Doenças imunologicamente mediadas

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Estomatologia 
Doenças imunologicamente mediadas 
 
Introdução: 
• Resposta imune resposta inata; 
 resposta adaptativa. 
 → Inata: primeira linha de defesa com rápida 
resposta à agressão; 
 → Adaptativa: linha de defesa específica adquira 
após contato com patógenos. 
• Junção epitélio → conjuntivo: por não 
apresentarem características parecidas, é feita 
através da membrana basal (lâmina lúcida + lâmina 
densa). Essa junção não se mantém se houver 
ataque de anticorpos ou celular contra as proteínas. 
• Junção entre células epiteliais → ligação célula-
célula. Essa junção é feita pela desmogleína 1, 
desmogleína 3, desmocolina que se ligam à 
desmoplaquina → citoqueratina. Se a placoglobina ou 
citoqueratina forem destruídas não será possível 
realizar a adesão. 
 
Doenças imunologicamente mediadas: 
• São doenças associadas a alterações do sistema 
imunológico: 
 - Pênfigo; 
 - Penfigoide cicatricial; 
 - Eritema migratório; 
 - Líquen plano; 
 - DECH; 
 - Lúpus; 
 - Eritema multiforme; 
 - Doenças associadas à disfunção imunológica; 
 - Psoríase; 
 - Epidermólise bolhosa. 
 
→ Doença autoimune é uma subclassificação das 
doenças imunologicamente mediadas. 
• As doenças imunologicamente mediadas são 
agrupadas a partir do alvo que atingem (desmogleína 
1, desmogleína 2, desmogleína 3, desmoplaquina): 
 → Desmogleína 1: camada supra basal da pele; 
 → Desmogleína 2: todos os epitélios e coração. 
 → Desmogleína 3: camadas da epiderme e epitélio 
estratificado escamoso (mucosa bucal e conjuntiva). 
 → Desmoplaquina: 
 - DP1: todos os desmossomos; 
 - DP2: tecidos estratificados (ausente no coração). 
 
Exames complementares úteis: 
• Imunofluorescência direta: um anticorpo + agente 
fluorescente → mostra a presença de antígeno e 
sua localização no tecido; 
• Imunofluorescência indireta: dois anticorpos + 
agente fluorescente → mostra a presença e o tipo 
de anticorpo produzido no soro do paciente contra 
determinado antígeno → anticorpos na corrente 
sanguínea. 
• Elisa.: coloração específica; permite quantificar → 
mostra a presença e o tipo de anticorpo produzido 
contra determinado antígeno. 
 
Teste de Nikolsky: 
• Teste frequentemente mencionado na literatura. 
• pressionar região próxima à ulceração, friccionando 
a mucosa íntegra: 
 - Formação de bolha: sinal de Nikolsky positivo; 
 - Não há formação de bolha: sinal de Nikolsky 
negativo. 
 
 → Trata-se de um exame altamente inespecífico; 
 → Teste doloroso ao paciente; 
 → Pode gerar descamação em algumas doenças. 
Pênfigo 
Representando um grupo de doenças 
autoimunes. 
 Autoanticorpo 
 ↓ 
Pênfigo foliáceo → Desmogleína 1 
Pênfigo vulgar → Desmogleína 3 
Variante vegetante → Desmogleína 3 
Pênfigo IgA → Desmogleína 2 
Pênfigo paraneoplásico → Desmoplaquina 
 Estudos sugerem algum fator associado à 
genética e hereditariedade. 
Pênfigo vulgar e variante acometem a mucosa bucal. 
 Duas teorias tentam explicar os mecanismos 
patológicos do pênfigo: 1) a ligação às moléculas Dsg 
faz com que ocorram as bolhas; 2) a presença de 
apenas uma molécula é suficiente para manter o 
epitélio unido. 
Pênfigo vulgar Mucosa dominante (IgG) 
 Mucocutâneo (IgG) 
 
 
Pênfigo vulgar 
Primeira manifestação da doença na boca. 
Muitas lesões bucais presentes (Dsg 3). 
→ Difícil manejo e tratamento: 
 
Se não tratado, paciente pode vir a óbito; 
50% dos pacientes que tratam evoluem a óbito em 
função do tratamento. 
 
Etiologia: 
→ PV mucosa dominante: 
 Autoanticorpos contra desmossomos 
(desmogleína 3). 
 
→ PV mucocutâneo: 
 Autoanticorpos contra desmossosmos 
(desmogleína 1 e 3). 
 
Características clínicas: 
- NÃO é considerada hereditária; 
- 4ª a 6ª década de vida; 
- vesículas, erosões e ulcerações em pontos de 
boca e pele; 
- sinal de Nikolsky positivo. 
 
Características histológicas: 
- Células da camada espinhosa (parte inferior) 
apresentam-se separadas (acantólise). Estas células 
tendem a assumir forma arredondada (células de 
Tzanck); 
- Presença de fenda infraepitelial. 
→ Imunofluorescência direta: positiva entre as 
células; 
→ Imunofluorescência positiva entre as células. 
 
Exames necessários para diagnóstico: 
- Dados clínicos; 
- Biópsia perilesional HE; 
- Imunofluorescência direta e indireta; 
- Elisa. 
 
Pênfigo paraneoplásico 
É uma doença vesicobolhosa rara que afeta 
pacientes portadores de uma neoplasma, 
geralmente linfoma ou leucemia linfócita crônica. 
Etiologia: 
Autoanticorpos contra desmossomos (desmoplaquina 
1 e 2, desmogleína 1 e 3). 
 
Características clínicas: 
- NÃO é considerada hereditária; 
- 6ª a 7ª década de vida; 
- Vesículas, erosões e ulcerações em pontos da 
boca e pele; 
- Lábios apresentam frequentemente crostas 
hemorrágicas; 
- Teste de Nikolsy positivo. 
 
Características histológicas: 
- Presença de fenda intraepitelial. 
 
Exames necessários para diagnóstico: 
- Dados clínicos; 
- Biópsia perilesional; 
- Imunofluorescência direta e indireta; 
- Elisa. 
Imunofluorescência direta → positiva para IgG e 
complemento entre as células ou na membrana 
basal. 
Imunofluorescência indireta → anticorpos detectados 
contra IIF; imunoprecipitação; anticorpos detectados 
contra desmoplaquina 1 e 2. 
 
Penfigoide cicatricial 
Representa um grupo de doenças bolhosas 
autoimunes crônicas nas quais os anticorpos são 
direcionados contra a membrana basal. 
Características clínicas: 
- H2:M1; 
- lesões bucais na maioria dos pacientes; 
- pode-se observar bolhas que ainda não se 
romperam; 
- úlceras dolorosas persistentes por semanas ou 
meses; 
- pode ser limitado a determinada região da boca; 
- “gengivite derramativa”; 
- 25% dos pacientes com lesões bucais podem 
desenvolver lesões oculares; 
- a mucosa genital também pode ser envolvida em 
mulheres. 
 Características histológicas: 
- Bolha subepitelial com discreto infiltrado inflamatório 
crônico na submucosa superficial. 
Imunofluorescência direta → imunorreação em 
banda linear de contínua reação na camada basal; os 
depósitos são principalmente de IgG e C3. IgM e IgA 
também podem ser identificados 
 
 Exames necessários para diagnóstico: 
 
- Dados clínicos; 
- Biópsia perilesional HE; 
- Imunofluorescência direta. 
→ NÃO apresentam informações relevantes: 
imunofluorescência indireta; Elisa. 
 
 Diagnósticos diferenciais histopatológicos: 
 
- Doença linear de IgA1 ; 
- Angina bolhosa hemorrágica1 ; 
- Epidermólise bolhosa adquirida; 
Doença linear de IgA e angina bolhosa hemorrágica 
necessitam de mais exames complementares. 
• Doença linear de IgA: 
- Lesões bucais podem ser vistas em 50% dos 
pacientes; 
- Presença de IgA, alguns casos IgG e C3; 
- 60 a 70% dos casos são soropositivos na 
imunofluorescência indireta (NÃO acontece no 
penfigoide cicatricial). 
• Angina bolhosa hemorrágica: 
- NÃO detectadas anomalias hematológicas ou 
imunológicas; 
- Causa desconhecida; 
- Difícil diagnóstico. 
• Epidermólise bolhosa adquirida: 
- Anticorpos contra colágeno tipo VII; 
- Lesões bucais em 50% dos pacientes; 
- Amostra de tecido quando em solução salina 
apresenta uma bolsa induzida artificialmente; 
- Deposição de IgG no fundo da bolsa. 
 
Penfigoide bolhoso 
É a mais comum das doenças bolhosas 
autoimunes crônicas nas quais os anticorpos são 
direcionados contra a membrana basal. Autores 
diferenciam do penfigoide cicatricial por causa de 
seu curso clínico autolimitado. 
Características histológicas: 
- Bolha subepitelial com discreto infiltrado inflamatório 
agudo e crônico na submucosa superficial. 
 
Penfigoide cicatricial ≠ Penfigoide bolhoso 
 ↓ 
 Proteínas BP180 e BP230 
 Exames necessáriospara diagnóstico: 
- Dados clínicos; 
- Biópsia perilesional HE; 
- Imunofluorescência direta/indireta. 
 
Exames complementares para diagnóstico: 
- Imunofluorescência direta (90 a 100%) e indireta 
(40 a 70%) → apresentam marcação semelhantes 
para IgG e C3. 
 
Eritema migratório 
Condição benigna comum que afeta 
principalmente a língua., também ocorrendo em 
regiões de mucosa Apesar de descrito há muito 
tempo, sua etiologia ainda é desconhecida. 
 
Eritema migratório = língua geográfica 
 ↓ 
 Termo antigo 
 
Variações que promovem maior promoção de IL-1β 
estão associadas com o eritema migratório. 
 
Características clínicas: 
 
- Lesões migratórias características; 
- Paciente pode apresentar língua fissurada; 
- Condição muda de lugar → é a principal 
característica. 
 
Exames necessários para diagnóstico: 
 
- Dados clínicos. 
 
Líquen Plano 
 
Características clínicas: 
 
- Adultos de meia idade; 
- Sexo feminino (3:2). 
 
• Líquen plano reticular → Apresenta estrias 
de Wickham; 
• Líquen plano eritematoso (atrófico) → 
também apresenta estrias, porém com 
áreas maiores de atrofia; 
• Líquen plano erosivo → tecido apresenta 
erosão. 
 
→ É muito comum que o líquen plano acometa 
gengiva; 
→ Máculas, sendo comum manifestações 
extrabucais (principalmente punhos e cotovelos). 
 
Características histológicas: 
 
→ Infiltrado epitelial em banda. 
 
 Exames necessário para diagnóstico: 
 
- Dados clínicos; 
- Biópsia HE. 
 
 Diagnósticos diferenciais: 
 
- Reação liquenoide → muito comum na presença 
de amálgama, sumindo com a substituição da 
restauração (em outro material). 
 Atentar-se à possibilidade de reação por 
alergia. 
 
 
• Manter acompanhamento mínimo anual, pois 
alguns estudos sugerem malignidade – não 
há confirmação e nem descarte da 
possibilidade. 
 
 
Doença do enxerto contra o hospedeiro 
 
 Consiste na reação que células 
transplantadas do doador tem contra o 
receptor/hospedeiro. 
 
→ transplante de células-tronco hematopoiéticas (= 
transplante de medula óssea). 
 
→ Estadiamento para avaliar se tinha DECH nas 
glândulas salivares → maioria dos pacientes 
apresenta algum grau. 
 
• Agudo: 
- 50% dos pacientes; 
- Envolvimento de fígado (primeiro órgão), de trato 
gastrointestinal; 
- Boca: 35% a 75%. 
 
• Crônico: 
- 35% dos pacientes; 
- Normalmente após 100 dias. 
 
Grau Condição 
Ausente < 30 células 
Leve 31 – 140 células 
Moderado 141 – 250 células 
Agressivo > 250 células 
 
 
 
Lúpus 
 
É uma doença inflamatória e autoimune que 
pode afetar múltiplos órgãos e tecidos. 
 
• Lúpus eritematoso sistêmico: 
- Difícil diagnóstico nos estágios iniciais; 
- Febre, perda de peso, artrite; 
- Lesões tipo asa de borboleta (butterfly rash); 
- Lesões bucais em 5 a 25% (palato, mucosa jugal e 
gengiva); pode acometer lábios. 
 
• Lúpus eritematose cutâneo crônico: 
- placas eritematosas aumentam com exposição 
solar; 
- manifestações clínicas iguais ao líquen plano erosivo 
(na maioria das vezes apresenta lesões na pele). 
 
• Lúpus eritematoso cutâneo subagudo: 
- lesões de pele são mais comuns; 
- geralmente apresentam artrite ou problemas 
muscoesqueléticos. 
 
 Características histopatológicas: 
 
- degeneração de células da camada basal com 
hiperceratose na camada de células espinhosas; 
- infiltrado inflamatório perivascular (mais profundo). 
 
 
Exames necessários para diagnóstico: 
 
- Dados clínicos; 
- Biópsia perilesional HE; 
- Imunofluorescência direta. 
 
Eritema multiforme 
 
 Condição muco-cutânea de patogênese 
incerta. 
 
 Características clínicas: 
 
- Início abrupto; 
- Pacientes adultos jovens (20 a 30 anos); 
- Sinais prodrômicos: febre, mal-estar, cefaleia, lesões 
em alvo; 
- Acometimento dos lábios; 
 
 Características histopatológicas: 
 
- Vesículas intraepiteliais e subepiteliais; 
- Degeneração da camada basal. 
 
→ Síndrome de Steven-Johnson = eritema 
multiforme maior. Envolvimento da mucosa ocular. 
 
→ Diagnóstico clínico baseado em exclusão. Testes 
imunológicos inespecíficos. 
 
 
Disfunções imunológicas 
 
• Estomatite ulcerativa recorrente: 
- Afta: ulceração recorrente de origem incerta → 
ulceração, recorrência, dor, remissão. 
 
 Associação com outras doenças/outra 
condição: 
- Sensibilidade à alimentação; 
- Deficiência nutricionais (ferro, complexo B, ácido 
fólico); 
- Imunodeficiências; 
- Granulomatose orofacial; 
- Infecções (vírus/bactérias). 
 
→ Afeta 20% da população; 
→ Prevalência: 2%. 
→ Síndrome de Behçet. 
 
 
Condições ulcerativas. 
 
↓ 
 
Etiologia: 
 
“Coisas diferentes em pessoas diferentes” 
 
- Disfunção imunitária.; 
Estresse, neutropenia, trauma, diminuição na barreira 
da mucosa; 
- Aumento da exposição a antígenos: 
Alergia, dieta. 
 
Base imunológica: 
 
Resposta celular Resposta humoral 
CD4+ CD8+ 
TH2 TH1 
 
→ Destruição de células epiteliais 
→ Existe aumento para resposta TH1 em lesões de 
afta. 
→ Na afta há aumento IL-1, IL13, IL-17, IL-18, INF-γ . 
→ Associação da afta com alguns polimorfismos da 
→ IL-1β, IL-6 e TNF. 
 
 História natural: 
 
- agente etiológico/desencadeante desconhecido. 
- prómodo: ardência/prurido 
Mácula eritematosa; 
Ulceração; 
Exsudato fibrinoide; 
Regenaração/cicatrização. 
 
• Diágnóstico diferencial: 
 
- Infecção recorrente de herpes I → mucosa 
aderida; 
- Afta → mucosa mole → três tipos: afta menor, 
afta maior, herpitiforme. 
 
 Afta menor 
Tamanho 5-10 mm 
Recorrência + 
Remissão 1-2 semanas 
Número de lesões 1-5 
Início Infância/Adolescência 
Cicatriz - 
Dor ++ 
Localização Mucosa livre 
 
 Afta maior 
Tamanho 10-30 mm 
Recorrência + 
Remissão 2-6 semanas 
Número de lesões Até 100 
Início Adolescência 
Cicatriz + 
Dor ++ 
Localização Mucosa 
 
 
 Herpitiforme 
Tamanho 1-3 mm 
Recorrência ++ 
Remissão 1-2 semanas 
Número de lesões Até 100 
Início Adulto 
Cicatriz - 
Dor ++ 
Localização Língua, assoalho 
 
 
Exames solicitados na primeira consulta: 
 
- Transferrina/Ferritina; 
- Capacidade de ligação do Fe; 
- Vitamina B12; 
- Ácido fólico. 
 
Realizar teste de hipersensibilidade a partir 
de resposta obtida durante anamnese. 
 
 
• Síndrome de Behçet: 
 
Etiopatogênese: 
 
- Ainda não está clara, embora a base 
imunogenética seja a mais aceita; 
- Mais comum no Oriente Médio e Japão; 
- Mais comum em homens; 
- Faixa etária: 20 a 39 anos. 
- O envolvimento oral é um componente importante 
da síndrome de Behçet e representa a primeira 
manifestação em 25 a 75% dos casos. 
 
Requer a presença de úlceras orais e mais duas 
características entre as seguintes: 
- Úlcera genitais; 
- Lesões cutâneas típicas; 
- Teste de patergia positivo; 
- Envolvimento ocular. 
 
Teste de patergia 
 
→ realizar de 4 a 5 perfurações com agulha em 
paciente e observar resposta. Teste de patergia é 
positivo se houver aparecimento de pápula ou 
pústula no local de punção. 
 
✓ Ausência de consenso; 
✓ Pele deve ser limpa ou desinfectada antes; 
✓ Usar agulha hipodérmica 21; 
✓ Fazer 4 perfurações (inclinação de 30°); 
✓ Observação de 24 - 48 horas por 
profissional capacitado; 
✓ Fazer foto no momento de perfuração e 
novamente após 48 horas; 
✓ Resultado: 
- Só a marca de agulha = (-) 
- Só uma pápula = (+) 
- Pústula = (++) 
 
 
 
Psoríase 
 
É uma doença inflamatória cuja 
manifestação mais comum são as pápulas ou placas 
eritematosas bem delimitadas, recobertas por 
escamas prateadas. 
 
- Aumento na atividade proliferativa dos 
queratinócitos cutâneos; 
- Lesões melhoram durante o verão e pioram 
durante o inverno; 
- Lesões são distribuídas simetricamente (couro 
cabeludo, cotovelos e joelhos); 
- 11% desses pacientes tem artrite psoriática (pode 
envolver a ATM); 
- Lesões bucais paralelas às lesões cutâneas. 
 
 
 
Epidermólise bolhosa 
 
Descreve um grupo heterogêneo de 
desordens mucocutâneas bolhosas hereditárias. 
 
Fases: 
 
- Simples; 
- Juncional; 
- Distrófico; 
- Síndrome de KindlerCaracterísticas clínicas e defeitos: muitas 
alterações por tratar-se de um grupo de doenças. 
 
- Diagnóstico difícil; 
- Dificuldade em manter higiene oral; 
- Tratamento difícil → pode ocasionar mais lesões. 
- Relação com colágeno. 
 
 Histologia: 
 
- Epitélio solto; 
 
→ Prognóstico ruim → sobrevida baixa. 
 
 
Tratamentos 
 
 Uma vez que na maioria das vezes não há 
ainda como remover os fatores etiológicos, o 
tratamento das doenças imunologicamente mediadas 
se baseia na utilização de corticosteroides (de uso 
local ou sistêmico). 
 
→ Tratamentos baseados em sintomas! 
 
• Uso de corticosteroides locais: 
 
→ Parâmetros de avaliação: 
- Dor; 
- Tipo, tamanho e localização da lesão; 
- Qualidade de vida (capacidade de alimentação); 
- Higiene bucal. 
 
→ Causas de falha: 
- Diagnóstico incorreto; 
- Fármaco errado; 
- Baixa adesão do paciente (não usa ou usa de 
maneira inadequada). 
 
→ Complicações locais: 
- Candidose. 
 
→ Complicações sistêmicas: 
- Síndrome de Cushing (principalmente clobetasol 
0,05% = NÃO deve ser utilizado por mais de 45 
dias, apesar de sua eficiência). 
 
• Uso de corticosteroides sistêmicos: 
 
→ O cortisol inibe IL-1, IL-6, IL-2, TNF e isso faz 
com que sejam reduzidas as formações de linfócitos, 
migrações de neutrófilos → ação anti-inflamatória. 
 
→ Complicações: 
- Aumento da PA; 
- Retenção de sódio; 
- Alterações no metabolismo de carboidratos (sendo 
a principal: deposição de glicogênio). 
 
 Corticosteroides podem ser de curta 
duração, efeito intermediário e longa duração. 
 
→ Protocolo de monitoramento (3 primeiros 
meses): 
 
✓ Diariamente: 
- Dieta com baixo consumo de sódio e carboidratos; 
- Determinação da pressão arterial; 
- Registro da sintomatologia. 
 
✓ Semanalmente: 
- Exame clínico da boca; 
- Determinação do peso corporal; 
- Registro da sintomatologia. 
 
✓ Mensalmente: 
- Títulos de anticorpos séricos antiepiteliais; 
- Exame hematológico no primeiro mês, depois 
quinzenal. 
 
 
• Pênfigo vulgar: 
 
- Corticosteroide sistêmico: prednisona 60mg/dia 
(encaminhar para médico com experiência em 
pneumologia, gastroenterologista). 
Observação: corticosteroide tópico pode ser usado 
em conjunto para lesões bucal: 
- Propionato de clobetasol 0,05% (3mL), 2 – 3 
vezes/dia por 30 dias. 
 
 
• Pênfigo paraneoplásico: 
 
- Corticosteroide sistêmico: encaminhar para médico 
com experiência; 
- Tratamento de neoplasia → difícil tratamento! 
 
• Líquen plano: 
 
Quando sintomático: 
- Corticosteroide tópico pode ser usado em 
conjunto para as lesões bucais: 
- Propionato de clobetasol 0,05% (3mL), 2 – 3 
vezes/dia por 30 dias. 
 
Apenas em gengiva: pode fazer moldeira e usar gel. 
 
 
• Doença do enxerto contra o hospedeiro 
(DECH): 
 
 - Corticosteroide sistêmico: prednisona. 
Observação: corticosteroide tópico pode ser usado 
em conjunto para as lesões bucais: 
- Propionato de clobetasol 0,05% (3mL), 2 – 3 
vezes/dia por 30 dias.