmente amadurecem em macrófagos e auxiliam no ataque aos agentes infecciosos. Os macrófagos geralmente se tornam mais prevalentes no local da lesão somente dias ou semanas depois e são uma característica celular da inflamação crônica. 15 EN F - Re vi sã o: E la in e - Di ag ra m aç ão : F ab io - 1 1/ 12 /2 01 7 FARMACOLOGIA APLICADA À ENFERMAGEM Embora a lesão seja o agente desencadeador da resposta inflamatória, os fatores químicos liberados após essa estimulação provocam as mudanças vasculares e celulares descritas anteriormente. Os produtos químicos originam-se principalmente de plasma sanguíneo, glóbulos brancos (basófilos, neutrófilos, monócitos e macrófagos), plaquetas, mastócitos, células endoteliais que revestem os vasos sanguíneos e células do tecido danificadas. Um dos mediadores químicos mais conhecidos liberados das células durante a inflamação é a histamina, que desencadeia vasodilatação e aumenta a permeabilidade vascular. Armazenada em grânulos de basófilos circulantes e mastócitos, a histamina é liberada imediatamente quando essas células estão lesadas ou estimuladas. Outras substâncias envolvidas no aumento da permeabilidade vascular são os compostos lisosomáticos, que são liberados a partir de neutrófilos. Muitas citocinas secretadas por células envolvidas na inflamação também possuem propriedades vasoativas e quimiotáticas. As prostaglandinas são um grupo de ácidos graxos produzidos por vários tipos de células. Algumas prostaglandinas aumentam os efeitos de outras substâncias que promovem a permeabilidade vascular. Outros afetam a agregação de plaquetas, que faz parte do processo de coagulação. As prostaglandinas estão associadas à dor e à febre da inflamação. Os fármacos anti-inflamatórios, como a aspirina, são eficazes em parte porque inibem uma enzima envolvida na síntese de prostaglandinas. As prostaglandinas são sintetizadas a partir de ácido araquidônico, assim como os leucotrienos, outro grupo de mediadores químicos que possuem propriedades vasoativas. O plasma contém quatro sistemas inter-relacionados – sistema complemento, cininas, fatores de coagulação e sistema fibrinolítico– que geram vários mediadores da inflamação. As proteínas do complemento ativado servem como fatores quimiotáticos para os neutrófilos, aumentam a permeabilidade vascular e estimulam a liberação de histamina dos mastócitos. Eles também aderem à superfície das bactérias, tornando-os mais susceptíveis para a ação dos fagócitos. O sistema cinina, que é ativado pelo fator de coagulação XII, produz substâncias que aumentam a permeabilidade vascular. A mais importante das cininas é a bradicinina, que é responsável por grande parte da dor e prurido experimentados com a inflamação. O sistema de coagulação converte o fibrinogênio em fibrina, que é um componente importante do exsudado fluido. O sistema fibrinolítico contribui para a inflamação principalmente por meio da formação de plasmina, que fragmenta a fibrina em produtos que afetam a permeabilidade vascular. Uma vez que a inflamação aguda tenha se iniciado, concomitantemente, começam os processos de recuperação tecidual. Esses processos incluem cicatrização e reparação, supuração e inflamação crônica. O resultado depende do tipo de tecido envolvido e da quantidade de destruição de tecido, que, por sua vez, está relacionada à causa da lesão. Durante o processo de cicatrização, as células danificadas são capazes de se regenerar. Diferentes tipos de células variam em sua capacidade de regeneração. Algumas células, como as células epiteliais, se regeneram facilmente, enquanto outras, como as células do fígado, geralmente não proliferam, mas podem ser estimuladas a fazê-lo depois que o dano ocorreu. Outros tipos de células são incapazes de regeneração. Para que a regeneração seja bem-sucedida, também é necessário que a estrutura do tecido seja simples o suficiente para se reconstruir. Por exemplo, estruturas simples, como a superfície plana da pele, são fáceis de reconstruir, mas a arquitetura complexa de uma glândula não é. Em alguns casos, 16 EN F - Re vi sã o: E la in e - Di ag ra m aç ão : F ab io - 1 1/ 12 /2 01 7 Unidade I a falta de replicação do quadro original de um órgão pode levar à doença. Esse é o caso da cirrose do fígado, na qual a regeneração de tecido danificado resulta na construção de estruturas anormais que podem levar à hemorragia e à morte. O reparo – que ocorre quando o dano tecidual é substancial ou a arquitetura normal do tecido não pode ser regenerada com sucesso – resulta na formação de uma cicatriz fibrosa. Por meio do processo de reparo, as células endoteliais dão origem a novos vasos sanguíneos, e as células chamadas fibroblastos crescem para formar uma estrutura solta de tecido conjuntivo. Esse tecido conectivo vascularizado delicado é chamado de tecido de granulação. Deriva seu nome das pequenas áreas granulares vermelhas que são vistas no tecido cicatricial (por exemplo, a pele abaixo de uma costela). À medida que o reparo avança, os novos vasos sanguíneos estabelecem a circulação sanguínea na área de cicatrização, e os fibroblastos produzem colágeno que confere força mecânica ao tecido em crescimento. Eventualmente, uma cicatriz que consiste quase completamente em colágeno densamente embalado é formada. O volume de tecido cicatricial é geralmente menor do que o tecido que substitui, o que pode fazer com que um órgão se contraia e se distorça. Por exemplo, a cicatrização dos intestinos pode fazer com que a estrutura tubular se obstrua pelo estreitamento. Os casos mais dramáticos de cicatrização ocorrem em resposta a queimaduras ou traumatismos graves. O processo de formação de pus, chamado supuração, ocorre quando o agente que provocou a inflamação é difícil de eliminar. Pus é um líquido viscoso que consiste principalmente em neutrófilos mortos e moribundos e bactérias, detritos celulares e líquidos dos vasos sanguíneos. A causa mais comum de supuração é a infecção com bactérias piogênicas (produtoras de pus), como Staphylococcus e Streptococcus. Uma vez que o pus começa a se acumular em um tecido, ele se torna cercado por uma membrana, dando origem a uma estrutura chamada abscesso. Como um abscesso é praticamente inacessível para anticorpos e antibióticos, é muito difícil de tratar. Às vezes, é necessária uma incisão cirúrgica para drená-lo e eliminá-lo. Alguns abcessos, como fervas, podem explodir por vontade própria. A cavidade do abscesso então colapsa, e o tecido é substituído por meio do processo de reparo. Membrana celular fosfolipídica Mediadores inflamatórios (endoperóxidos) Ác. AraquidônicoEstímulo lesivo Fosfolipase A2 (enzima que, quando ativada por um estímulo lesivo, libera o ác. aracdônico da membrana celular para o citoplasma) Ciclooxigenase (COX-1 e COX-2): enzimas que vão transformar o ác. araquidônico nos mediadores inflamatórios Prostaciclina (Vasodilatação e inibição da agregação plaquetária) Tromboxano (Agregação plaquetária e vasoconstrição) Prostaglandinas (sensibilidade exagerada à dor, febre, vasodilatação, inibição da agregação plaquetária, inibição da secreção de ác. gástrico, aumento da secreção gástrica de muco) Cascata de inflamação Figura 1 – Descrição do processo inflamatório e seus mediadores químicos 17 EN F - Re vi sã o: E la in e - Di ag ra m aç ão : F ab io - 1 1/ 12 /2 01 7 FARMACOLOGIA APLICADA À ENFERMAGEM 1.1.2 Inflamação crônica Se o agente que causa uma inflamação não pode ser eliminado, ou se há alguma interferência com o processo de cicatrização, uma resposta inflamatória aguda pode progredir para o estágio crônico. Episódios repetidos de inflamação aguda também podem dar origem à inflamação crônica. A extensão física, a duração e os efeitos da inflamação crônica variam com a causa da lesão e a capacidade do corpo para melhorar o dano. Em alguns casos, a inflamação crônica não é uma sequela de inflamação aguda, mas uma resposta independente. Algumas das doenças humanas mais comuns e incapacitantes, como tuberculose, artrite reumatoide e doença pulmonar crônica, são caracterizadas por esse tipo de inflamação. A inflamação crônica pode ser provocada por organismos infecciosos capazes de resistir às defesas do hospedeiro e persistir nos tecidos por um longo período. Esses organismos incluem Mycobacterium tuberculosis (agente causador da tuberculose), fungos, protozoários e parasitas metazoários. Outros agentes inflamatórios são materiais estranhos ao corpo que não podem ser removidos por fagocitose ou degradação enzimática. Estes incluem substâncias que podem ser inaladas, como poeira de sílica, e materiais que podem entrar em feridas, tais como estilhaços de metal ou madeira. Nas reações autoimunes, o estímulo à inflamação crônica é um componente normal do corpo ao qual o sistema imune se tornou sensibilizado. As reações autoimunes dão origem a doenças inflamatórias crônicas, como a artrite reumatoide. A característica da inflamação crônica é a infiltração do local do tecido por macrófagos, linfócitos e células plasmáticas (linfócitos B produtores de anticorpos maduros). Essas células são recrutadas a partir da circulação pela liberação constante de fatores quimiotáticos. Os macrófagos são as principais células envolvidas na inflamação crônica e produzem muitos efeitos que contribuem para a progressão do dano tecidual e para o comprometimento funcional consequente. A inflamação granulomatosa é um tipo distinto de inflamação crônica. É marcada pela formação de granulomas, que são pequenas coleções de macrófagos modificados denominados células epitelioides, e geralmente são cercados por linfócitos. Os granulomas geralmente contêm células gigantes, ou Langhans, que se formam a partir da coalescência das células epitelioides. Um exemplo clássico de inflamação granulomatosa é a tuberculose, e os granulomas formados são chamados tubérculos. Os granulomas também são tipicamente provenientes de infecções fúngicas e estão presentes na esquistossomose, sífilis e artrite reumatoide. Lembrete A inflamação é parte da resposta biológicacomplexa dos tecidos corporais aos estímulos prejudiciais – como patógenos, células danificadas ou irritantes – e envolve células imunes, vasos sanguíneos e mediadores moleculares. 18 EN F - Re vi sã o: E la in e - Di ag ra m aç ão : F ab io - 1 1/ 12 /2 01 7 Unidade I 1.2 Analgésicos Um fármaco analgésico é qualquer membro do grupo de drogas usado para alcançar analgesia, ou seja, alívio da dor. Os fármacos analgésicos atuam de várias maneiras nos sistemas nervoso periférico e central. Eles são distintos dos anestésicos, que afetam temporariamente e, em alguns casos, eliminam completamente a sensação. Os analgésicos incluem o paracetamol, conhecido na América do Norte como acetaminofeno, ou simplesmente APAP, os anti- inflamatórios não esteroides (AINEs), tais como os salicilatos, e os medicamentos opioides, como a morfina e a oxicodona. A escolha do analgésico a ser utilizado no tratamento deve levar em consideração o caso de gravidade e a resposta a outros medicamentos. A escolha analgésica também é determinada pelo tipo de dor; para a dor neuropática, por exemplo, os analgésicos tradicionais são menos efetivos e, muitas vezes, se beneficiam das classes de medicamentos que normalmente não são considerados analgésicos, como antidepressivos tricíclicos e anticonvulsivantes. Saiba mais Mais informações sobre os analgésicos não esteroidais podem ser obtidas no seguinte artigo: FIGUEIREDO, W. L. M.; ALVES, T. C. A. Uso dos anti-inflamatórios não esteroides no controle da dor aguda: revisão sistemática. Revista Neurociência. 2015. Disponível em: <http://www.revistaneurociencias.com. br/edicoes/2015/2303/revisao/1070revisao.pdf>. Acesso em: 21 nov. 2017. 1.3 Antipiréticos Fármacos antipiréticos são substâncias que reduzem a febre. Os antipiréticos fazem com que o hipotálamo não aumente a temperatura corpórea em resposta à presença da prostaglandina. O corpo então trabalha para diminuir a temperatura, o que resulta em redução da febre. A maioria dos medicamentos antipiréticos tem outros propósitos. Os antipiréticos mais comuns nos Estados Unidos são ibuprofeno e aspirina, que são anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) usados principalmente como analgésicos, mas que também possuem propriedades antipiréticas, e paracetamol, um analgésico com propriedades anti-inflamatórias fracas. Há algum debate sobre o uso adequado de tais medicamentos, pois a febre é parte da resposta imune do organismo à infecção. Um estudo publicado pela Royal Society alega que a supressão da febre causa pelo menos 1% mais casos de morte por gripe, o que resultaria em pelo menos 700 mortes extras por ano apenas nos Estados Unidos. 19 EN F - Re vi sã o: E la in e - Di ag ra m aç ão : F ab io - 1 1/ 12 /2 01 7 FARMACOLOGIA APLICADA À ENFERMAGEM Lembrete A febre desempenha um papel significativo como mecanismo de defesa contra a infecção. A subida de temperatura é uma forma de o organismo se defender contra as infecções, pois pode anular os microorganismos causadores da infecção, que são frágeis às alterações de temperatura. Vários processos envolvidos no combate à infecção por parte do nosso organismo têm maior atividade a uma temperatura acima da normal. 1.4 Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) Os AINEs são um grupo de fármacos quimicamente heterogêneos que se diferenciam na sua atividade antipirética, analgésica e anti-inflamatória. Eles atuam principalmente inibindo as enzimas ciclo-oxigenases (COX) que catalisam o primeiro estágio da biossíntese de prostaglandinas. Essa inibição leva à redução da síntese de prostaglandinas, que pode ter um efeito benéfico na diminuição dos sintomas inflamatórios e indesejados no sistema cardiovascular, como risco potencial grave de trombose, infarto do miocárdio e derrame. No organismo humano, estão descritos dois tipos de COXs: tipo 1 e tipo 2. A COX-1 é encontrada principalmente durante o processo inflamatório, e a COX-2 é encontrada em muitos tecidos constitutivos, como nas células parietais do estômago. A seguir, os principais agentes AINEs: • Ácido acetilsalicílico (AAS): o AAs é o protótipo dos AINEs tradicionais e aprovado nos Estados Unidos desde 1939. — Mecanismo de ação: atua na acetilação irreversível, inativando a COX. A metabolização do AAS leva à formação do ácido salicílico, que possui ação anti-inflamatória, antipirética e analgésica. Os efeitos antipiréticos e anti-inflamatórios dos salicilatos são devidos ao bloqueio da síntese de prostaglandinas no centro termorregulador do hipotálamo e nos sítios-alvo da periferia. Além disso, os salicilatos também evitam a sensibilização dos nociceptores (receptores relacionados ao estímulo doloroso). — Indicação: os derivados do ácido acetilsalicílico são utilizados no tratamento da gota, febre reumatoide, osteoartrite e artrite reumatoide. Esses fármacos também são usados para tratar condições comuns que requerem analgesia (cefaleia, artralgia e mialgia) devido aos seus efeitos anti-inflamatórios, analgésicos e antipiréticos. O AAS é utilizado topicamente no tratamento de acne, calosidades, calos ósseos e verrugas. Outra utilização desse fármaco é na inibição da aglutinação plaquetária. Assim, doses baixas do AAS são empregadas profilaticamente para reduzir o risco de ataques isquêmicos transitórios, acidentes vasculares encefálicos, infartos do miocárdio recorrente e os riscos cardiovasculares em pacientes submetidos a certos procedimentos de revascularização. 20 EN F - Re vi sã o: E la in e - Di ag ra m aç ão : F ab io - 1 1/ 12 /2 01 7 Unidade I — Efeitos adversos: o AAS pode desencadear inúmeras reações adversas, entre elas no trato gastrointestinal, com irritação epigástrica, náuseas, êmese e sangramento; no sistema circulatório, pode provocar sangramentos e, por isso, deve ser descontinuado uma semana antes de procedimentos cirúrgicos; atua no sistema respiratório e nervoso e pode provocar depressão respiratória, acidose respiratória e metabólica. • Derivados do ácido propiônico: nesta categoria encontram-se os fármacos ibuprofeno, naproxeno, fenoprofeno e cetoprofeno. — Mecanismo de ação: todos esses fármacos possuem atividade anti-inflamatória, analgésica e antipirética. São inibidores reversíveis da COX-1 e COX-2 e inibem a síntese de prostaglandinas, mas não a síntese de leucotrieno. — Indicação: eles possuem grande aceitação no tratamento da artrite reumatoide e osteoartrite, pois seus efeitos no trato gastrointestinal são menos intensos do que os efeitos do AAS. — Efeitos adversos: os mais comuns são cefaleia, zumbidos e tonturas. • Derivados do ácido acético: nesta classe estão incluídos a indometacina, o sulindaco e o etodolaco. — Mecanismo de ação: atuam na inibição reversível da COX-1 e COX-2 e apresentam ação anti-inflamatória, analgésica e antipirética. — Indicação: apesar da sua potência como anti-inflamatório, a toxicidade da indometacina limita seu uso ao tratamento da artrite gotosa aguda, para o fechamento do ducto arterioso patente em neonatos, da espondilite anquilosante e da osteoartrite de quadril. O sulindaco é um pró-farmaco relacionado à indometacina e apresenta as mesmas indicações, e o etodolaco tem as mesmas indicações que os derivados do ácido propiônico. — Efeitos adversos: apresentam os mesmos efeitos adversos que os outros AINEs já descritos. • Derivados do oxicam: nessa família tem-se o piroxicam e o meloxicam. — Mecanismo de ação: agem inibindo a COX-1 e COX-2, porém apresentam preferência pela COX-2. — Indicação: são utilizados no tratamento da artrite reumatoide, da espondilite anquilosante e da osteoartrite. Por apresentarem meia-vida longa, podem ser administrados uma vez ao dia. — Efeitos adversos: 20% dos pacientes tratados com piroxicam apresentam distúrbios gastrointestinais. Já o tratamento com meloxicam a baixas doses não afeta o trato digestório. 21 EN F - Re vi sã o: E la in e - Di agra m aç ão : F ab io - 1 1/ 12 /2 01 7 FARMACOLOGIA APLICADA À ENFERMAGEM • Fenamatos: encontram-se nesta categoria o ácido mefenâmico e o meclofenamato. — Mecanismo de ação: são inibidores não seletivos da COX, portanto, apresentam os mesmos efeitos dos outros AINEs não seletivos. — Indicação: inflamações crônicas. — Efeitos adversos: seus efeitos adversos mais comuns são diarreia, inflamação intestinal e anemia hemolítica. • Derivados do ácido heteroarila acético: diclofenaco e cetorolaco são exemplos de fármacos desta classe. — Mecanismo de ação: são potentes inibidores não seletivos da COX. O diclofenaco é um potente anti-inflamatório com ação analgésica e antipirética (efeito moderado); já o cetorolaco apresenta efeito anti-inflamatório moderado, mas é um potente analgésico. — Indicação: o diclofenaco é indicado para o tratamento da artrite reumatoide, osteoartrite e espondilite anquilosante; já o cetorolaco é indicado para dor pós-cirúrgica e conjuntivite alérgica, além de alívio para dor moderada a intensa. — Efeitos adversos: úlcera péptica, sangramentos do trato digestório e perfuração do estômago e intestino. Deve-se evitar o uso em pacientes pediátricos. • Inibidores seletivos da COX-2: os principais fármacos desta categoria são a nimesulida, o celecoxibe e o etoricoxibe. — Mecanismo de ação: estes fármacos apresentam maior afinidade para inibição do COX- 2, o que lhes confere vantagens terapêuticas em relação aos demais AINEs. Apresentam eficácia similiar aos AINEs, porém apresentam menos riscos cardiovasculares e distúrbios gastrointestinais, como sangramento. — Indicação: estão aprovados para o uso no tratamento da polipose adenomatosa, artrite reumatoide, osteoartrite e dor de aguda a moderada. — Efeitos adversos: cefaleia, dispepsia, diarreia e dor abdominal são os efeitos adversos mais comuns. Deve ser evitado o uso em pacientes com insuficiência renal crônica, doença cardíaca grave e insuficiência hepática. • Paracetamol — Mecanismo de ação: o paracetamol inibe a síntese de prostaglandina no sistema nervoso central. Isso explica suas propriedades antipiréticas e analgésicas. Apresenta pouca atividade pelas COXs nos tecidos periféricos, o que contribui para seu fraco efeito anti-inflamatório. O paracetamol não afeta os componentes sanguíneos e não é considerado AINE. 22 EN F - Re vi sã o: E la in e - Di ag ra m aç ão : F ab io - 1 1/ 12 /2 01 7 Unidade I — Indicação: pode ser um substituto para os efeitos analgésicos e antitérmicos do AAS nos pacientes com problemas gástricos. Por ser um moderado analgésico e antipirético, é o fármaco de escolha para tratamento por infecções virais ou varicela em crianças. Não interage com os medicamentos utilizados no tratamento da gota, como os AINEs fazem. — Efeitos adversos: é um fármaco relativamente seguro nas doses terapêuticas, mas, raramente, podem acontecer eritema cutâneo e reações alérgicas. Em altas doses, pode ocorrer necrose tubular renal grave. Também pode desencadear necrose hepática nessas condições. Em casos de intoxicações hepáticas por paracetamol, é recomendado o uso de acetilcisteína. Em pacientes que precisam ser tratados com altas doses de paracetamol, faz-se necessário o monitoramento periódico das enzimas hepáticas no sangue. Saiba mais Para saber mais sobre os AINEs, consulte o artigo: MONTEIRO, E. C. A. et. al. Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). Temas de Reumatologia. 2008. Disponível em: <http://www.gruponitro. com.br/atendimento-a-profissionais/%23/pdfs/artigos/antiinflamatorios/ aines.pdf>. Acesso em: 20 out. 2017. 1.5 Anti-inflamatórios esteroidais (AIEs) Os AIEs são uma classe de corticosteroides derivados de hormônios esteroides. Os corticoides fazem parte do mecanismo de feedback no sistema imunológico, que diminui certos aspectos da função imune, como a redução da inflamação. Eles são, portanto, utilizados em medicina para tratar doenças causadas por um sistema imune hiperativo, como alergias, asma, doenças autoimunes e sepse. Os AIEs têm diversos efeitos (pleiotrópicos), incluindo efeitos colaterais potencialmente nocivos e, como resultado, raramente são vendidos no balcão das farmácias. Eles também interferem com alguns dos mecanismos anormais em células cancerígenas, sendo usados em altas doses para tratar câncer. Isso inclui efeitos inibitórios sobre a proliferação de linfócitos, como no tratamento de linfomas, leucemias e na mitigação dos efeitos colaterais de drogas anticancerígenas. Os AIEs afetam células por ligação ao receptor de glicocorticoide. O complexo de GR ativado, por sua vez, regula a expressão de proteínas anti-inflamatórias no núcleo (um processo conhecido como transativação) e reprime a expressão de proteínas pró-inflamatórias no citossol, evitando a translocação de outros fatores de transcrição do citosol para o núcleo. Os corticoides são distinguidos dos mineralocorticoides e esteroides sexuais por seus receptores específicos, células-alvo e efeitos. Em termos técnicos, o corticosteroide refere-se tanto aos glicocorticoides como aos mineralocorticoides (uma vez que ambos são imitadores de hormônios produzidos pelo córtex adrenal), mas é frequentemente usado como sinônimo de glicocorticoide. Os glicocorticoides são produzidos principalmente na zona fasciculata do córtex adrenal, enquanto 23 EN F - Re vi sã o: E la in e - Di ag ra m aç ão : F ab io - 1 1/ 12 /2 01 7 FARMACOLOGIA APLICADA À ENFERMAGEM os mineralocorticoides são sintetizados na zona glomerulosa. O cortisol (ou hidrocortisona) é o glicocorticoide humano mais importante. É essencial para a vida e regula ou suporta uma variedade de funções cardiovasculares, metabólicas, imunológicas e homeostáticas importantes. Vários glicocorticoides sintéticos estão disponíveis, eles são amplamente utilizados na prática médica geral e em inúmeras especialidades, quer como terapia de reposição na deficiência de glicocorticoide ou para suprimir o sistema imunológico. Os glucocorticoides são potentes anti-inflamatórios, independentemente da causa da inflamação. O mecanismo anti-inflamatório primário é a síntese de lipocortina-1 (anexina-1). A lipoportina-1 suprime a fosfolipase A2, bloqueando a produção de eicosanoides e inibindo vários eventos inflamatórios de leucócitos (adesão epitelial, emigração, quimiotaxia, fagocitose, explosão respiratória etc.). Em outras palavras, os glicocorticoides não só reprimem a resposta imune, como também inibem os dois principais produtos de inflamação, prostaglandinas e leucotrienos. Eles inibem a síntese de prostaglandinas ao nível da fosfolipase A2, bem como ao nível da ciclooxigenase / PGE isomerase (COX-1 e COX-2), sendo o último efeito semelhante aos dos AINEs, potenciando o efeito anti-inflamatório. Além disso, os glucocorticoides também reprimem a expressão da ciclooxigenase. Fosfolipase A2 Prostaglandinas Tromboxano Ácido araquidônico Fosfolipídios de membrana Anti-inflamatórios não esteroidais indometacina, aspirina, rofecoxib Anti-inflamatórios esteroidais prednisona, dexametasona Figura 2 – Síntese de prostaglandinas e tromboxano a partir do ácido araquidônico e locais de ação dos anti-inflamatórios esteroidais e não esteroidais Os AIEs comercializados como anti-inflamatórios são muitas vezes formulações tópicas, tais como pulverizações nasais para rinite ou inaladores para asma. Esses preparativos têm a vantagem de afetar apenas a área visada, reduzindo assim os efeitos colaterais ou potenciais interações. Neste caso, os principais compostos utilizados são beclometasona, budesonida, fluticasona, mometasona e ciclesonida. Na rinite, são utilizados sprays. Para a asma, os glicocorticoides são administrados como inalantes, com um inalador de pó com dose medida ou com pó seco. A seguir, os principais fármacos utiizados como AIEs: 24 EN F - Re vi sã o: E la in e - Di ag ra m aç ão : F ab io- 1 1/ 12 /2 01 7 Unidade I Tabela 1 – Classificação dos fármacos anti-inflamatórios esteroidais Nome Potencial como AIEs Ação mineralocorticoide Meia-vida (h) Hidrocortisona 1 1 8 Cortisona 0,8 0,8 8 Prednisona 4 0,8 16-36 Dexametasona 80 0 36-54 Betametasona 30 0 36-54 Fluticortisona 15 200 - 1.5.1 Efeitos adversos Os AIEs atualmente utilizados atuam de forma não seletiva, de modo que, a longo prazo, podem prejudicar muitos processos anabolizantes saudáveis. Para evitar isso, muitas pesquisas foram focadas recentemente na elaboração de medicamentos com glicocorticoides de ação seletiva. Os efeitos adversos incluem: • Imunodeficiência. • Hiperglicemia devido ao aumento da gliconeogênese, resistência à insulina e tolerância à glicose (“diabetes esteroide”); atenção em pacientes com diabetes mellitus. • Maior fragilidade da pele e contusões fáceis. • Balanço de cálcio negativo devido à redução da absorção intestinal de cálcio. • Osteoporose induzida por esteroides (redução da densidade óssea, osteoporose, osteonecrose, maior risco de fratura e reparação mais fraca da fratura). • Ganho de peso devido ao aumento da deposição de gordura visceral e truncal (obesidade central) e estimulação do apetite. • Hipercortisolemia com uso prolongado ou excessivo (também conhecida como síndrome de Cushing exógena). • Diminuição da memória e déficit de atenção. • Insuficiência adrenal (se usada por muito tempo e parou de repente). • Destruição de músculo e tendão (proteólise), fraqueza, massa muscular reduzida e redução na reparação tecidual. • Lipomatose dentro do espaço peridural. 25 EN F - Re vi sã o: E la in e - Di ag ra m aç ão : F ab io - 1 1/ 12 /2 01 7 FARMACOLOGIA APLICADA À ENFERMAGEM • Efeito excitador no sistema nervoso central (euforia e psicose). • Anovulação e irregularidade dos períodos menstruais. • Falha no crescimento e puberdade tardia. • Aumento dos aminoácidos plasmáticos, aumento da formação de ureia e balanço de nitrogênio negativo. • Glaucoma devido ao aumento da pressão ocular. Em doses elevadas, a hidrocortisona (cortisol) e os glicocorticoides com potência mineralocorticoide apreciável também podem exercer um efeito mineralocorticoide. Os efeitos de mineralocorticoides podem incluir retenção de sal e água, expansão do volume de fluido extracelular, hipertensão, depleção de potássio e alcalose metabólica. 2 FÁRMACOS QUE ATUAM NO TRATO RESPIRATÓRIO As principais doenças que afetam o trato respiratório são a asma, a rinite alérgica e a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Cada uma dessas condições pode estar associada à tosse incoercível, que pode ser a única queixa do paciente. A asma é uma doença crônica caracterizada por vias aéreas hiper-responsivas, que afetam milhões de pacientes (7% da população brasileira), resultando anualmente em 1 milhão de atendimentos de emergência, 150 mil hospitalizações e 3 mil mortes. A DPOC, que inclui enfisema e bronquite crônica, pode afetar mais de 12 milhões de pessoas no Brasil. A rinite alérgica, caracterizada por olhos lacrimejantes, prurido, rinorreia e tosse não produtiva, é uma condição extremamente comum que, segundo os pacientes, diminui a qualidade de vida. A tosse é uma defesa respiratória importante contra os agentes irritantes e é citada como a principal razão pela qual os pacientes procuram cuidados médicos. A tosse coercível pode representar diversas etiologias, como resfriado, sinusite ou doença respiratória crônica subjacente. 2.1 Antiasmáticos 2.1.1 Asma A asma é uma doença das vias aéreas caracterizada por episódios de broncoconstrição aguda, causando encurtamento da respiração, tosse, tensão torácica, respiração ruidosa e rápida. Esses sintomas agudos podem ser resolvidos espontaneamente, com exercícios de relaxamento não farmacológico ou com fármacos de “alívio rápido”, como um agonista beta-2 adrenérgico de ação curta. A asma, diferentemente da bronquite crônica, fibrose cística ou bronquiectasia, não é uma doença progressiva (ou seja, não evolui para a degradação das vias aéreas inevitavelmente). A asma é uma doença crônica com fisiopatologia inflamatória subjacente, que, se não tratada, pode evoluir para remodelação das vias aéreas, resultando em agravamento e incidência de exacerbações e/ou morte. Mortes decorrentes de asma são relativamente infrequentes, mas a morbidade significativa resulta em altos custos de atendimento e ambulatorial, numerosas hospitalizações e redução na qualidade de vida. 26 EN F - Re vi sã o: E la in e - Di ag ra m aç ão : F ab io - 1 1/ 12 /2 01 7 Unidade I O tratamento da asma consiste em dois objetivos: redução do agravamento e redução do risco. A redução do agravamento significa diminuir a intensidade, a frequência dos sintomas e o grau de limitações que o paciente apresenta devido a esses sintomas. A redução do risco significa diminuir os resultados adversos associados à asma e ao seu tratamento. A obstrução do fluxo aéreo na asma resulta em broncoconstrição por contração de músculos lisos brônquicos, inflamação da parede brônquica e aumento na secreção de muco. As crises de asma podem estar relacionadas a uma exposição recente a alérgenos ou irritantes inalados, levando à hiperatividade brônquica e à inflamação da mucosa das vias aéreas. Os sintomas da asma podem ser tratados efetivamente com vários fármacos, mas nenhum deles promove a cura. Trato respiratório superior Trato respiratório inferior Cavidade nasal Faringe Traqueia Pulmão Laringe Brônquio principal Figura 3 – Trato respiratório 2.1.2 Fármacos utilizados no tratamento da asma Os fármacos utilizados no tratamento das doenças respiratórias podem ser aplicados topicamente na mucosa nasal, inalados ou administrados por via oral ou parenteral para a absorção sistêmica. Os métodos de aplicação local, como nebulizadores ou inaladores, são os preferidos, pois o fármaco atinge o tecido-alvo e minimiza os riscos sistêmicos. Os objetivos do tratamento da asma são diminuir a intensidade e a frequência dos sintomas e o grau de limitações que o paciente apresenta devido a esses sintomas. Todos os pacientes necessitam de medicação de alívio rápido para tratar de sintomas agudos. O tratamento farmacológico para controle de longo prazo objetiva reverter e prevenir a inflamação das vias aéreas. 27 EN F - Re vi sã o: E la in e - Di ag ra m aç ão : F ab io - 1 1/ 12 /2 01 7 FARMACOLOGIA APLICADA À ENFERMAGEM As principais classes terapêuticas estão listadas a seguir: • Modificadores de leucotrieno: os principais fármacos desta categoria são o montelucaste e o zafirlucaste. Os leucotrienos são produzidos a partir do ácido araquidônico pela via da 5-lipoxigenase e parte da cascata inflamatória. Os leucotrienos atuam no recrutamento dos eosinófilos e neutrófilos, além de gerar a contração dos músculos lisos dos bronquíolos, aumentar a permeabilidade endotelial e promover a secreção de muco. — Mecanismo de ação: o montelucaste e o zafirlucaste atuam como antagonistas seletivos do receptor de leucotrieno. — Indicação: esses fármacos são aprovados para prevenir os sintomas da asma. Eles não devem ser utilizados em situações em que é necessária a broncodilatação imediata. Os antagonistas de leucotrieno também podem atuar na prevenção do broncoespasmo induzido pelo exercício. — Efeitos adversos: ocorre elevação das enzimas hepáticas, exigindo monitorização periódica e interrupção do tratamento se houver aumento de mais que três vezes dos valores normais das enzimas hepáticas no soro. Outros efeitos incluem cefaleia e dispepsia. • Cromolina — Mecanismo de ação: é um anti-inflamatório profilático que inibe a desgranulação e a liberação de histaminas dos mastócitos. — Indicação: é um tratamento alternativo contra a asma leve persistente. Contudo, não é útil no manejo dos ataques agudos da asma, pois não é broncodilatador. — Efeitos adversos: são mínimos, mas podemsurgir tosse, irritação e gosto desagradável. • Antagonistas colinérgicos: são exemplos de fármacos utilizados nesta classe o ipratrópio e o tiotrópio. — Mecanismo de ação: os anticolinérgicos bloqueiam a contração dos músculos lisos das vias aéreas e a secreção de muco mediadas pelo nervo vago. — Indicação: são indicados para pacientes que possuem baixa tolerância a outros broncodilatadores durante os episódios de asma. Oferecem vantagens terapêuticas sobre os demais broncodilatadores durante o tratamento de crises agudas de asma em emergências. — Efeitos adversos: xerostalmia e gosto amargo. Esses efeitos estão relacionados a efeitos locais. • Teofilina — Mecanismo de ação: a teofilina é um broncodilatador que promove o alívio das vias aéreas na asma crônica. Possui atividade anti-inflamatória, embora o mecanismo ainda não esteja esclarecido. 28 EN F - Re vi sã o: E la in e - Di ag ra m aç ão : F ab io - 1 1/ 12 /2 01 7 Unidade I — Indicação: antigamente, a teofilina foi a base do tratamento da asma, sendo amplamente substituída pelos agonistas adrenérgicos e corticosteroides devido à janela terapêutica estreita. — Efeitos adversos: os principais efeitos adversos relatados são convulsões e arritmias potencialmente fatais. Apresenta numerosas interações medicamentosas. • Omalizumabe — Mecanismo de ação: este fármaco é um anticorpo monoclonal que se liga seletivamente à imunoglobulina E (IgE), diminuindo a ligação do IgE ao seu receptor na superfície dos mastócitos e basófilos. A ligação do omalizumabe ao IgE impede, portanto, a liberação de histamina e de outros mediadores inflamatórios. — Indicação: é indicado para o tratamento de asma persistente, de moderada a grave, em pacientes que são mal controlados com o tratamento convencional. — Efeitos adversos: seu uso é limitado devido ao alto custo e à administração subcutânea. Os efeitos adversos mais prevalentes são artralgias e urticárias. • Beta-2 agonistas adrenérgicos: essa classe terapêutica é divida em fármacos de alívio rápido e fármacos para controle a longo prazo. — Alívio rápido (salbutamol e levossalbutamol): os beta-2 agonistas de curta duração (BACAs) têm rápido início de ação (5 minutos) e proporcionam alívio durante 4 horas. - Mecanismo de ação: esses fármacos promovem broncodilação significativa com poucos efeitos indesejáveis de estimulação dos outros receptores adrenérgicos. - Indicação: os BACAs não têm efeitos anti-inflamatórios, são usados no tratamento sintomático do broncoespasmo e dão alívio rápido na broncoconstrição aguda. Todos os pacientes asmáticos devem fazer uso de um BACA. - Efeitos adversos: taquicardia, hiperglicemia, hippotassemia, hipomagnesemia e tremores dos músculos esqueléticos. — Controle a longo prazo (salmeterol e formoterol): são beta-2 agonistas de longa duração (BALAs) e são parecidos quimicamente com o salbutamol. Promovem broncodilatação por 12 horas. - Mecanismo de ação: são semelhantes aos BACAs, possuem apenas tempo de meia-vida maior. - Indicação: não devem ser empregados como monoterapia e nem para alívio rápido durante o ataque de asma aguda. São considerados úteis como tratamento auxiliar para esse controle. - Efeitos adversos: são similares aos efeitos adversos dos BACAs. 29 EN F - Re vi sã o: E la in e - Di ag ra m aç ão : F ab io - 1 1/ 12 /2 01 7 FARMACOLOGIA APLICADA À ENFERMAGEM • Corticosteroides (CSIs): os CSIs são fármacos de escolha para controle de longo prazo em pacientes com algum grau de asma persistente. Estão nesta categoria os fármacos prednisolona, metilprednisolona, prednisona, beclometasona, budesonida, mometasona e fluticasona. — Mecanismo de ação: os CSIs inibem a liberação de ácido araquidônico por meio da inibição da fosfolipase A2, produzindo assim efeito anti-inflamatório direto nas vias aéreas. Não afetam diretamente o músculo liso das vias aéreas, ao contrário, os CSIs inalados visam diretamente à inflamação subjacente das vias aéreas, diminuindo a cascata inflamatória, revertendo o edema da mucosa, diminuindo a permeabilidade dos capilares e inibindo a liberação de leucotrienos. Após algum período de administração, os CSIs diminuem a responsividade das vias aéreas aos alérgenos, como irritantes, ar frio e exercício. — Indicação: nenhuma outra medicação é tão eficaz no tratamento da asma crônica em longo prazo que os CSIs, tanto em crianças como em adultos. Devem ser usados regularmente para obter a máxima eficácia. A asma grave e persistente pode exigir o uso de glicocorticoides oral. — Efeitos adversos: candidíase orofarígea e rouquidão. Podem apresentar efeitos sistêmicos semelhantes a outros CSIs. Quadro 1 – Resumo dos fármacos que agem no trato respiratório Medicação Indicação Agonista beta-2 adrenérgico de ação curta Levossalbutamol Asma, DPOC Salbutamol Asma, DPOC Agonista beta-2 adrenérgico de ação longa Arformoterol DPOC Formoterol Asma, DPOC Indacaterol DPOC Salmeterol Asma, DPOC Corticosteroides inalatórios Beclometasona Rinite alérgica, Asma, DPOC Budenosida Rinite alérgica, Asma, DPOC Ciclesonida Rinite alérgica Fluticasona Rinite alérgica, Asma, DPOC Mometasona Rinite alérgica, Asma Triancinolona Rinite alérgica Associação entre agonista beta-2 de ação longa e corticosteroides Formoterol + Budenosida Asma, DPOC Formoterol + Mometasona Asma, DPOC Salmeterol + Fluticasona Asma, DPOC Vilanterol + Fluticasona DPOC 30 EN F - Re vi sã o: E la in e - Di ag ra m aç ão : F ab io - 1 1/ 12 /2 01 7 Unidade I Anticolinérgico de ação curta Ipratrópio Rinite alérgica, DPOC Anticolinérgico de ação longa Aclidínio DPOC Tiotrópio DPOC Modificadores de leucotrienos Montelucaste Asma, rinite alérgica Zafirlucaste Asma Zeleutona Asma Anti-histamínico Azelastina Rinite alérgica Cetirizina Rinite alérgica Desloratadina Rinite alérgica Fexofenadina Rinite alérgica Loratadina Rinite alérgica Agonista alfa-adrenérgico Fenilefedrina Rinite alérgica Oximetazolina Rinite alérgica Pseudoefedrina Rinite alérgica Antitussígenos Benzonatato Supressor de tosse Codeína Supressor de tosse + expectorante Dextrometorfano Supressor de tosse Guainefenesina Supressor de tosse Outros fármacos Cromolina Asma, rinite alérgica Omalizumabe Asma Roflumilaste DPOC Teofilina Asma Fonte: Whalen; Finkel; Panaveli (2016, p. 382). 2.2 Antialérgicos 2.2.1 Rinite alérgica A rinite alérgica, também conhecida como febre do feno, é um tipo de inflamação no nariz que ocorre quando o sistema imune reage em excesso aos alérgenos no ar. Sinais e sintomas incluem um nariz entupido, espirros, olhos vermelhos, pruridos e inchaço ao redor dos olhos. O líquido do nariz geralmente é claro. O início dos sintomas é geralmente em poucos minutos após a exposição e pode afetar o sono, a capacidade de trabalhar e a capacidade de se concentrar na escola. Aqueles cujos sintomas são devidos ao pólen geralmente desenvolvem sintomas durante épocas específicas do ano. Muitas pessoas com rinite alérgica também têm asma, conjuntivite alérgica ou dermatite atópica. 31 EN F - Re vi sã o: E la in e - Di ag ra m aç ão : F ab io - 1 1/ 12 /2 01 7 FARMACOLOGIA APLICADA À ENFERMAGEM A rinite alérgica geralmente é desencadeada por alérgenos ambientais, como pólen, pêlos de animal de estimação, poeira ou mofo. A genética hereditária e as exposições ambientais contribuem para o desenvolvimento de alergias. Quando a criança vive em ambiente rural e tem muitos irmãos, o risco diminui. O mecanismo subjacente envolve anticorpos IgE associados ao alérgeno e causa a liberação de substâncias químicas inflamatórias, como a histamina dos mastócitos. O diagnóstico geralmente é baseado em uma história médica em combinação com um teste cutâneo ou exames de sangue para anticorpos IgE específicos para alérgenos. Esses testes, no entanto, às vezes são falsamente positivos. Os sintomas das alergias se assemelham aosdo resfriado comum, no entanto, eles geralmente duram mais de duas semanas e tipicamente não incluem febre. Entre as opções de medicamentos para o tratamento da rinite alérgica estão: • Anti-histamínicos (fexofenadina, loratadina, desloratadina, cetirizina e azelastina). — Mecanismo de ação: são antagonistas dos receptores H1 de histamina que estão constitutivamente distribuídos pelo organismo. Dessa forma, a histamina liberada pelos mastócitos durante a crise alérgica não produzirá os efeitos histamínicos da inflamação. — Indicação: os anti-histamínicos são úteis no manejo dos sintomas de rinite alérgica causada pela liberação de histamina (espirros, rinorreia aquosa e prurido nasal e ocular). Contudo, são menos eficazes na prevenção dos sintomas do que no tratamento após o aparecimento dos sintomas. A combinação de anti-histamínicos com descongestionantes nasais tem uma eficácia maior. — Efeitos adversos: os efeitos mais comuns são sedação e efeitos anticolinérgicos. • Corticosteroides intranasais (beclometasona, budesonida, fluticasona, ciclesonida, mometasona e triancinolona). — Mecanismo de ação: inibem a liberação de ácido araquidônico por meio da inibição da fosfolipase A2, produzindo assim efeito anti-inflamatório direto nas vias aéreas. — Indicação: são os medicamentos mais eficazes no tratamento da rinite alérgica, contudo, há um período de latência antes que os efeitos terapêuticos sejam notados pelos pacientes. — Efeitos adversos: a absorção sistêmica deve ser evitada para não apresentar os efeitos adversos sistêmicos típicos dos corticosteroides, portanto, o paciente deve ser instruído a não aspirar profundamente as soluções. As principais reações adversas locais são sangramento, irritação e dor de garganta. • Agonistas alfa adrenérgicos: são também chamados de descongestionantes nasais e incluem a fenilefrina e a oximetazolina. — Mecanismo de ação: os alfas agonistas adrenérgicos atuam na contração das arteríolas dilatadas na mucosa nasal e na redução da resistência das vias aéreas. 32 EN F - Re vi sã o: E la in e - Di ag ra m aç ão : F ab io - 1 1/ 12 /2 01 7 Unidade I — Indicação: são eficazes no tratamento da rinite alérgica. Podem ser classificados como de longa duração (oximetazolina) ou de curta duração (fenilefrina) e, quando administrados como aerossol, esses fármacos apresentam um início de ação rápido e poucos efeitos sistêmicos. — Efeitos adversos: infelizmente, as formulações intranasais de agonistas alfa adrenérgicos não devem ser usadas por mais de três dias devido ao risco de congestão nasal de rebote (rinite medicamentosa). Observação O tratamento de imunoterapia com alérgenos envolve a administração de doses de alérgenos para acostumar o corpo a substâncias que são geralmente inofensivas, como pólen e ácaros do pó doméstico, induzindo assim uma tolerância específica a longo prazo. A imunoterapia para alergia pode ser administrada por via oral ou por injeções subcutâneas. 2.3 Antitussígenos A tosse é um mecanismo de defesa importante do sistema respiratório contra os agentes irritantes e é uma causa comum para a procura por cuidados médicos. A tosse incoercível tem diversas etiologias, como resfriado comum, sinusite e/ou doença respiratória crônica subjacente. Em alguns casos, a tosse pode ser um reflexo de defesa eficaz contra uma infecção bacteriana e não deve ser suprimida. Antes de combater a tosse, é importante identificar suas causas para assegurar que o tratamento antitussivo é apropriado. A prioridade sempre é tratar a causa subjacente, quando possível. Há dois tipos de tosse: a tosse seca e a tosse produtiva. É a presença ou não de muco que estabelece a diferença. Na tosse produtiva, a secreção se movimenta e é eliminada; na seca, esse catarro parece não existir. É importante avaliar se a tosse é, realmente, seca ou se a secreção não flui por desidratação ou tratamento incorreto. O fumo é a principal causa de tosse, porque aumenta o volume de muco produzido pelos brônquios, causa irritação física e química das mucosas, destrói os cílios que cobrem o revestimento interno dos brônquios e facilita o acúmulo de material estranho às vias aéreas. Outras causas importantes são a sinusite, principalmente em crianças, a síndrome do gotejamento pós-nasal, a asma, o refluxo gastroesofágico, as infecções respiratórias, a bronquite crônica e os medicamentos para controle da hipertensão. As principais classes terapêuticas utilizadas como antitussígenas são: • Opioides (codeína e dextrometorfano) — Mecanismo de ação: a codeína diminui a sensibilidade do centro da tosse no sistema nervoso central aos estímulos periféricos e diminui a secreção da mucosa. Esse efeito terapêutico ocorre em dosagens menores do que as necessárias para causar analgesia. — Indicação: são utilizados para diminuir os reflexos e estímulos da tosse. 33 EN F - Re vi sã o: E la in e - Di ag ra m aç ão : F ab io - 1 1/ 12 /2 01 7 FARMACOLOGIA APLICADA À ENFERMAGEM — Efeitos adversos: constipação, disforia e fadiga. A codeína tem poder de causar dependência, já o dextrometorfano apresenta menor risco de dependência. • Benzonatato — Mecanismo de ação: suprime o reflexo da tosse por ação periférica. Age anestesiando os receptores de estiramento localizados nas passagens respiratórias, nos pulmões e na pleura. — Indicação: é indicado para alívio de tosse. — Efeitos adversos: tonturas, dormência da língua, da boca e da garganta. 2.4 Terapêutica da DPOC A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é um tipo de doença pulmonar obstrutiva caracterizada por fluxo de ar insuficiente a longo prazo. Os principais sintomas incluem falta de ar e tosse com produção de escarro. A DPOC é uma doença progressiva, o que significa que tipicamente piora ao longo do tempo. Eventualmente, as atividades diárias, como subir escadas, tornam-se difíceis. Bronquite crônica e enfisema são termos mais antigos usados para diferentes tipos de DPOC. O termo bronquite crônica ainda é usado para definir uma tosse produtiva que está presente há pelo menos três meses por ano por dois anos. O tabagismo é a causa mais comum de DPOC, com fatores como poluição do ar e genética desempenhando um papel menor. A exposição prolongada a estes irritantes fatores provoca uma resposta inflamatória nos pulmões, resultando no estreitamento das pequenas vias aéreas e na lesão do tecido pulmonar. O diagnóstico é baseado no fluxo de ar pobre, conforme medido pelos testes de função pulmonar. Em contraste com a asma, a redução do fluxo de ar não melhora muito com o uso de um broncodilatador. A maioria dos casos de DPOC pode ser prevenida por meio da redução da exposição a fatores de risco. Isso inclui diminuir as taxas de tabagismo e melhorar a qualidade do ar interior e exterior. Enquanto o tratamento pode retardar a piora, não há cura. Os tratamentos de DPOC incluem interrupção do tabagismo, vacinações, reabilitação respiratória e, muitas vezes, broncodilatadores e esteroides inalatórios. Algumas pessoas podem se beneficiar de oxigenoterapia a longo prazo ou transplante pulmonar. Naqueles que têm períodos de agravamento agudo, pode ser necessário um aumento no uso de medicamentos e hospitalização. Em 2015, a DPOC afetou cerca de 174,5 milhões de pessoas (2,4% da população global). Geralmente ocorre em pessoas com mais de 40 anos, independentemente do sexo. Ainda em 2015, a DPOC resultou em 3,2 milhões de mortes, contra 2,4 milhões de mortes em 1990. Mais de 90% dessas mortes ocorrem no mundo em desenvolvimento. Prevê-se que o número de mortes aumente ainda mais devido ao aumento das taxas de tabagismo no mundo em desenvolvimento e ao envelhecimento da população em muitos países. 34 EN F - Re vi sã o: E la in e - Di ag ra m aç ão : F ab io - 1 1/ 12 /2 01 7 Unidade I Ainda não existe uma cura conhecida para a DPOC, mas os sintomas são tratáveis e sua progressão pode ser adiada.
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