Capítulo 11 - Depressão e Diabetes Mellitus

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Dr. Paulo Jacques Monteiro Leite
> Neurologista do Hospital Nossa Senhora das
Graças – Curitiba
> Fellow em Neurogeriatria pela Universidade de
Minnesota – EUA
 
IMPORTÂNCIA CLÍNICA
O diabetes mellitus (DM) é uma doença crônica associada a elevado estresse emocional. Cerca de 20% dos portadores de diabetes tipo 2 tem
depressão maior.
A prevalência da depressão é maior em pacientes portadores de diabetes (9-14%), quando comparados com a população geral (4-6%).
Hassan e col. estudaram uma população americana multirracial com 222 crianças e adolescentes (8-17 anos) portadores de DM-1 e observaram a
presença de depressão em 3% dos pacientes com bom controle glicêmico, contrastando com 9.5% dos pacientes mal controlados. A baixa condição
sócio-econômica foi também associada a um pior controle glicêmico (p< 0.002). Os adolescentes demonstraram maior propensão à depressão.
Um estudo americano com seguimento de 15.972 adultos (45-64 anos) por 6 anos, demonstrou a associação de sintomas depressivos na primeira
avaliação a aumento do risco de desenvolver diabetes em 63%. Esta associação persistia mesmo após ajustes para hábitos de vida (tabagismo,
atividade física, ingesta calórica) e covariantes metabólicas (insulina de jejum, glicemia, lipídios, pressão arterial e obesidade). Desta forma a
depressão deve ser considerada como um fator de risco para o desenvolvimento de diabetes tipo 2 (DM-2).
Um dos mecanismos pelo qual a depressão pode induzir o aparecimento do diabetes é através do aumento dos hormônios contra-reguladores (cortisol
e catecolaminas) secundário à estimulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e do sistema nervoso simpático. Estas alterações associadas à
elevação dos fatores pró-inflamatórios levam a um aumento da resistência insulínica.
A presença de depressão em indivíduos portadores de diabetes esta associada a menor aderência à dieta e atividade física, maior índice de tabagismo,
índices elevados de HaA1c e aumento da morbidade e mortalidade, decorrentes da menor aderência ao tratamento dietético e medicamentoso.
A Depressão e Diabetes são as 2 enfermidades mais comuns em idosos em atenção primária da saúde. Indivíduos portadores de diabetes quando
comparados a não diabéticos, apresentam um risco aumentado de 47% para evoluírem com demência (todas etiologias), 39% para Doença de
Alzheimer e um risco 2 vezes maior para demência vascular. A depressão crônica ou recorrente esta associada à atrofia das regiões hipocampais,
responsáveis pelo processamento da memória de curto prazo. Estas estruturas localizadas na região medial do lobo temporal, estão envolvidas nas
alterações iniciais da doença de Alzheimer.
Ritchie e col. demostraram que o tratamento efetivo da diabetes e depressão numa população de 1433 pessoas com mais de 65 anos levam a uma
diminuição de 20,7% na incidência de demência. Apesar de necessitar de ser replicado em outros estudos clínicos, estes dados indicam que o
tratamento efetivo da depressão e do diabetes diminuem a incidência de demências.
A avaliação clínica sistemática de rastreamento para detectar a presença de depressão no paciente portador de diabetes, deve ser uma rotina em
todas as faixas etárias.
 
DIAGNÓSTICO
Depressão Maior
Conforme critérios da Associação Americana de Psiquiatria DSM V (2013) (vide tabela 1), o diagnóstico de depressão maior deve ser feito pela
presença de ao menos cinco dos nove sintomas a seguir, presentes na maior parte do dia, por 2 ou mais semanas e associados à alteração funcional
e/ou ocupacional: 1) humor deprimido, 2) diminuição do interesse em atividades prazerosas, 3) perda ou ganho de peso significativo, 4) insônia ou
hipersônia, 5) agitação ou retardo psicomotor, 6) fadiga ou perda de energia, 7) sentimento de inutilidade ou culpabilidade excessiva, 8) dificuldade de
concentração, indecisão, 9) pensamento recorrente de morte.
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Capítulo 11 - Depressão e Diabetes Mellitus
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A depressão maior é caracterizada por episódios depressivos recorrentes, podendo
ocorrer em todas as faixas etárias, sendo 2 a 3x mais frequente nos parentes de primeiro
grau de indivíduos deprimidos do que na população geral. Os fatores de risco para as
recaídas são: história de vários episódios depressivos prévios, falta de aderência ou
descontinuidade ao tratamento medicamentoso, estresse emocional no ambiente de
convívio e doença associada. Após o primeiro episódio de depressão, o risco de recaída é
de 50%, chegando a 80% após 3 episódios.
A depressão como outras formas de psicopatologia são subestimadas na população com
mais de 60 anos, devido ao fato destes indivíduos minimizarem as queixas de tristeza,
anedonia e outros sintomas depressivos clássicos.
Pacientes deprimidos em geral não se queixam espontaneamente de alterações do humor
ou depressão nas avaliações clínicas de rotina. A depressão frequentemente se manifesta
através de sintomas somáticos diversos, como tontura, cefaléia, lombalgia, fraqueza,
fadiga, distúrbios do sono, náusea, constipação e disfunção cognitiva (déficits na atenção
e memória).
No caso de crianças e adolescentes a irritabilidade pode ser um sintoma ligado a depressão.
Queixas ligadas ao sono como presença de despertares noturnos, ronco ou apnéia, sonolência diurna, dificuldade de concentração e déficit da
memória, devem sem ser avaliados com estudo do sono (polisonografia) com finalidade de afastar o diagnóstico da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS),
bastante frequente nos indivíduos portadores de diabetes.
O diagnóstico e manejo terapêutico da depressão tem um impacto direto na melhoria da qualidade de vida e diminuição das complicações do diabetes.
Os pacientes portadores de diabetes associado a depressão maior não diagnosticada apresentam maior utilização dos serviços de saúde e maiores
índices de complicações.
Transtorno Bipolar
O transtorno bipolar deve ser diferenciado da depressão maior, pois apresenta diferenças
importantes na abordagem terapêutica, pois apresentam grande risco de virada polar:
desencadeamento de um episódio maníaco pelo uso de antidepressivo em monoterapia.
O transtorno bipolar pode ser divididos em tipos I e II. O transtorno bipolar tipo I é
caracterizado pela história de um ou mais episódios de mania (Tabela 2) com ou sem a
presença de depressão. O transtorno bipolar tipo II é definido pela história de um ou mais
episódios de hipomania (Tabela 3) associado a critérios para depressão maior. 
A diferença entre mania (tabela 2) e hipomania (tabela 3) é a presença nos casos de
mania de disfunção social e/ou ocupacional significativa, com sintomas psicóticos
associados ou não à necessidade de internamento hospitalar.
Quando consideradas as formas mais leves do transtorno bipolar (expectro bipolar), os
estudos epidemiológicos indicam uma prevalência de até 6% da população geral. Alguns
pacientes com transtorno bipolar tipo I mais graves são diagnosticados e tratados como
esquizofrênicos, devido a presença dos episódios psicóticos; em outras situações nas
formas mais leves do transtorno bipolar tipo II, podem ser confundidos com pacientes
deprimidos, devido ao não reconhecimento de alguns sintomas, como irritabilidade,
flutuação do humor, impulsividade e hiperatividade.
O início da doença geralmente se manifesta no fim da adolescência e início da idade
adulta. A recorrência da mania após o primeiro episódio é maior que 90% e está associada a elevado risco de abuso de drogas e álcool (60%), além de
suicídio (19%) ao longo da vida.
Devido ao alto risco de recorrência e elevada morbidade associada ao transtorno bipolar, a manutenção do tratamento deve ser recomendada após o
primeiro episódio maníaco com o objetivo de prevenção das recaídas e otimização funcional.
 
TRATAMENTO
Considerações Gerais
No tratamento da depressão maior e transtorno bipolar o efeito coadjuvante da psicoterapia, em especial a Terapia Cognitivo Comportamental(TCC),
tem demonstradosignificativa eficácia terapêutica.
Indivíduos portadores de diabetes e doença cardiovascular devem ser avaliados com uma atenção especial, pois apresentam alta prevalência de
depressão além de particularidades na escolha do antidepressivo.
Os sintomas da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) são semelhantes aos observados na depressão: sonolência diurna, perda da energia,
dificuldade de concentração e déficit de memória. Na população de portadores de diabetes tipo 2, existe uma alta prevalência de SAOS, com maior
risco para indivíduos obesos e idosos, estando relacionada com pior controle glicêmico e complicações cardiovasculares.
A otimização da qualidade e duração do sono, através de medicações antidepressivas com efeito sedativo e uso do Cpap na presença de apneia
obstrutiva do sono, deve ser considerada como coadjuvante no tratamento do controle glicêmico.
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Benzodiazepínicos & Iatrogenia
O uso crônico de benzodiazepínicos (BDZs) está ligado a maior risco de comprometimento cognitivo. Um estudo com o lorazepam em voluntários
saudáveis demostrou um efeito dose dependente na indução de déficit da memória verbal e aquisição de informação.
O uso de benzodiazepínicos, deverá ser cauteloso em pacientes idosos com cognição normal e evitado naqueles indivíduos portadores de demência,
pois podem acentuar a disfunção cognitiva, aumentando o risco de demência em idosos.
Os BZDs de meia vida longa (diazepam e clonazepam) estão associados a um risco relativo de fraturas por quedas de 7.75.
O uso crônico de zolpidem um hipnótico da classe das imidazopiridinas, também deve ser evitado. As restrições no uso dessas medicações são
também válidas para indivíduos jovens, devido a efeito negativo na atenção, concentração e memória.
Por outro lado, não podemos deixar de considerar a inegável utilidade dos BDZ no tratamento da crise de pânico na transtorno de ansiedade
generalizada, devido ao seu rápido início de ação, que torna possível o controle dos sintomas antes do aparecimento do efeito ansiolítico dos
antidepressivos, que devem ser iniciado de forma concomitante e mantido como tratamento crônico nas desordens de ansiedade.
Outra indicação do uso de benzodiazepínicos como primeira escolha, no caso do clonazepam, é no tratamento dos distúrbios comportamentais do sono
R.E.M. que ocorrem em geral como sintoma prodrômico da doença de Parkinson e demência com corpos de Lewy.
A descontinuidade dos benzodiazepínicos de uso crônico, como o clonazepam, deverá ser lenta e gradual, com diminição da metade da dose a cada 2
semanas associado à introdução de um antidepressivo com efeito sedativo, como a trazodona, mirtazapine, fluvoxamine ou agomelatina.
Efeito Placebo
Várias publicações científicas e da mídia tem questionado a eficácia terapêutica dos antidepressivos. Uma recente revisão do FDA (Food & Drug
Administration) mostrou que metade dos estudos clínicos com antidepressivos no tratamento da depressão maior foram negativos. Por outro lado tem
sido observado um crescente aumento na magnitude da resposta clínica do placebo nos estudos de depressão maior.
A fim de definir quais os fatores relacionados com a diferença nos índices de eficácia do placebo em vários estudos clínicos com antidepressivos na
depressão maior, Posternak e Zimmerman realizaram uma meta-análise, selecionando 41 estudos duplos cegos e placebos-controlados, publicados no
período de 1992 a 2001. Os autores concluem que o maior número de consultas no início do tratamento apresentou efeito adicional à eficácia clínica
tanto no grupo em uso dos antidepressivos como no grupo placebo.
Depressão Maior
A duração do tratamento medicamentoso após o primeiro episódio de depressão maior deve ser definido conforme a gravidade e o grau da resposta
clínica dos sintomas depressivos, como também da presença dos sintomas residuais, sendo sugerido uma média de 12 meses. A dose recomendada
para a manutenção do tratamento deve ser a mesma usada na obtenção da remissão dos sintomas. Em pacientes com 3 ou mais episódios de
depressão maior ao longo da vida, o tratamento de longo termo deve ser considerado, podendo variar de 5 anos até indefinidamente nos casos mais
graves.
A resposta terapêutica dos antidepressivos pode ocorrer dentro de 4 semanas ou mais, porém na ausência de mínima resposta clínica nas primeiras 2
semanas de tratamento (na vigência de efeitos colaterais significativos) a descontinuidade deve ser feita de forma abrupta, considerando a substituição
por outro antidepressivo. 
As medicações de uma mesma classe de antidepressivos (ex. ISRS Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina) podem ter resposta clínica e
tolerabilidade diferentes num mesmo indivíduo. Desta forma o fato de não ter apresentado boa resposta com o uso da Fluoxetina ou Sertralina, este
indivíduo pode ser beneficiado com outras medicações relacionadas (paroxetina, venlafaxina, desvenlafaxina, citalopram, escitalopram ou Duloxetina).
Após período de 1 ano de tratamento com boa resposta clínica dos sintomas nos indivíduos portadores de depressão maior, a descontinuidade dos
antidepressivos pode ser feita de forma lenta e progressiva por período mínimo 4 semanas. No caso dos antidepressivos que apresentam efeito
sedativo (trazodona, mirtazapina, fluvoxamina e agomelatina), este prazo pode ser estendido.
O risco aumentado dos antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina ISRS induzirem suicídio em crianças não está bem
estabelecido, sendo recomendável o tratamento de crianças e adolescentes com acompanhamentos frequentes e sempre que possível associados à
psicoterapia.
Os antidepressivos tricíclicos apesar da inquestionável eficácia associada ao baixo custo, frequentemente induzem efeitos colaterais indesejáveis como
a hipotensão postural, aumento do apetite com ganho de peso, distúrbio da condução cardíaca e alterações cognitivas (atenção e memória). Estes
efeitos colaterais são mais frequentes nos indivíduos com mais de 60 anos.
A trazodona é um antidepressivo atípico com ação inibitória da recaptação de serotonina e anti-histamínica. Seu efeito sedativo é semelhante aos
tricíclicos, com a vantagem de não provocar disfunção sexual, apresentar menor risco de hipotensão postural e não estar associada a ganho de peso.
Devido ao seu efeito sedativo deverá ser administrada em dose única diária ao deitar, inicialmente 25 mg, seguido de aumento progressivo até cerca de
100 mg/dia. Doses de até 400 mg/dia podem ser usadas em casos de insônia refrataria associado à depressão. Apesar de raro mais de 200 casos de
priapismo foram relatados na literatura em pacientes com uso de trazodona, sendo o risco em torno de 1 para 6.000 pacientes. Desta forma, o paciente
deverá ser alertado para, caso isso ocorra, além da necessidade de consulta urológica a trazodona deverá ser descontinuada.
A mirtazapina tem ação noradrenérgica e serotonérgica, com bom efeito sedativo e ansiolítico. Os efeitos colaterais mais comuns são a sonolência,
aumento de apetite e ganho de peso. É uma medicação segura para uso em pacientes cardiopatas e não esta relacionada com disfunção sexual. A
dose de manutenção da mirtazapina varia de 15 mg à 45 mg em tomada em dose única ao deitar, sendo que a maior dosagem, paradoxalmente
apresenta menor efeito sedativo.
Devido ao aumento do apetite e ganho de peso, o uso da mirtazapina em pacientes portadores de diabetes e depressão deverá ser feita com rigorosa
monitorização do peso e circunferência abdominal, sendo necessário em alguns casos sua suspensão.
A fim de minimizar o ganho de peso associado ao uso destes antidepressivos, a Bupropiona pode ser associada, naqueles pacientes que obtiveram
bom controle dos sintomas depressivos, mas apresentam ganho de peso e sonolência diurna.
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Os Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS): fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram e escitalopram são drogas com
boa eficácia clínica e melhor tolerabilidade cardiovascular quando comparadasaos tricíclicos.
A fluoxetina apresenta um maior potencial para interação medicamentosa, devido a sua vida média de até 6 dias, apresentando maior potencial para
interações medicamentosas. A relevância clínica deste dado não esta completamente estabelecida. A fluoxetina deve ser feita em dose matinal sendo
que sua dose terapêutica encontra-se entre 20 mg/dia e 60 mg/dia.
A sertralina é uma droga eficaz e bem tolerada no tratamento da depressão e ansiedade em pacientes diabéticos. Deverá ser usada em dose única
matinal inicialmente de 25 mg, seguido de aumento progressivo até a dose de manutenção que varia de 50 mg/dia a 150 mg/dia. Sua vida média é 30
horas e apresenta menor interação medicamentosa quando comparada a fluoxetina.
O citalopram e mais recentemente o escitalopram apresentam eficácia clínica comparada aos demais ISRS, porém com melhor tolerabilidade na
população acima de 60 anos. O escitalopram na dose de 20 mg/dia teve eficácia semelhante a 225 mg/dia de venlafaxina no tratamento de depressão
maior, com menor índice de efeitos colaterais.
A fluvoxamina apresenta eficácia e segurança no tratamento da depressão de crianças e adultos, em especial na presença de sintomas de ansiedade e
sintomas obssessivos-compulsivos. Deve ser iniciada com 100 mg/dia, com dose de manutenção de 200-300mg/dia em duas tomadas.
Num estudo prospectivo multicêntrico com pacientes ambulatoriais (192 mulheres e 152 homens, idade 39,6 mais ou menos 11,4 anos) tratados com
ISRS (fluvoxamine, fluoxetina, sertralina e paroxetina) foi observado que entre elas a paroxetina estava associada à maior frequência a retardo do
orgasmo ou ejaculação e disfunção erétil, quando comparada com as outras drogas da mesma classe (p < 0,05). Neste estudo apenas 14% dos
pacientes reportaram queixas espontâneas, sendo 58% dos pacientes referiram apenas quando questionados pelo entrevistador. Este dado ilustra a
necessidade da abordagem da sexualidade na consulta médica de rotina antes e durante o tratamento com antidepressivos.
A bupropiona é uma droga primariamente dopaminérgica, porém também apresenta efeito noradrenérgico. Além de boa eficácia como antidepressivo,
pode induzir à diminuição e até interrupção do tabagismo, com pouco efeito negativo na esfera sexual. Pode ser usada em pacientes portadores de
cardiopatia e apresenta menor risco de virada polar. Os efeitos colaterais da bupropiona são: cefaléia, boca seca, insônia e obstipação. Deve ser
iniciada na dose de 150mg pela manhã, aumentando na sequência para 150 mg pela manhã e após o almoço, pois apresenta um efeito estimulante o
que pode levar a insônia com seu uso noturno.
Pacientes com boa resposta clínica da depressão ao uso dos ISRS, porém com queixa de disfunção sexual secundária, apresentam melhora com a
associação da bupropiona. No caso de persistência dos sintomas de disfunção erétil após o uso das alternativas referidas, recomenda-se a suspensão
do ISRS e troca por uma droga antidepressiva de outra classe terapêutica.
O uso de medicações específicas para disfunção erétil como o sildenafil, tadalafil e vardenafil pode ser útil no tratamento destes pacientes.
A venlafaxina, a desvenlafaxina e a duloxetina são antidepressivos com dupla ação, pois são inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina
(ISRSN). Elas também apresentam eficácia no controle de sintomas dolorosos como cefaléia crônica e lombalgia.
A venlafaxina com liberação controlada apresenta melhor perfil de tolerabilidade, e deve ser iniciada em tomada única na dose de 37,5 mg/dia a 75
mg/dia, após o café da manhã ou almoço, com ajustes posológicos até a dose de 225 mg/dia. Os efeitos colaterais mais frequentes são: náusea e
vômitos.
Num recente estudo a duloxetina mostrou-se eficaz no tratamento da depressão em idosos com mais de 65 anos portadores de depressão maior, tendo
também apresentado efeito terapêutico no controle de lombalgia, além de efeito positivo na cognição. A duloxetina deve ser iniciada na dose de 30 mg
após o café da manhã ou almoço a fim de atenuar os efeitos colaterais de náusea e sonolência, comumente observadas no início do tratamento. A
dose de manutenção é de 60 mg/dia, podendo chegar até 120 mg/dia em casos selecionados.
A agomelatina é um antidepressivo agonista melatonérgio com boa eficácia clínica no tratamento da depressão maior com efeito sedativo de leve à
moderada intensidade. Deve ser administrado ao deitar na dose de 25 mg, com aumento para 50 mg em caso de resposta terapêutica parcial.
A vortioxetina, droga com atividade multimodal (inibição da receptação da serotonina e modulação da atividade do receptor da serotonina), demostrou
um grande potencial no tratamento da depressão com efeito positivo nos sintomas cognitivos da depressão. O perfil de segurança e tolerabilidade
permite seu uso em idosos. Os efeitos colaterais mais comuns são náusea e constipação. A dose deverá ser de 10 mg pela manhã com possibilidade
de aumento para 20 mg/dia a fim de otimizar o efeito antidepressivo.
Na depressão maior a associação do carbonato de lítio a um antidepressivo induz à melhora clínica de 56-96% dos pacientes refratários.
Apesar do alerta de que os antidepressivos poderiam induzir o suicídio na população pediátrica, o uso destas medicações para o tratamento da
depressão pode ser feito com segurança. É recomendado uma boa interação entre o médico, o paciente e a família durante o tratamento
farmacológico, e sempre que possível associar a psicoterapia.
Transtorno Bipolar
Cerca de 15% a 30% dos pacientes em tratamento para depressão maior apresentam o diagnóstico de transtorno bipolar I ou II. Indivíduos portadores
de transtorno bipolar apresentam com frequência comorbidades como adição a drogas, ansiedade, TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção com
Hiperatividade) e enxaqueca.
Os indivíduos com quadro depressivo e portadores de transtorno bipolar, em especial do tipo I, devem ser tratados inicialmente com estabilizadores do
humor (carbobonato de lítio, anticonvulsivantes ou antipsicóticos) antes do início dos antidepressivos, a fim de prevenir a virada polar.
O carbonato de lítio tem sido estudado há mais de 50 anos e ainda é a referência no tratamento da mania aguda, com eficácia comparada ao
divalproato de sódio, carbamazepina, risperidona, olanzapina e outros antipsicóticos típicos.
Pacientes portadores de transtorno bipolar com hipomania ou sintomas maníacos clássicos e poucos episódios de alteração do humor ao longo da vida
respondem melhor ao carbonato de lítio. Por outro lado pacientes com sintomas depressivos proeminentes durante os episódios maníacos (episódio
misto) e pacientes com ciclagem rápida (oscilação do humor frequente) respondem melhor ao divalproato.
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Na fase aguda da mania a dose do carbonato de lítio deverá ser administrada com o objetivo de manter o nível sérico entre 1.0 -1.4 mmol/L, após o
controle dos sintomas de mania o nível sérico pode ser menor entre 0,8 à 1 mmol/L, a fim de minimizar os efeitos colaterais: náusea, vômito, tremor,
sonolência, ganho de peso e lentidão do raciocínio. Devido ao risco de indução de hipotireoidismo com o uso de carbonato de lítio, exames da função
tireoidiana devem ser realizados periodicamente.
A lamotrigina é um antiepiléptico com efeito na estabilização do humor. A dose deve ser iniciada com 25 mg/dia, aumentando 25 mg a cada 14 dias até
a dose de 100 mg/dia a 200 mg/dia em 2 tomadas. Os efeitos colaterais da lamotrigina são: cefaleia, náusea, boca seca e farmacodermia.
O uso concomitante da lamotirigina com o valproato de sódio ou divalproato deve ser feito com cautela, visto que esta associação leva a um aumento
dos níveis séricos da lamotrigina, permitindo seu uso em dose menor para atingir níveis séricos terapêuticos.
A lamotrigina e o carbonato de lítio são recomendados como tratamento de primeira linha na fase aguda como também na prevenção de recorrência de
depressão em indivíduos com transtorno bipolar.
Os antipsicóticos: quetiapina, olanzapina e clozapina sãoeficazes no tratamento do transtorno bipolar, porém eles estão associados a ganho de peso e
síndrome metabólica. Desta forma o uso destas drogas requer monitorização de peso e circunferência abdominal.
Nos indivíduos portadores de diabetes, o tratamento com drogas antidepressivas deve ser feito em associação a uma monitorização criteriosa do peso
e da circunferência abdominal. Isto se faz ainda mais necessário com o uso de antipsicóticos atípicos como a clozapina, olanzapina, quetiapina e a
risperidona. O aripripazol e ziprasidona não estão relacionados com ganho de peso ourisco de diabetes, porém seu uso cronicamente esta associado
com parkinsonismo por droga, em especial na população idosa.
 
TABELAS COMPLEMENTARES
 
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Referências Bibliográficas: Leitura recomendada
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14. Essentials of Clinical Psychopharmacology. Chapter 8. Schatzberg AF, Nemeroff CB (Eds) 3rd Ed. American Psychiatry Publishing, Inc. USA. 2013.
15. Handbook of Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorders. Terence A Ketter (Ed) 1st Ed. American Psychiatry Publishing, Inc. USA. 2010.
Livros Sugeridos
1. Essentials of Clinical Psychopharmacology. Chapter 8. Schatzberg AF, Nemeroff CB (Eds) 3rd Ed. American Psychiatry Publishing, Inc. USA. 2013.
2. Handbook of Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorders. Terence A Ketter (Ed) 1st Ed. American Psychiatry Publishing, Inc. USA. 2010.
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