Trabalho de anamnese - modelo

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Trabalho de Anamnese
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
INFORMAÇÕES PESSOAIS
NOME COMPLETO:
DATA DE NASCIMENTO:
ESTADO CIVIL: ( ) Solteiro(a) ( ) Casado (a) ( ) Divorciado(a) ( ) Outros _____________
PROFISSÃO:
TELEFONE PARA CONTATO COM DDD: 
ENDEREÇO:
CIDADE: ESTADO CEP: 
EMAIL:
POSSUI INDICAÇÃO POR ALGUM MÉDICO? ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, QUAL O NOME DO MÉDICO E SUA ESPECIALIDADE: ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOCÊ TEM UM MÉDICO DE CONFIANÇA QUE VOCÊ VISITA REGULARMENTE?
( )NÃO ( ) MAIS OU MENOS ( ) SIM
INVESTIGAÇÃO DE DOENÇAS CRÔNICAS E/OU HEREDITÁRIAS
RAZÃO/MOTIVO DA CONSULTA
1 – 
2 – 
3 – 
JÁ SE CONSULTOU COM ALGUM NUTRICIONISTA ANTES? ( ) SIM ( ) NÃO 
SE SIM, COMO FOI SUA EXPERIÊNCIA: ( ) BOA ( )MÉDIA ( ) RUIM ( ) MUITO RUIM ( ) NÃO POSSO OPINAR
VOCÊ POSSUI ALGUMA ALERGIA A MEDICAMENTOS OU ALIMENTAR? ( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, QUAIS? __________________________________________________________________________________________________________________________
JÁ FOI DIAGNOSTICADO COM INTOLERÂNCIA AO GLÚTEN OU ALERGIAS A CERTOS GRÃOS? 
( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, QUAIS? __________________________________________________________________________________________________________________________
FAZ USO DE ALGUM MEDICAMENTO CONTÍNUO?
( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, QUAIS? 
Liste todas as medicações e suplementos: (Ex. Capoten, Captopril, 25mg, 1 cp de 12 em 12 horas – Uso contínuo) 
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
SAUDE MENTAL e EMOCIONAL
COMO É O SEU HUMOR AO LONGO DO DIA? 
( ) FELIZ ( ) CONTENTE 
( )IRRITADO ( ) TRISTE OU DEPRIMIDO 
( ) ESTRESSADO AGITADO ( )ESTRESSADO CANSADO
 
( ) PEQUENOS PROBLEMAS ME TIRAM DO “SÉRIO” 
( )ME SINTO FRUSTRADO, IMPACIENTE E NERVOSO A MAIOR PARTE DO TEMPO
SONO
QUALIDADE DO SONO? 
( ) EXCELENTE ( ) BOM 
( )RUIM ( ) DIFICULDADE PARA DORMIR 
( ) SONO RESTAURATIVO ( )SONOLÊNCIA DE DIA
( ) RONCO ( ) APNEIA 
( )AGITAÇÃO NOTURNA 
QUANTAS HORAS VOCÊ CONSEGUE DORMIR POR NOITE?
DURANTE A SEMANA: ____ FINAL DE SEMANA: ____
CONCENTRAÇÃO PARA AS ATIVIDADES INTELECTUAIS
( ) BOA ( ) REGULAR ( ) RUIM
MEMÓRIA:
PARA FATOS RECENTES: ( ) BOA ( )REGULAR ( ) RUIM
PARA FATOS ANTIGOS: ( ) BOA ( ) REGULAR ( ) RUIM
GASTROINTESTINAL
VOCÊ POSSUI ALGUMA DESSAS DOENÇAS OU ENFERMIDADES?
( ) SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL 
( ) GASTRITE OU ÚLCERA
( ) REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO 
( ) AZIA
EVACUAÇÃO E DIGESTÃO
 ( ) NORMAL ( ) OBSTIPADO ( ) DIARRÉICO ( )DIÁRIO 
( ) IRREGULAR ( ) SENSAÇÃO ESVAZIEZ ( ) GASES ( ) DISTENSÃO ABDOMINAL ( ) DESCONFORTO ABDOMINAL
CARDIOVASCULAR:
( )INFARTO/ DERRAME 
( )HIPERTENSÃO	
( )COLESTEROL ALTO
( )EDEMA 
ENDÓCRINO/ METABÓLICO:
( ) HIPOTIREOIDISMO
( ) DIABETES
( ) INFERTILIDADE 
( ) GANHO DE PESO 
( ) INFERTILIDADE 
( ) ANEMIA 	
( )HIPERTIREOIDISMO
( ) SÍNDROME METABÓLICA
( )ESTEATOSE HEPÁTICA (GORDURA NO FÍGADO)
( ) FLUTUAÇÃO DE PESO
( ) SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO
URINÁRIO E GENITAL:
( ) GOTA 
( ) PEDRA NOS RINS 	
( )INFECÇÃO URINÁRIA
( ) INFECÇÃO FUNGICA (CÂNDIDA)
MUSCULO ESQUELÉTICO/ DOR
( )OSTEOPOROSE/ OSTEOPENIA
( )ARTRITE
( ) DORES MUSCULARES	
( )FIBROMIALGIA
( )DORES ARTICULARES
( ) FLACIDEZ MUSCULAR
INFLAMATÓRIA/ AUTOIMUNE/ CÂNCER
( )SÍNDROME DA FADIGA CRÔNICA
( )ARTRITE REUMATOIDE 
( )LÚPUS
( )ALERGIAS AMBIENTAIS
( )ALERGIAS ALIMENTARES	
( )CANSAÇO, MOLEZA 
( )BAIXA FUNÇÃO IMUNOLÓGICA (INFECÇÃO FREQUENTE)
( )SENSIBILIDADES PROD. QUÍMICOS
( ) CÂNCER ________________
DOENÇA RESPIRATÓRIA
( )ASMA	
( ) BRONQUITE
( )APNÉIA DO SONO
NEUROLÓGICO/ HUMOR
( )DEPRESSÃO
( )ANSIEDADE
( ) INSÔNIA
( ) ESQUECIMENTO
COSTUMA SENTIR COM FREQÜÊNCIA ESSES SINTOMAS?	
( ) DORES DE CABEÇA
( ) MUDANÇAS REPENTINAS DE HUMOR
( ) TMP
 
SAÚDE
EM GERAL COMO VOCÊ AVALIA SUA SAÚDE?
POBRE ( ) RAZOÁVEL ( ) BOA ( ) MUITO BOA ( ) EXCELENTE
ASPECTO SOCIAL
SOBRE VOCÊ E OS SEUS FALIMIARES E DEMAIS INTEGRANTES DA SUA RESIDÊNCIA
VOCÊ ESTA TRABALHANDO ATUALMENTE?
( )SIM ( )NÃO
QUAL A SUA PROFISSÃO?
VOCÊ GOSTA DO SEU TRABALHO?
( )SIM ( )NÃO
SEU TRABALHO COSTUMA OCUPAR MUITAS HORAS DO SEU DIA?
( )SIM ( )NÃO
VOCÊ COSTUMA TRABALHAR:
( )SENTADO ( ) EM PÉ ( ) ANDANDO ( ) OUTROS: _____________________________
SATISFAÇÃO E EQUILIBRIO
EU CONSIGO MANTE R UM EQUILÍBRIO ENTRE TRABALHO, FAMÍLIA, AMIGOS E TEMPO PARA MIM:
 ( )SEMPRE ( ) ÀS VEZES ( ) RARAMENTE ( ) NUNCA 
QUAL A ÁREA QUE VOCÊ GOSTARIA DE TER MAIS TEMPO?
 ( ) TRABALHO ( ) FAMÍLIA ( ) AMIGOS ( ) LAZER 
( )OUTROS: _______________________________________________________
VOCÊ MORA SOZINHO? 
( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO, QUANTAS PESSOAS MORAM/RESIDEM COM VOCÊ?
 ( ) 1-2 ( ) 3-4 ( ) 5-6 ( ) + DE 6
QUEM REALIZA O PAGAMENTO DAS DESPESAS DA CASA?
( ) SOMENTE MEUS PAIS ( ) SOMENTE EU ( ) EU E MAIS ( ) UM TODOS PAGAM DE FORMA IGUAL 
QUAL A RENDA SALARIAL BRUTA DE SUA FAMÍLIA?
( ) MENOS QUE UM SALÁRIO MÍNIMO
( ) 1 SALÁRIO MÍNIMO
( ) 2-3 SALÁRIOS MÍNIMOS 
( ) 4-5 SALÁRIOS MÍNIMOS
( ) 6-7 SALÁRIOS MÍNIMOS 
( ) 8-10 SALÁRIOS MÍNIMOS 
 ( ) MAIS DE 10 SALÁRIOS MÍNIMOS
QUEM COSTUMA FAZER AS COMPRAS DA CASA?
( ) EU ( ) MEUS PAIS OU INTEGRANTES DA CASA
ONDE VOCÊ OU A PESSOA QUE REALIZA AS COMPRAS DA CASA COSTUMA COMPRAS SEUS ALIMENTOS?
( ) MERCADO/SUPERMERCADO 
( ) FEIRA LIVRE 
( ) HORTIFRUT
( ) INTERNET
( ) APP DE ENTREGA 
( )TODAS AS OPÇÕES ANTERIORES 
( ) NENHUMA DAS OPÇÕES
VOCÊ TEM ACESSO ALIMENTOS NATURAIS EM CASA? 
Ex: frutas, verduras, legumes e grãos em geral.
( ) SIM ( ) NÃO
QUAIS? 
__________________________________________________________________________________________________________________________
VOCÊ TEM COSTUME/FACILIDADE EM CONSUMIR ALIMENTOS NATURAIS?
( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO, DIGA-ME O MOTIVO? 
( ) NÃO GOSTA ( ) NÃO ESTÁ ACOSTUMADO ( ) OUTRO: _____________________________
____________________________________________________________
SEUS FAMILIARES E AMIGOS TEM O COSTUME DE CONSUMIR ALIMENTOS NATURAIS?
( ) SIM ( ) NÃO
VOCÊ CONSOME ALIMENTOS ORGÂNICOS?
( ) SIM ( ) NÃO
SE NÃO PORQUE? ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO
SOBRE AS REFEIÇÕES
ONDE VOCÊ COSTUMA FAZER SUAS REFEIÇÕES?
( ) RESTAURANTE ( ) EM CASA ( ) NOS DOIS LOCAIS ( ) OUTROS: ____________________________________________________________
VOCÊ COSTUMA PLANEJAR SUAS REFEIÇÕES? 
 ( ) SIM ( ) NÃO ( ) ALGUMAS VEZES ( ) RARAMENTE
VOCÊ COSTUMA PREPARAR SUAS PRÓPRIAS REFEIÇÕES? 
( ) SIM ( ) NÃO
VOCÊ GOSTA DE COZINHAR?
( ) SIM, ADORO E SOU BEM CRIATIVA ( ) NÃO , FAÇO POR OBRIGAÇÃO
SE SIM, QUANTO TEMPO VOCÊ COSTUMA DEDICAR PARA ESSA TAREFA? _____________________________________________________________
QUANTAS REFEIÇÕES VOCÊ CONSOME POR DIA? 
__________________________________________________________________________________________________________________________HORÁRIO QUE TEM MAIS FOME?
( ) DESJEJUM ( ) MANHÃ ( ) TARDE ( ) NOITE ( ) MADRUGADA
VOCÊ TEM O COSTUME DE BELISCAR/COMER ENTRE AS REFEIÇÕES? 
( ) SIM ( ) NÃO
SE SIM, O QUE VOCÊ COSTUMA CONSUMIR? 
__________________________________________________________________________________________________________________________
QUAIS SÃO OS ALIMENTOS FAVORITOS? 
__________________________________________________________________________________________________________________________
QUAIS ALIMENTOS QUE NÃO GOSTA?
__________________________________________________________________________________________________________________________
SOBRE O CONSUMO DE ÁGUA 
QUANTO COPO DE ÁGUA VOCÊ CONSOME POR DIA ? 
( ) 1-2 COPOS
( ) 3-5 COPOS
( ) 6-8 COPOS 
( ) MAIS DE 9 COPOS
( ) NÃO COSTUMA CONSUMIR ÁGUA 
 
SE TEM DIFICILDADE EM CONSUMIR ÁGUA, QUAL O NÍVEL? ( ) POUCO ( ) MÉDIO ( )MUITA 
MOTIVO: ( ) ESQUECIMENTO ( ) SENTE DIFICULDADE AO ENGOLIR ( ) OUTROS - DESCREVA: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
SOBRE O CONSUMO DE BEBIDAS ALCOÓLICAS E FUMO
VOCÊ TEM O COSTUME DE INGERIR BEBIDA ALCOÓLICA? 
( ) SIM ( ) NÃO
COM QUE FREQUÊNCIA VOCÊ COSTUMA INGERIR BEBIDA ALCOÓLICA?
 ( ) 1-2 VEZES NA SEMANA ( ) 2-3 VEZES NA SEMANA ( ) 4-5 VEZES NA SEMANA 
 ( ) TODOS OS DIAS
QUE TIPO DE BEBIDA VOCÊ COSTUMA CONSUMIR?
CERVEJA/CHOPP
( ) VINHO
( ) ESPUMANTE/CHAMPAGNE
( ) VODKA
( ) LICOR
( ) WISKY
( ) DRINKS 
( ) OUTROS: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
QUAL A QUANTIDADE QUE VOCÊ COSTUMA INGERIR?
( ) 1-2 COPOS/TAÇAS ( ) 3-5 COPOS/TAÇAS ( ) 6-8 COPOS /TAÇAS 
( ) MAIS DE 9 COPOS/TAÇAS
VOCÊ FUMA? ( ) SIM ( ) NÃO
COM QUE FREQUÊNCIA?
( ) 1-2 VEZES NA SEMANA ( ) 2-3 VEZES NA SEMANA ( ) 4-5 VEZES NA SEMANA 
( ) TODOS OS DIAS
QUAL A QUANTIDADE DE CIGARROS VOCÊ FUMA POR DIA?
( ) 1-3 CIGARROS ( ) 4-7 CIGARROS ( ) CIGARROS ( ) 1 CAIXA OU MAIS
ROTINA
VOCÊ INGERE ALGUM ALIMENTO AO ACORDAR? ( ) SIM ( ) NÃO
HORÁRIO: _____
ALIMENTO: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOCÊ ESTÁ HABITUADO A COMER ANTES DO ALMOÇO? ( ) SIM ( ) NÃO
HORÁRIO: ___ 
ALIMENTO: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOCÊ ESTÁ HABITUADO A ALMOÇAR? ( ) SIM ( ) NÃO
HORÁRIO: ___ 
ALIMENTO: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOCÊ ESTÁ HABITUADO A COMER À TARDE? ( ) SIM ( ) NÃO
HORÁRIO: ___
ALIMENTO: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOCÊ ESTÁ HABITUADO A JANTAR? ( ) SIM ( ) NÃO
HORÁRIO: ____
ALIMENTO: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOCÊ ESTÁ HABITUADO A COMER ANTES DE DEITAR? ( ) SIM ( ) NÃO
HORÁRIO: ____
ALIMENTO: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
PESO, MEDIDAS E COMPORTAMENTO
PESO DESEJÁVEL: PESO HÁ 1 ANO: PESO HÁ 10 ANOS: 
 
PESO: ( ) IOIÔ ( ) ESTÁVEL ( ) AUMENTO GRADUAL ( ) PERDA GRADUAL 
( ) AUMENTO RÁPIDO ( ) NÃO MANTÉM PESO SAUDÁVEL 
MEDIDAS
O nutricionista fará as medições.
ALTURA
BUSTO
BRAÇO
ANTEBRAÇO
TÓRAX
CINTURA
QUADRIL
COXA
PERNA
MASTIGAÇÃO
( ) LENTA ( ) RÁPIDA ( ) COMO DEMAIS 
ESCOLHAS AS OPÇÕES QUE VOCÊ MAIS SE IDENTIFICA:
 
	( ) SEM PADRÃO NO DIA A DIA
	( ) LANCHES POBRES
	( ) NÃO PLANEJO AS REFEIÇÕES
	( ) PULO REFEIÇÃO
	( ) DEPENDO DE ITENS DE CONVENIÊNCIA
	( ) COMO MUITO TARDE
( ) BELISCADOR
	( ) “COMO SEM PENSAR”
	( ) COMO FAZENDO OUTRA COISA (TV, LENDO; CELULAR)
	( ) COMO POUCO NO ESTRESSE
	( ) COMO MUITO NO ESTRESSE
	( ) COMEDOR EMOCIONAL (QUANDO ESTÁ TRISTE, SOZINHO, DEPRIMIDO, CHATEADO
	( ) RELAÇÃO RUIM COM A COMIDA
	
	
ENERGIA
VOCÊ COSTUMA TER BASTATNE ENERGIA AO LONGO DO DIA?
( )SEMPRE ( ) ÀS VEZES ( ) RARAMENTE ( ) NUNCA
QUAL A SUA DISPOSIÇÃO FÍSICA DURANTE O DIA?
MANHÃ: ( )BOA ( ) REGULAR ( ) RUIM 
TARDE: ( )BOA ( )REGULAR( ) RUIM
 NOITE: ( )BOA ( ) REGULAR ( ) RUIM 
O QUE AUMENTA A SUA ENERGIA?
( )SONO ( ) EXERCÍCIO ( ) COMER SAUDÁVEL ( ) MANEJO DO ESTRESSE ( )RELAXAMENTO
 ( ) ATIVIDADES ESPIRITUAIS
O QUE REDUZ A SUA ENERGIA?
 ( ) DIFICULDADE PARA DORMIR ( ) POUCO EXERCÍCIO FÍSICO ( )ESTRESSE ( ) QUESTÕES EMOCIONAIS ( ) TRABALHO ( ) FINANCEIRO
QUAL A SUA CARGA DE ESTRESSE DIÁRIA?
( ) ALTA ( ) MODERADA( )BAIXA 
COMO VOCÊ REDUZ O SEU ESTRESSE? ___________________________
_______________________________________________________
EXERCÍCIO
VOCÊ TEM O COSTUME DE PRATICAR EXERCÍCIOS? 
( )SIM ( )NÃO 
SE SIM DE QUE TIPO?
( )FLEXIBILIDADE ( )CARDIOAERÓBICO ( ) FORÇA MUSCULAR 
OUTROS: __________________________________________________
COM QUE FREQUÊNCIA/ DIAS/ HORAS POR SEMANA VOPCÊ COSTUMA REALIZÁ-LOS?_________________________________________________________
COMO SE SENTE APÓS A PRÁTICA?
( ) CANSADO ( ) ENERGÉTICO ( )MAIS SAUDÁVEL( ) MENOS ESTRESSADO
( ) PIOR DO QUE ME SENTIA ANTES
VOCÊ TEM PLANOS PARA INCLUIR MAIS EXERCÍCIO NA SUA VIDA? ( )SIM ( )NÃO
____________________________________________________________
VOCÊ É ATIVO POR NATUREZA?
( )SIM , NÃO CONSIGO FICAR PARADO (A) ( )NÃO, FAÇO POR OBRIGAÇÃO
O QUE VOCÊ FAZ QUANDO NÃO ESTÁ REALIZANDO ATIVIDADE FÍSICA?
( )SENTADO NA CADEIRA ( )NO SOFÁ ( ) SEMPRE SE MEXENDO
VOCÊ POSSUI ALGUM PROBLEMA QUE LIMITA A SUA ATIVIDADE? ( ) SIM ( ) NÃO ____________________________________________________________
ASSINALE AS ÁREAS QUE VOCÊ GOSTARIA QUE FOSSEM TRABALHADAS NAS CONSULTAS, ALÉM DA ALIMENTAÇÃO (ATÉ 4 OPÇÕES):
( )MELHORAR O BEM ESTAR (SAÚDE E FELICIDADE) ( )MELHORAR A ALIMENTAÇÃO 
( ) MELHORAR O COMPORTAMENTO ALIMENTAR ( )MELHORAR A ENERGIA
( ) AUMENTAR ATIVIDADE FÍSICA ( )MELHORAR A PRODUTIVIDADE 
( ) EMAGRECER ( )MELHORAR O SONO
( ) GERENCIAR MELHOR ESTRESSE ( )MELHORAR A SAÚDE (INTESTINO, COLESTEROL) 
 ( )MELHORAR O EQUILÍBRIO DE VIDA ( ) MELHORAR SAÚDE MENTAL E EMOCIONAL 
( )MELHORAR A SATISFAÇÃO NO TRABALHO