Vulvovaginites e cervicites

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Atenção Integral a Saúde da Mulher Mayra Cleres de Souza, UFR
vulvovaginites e cervicites
introduÇão
Denominam-se vulvovaginites os processos infecciosos que acometem a vulva e a vagina, incluindo a ectocérvice. Vulvovaginite é toda manifestação inflamatória e/ou infecciosa do trato genital inferior, vulva, vagina e ectocérvice, que se manifesta por meio de corrimento vaginal associado ou não a prurido, dor ou ardor ao urinar ou à relação sexual e sensação de desconforto pélvico. Alguns casos, porém, são assintomáticos. 
Quando a infecção se localiza no canal endocervical, isto é, entre os orifícios externo e interno do colo uterino, há a cervicite, geralmente cursando com saída de secreção pelo orifício externo do colo. 
É importante compreender que vaginose bacteriana, candidíase vaginal, vaginose citolítica, vaginite atrófica einflamatória não são consideradas Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTs). A tricomoníase, por sua vez, é considerada e deve ser abordada como IST.
Vulvovaginites:
· Vaginose bacteriana, mais frequente, 46%;
· Candidíase;
· Tricomoníase;
· Vaginose citolítica;
· Vaginite atrófica;
· Vaginite inflamatória;
· Vaginite por corpo estranho.
 Cervicites e uretrites:
· Gonococo;
· Chlamydia.
fluxo vaginal fisiológico
É branco ou transparente, homogêneo e inodoro e possui pH ácido de 4 a 4,5. Seu volume é variável, de acordo com o período do fluxo menstrual, o emprego de hormônios, a excitação sexual etc. É composto por muco cervical, células vaginais descamadas, secreções glandulares, glândulas de Skene e de Bartholin, e micro-organismos da microbiota normal. 
microbiota vaginal
A microbiota vaginal normal é composta 90% por lactobacilos (aeróbios), responsáveis pelo pH ácido que inibe o crescimento de bactérias patogênicas. Além dos lactobacilos, outros micro-organismos estão presentes na microbiota vaginal normal. 
Os níveis séricos de estrogênio alteram a microbiota vaginal, variando, portanto, de acordo com a faixa etária da paciente . 
vulvovaginites
De maneira geral, as vulvovaginites são representadas por três patologias principais: candidíase (Candida sp.), tricomoníase (Trichomonas sp.) e vaginose bacteriana, flora polimicrobiana com predomínio de Gardnerella vaginalis. Delas, a mais comum, atualmente, é a vaginose bacteriana, que corresponde a 40 a 50% das infecções vaginais, seguida da candidíase. 
vaginose bacteriana
É a vulvovaginite mais frequente.
agentes 
A vaginose bacteriana decorre de alteração na microbiota bacteriana vaginal normal que resulta na perda de lactobacilos e aumento de 100 a 1.000 vezes na concentração de anaeróbios. A principal bactéria anaeróbia a proliferar é a Gardnerella vaginalis. Essa modificação na composição da microbiota vaginal ocorre nas situações em que há aumento do pH vaginal (>4,5).
A proliferação dos anaeróbios leva ao quadro clínico de corrimento vaginal branco-acinzentado, fluido, que costuma revestir finamente as paredes vaginais. A característica mais marcante é o odor do tipo peixe podre, particularmente notável após o coito.
queixa clínica 
Envolve corrimento vaginal homogêneo, fino, branco-acinzentado, às vezes com microbolhas, não aderente à parede vaginal, de odor fétido (peixe podre) que se exacerba após o coito e durante a menstruação. Em regra, a vagina não se encontra eritematosa, e o exame do colo uterino não apresenta anormalidades. 
etiopatogenia 
Observa-se desequilíbrio da microbiota normal, com a redução acentuada dos lactobacilos, bacilos de Döderlein e intensa proliferação de outros micro-organismos. 
ph vaginal 
Acima de 4,5.
época preferencial de maior sintomatologia 
Pós-coito ou período menstrual e pós-menstrual imediato.
corrimento 
Fluido branco-acinzentado, de quantidade discreta a moderada, sem sinais inflamatórios em paredes vaginais, ectocérvice ou vulva, porém muito fétido, odor de peixe podre.
diagnóstico 
Geralmente, não há sinais de irritação vulvar. Realiza-se o teste do KOH (teste das aminas ou de whiff), com liberação de odor de peixe semelhante ao das aminas. No teste das aminas positivo, coloca-se a secreção vaginal em uma lâmina e adiciona-se uma gota de KOH (hidróxido de potássio) a 10%, conseguindo a liberação das aminas voláteis (putrescina e cadaverina), que têm odor extremamente desagradável.
No exame a fresco, observam-se células indicadoras, clue cells, células epiteliais vaginais com a membrana recoberta por bactérias, tipicamente de aspecto granular e cujas membranas apresentam bordos não nítidos. Também são chamadas de células-guia, células indicadoras ou células-alvo. 
São critérios diagnósticos três dos critérios de Amsel (≥3):
· Corrimento vaginal fino, homogêneo, brancoacinzentado;
· pH vaginal >4,5;
· Teste das aminas positivo;
· Células indicadoras no exame microscopico, exame a fresco.
As pacientes com vaginose bacteriana estão sob maior risco de Doença Inflamatória Pélvica (DIP), infecções pósoperatórias da cúpula vaginal após histerectomia, DIP pósabortamento e citologia cervical anormal.
tratamento 
Devem ser tratadas:
· Mulheres sintomáticas;
· Grávidas;
· Mulheres que serão submetidas à inserção de dispositivo intrauterino;
· Mulheres que serão submetidas a cirurgias ginecológicas;
· Mulheres que serão submetidas a exames invasivos no trato genital.
Não há indicação de tratamento do parceiro sexual;
A recorrência é comum;
Para as gestantes e puérperas, recomenda-se, atualmente, o mesmo tratamento das não gestantes.
candidíase vulvovaginal
É uma infecção da vulva e vagina causada por Candida albicans em 80 a 92% dos casos e, em outras espécies, em 8 a 20% dos casos.
A candidíase ocorre por um desequilíbrio entre os fungos comensais e a imunidade da paciente. São fatores associados ao desenvolvimento de candidíase o uso de antibióticos, gravidez, diabetes, corticoide,contraceptivo hormonal combinado, obesidade, hábitos de higiene e vestuário que aumentem a umidade da vagina, estresse e imunossupressão. 
agente
Candida albicans: de 80 a 92% dos casos. 
queixa clínica 
Prurido vaginal, corrimento vaginal tipo queijo cottage, branco, grumoso, inodoro. Pode haver dispareunia, queimação vulvar e irritação, disúria externa ou terminal (ao final da micção) e prurido vulvar. As manifestações intensificam-se no período pré-menstrual. Ao exame clínico, observam-se eritema e edema da pele dos lábios e vulvar, com possíveis fissuras e maceração da vulva, bem como corrimento esbranquiçado e aderido à mucosa, vagina eritematosa, colo do útero sem alterações, pH vaginal ácido (< 4,5), teste de aminas negativo e exame microscópico com evidência de elementos fúngicos. O colo uterino e a vagina podem estar recobertos por placas brancas, aderidas à mucosa. 
etiopatogenia 
Observa-se intensa proliferação pela esporulação desse patógeno, levando à leucorreia característica.
ph vaginal 
Ácido, pH entre 3,5 e 4,5.
época preferencial do aparecimento 
Período pré-menstrual, quando a concentração dos hormônios esteroides é maxima. 
candidíase recorrente 
Quatro ou mais episódios sintomáticos no último ano, sendo necessária a investigação de fatores de risco.
fatores de risco de infecção para candidíase 
· Uso de antibióticos;
· Uso de corticoide;
· Contraceptivo hormonal combinado;
· Radioterapia;
· Hábito de higiene e vestuário que aumente a umidade local;
· Uso de imunossupressores;
· Quimioterapia;
· Terapia de reposição hormonal;
· Substâncias alergênicas ou irritantes;
· HIV;
· Diabetes;
· Estresse;
· Gravidez;
· Obesidade;
· Imunossupressão.
corrimento 
Branco ou branco-amarelado, grumoso, em placas aderentes, com aspecto “de leite talhado”. O processo inflamatório é exuberante, com ardor, hiperemia e pruridos vaginais e vulvares. A inflamação vulvovaginal pode provocar dispareunia.
diagnóstico 
Baseia-se no quadro clínico e no exame a fresco. O exame a fresco do conteúdo vaginal é feito por meio de microscopia óptica comum, com visualização dos filamentos do fungo. A cultura está indicada aos casos de resistência aos tratamentosconvencionais ou de recidivas sucessivas. Em face de quadro clínico típico e em infecção esporádica, pode-se instituir diretamente a terapêutica.
tratamento 
O tratamento recomendado pelo Ministério da Saúde é o miconazol a 2% na forma de creme vaginal, por 7 dias, ou a nistatina 100.000 UI, por via vaginal, por 14 dias, à noite. 
São efeitos colaterais das medicações tópicas: ardência e irritação locais; são efeitos colaterais do fluconazol: náuseas, dor abdominal, cefaleia e elevação transitória das transaminases hepáticas (rara). 
Em casos de candidíase recorrente, pode-se indicar fluconazol 150 mg/d nos dias 1, 4 e 7 de uma semana e, após, terapia de supressão com fluconazol 150 mg/d, VO, 1 vez por semana, por 6 meses.
Na gravidez, a ocorrência de candidíase vulvovaginal é alta. A imunossupressão fisiológica da gestação é responsável por essa maior incidência. O tratamento recomendado é o mesmo da não gestante. 
tricomoníase
É causada pelo parasito Trichomonas vaginalis, flagelado e transmitido sexualmente. Trata-se da IST não viral mais comum no mundo.
queixa clínica
Corrimento vaginal abundante, verde-amarelado e bolhoso, que pode estar acompanhado de irritação vulvar, prurido, dispareunia superficial, dor pélvica e sintomas urinários, disúria e polaciúria. A leucorreia pode ser fétida. Os sintomas costumam se intensificar no período pós-menstrual. 
etiopatogenia 
A transmissão é sexual, sendo considerada uma IST.
ph vaginal 
pH vaginal >4,5; na maioria das vezes é maior do que 5.
corrimento 
É amarelo ou amarelo-esverdeado, abundante, fluido, bolhoso e/ou fétido, acompanhado de sinais inflamatórios exuberantes, como colpite e mucosa com aspecto “em framboesa. Prurido pode estar presente, além de irritação vulvar e dispareunia superficial. 
diagnóstico 
Compõe-se de quadro clínico e exame a fresco. A cultura pode ser recomendada somente nos casos duvidosos. O exame a fresco do conteúdo vaginal evidencia meio rico em leucócitos, podendo também ser vistos protozoários com flagelos.
tratamento 
Deve ser sistêmico. Utiliza-se metronidazol 2 g, VO, dose única, ou metronidazol 500 mg, VO, a cada 12 horas, por 7 dias. O parceiro sexual também deve ser convocado para tratamento. 
Gestantes e puérperas devem ser tratadas com o mesmo esquema das não gestantes. 
complicações
Durante o período gestacional, está associado a ruptura prematura de membrana, parto pré-termo e recém-nascido de baixo peso.
vulvovaginites não infecciosas
vaginite atrófica
Ocorre por deficiência de estrogênio pósparto e pós-menopausa. Observa-se corrimento vaginalesbranquiçado. Associa-se a dispareunia e sangramento póscoito devido à atrofia do epitélio vaginal e vulvar e prurido vaginal. Ao exame clínico, podem-se observar atrofia vaginal e mucosa friável. A mucosa vaginal apresenta-se pálida, seca, delgada, com diminuição da rugosidade e elasticidade. O pH vaginal tende a ser superior a 4,5. O tratamento é feito com creme de estrogênio tópico, 1 a 2 vezes por semana, e lubrificantes íntimos.
vaginose citolítica 
Surge devido à elevação da população de lactobacilos e diminuição do pH vaginal. Os sintomas são corrimento vaginal branco e grumoso, ardor e prurido genital que ocorrem tipicamente no período pré-menstrual. O diagnóstico é clínico e microscópico. O tratamento, consiste em alcalinizar o meio vaginal
vaginite inflamatória 
Caracteriza-se por vaginite exsudativa difusa, com corrimento vaginal purulento abundante, associado à queimação ou irritação vulvovaginal e dispareunia. É mais comum em pacientes pós-menopausa. o tratamento é composto por clindamicina tópica (vaginal) por 7 dias.
cervicites
São processos infecciosos e inflamatórios alojados dentro do canal endocervical ou inflamações da mucosa endocervical. Trata-se de IST.
fatores de risco
· Mulheres sexualmente ativas <25 anos;
· Novo parceiro sexual;
· Múltiplos parceiros sexuais;
· Mulheres com parceiros com IST;
· História prévia ou presença de outra IST;
· Uso irregular de preservativos.
manifestação clínica
Secreção mucopurulenta com descarga presente pelo orifício externo do colo do útero, sangramento devido a colo friável; possíveis prurido, disúria, urgência miccional, dispareunia, sangramento intermenstrual ou pós-coito. 
exame físico
Material mucopurulento pelo orifício externo do colo, sangramento ao toque da espátula ou swab, com possibilidade de dor à mobilização do colo. 
Ao exame físico, observam-se corrimento mucopurulento pelo orifício externo do colo e colo edemaciado, eritematoso e friável. 
diagnóstico
É feito pela clínica. Devem-se realizar cultura para gonococo e PCR para Chlamydia nos casos duvidosos.
tratamento
Recomenda-se sempre o tratamento combinado para os dois agentes. 
É preciso lembrar que o tratamento recomendado para as infecções por Chlamydia é a azitromicina, pela sua praticidade posológica. Todavia, a doxiciclina por 7 dias também é considerada como tratamento de primeira linha.
Complicações:
Gestantes:
· Prematuridade;
· Ruptura prematura de membranas ovulares;
· Perdas fetais;
· Retardo de crescimento intrauterino;
· Febre puerperal;
· Endometrite puerperal.
Recém-nascidos:
· Conjuntivite (principal);
· Sepse;
· Artrite;
· Abscesso de couro cabeludo;
· Pneumonia;
· Meningite;
· Endocardite;
· Estomatite.
síndrome uretral
Ocorrência de sintomas sugestivos de infecção do trato urinário, disúria, polaciúria e urgência miccional, cujo exame de urina tipo I apresenta leucocitúria e a urocultura é negativa. Trata-se de uma infecção uretral pela Chlamydia trachomatis. A paciente deve ser tratada com azitromicina ou doxiciclina.