Lesões dos Nervos periféricos

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Dentro dos troncos dos nervos periféricos as fibras são 
envolvidas pelo tecido colágeno.
São três as bainhas conjuntivas que entram na 
constituição de um nervo:
- Epineuro: envolve todo o nervo e emite septos para seu 
interior
- Perineuro: envolve os feixes de fibras nervosas
- Endoneuro: trama delicada de tecido conjuntivo frouxo 
que envolve cada fibra nervosa.
As bainhas conjuntivas conferem grande resistência aos 
nervos sendo mais espessas nos nervos superficiais, pois 
estes são mais expostos aos traumatismos.
O exame ELETRONEUROMIOGRÁFICO tem sua principal indicação no diagnóstico 
topográfico, etiológico e prognóstico das afecções do sistema nervoso periférico e no 
diagnóstico diferencial entre afecções neurogênicas, miopáticas e da junção neuromuscular.
A ENMG divide-se em duas partes: o estudo da condução nervosa 
ELETRONEUROGRAFIA (ENG)  ELETROMIOGRAFIA DE AGULHA (EMG). 
ENMG fornece informações no tempo real do que está ocorrendo no nervo e no músculo, e em conjunto com os 
exames de imagem auxiliam no correto diagnóstico das afecções neuromusculares. 
O ESTUDO ELETRODIAGNÓSTICO é utilizado para fornecer o diagnóstico correto; localizar o nível lesional; 
conciliar o tratamento com a correção diagnóstica; fornecer informações a respeito do prognóstico.
INDICAÇÃO : ENMG quando se depara com diminuição da sensibilidade (hipoestesia); sensação de 
choques e formigamento (parestesias); dores (algias); fraqueza (paresia); fadiga precoce; incoordenação 
(ataxia); diminuição da massa muscular (amiotrofia), câimbras e ou fasciculações; reflexos profundos 
diminuídos ou abolidos (hipo ou arreflexia miotática)
Exemplos de possíveis locais lesionais e o diagnóstico diferencial mais comumente encontrados 
incluem:
• CORNO ANTERIOR DA MEDULA: esclerose lateral amiotrófica; 
• RAÍZES: radiculopatia cervical ou lombossacral; 
• PLEXOPATIAS: síndrome de Parsonage Turner ou desfiladeiro torácico; 
• AXONAL: neuropatia tóxica e ou autoimune (PRN axonal – AMSAN); 
• DESMIELINIZANTE: metabólica (diabetes mellitus), autoimune (PRN – síndrome Guillain Barré), 
degenerativas (CMT – I); 
• JUNÇÃO NEUROMUSCULAR: miastenia gravis, síndrome Lambert-Eaton, botulismo;
• MUSCULAR: polimiosite, distrofias musculares, paralisia periódica. Com o objetivo de obter o 
máximo de informações e realizar a ENMG com o mínimo de desconforto para o paciente é 
importante ter em mente a sequência temporal dos eventos que ocorrem quando o nervo responde 
a uma lesão.
Se o exame for realizado muito precocemente poderá ser FALSO-NEGATIVO. Reinervação axonal 
tem um ritmo de crescimento de cerca de 1mm por dia (cerca de 2,5cm por mês) e está sendo 
realizado um estudo serial para o prognóstico, será necessário espaçar o tempo da ENMG de 
acordo com a taxa de regeneração axonal. 
FIBRAS EFERENTES VISCERAIS ESPECIAIS 
Músculos mímicos, m. estilo-hióideo e ventre posterior do 
digástrico.
FIBRAS EFERENTES VISCERAIS GERAIS (SNA / P) 
Inervação das glândulas lacrimal, submandibular, 
sublingual
NERVO INTERMEDIÁRIO DE WRISBERG (SENSITIVO)
FIBRAS AFERENTE VISCERAIS ESPECIAL 
Gustação nos 2/3 ant. da língua
FIBRAS AFERENTES VISCERAL GERAL 
Parte posterior das fossas nasais
Face superior do palato mole
FIBRAS AFERENTES SOMÁTICO GERAL 
Parte do pavilhão auditivo
Meato acústico externo (mús.. Estapédio sons altos)
RAMO TEMPORAL
OCCIPITOFRONTAL 
ORBICULAR DO OLHO (sup)
SUPRA-CILIAR (CORRUGADOR DO SUPERCÍLIO) 
TÊMPORO-PARIETAL,
AURICULAR ANTERIOR E SUPERIOR, 
RAMO ZIGOMÁTICO 
ORBICULAR DOS OLHOS (INF), 
MÚSCULO ZIGOMÁTICO MAIOR E MENOR
PRÓCERO 
LEVANTADOR DO LÁBIO SUPERIOR 
MÚSCULO NASAL
LEVANTADOR DO ÂNGULO DA BOCA
ABAIXADOR DO SEPTO NASAL.
RAMO BUCAL
BUCINADOR 
MÚSCULOS DO LÁBIO SUPERIOR 
PARTES SUPERIORES DO ORBICULAR DA BOCA 
FIBRAS INFERIORES DO LEVANTADOR DO LÁBIO 
SUPERIOR. 
RAMO MARGINAL DA MANDÍBULA 
RISÓRIO 
LÁBIO INFERIOR E DO QUEIXO 
MENTONIANO
RAMO CERVICAL 
PLATISMA
DIGÁSTRICO
1° NM: DESCE PELO GIRO PRÉ-CENTRAL, E VAI ATÉ A PONTE 
NÚCLEO DO FACIAL 
(TRACTO CÓRTICO-NUCLEAR)
2° NM: SAI DA PONTE E RAMIFICA-SE PARA A FACE.
• NÚCLEO DO 2°NM, ESTÁ LOCALIZADO NA PARTE INFERIOR DA 
PONTE, A FIBRA SE DIRIGE SUPERIORMENTE FORMANDO O 
JOELHO INTERNO E APRESENTA ORIGEM APARENTE NO SULCO 
BULBO-PONTINO.
RAIZ MOTORA
RAIZ SENSITIVA
•NÚCLEO DO 2° NM PARTE SUPERIOR DA PONTE, NO 
FASCÍCULO SOLITÁRIO (RESPIRATÓRIO E VASOMOTOR) 
EMERGE DA PONTE A NÍVEL DO SULCO BULBOPONTINO
LESÃO DE 1° NEURÔNIO MOTOR (PARALISIA 
SEGUIDA POR HIPERTONIA)
LESÕES SUPRANUCLEARES
LESÃO DE 2° NEURÔNIO MOTOR (PARALISIA)
LESÕES INFRANUCLEARES
SUPRA-NUCLEAR ATINGE O TRACTO CÓRTICO-NUCLEAR (ACIMA DO 
NÚCLEO DO NERVO FACIAL NA PONTE)
LESÃO DE 1° NM, ACONTECE APENAS NO ANDAR INFERIOR DA 
HEMIFACE, LADO CONTRA-LATERAL.
OCORRE DEVIDO A INERVAÇÃO BICORTICAL DO RAMO TEMPORO-
FACIAL
ISQUEMIA, HEMORRAGIA, TUMORES, TCE, 
ABCESSO CEREBRAL E PROCESSOS 
INFLAMATÓRIOS (MENINGITES E ENCEFALITES)
ETIOLOGIA
◦ Paralisia do andar inferior da hemiface contra-lateral a lesão.
◦ Sinal orbicular de revillioid (Impossibilidade de fechar o olho)
◦ Desvio da comissura labial
◦ Bocal oval de pitres
◦ Hemiplegia do mesmo lado
◦ Contratura do lado lesado
◦ Começa hipotônico e desenvolve a hipertonia
Pacientes com quadro agudo de paralisia facial periférica e sem 
um diagnóstico etiológico definido mesmo com investigação 
convencional clínica, laboratorial e de imagem. 
Descrita pela primeira vez em 1821 pelo britânico Sir Charles Bell, 
a paralisia de Bell (PB) consiste na paralisia do sétimo par 
craniano (nervo facial) de forma AGUDA, sem causa detectável, 
caracterizada clinicamente desde paresia facial unilateral e dor retro 
auricular até diminuição da sensibilidade gustativa e alterações de 
produção lacrimal.
LESÃO DO NÚCLEO OU ABAIXO DO NÚCLEO
LESÃO DE 2° NM, ATINGE A HEMI-FACE
• INÍCIO SÚBITO : Dor retro-auricular, hipoestesia, e hiperacusia
•RECUPERAÇÃO - 80% - 30-60 dias 
Paralisia Facial de Bell (periférica idiopática)
Corresponde de 60% a 75% de todas as causas de paralisia facial.
Incidência é maior em MULHERES GRÁVIDAS (45 casos por 100.000). 
A incidência anual de paralisia facial idiopática varia amplamente, desde 11,5 até 40,2 casos a 
cada 100 mil habitantes. 
Há alguns picos de incidência entre os 30 e 50 anos de idade e 60 e 70 anos.
Paralisia facial periférica idiopática Sua causa é desconhecida
(Peitersen, 2002)
Evidencias crescentes sugerem que a causa principal é a reativação do vírus Herpes 
latente no gânglio do nervo facial
(Diego, 1999; Holland, 2004; Valença, 2001)
“paralisia facial herpética” ou “paralisia facial viral”
(Stafell, 2005) 
Como o vírus danifica o nervo facial é incerto (Gilden, 2004)
TRAUMA: FRATURAS, CIRÚRGICO 
TUMORES: GLOMUS JUGULAR, COLESTEATOMAS, NEURINOMAS 
INFECCIOSAS: OTITE MÉDIA, SÍNDROME DE RAMSAY-HUNT (PARALISIA DE BELL) 
A Síndrome de Ramsay Hunt típica caracteriza-se por paralisia facial periférica associada a 
erupções vesiculosas sob base eritematosa no pavilhão auricular ou cavidade bucal. É causada 
pela reativação do Vírus do Herpes Zoster no gânglio geniculado, com uma ocorrência maior em 
idosos ou imunodeprimidos 
O tratamento atual inclui AGENTES ANTIVIRAIS E ESTERÓIDES.
Valaciclovir 500mg / Prednisona 1mg/Kg/dia/ colírio lubrificante (Systane Ul®) / tampão 
ocular a noite e analgésico (Tramal®) enquanto houvesse dor 
A síndrome de Ramsay Hunt é uma condição 
rara da infecção pelo Vírus Herpes Zoster e 
de difícil diagnóstico, sendo a história clínicae exame físico o padrão para o diagnóstico. 
LESÃO DO FORAME ESTILOMASTÓIDEO:
PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA DE BELL
Paralisia da hemiface homolateral ( Face assimétrica )
Apagamento das rugas frontais
Apagamento do sulco nasolabial
Desvio do septo nasal (lado sadio)
Desvio da comissura labial (lado sadio)
Ausência do reflexo córneo
Não assovia e não sopra
LAGOFTALMIA (Olho mais aberto do que o normal)
EPÍFORA, ou lágrimas de crocodilo – lacrimejamento pelo meio do olho (bochecha)
SINAL DE BELL (olhos fechados, o lado acometido mantém o olho aberto e o olho gira para cima e para fora
SINAL DE NEGRO – olhar para cima sem movimentar a cabeça, lado acometido apresenta apenas a esclerótica 
(movimento exagerado)
HIPOALGESIA do dorso da orelha
LESÃO NO AQUEDUTO DE FALÓPIO (CANAL FACIAL)
 QUADRO CLÍNICO DA PARALISIA FACIAL DE BELL + 
AGEUSIA (2/3 anteriores da língua, lado acometido)
HIPERACUSIA (dor a sons graves)
Alterações das secreções salivares e lacrimais
LESÃO NO GÂNGLIO GENICULADO DE FALÓPIO (CANAL AUDITIVO INTERNO)
 QUADRO CLÍNICO DA PARALISIA FACIAL DE BELL + 
 Alterações lacrimais e salivares
 AGEUSIA (gustação comprometida)
LESÃO NA PONTE
Somente raiz motora de BELL 
CAUSAS: Cirurgias (plástica, dentária, da glândula parótida)
DIPLEGIA FACIAL (LESÕES NUCLEARES)  PONTE
 Afeta toda a face OU DUAS HEMIFACES.
EX: Guillain barré, Polirradiculites e Hanseníase
Anamnese:
•Causa da Paralisia,
•Quanto tempo, tratamento, medicação
•História da doença atual
NO EXAME FÍSICO DEVE-SE OBSERVAR : 
REAÇÕES MOTORAS 
•Assimetria de face 
•Apagamento dos sulcos e rugas do lado lesado
•Comissura labial desviada para baixo 
•Narinas estreitadas não se dilatando na Inspiração e desvio do septo nasal 
•Repuxamento da fisionomia para o lado sadio 
•A pele de uma hemiface parece mais lisa 
•Supercílio parece mais flácido 
•Presença de epifora e Lagoftalmia 
•Sorriso e fala não acompanham o lado sadio 
•Mucosa dos lábios estreitada 
SINCINESIA Contração associada não desejada de 
um músculo ( ex. fechar o olho ao sorrir / contração 
do lábio ao piscar ) São estereotipados e reflexos 
durante a contração voluntária ou induzida. 
Ocorrem mais frequentemente após a paralisia 
periférica
SINCINESIA é atribuída à hiperexcitabilidade ou 
à regeneração aberrante das fibras nervosas. A 
completa recuperação da paralisia é 
frequentemente impedida pela sincinesia que 
pode ser agravada pelo uso da eletroterapia 
inadequada.
AVALIAÇÃO DAS FUNÇÕES
• Sinais característicos
•Funções Reflexas 
•Funções Motoras Viscerais (secreção glandular) 
•Função Sensitiva Somática (paladar ) 
•Função Motora Somática (mímica facial) 
•Função da Mastigação e Fala 
• Alergias 
• Herpes Zoster e simples
• Erupções 
• Melanomas 
•Cicatrizes e queimaduras 
• Ulcera na boca e olhos 
• Esclerodermia (espessamento com endurecimento) 
•Adenoma Sebáceo ( bochechas, nariz, queixo ) 
•Sinais de instabilidade vaso-motora e deficiência vascular periférica 
ASPECTO DA PELE 
SINAIS CARACTERÍSTICOS 
➢ LOGOFTALMO ( um olho aberto e outro fechado e a pálpebra inferior do lado paralisado forma uma concha 
onde a lagrima é coletada)  incapacidade de fechar o olho
➢SINAL DE BELL ( desvio do globo ocular para cima e para fora quando não consegue fechar a pálpebra)
rotação superior dos olhos
➢SINAL DE NEGRO ( maior elevação do olho do lado lesado ao olhar para cima - desnivelamento dos globos 
oculares e a íris fica quase encoberta ) Quando o paciente procura olhar para cima o globo ocular do lado 
paralisado excursiona mais no sentido vertical que o do lado são
➢SINAL DE REVILLIOID (incapacidade de fechar somente o olho do lado lesado ) 
➢BOCA OVAL DE PITRES (abre a boca e evidencia a assimetria da comissura labial ovalada e obliqua) 
REFLEXOS FACIAIS 
O paciente devera manter os olhos fechado. O terapeuta deve anotar a primeira reação:
➢ REFLEXO MASSETERINO Percussão do martelo sobre o polegar ,na Percussão do martelo sobre o polegar 
no músculo do paciente que esta de boca aberta...reflexo de elevação da mandíbula. 
➢REFLEXO NASOPALPEBRAL: Percussão entre as sobrancelhas...fechamento dos olhos 
➢REFLEXO CORNEO – PALPEBRAL :Excitação da córnea... Fechamento do olho do lado sadio 
SENSIBILIDADE
➢TATIL Usar um algodão ou pincel de cerdas suaves 
➢DOLOROSA 
➢ ALGESIA 
➢HIPERACUSIA
➢TERMICA / TERMOESTESIA 
➢VIBRATORIA / PALESTESIA Usar vibrador em 
alguma proeminência óssea 
➢LOCALIZAÇAO TATIL Usar o algodão para que o 
paciente identifique o local tocado.
➢AVALIAÇÃO DAS FUNÇÕES MOTORAS SOMÁTICAS OS MÚSCULOS DA 
EXPRESSÃO FACIAL
➢CORTICOTERAPIA 
➢Prednisona (Grau B)
• Proteção ocular
• Óculos escuros, 
• Lubrificação
• Adesivo de oclusão noturna.
• Banho -xampu, sabonete
•TERMOTERAPIA (CALOR SUPERFICIAL)
• Lado sadio (encurtamentos musculares) 
• promover relaxamento
•MASSOTERAPIA
• Ascendente do lado lesado
• Descendente do lado sadio (equilibrar tônus)
•CRIOESTIMULAÇÃO associada com CINESIOTERAPIA
• Gelo 
• 3 a 5 repetições
• Pode ser combinado com o Kabat
•CINESIOTERAPIA
•FNP (Kabat) 
•Iniciar com resistência no lado sadio (irradiação)
•Em frente ao espelho
•Balão de soprar, língua de sogra
ELETROTERAPIA***
sem eficiência (Revisão Cochrane)
• Eletroestimulação (galvânica ou farádica) 
• FES Pode ser utilizado em fases crônicas, quando não há recuperação espontânea após os 6 
meses.
• Não recomendado em fase aguda ou subaguda
• US – Pulsátil (crônica) reduzir contraturas