Cefaleias

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Carolina Lucchesi | Medicina UNIT 
 
Cefaleias 
Epidemiologia 
Cerca de 90% de todos os adultos sofrem de cefaleias 
em algum momento durante suas vidas e cerca de 75% 
das crianças queixam-se de cefaleias pela idade dos 15 
anos. Nos Estados Unidos, os custos diretos e indiretos 
associados à enxaqueca ascendem a US$ 20 bilhões 
anualmente. Os pacientes em maior risco para perda de 
dias de trabalho são aqueles com a enxaqueca 
transformada e cefaleia diária. 
Biopatologia 
A sensibilidade dolorosa da cabeça é veiculada pelos 
aferentes trigeminais primários que inervam vasos 
sanguíneos, mucosas, músculos e tecidos. 
Fibras nervosas, a partir dessas fontes, atingem o 
gânglio trigeminal, principalmente através do nervo 
oftálmico. Os aferentes trigeminais terminam no 
núcleo sensitivo principal do V nervo craniano e seu 
núcleo da raiz espinal, que tem vários pequenos 
subnúcleos, dos quais o mais importante é o subnúcleo 
caudalis. Esse subnúcleo recebe aferentes de vasos 
meníngeos, regiões sensíveis da dura-máter e mesmo 
da medula cervical superior, que então projetam-se 
para o tálamo medial e lateral através do trato 
espinotalâmico e para regiões do diencéfalo e do 
tronco encefálico envolvidas na regulação de funções 
autonômicas. Informação nociceptiva talâmica ascende 
para o córtex sensorial, bem como para outras áreas do 
cérebro. 
Embora dores de cabeça secundárias estimulem a via 
nociceptiva por meio de processos como inflamação e 
compressão, as cefaleias primárias ocorrem 
espontaneamente e mediadores químicos estão 
envolvidos nesse processo. A sequência de eventos 
começa com ativação periférica causada pelo 
extravasamento neurogênico do plasma ativado 
espontaneamente ou pela depressão alastrante cortical. 
O complexo trigeminocervical, especialmente o 
subnúcleo caudalis, é então ativado, e os pacientes 
podem experimentar alodinia, uma condição em que 
um estímulo não nocivo é percebido como doloroso. 
Aura é definida como um distúrbio focal neurológico 
visual, sensorial ou motor, que pode ocorrer com ou 
sem dor de cabeça. A aura parece ocorrer quando a 
depressão alastrante cortical causa a despolarização 
das membranas neuronais. Tanto neurônios como 
células da glia podem causar constrição e dilatação dos 
vasos sanguíneos. 
A enxaqueca claramente tem um componente genético. 
A enxaqueca hemiplégica familiar tipo 1 (FHM1) pode 
ser causada por mutações no gene CACNA1A, que 
está localizado no cromossomo 19p13.2-p13.1 e é 
responsável pela codificação dos canais de cálcio 
neuronais dependentes de voltagem. Mutações no gene 
CACNA1A também causam ataxia episódica e 
epilepsia. A enxaqueca hemiplégica familiar tipo 2 
(FHM2) é devida a mutação no gene ATP1A2 que está 
localizado no cromossomo 1q21-q23 e codifica a 
subunidade catalítica alfa-2 da enzima ATPase sódio-
potássio. Um terceiro locus genético é o gene SCN1A 
no cromossomo 2q24.3, que é um canal de sódio 
controlado pela voltagem 
Manifestações Clínicas 
Pacientes com dor de cabeça podem descrever a dor 
como latejante, como uma faixa ou contínua. A dor 
muitas vezes é unilateral, mas pode ser bilateral. A 
enxaqueca frequentemente é associada a náuseas, 
vômitos, fotofobia e fonofobia. Ela pode ser moderada 
a grave, interferindo nas atividades. Outras 
manifestações autonômicas que podem acompanhar a 
enxaqueca, cefaleia em salvas e outras variantes de dor 
de cabeça incluem semiptose, injeção conjuntival, 
lágrimas, rinorreia, síndrome de Horner e edema facial. 
Deve ser dada atenção particular ao início súbito de 
cefaleias intensas, que frequentemente têm uma causa 
secundária subjacente. 
Razões para avaliação adicional a fim de 
pesquisar cefaleias secundárias 
 Início de dor de cabeça em uma idade mais avançada 
sem um histórico prévio ou um histórico familiar 
positivo 
 Piora inexplicável e anormal de enxaquecas 
previamente existentes 
 Alteração dramática ou incomum no caráter do 
pródromo ou da dor de cabeça anteriormente presente 
 Cefaleias que acordam o paciente no meio da noite 
(exceto no caso de cefaleia em salvas) 
 Dores de cabeça muito piores quando em decúbito ou 
com tosse, espirros, ou manobra de Valsalva 
 Cefaleia intensa incomum, de início súbito (“pior dor de 
cabeça da minha vida”), 
 Deficits focais que não desaparecem após a dor de 
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cabeça passar 
 Qualquer achado neurológico anormal ou nova 
descoberta psiquiátrica no exame 
 Uma cefaleia nova em um paciente com infecção pelo 
vírus da imunodeficiência humana, neoplasia maligna 
ou gravidez 
 
Diagnóstico 
A avaliação da dor de cabeça de um indivíduo é 
baseada em cinco elementos do histórico. O histórico 
familiar ajuda a determinar se uma pessoa tem uma 
predisposição genética para dor de cabeça. Histórico 
de vida da dor de cabeça determina se a dor de cabeça 
é nova ou evoluiu ao longo de toda a vida. O histórico 
da crise fornece as características clínicas da dor de 
cabeça ou dores de cabeça. O histórico médico e 
psiquiátrico determina se existem comorbidades que 
podem causar ou piorar a dor de cabeça. A medicação 
e o histórico do fármaco determinam se a dor de 
cabeça pode ser causada por ou agravada por 
medicamentos ou drogas que a pessoa tenha ingerido. 
O diagnóstico do tipo de dor de cabeça é baseado no 
tipo de dor, na duração da dor de cabeça, e nas 
características que acompanham. Dores de cabeça 
secundárias são geralmente devido a uma condição 
subjacente, tal como um tumor cerebral, pressão 
intracraniana elevada ou baixa, doença sinusal ou 
malformação vascular; ao remover a causa, a dor de 
cabeça geralmente melhora. Dores de cabeça que 
ocorrem com frequência inferior a 15 dias por mês são 
denominadas episódicas, ao passo que as cefaleias que 
ocorrem por mais de 15 dias por mês são consideradas 
crônicas. 
A avaliação diagnóstica para dor de cabeça depende de 
achados clínicos. Se há um histórico típico sem 
qualquer razão para posterior avaliação diagnóstica e 
se os achados no exame neurológico são 
completamente normais, nenhuma avaliação adicional 
é necessária. As características do histórico que são 
mais prováveis de prever a enxaqueca sem um 
distúrbio secundário incluem uma qualidade pulsátil, 
duração de 4 a 72 horas, localização unilateral, náusea 
e natureza incapacitante. No entanto, se existem 
características atípicas no histórico ou qualquer 
anormalidade no exame neurológico, uma avaliação 
mais aprofundada é indicada. Pacientes com cefaleia 
em salvas e dores de cabeça de causa indeterminada 
necessitam de imagens para excluir as causas 
secundárias. 
Em pacientes com dor de cabeça aguda, a tomografia 
computadorizada (TC) é melhor para avaliar 
hemorragia aguda como a causa da dor de cabeça, 
enquanto a ressonância magnética (RM) é melhor para 
avaliar a maioria das dores de cabeça persistentes à 
procura de lesões focais, evidências de hipertensão ou 
hipotensão intracraniana, hemossiderina (hemorragia 
antiga) e anormalidades congênitas (p. ex., 
malformação de Chiari). 
Em indivíduos com mais de 60 anos de idade com uma 
dor de cabeça nova inexplicada ou incomum, a 
velocidade de hemossedimentação (VHS) e os níveis 
de proteína C-reativa precisam ser determinados para 
detecção de arterite de células gigantes 
Análise de líquido cefalorraquidiano (LCR), incluindo 
a pressão de abertura, proteína, glicose, celularidade, 
análise citológica e cultura, é indicada em pacientes 
com suspeita de hipertensão intracraniana ou 
meningite. 
Tratamento 
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Medicações preventivas para a cefaleia 
FÁRMACO 
USO 
RACIONAL DOSAGEM 
EFEITOS 
ADVERSOS CONTRAINDICAÇÕES/CUIDADOS 
β-Bloqueadores (p. ex., 
propranolol, nadolol, 
timolol) 
Enxaqueca, 
qualquer 
um com 
pressão
arterial 
elevada 
20 a 80 mg; pode-
se aumentar a 
dose 
Letargia, 
depressão 
Asma, pressão arterial baixa 
Antagonistas dos canais de 
cálcio: verapamil, 
anlodipina 
Cefaleias em 
salvas, 
pressão 
arterial 
elevada 
Verapamil, 120 a 
480 mg/dia 
Pressão arterial 
baixa 
 
Fármacos anti-inflamatórios 
não esteroides: 
 
 Naproxeno, ibuprofeno Enxaqueca, 
tipo 
tensão, e 
enxaquec
a pré-
menstrua
l 
Naproxeno, 200 a 
600 mg/dia; 
ibuprofeno, 
600 a 800 mg 
duas a três 
vezes ao dia 
Gastrointestinal Úlceras, sensibilidade, alergias 
 Indometacina Hemicrania 
paroxísti
ca; 
hemicran
ia 
contínua 
25 mg duas vezes 
ao dia 
Gastrointestinal Úlceras 
Antidepressivos 
tricíclicos: amitriptilina, 
Enxaqueca, 
cefaleia 
10 a 25 mg ao 
deitar; pode-
Boca seca, 
hipotensão 
Sensibilidade 
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Medicações preventivas para a cefaleia 
FÁRMACO 
USO 
RACIONAL DOSAGEM 
EFEITOS 
ADVERSOS CONTRAINDICAÇÕES/CUIDADOS 
nortriptilina, imipramina tipo 
tensão, 
qualquer 
um com 
mau 
sono 
se aumentar a 
dose 
ortostática, 
ganho de 
peso 
Anticonvulsivantes: topiramato, 
valproato 
Enxaqueca, 
cefaleia 
em 
salvas 
Topiramato, 25 a 
50 mg duas 
vezes ao dia; 
valproato, 250 
a 500 mg duas 
vezes ao dia 
Topiramato: 
perda de 
peso, 
cálculos 
renais, 
hipertensão 
intraocular 
Valproato: 
ganho de 
peso 
Gravidez — ambos classificação D 
pelo FDA 
 
Cefaleias Primárias 
Cefaleia de Tensão 
A cefaleia tipo tensional é definida como uma dor de 
cabeça holocraniana leve ou moderada, sem náuseas 
ou vômitos. Os pacientes podem ter fotofobia ou 
fonofobia, mas não ambas, e a dor de cabeça não piora 
com a atividade 
Causa mais comum de cefaleia primária (incidência 
em 40-70% da população, mais comum no sexo 
feminino) 
 Cefaleia de caráter opressivo, frontoccipital ou 
temporo-occipital bilateral. 
 Intensidade leve a moderada (não acorda o 
paciente; o paciente não precisa parar seus 
afazeres), 
 Duração prolongada (horas,dias), 
 Geralmente se inicia no período vespertino ou 
noturno, após um dia estressante ou algum tipo de 
aborrecimento 
 
 
**Dores de cabeça tensionais podem ser episódicas 
(ocorrendo <15 dias por mês) ou crônicas (ocorrendo 
>15 dias por mês). 
Tratamento: Dores de cabeça tipo tensional 
episódicas geralmente são tratadas com sucesso7 com 
acetaminofeno (650 a 1.000 mg) ou AINEs (ácido 
acetilsalicílico, 900 a 1.000 mg; naproxeno, 250 a 500 
mg; ibuprofeno, 200 a 800 mg; ou cetoprofeno, 12,5 a 
75 mg). A combinação do acetaminofeno com cafeína 
pode ser particularmente útil. No entanto, o uso de 
analgésico por mais de 3 dias por semana pode piorar 
as dores de cabeça e causar dor de cabeça induzida por 
medicamentos. 
Enxaqueca (migrânea) 
Segunda causa de cefaleia primária (prevalência de 
15% na população, mais comum no sexo feminino) 
Enxaqueca é uma modalidade de cefaleia primária 
herdada 
Estudo recente no Brasil, em base populacional, 
mostrou que a prevalência em 1 ano da enxaqueca foi 
de 15,2%. Ela foi mais frequente em mulheres (2,2 
vezes mais frequente). 
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 Cefaleia de caráter pulsátil 
 Geralmente unilateral 
 Intensidade moderada a severa (pode acordar o 
paciente; o paciente pode ter que parar os seus 
afazeres) 
 Duração Variável (4 a 72hrs) 
 Associada a náuseas e vômitos, fotofobia e 
fonofobia 
 Desencadeada pelo consumo de vinho, período 
menstrual, etc. 
Pródromo: alteração de humor, mal-estar nas 24-48hrs 
precedentes 
Pode ser Enxaqueca sem aura (enxaqueca comum) ou 
Enxaqueca com aura (enxaqueca clássica)- sinais e 
sintomas neurológicos focais que precedem, 
acompanham ou surgem após a crise de cefaleia. A 
aura pode ser representada por: escotomas cintilantes, 
parestesias periorais ou dimidiadas, hipoestesia ou 
paresia dimidiadas, vertigem + diplopia (enxaqueca 
basilar), hemiplegia (enxaqueca hemiplégica familiar) 
Tratamento: O tratamento da enxaqueca é dividido 
em tratamento da dor de cabeça aguda e prevenção de 
crises de enxaqueca subsequentes. 
O tratamento agudo é mais efetivamente realizado com 
cuidados específicos de enxaqueca: um agente 
analgésico não específico ou combinação de terapia 
analgésica para enxaquecas mais leves e, com mais 
frequência, terapia específica e agressiva para 
enxaqueca 
Durante a gravidez, ataques leves a moderados podem 
ser tratados com acetaminofeno. Cefaleias moderadas 
podem responder à combinação de acetaminofeno, 
mucato de isometepteno (um vasoconstritor leve, 65 
mg) e dicloralfenazona (um sedativo leve, 100 mg). 
Agentes antináusea incluem proclorperazina (10 a 25 
mg) e metoclopramida (2,5 a 10 mg). 
Cefaleia em salvas 
Causa incomum de cefaleia; mais comum em homens 
da meia-idade. Sinônimos: cefaleia histamínica, 
chuster headache 
 Ocorre diariamente durante um período curto 
(semanas), seguindo-se de um período 
assintomático 
 Vários episódios sucessivos 
 Geralmente noturnos 
 Cefaleia frontorbitaria unilateral 
 Muito intensa (acorda o paciente) 
 Duração curta (15-180min) 
 Associada a lacrimejamento, congestão nasal e 
conjutival e edema periorbitário ipsilateral 
Tratamento: (1) abortivo: oxigenoterapia (máscara 
facial com 10-12 L/min de O2 por 15-20min) ou 
sumatriptano, 6 mg, subcutâneo, máximo de três 
injeções por dia; (2) profilático: verapamil (droga de 
escolha), carbonato de lítio, ergotamina. 
 
 
 
Diagnóstico diferencial das dores de cabeça primárias 
TIPO DE DOR 
DE CABEÇA 
ASPECTOS 
GENÉTICOS EPIDEMIOLOGIA 
ASPECTOS 
CARACTERÍSTICOS DURAÇÃO 
SINTOMAS 
ACOMPANHANTES 
Enxaqueca Genética 
complexa, 
mas 
geralment
e um 
histórico 
familiar 
Mais frequente 
em mulheres 
Unilateral, bilateral; 
latejante; moderada a 
intensa; piora com 
atividade 
Horas a dias Fotofobia, fonofobia, 
náuseas e/ou 
vômitos 
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Diagnóstico diferencial das dores de cabeça primárias 
TIPO DE DOR 
DE CABEÇA 
ASPECTOS 
GENÉTICOS EPIDEMIOLOGIA 
ASPECTOS 
CARACTERÍSTICOS DURAÇÃO 
SINTOMAS 
ACOMPANHANTES 
Cefaleia tipo 
tensional 
Normalmente 
um 
histórico 
familiar 
Frequência igual 
em homens e 
mulheres 
Dor semelhante a uma 
faixa apertada; 
bilateral; dor pode ser 
leve a moderada, 
melhora com a 
atividade 
Horas a dias Sem náuseas ou vômitos; 
discreta sensibilidade 
à luz ou ao som, mas 
não a ambos 
Cefaleia em 
salvas 
Pode ter 
histórico 
familiar 
Mais frequente 
em homens 
Unilateral, dor intensa na 
face 
Minutos a 
horas 
Ptose ipsolateral, miose, 
rinorreia, edema 
palpebral, 
lacrimejamento 
Hemicrania 
paroxística 
Normalmente 
sem 
histórico 
familiar 
Mais frequente 
em mulheres 
Dor unilateral na face Minutos Ptose ipsolateral, miose, 
rinorreia, edema 
palpebral, 
lacrimejamento; 
responde à 
indometacina 
Cefaleia 
unilateral 
curta com 
injeção 
conjuntival e 
lacrimejame
nto 
Sem história 
familiar 
Mais frequente 
nos homens 
Dor no olho unilateral; dor 
orbitária 
Segundos a 
240 
segund
os 
Injeção conjuntival; 
lacrimejamento 
Hemicrania 
contínua 
Sem histórico 
familiar 
Mais frequente 
em mulheres 
Dor de cabeça contínua, 
unilateral com dores 
em facada episódicas 
Contínua Características 
autonômicas 
ipsolaterais: ptose, 
miose, rinorreia, 
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Cefaleias Secundárias 
Deve-se sempre suspeitar de cefaleia secundária, 
quando as características da cefaleia não se encaixam 
em nenhum tipo de cefaleia crônica primária; quando a 
cefaleia é progressiva (surgiu há pouco tempo ou 
piorou o padrão de uma cefaleia antiga), refratária ao 
tratamento convencional ou associada a deficit 
neurológico ou sinais e sintomas de uma doença 
orgânica. 
Cefaleia da hipertensão intracraniana 
Costuma ser intensa,
contínua, matinal e progressiva, 
associada a náuseas ou vômitos em jato. 
O exame físico mostra papiledema e/ou paralisia do VI 
par craniano (pseudolocalização) e/ou sinais 
neurológicos focais e/ou rigidez de nuca e/ou alteração 
da consciência. Está indicada uma TC de crânio 
contrastada. Se negativa, exame do liquor com medida 
da PIC e pesquisa de meningite. 
Hipertensão intracraniana benigna (pseudotumor 
cerebri) 
É um diagnóstico de exclusão entre as causas de 
hipertensão intracraniana. 
Exames de imagem normais (incluindo a RM) e liquor 
hipertenso (PIC > 25 mmHg). Mais comum em 
mulheres obesas. 
Exame físico: papiledema (caracteriza a síndrome), 
paralisia do VI par craniano (pseudolocalização), 
ausência de sinais focais e de queda da consciência. 
Causas: idiopática, gestação, anticoncepcionais, 
fenitoína, tetraciclina, sulfas, hipervitaminose A, 
endocrinopatias (doença de Addison, síndrome de 
Cushing, ovários policísticos, etc.). 
Tratamento: acetazolamida, punção lombar de alívio. 
Os episódios tendem a ser autolimitados 
Cefaleia da arterite temporal 
É uma causa de cefaleia frontotemporal ou temporo-
occipital uni ou bilateral em idosos (> 60 anos). É a 
vasculite sistêmica mais comum dos adultos. 
Relaciona-se a sintomas gerais: perda de peso, astenia 
e febre, além da síndrome de polimialgia reumática 
(dor e rigidez das cinturas escapular e pélvica) e a 
claudicação da mandíbula. Podem ser detectados 
nódulos palpáveis (e dolorosos) nas têmporas. 
O exame laboratorial pode mostrar anemia normo e 
VHS bastante elevado (> 55 ou mesmo 100 mm/h). 
Complicação temível: amaurose por vasculite da 
artéria oftálmica. 
Diagnóstico: biópsia da artéria temporal (arterite de 
células gigantes). 
Tratamento: prednisona em altas doses (80-100 
mg/dia). Resposta dramática ao corticoide é uma de 
suas principais características!