Hipotireoidismo e hipertireoidismo

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Hipotireoidismo
Sinonímia
Os sinônimos para hipotireoidismo são mixedema e cretinismo.
Definição
O hipotireoidismo normalmente é resultado da produção insuficiente de tiroxina pelas glândulas tireoides, apesar da presença do hormônio estimulante da tireoide.
Aspectos Clínicos
Em crianças, o hipotireoidismo pode resultar no retardo do desenvolvimento físico e mental. A base do crânio apresenta atraso na ossificação e os seios paranasais mostram apenas pneumatização parcial. O desenvolvimento dentário é retardado, e a esfoliação da dentição decídua torna-se lenta.
O hipotireoidismo em adultos resulta em expansão mixedematosa, porém não há alterações dentárias nem esqueléticas como as observadas em crianças. Os sintomas em adultos podem variar desde apatia, memória fraca, dificuldade de concentração, constipação e intolerância ao frio, a uma característica clínica de face sem expressão ou triste, edema periorbitário, macroglossia, alopecia, e pele com “hiperelasticidade” ao toque.
Características da Imagem
As características em crianças incluem atraso no fechamento das epífises e das suturas do crânio com a produção de numerosos ossos wormianos (ossos acessórios nas suturas).
Efeitos dentários incluem irrupção retardada, raízes curtas e diminuição da espessura da lâmina dura. A maxila e a mandíbula são relativamente pequenas. Adultos com hipotireoidismo podem apresentar doença periodontal, perdas dentárias, separação dos dentes como resultado da macroglossia e reabsorção radicular externa.
Tratamento
Os pacientes com hipotireoidismo são gerenciados com reposição hormonal e monitoramento cuidadoso para prevenir o desenvolvimento de hipertireoidismo
iatrogênico.
HIPOTIREOIDISMO
O hipotireoidismo é uma disfunção da tireoide que se caracteriza pela queda na produção dos hormônios T3 e T4. É mais comum em mulheres, mas pode acometer qualquer indivíduo, independente de sexo ou idade, até mesmo os recém-nascidos, chamado hipotireoidismo congênito ou cretinismo neonatal. Em adultos, na maioria das vezes, é causado por uma inflamação denominada tireoidite de Hashimoto, uma doença autoimune.
Sinais e sintomas – Depressão, cansaço excessivo, bradicardia, constipação intestinal, menstruação irregular, falhas de memória, dores musculares, pele seca, queda de cabelo, ganho de peso e aumento dos níveis sanguíneos de colesterol.
Diagnóstico – É baseado na história médica, nos achados clínicos e na dosagem plasmática do hormônio
estimulante da tireoide (TSH), além de outros exames laboratoriais complementares.
Tratamento – É feito com o uso diário de preparações sintéticas de liotironina sódica (LT3) ou levotiroxina (LT4), cujo medicamento original no Brasil recebe o nome de Puran®, para manter os níveis normais de TSH, permitindo que o paciente tenha uma vida saudável.
Prognóstico – Se o tratamento é iniciado precocemente e é mantido, obtém-se a completa recuperação da função da tireoide após alguns meses. A interrupção do tratamento pode resultar no reaparecimento dos sintomas.
Complicações – Pacientes com hipotireoidismo não tratado são sensíveis à ação de narcóticos, barbitúricos e ansiolíticos ou sedativos. Portanto, eles devem ser prescritos com muita precaução. Também há um aumento da suscetibilidade às infecções. O mixedema é uma complicação cardíaca que causa dilatação do miocárdio e pode ocorrer em pacientes com hipotireoidismo severo, sendo geralmente assintomático. Regride após vários meses de terapia de reposição hormonal.
Cuidados no atendimento
odontológico
Da mesma forma que para o hipertireoidismo, o cirurgião- dentista deve estar atento às manifestações clínicas da tireotoxicose, para que a doença não diagnosticada ou mal controlada possa ser detectada e o paciente referido para avaliação e tratamento médico.
HIPOTIREOIDISMO (CRETINISMO; MIXEDEMA)
O hipotireoidismo é uma doença caracterizada pela diminuição dos níveis do hormônio da tireoide. Quando essa diminuição ocorre na infância, o manifestação clínica é conhecida como cretinismo. Se um adulto apresenta marcante diminuição dos níveis dos hormônios da tireoide por um período prolongado, a deposição de substância amorfa composta por glicosaminoglicanos é observada nos tecidos subcutâneos, produzindo um edema não compressivo. Alguns denominam essa forma grave de hipotireoidismo de mixedema; outros usam os termos mixedema e hipotireoidismo como sinônimos.
O hipotireoidismo pode ser classificado como primário ou secundário. No hipotireoidismo primário, a própria glândula tireoide apresenta algum grau de anormalidade; no hipotireoidismo secundário, a glândula hipófise não produz a quantidade adequada do hormônio estimulante da tireoide (TSH), que é necessário para a liberação apropriada do hormônio da tireoide. O hipotireoidismo secundário, por exemplo, desenvolve-se com frequência após a radioterapia para neoplasias cerebrais, resultando em danos à glândula hipófise pela radiação. Contudo, a maioria dos casos representa a forma primária da doença.
A triagem para essa doença geralmente é realizada ao nascimento e a prevalência do hipotireoidismo congênito na América do Norte é de aproximadamente um em 4.000 nascimentos. Geralmente, isso se deve à hipoplasia ou agenesia da glândula tireoide. Em outras regiões do mundo, o hipotireoidismo na infância na maioria das vezes se deve à falta de iodo na dieta. Em adultos, o hipotireoidismo, com frequência, resulta da destruição autoimune da glândula tireoide (conhecida como tireoidite de Hashimoto) ou a fatores iatrogênicos, tais como a terapia com iodo radioativo ou a cirurgia para o tratamento do hipertireoidismo. Como o hormônio da tireoide é necessário para o metabolismo celular, muitos dos sinais e sintomas clínicos do hipotireoidismo podem estar relacionados com a taxa de metabolismo diminuída nesses pacientes.
Características Clínicas
As características mais comuns do hipotireoidismo incluem sinais e sintomas como a letargia, pele seca e áspera, edema da face e das extremidades, rouquidão, constipação, fraqueza e fadiga. Em geral há diminuição da frequência cardíaca (bradicardia). Pode haver a redução da temperatura do corpo (hipotermia) e a pele com frequência se apresenta fria e seca ao toque. Na criança, é possível que esses sinais não sejam aparentes de imediato e a deficiência no crescimento pode ser a primeira indicação da doença.
Em relação aos achados orais, os lábios podem parecer espessados devido ao acúmulo de glicosaminoglicanas. O aumento difuso da língua ocorre pela mesma razão. Se a condição se desenvolver durante a infância, pode não haver a erupção dos dentes, apesar de sua formação não ser prejudicada.
Achados Laboratoriais
O diagnóstico é feito pela avaliação dos níveis de tiroxina livre (T4). Se esses níveis forem baixos, então os níveis de TSH são mensurados para determinar se o hipotireoidismo primário ou secundário está presente. Na doença da tireoide primária, os níveis de TSH estão elevados. Na doença secundária causada pela disfunção hipofisária, os níveis de TSH são normais ou limítrofes.
Tratamento e Prognóstico
A terapia de reposição do hormônio da tireoide, geralmente com a levotiroxina, é indicada para os casos confirmados de hipotireoidismo. O prognóstico geralmente é favorável para os pacientes adultos. Se a condição for diagnosticada dentro de um período razoável, o prognóstico também é favorável para as crianças. Porém, se a condição não for identificada a tempo, podem ocorrer danos permanentes ao sistema nervoso central, resultando em deficiência intelectual. Para as crianças afetadas, a terapia de
reposição com hormônio da tireoide frequentemente resulta em uma importante resolução da condição.
Hipertireoidismo
Sinonímia
Um sinônimo para hipertireoidismo é tireotoxicose.
Mecanismo da Doença
O hipertireoidismo é uma síndrome que envolve a produção excessiva de tiroxina pela glândula tireoide. As formas mais comuns de hipertireoidismo são bócio tóxico difuso (doença de Graves); bócio tóxico nodular (doença de Plummer); e adenoma tóxico, um tumorbenigno da glândula tireoide. Cada uma dessas condições resulta no aumento do nível circulante de tiroxina.
Aspectos Clínicos
O excesso de tiroxina causa um aumento generalizado da taxa metabólica de todos ostecidos do corpo, resultando em taquicardia, aumento da pressão sanguínea, sensibilidade ao calor e irritabilidade. O hipertireoidismo é mais comum no sexo feminino.
Características da Imagem
O hipertireoidismo resulta em desenvolvimento dentário acelerado e irrupção precoce, com esfoliação prematura dos dentes decíduos. Isso também resulta em um aumento da taxa do volume do osso que não é equilibrado em favor da reabsorção óssea excessiva. Essa reabsorção é manifestada em adultos como uma redução generalizada da densidade óssea ou perda do osso alveolar em algumas regiões edêntulas.
Tratamento
O iodo radioativo é o tratamento mais comum para hipertireoidismo, seguido por medicações antitireoidianas e remoção cirúrgica da glândula tireoide.
◆ HIPERTIREOIDISMO (TIREOTOXICOSE; DOENÇA DE GRAVES)
O hipertireoidismo é uma doença causada pelo excesso de produção do hormônio da tireoide. Essa produção excessiva resulta em um estado de marcante aumento do metabolismo no paciente. A maioria dos casos (60% a 90%) se deve à doença de Graves, uma condição que foi inicialmente descrita no início do século XIX. Acredita-se que seja provocada por autoanticorpos que são dirigidos contra os receptores do hormônio estimulante da tireoide (TSH) na superfície das células da glândula. Quando os autoanticorpos se ligam a esses receptores, eles parecem estimular as células da tireoide a liberar hormônio tiroidiano de forma inadequada.
Outras causas do hipertireoidismo incluem a hiperplasia do tecido tireoidiano e a presença de neoplasias da tireoide, tanto benignas quanto malignas, que secretam hormônios da tireoide inadequadamente. De modo similar, o adenoma da hipófise pode produzir TSH, que pode então estimular a tireoide a secretar hormônio tiroidiano em excesso.
Características Clínicas
A doença de Graves é de cinco a 10 vezes mais comum em mulheres do que em homens, sendo verificada com certa frequência.
Ela afeta quase 2% da população feminina adulta. A doença de Graves é mais diagnosticada em pacientes durante a terceira e quarta décadas de vida.
A maioria dos pacientes com a doença de Graves exibe um aumento difuso da tireoide. Muitos dos sinais e sintomas do hipertireoidismo podem ser atribuídos a um aumento da taxa metabólica causado pelo excesso de hormônio da tireoide. Os pacientes em geral reclamam de irritabilidade, palpitações cardíacas, intolerância ao calor, labilidade emocional e fraqueza muscular. Frequentemente, durante a avaliação clínica, são notados:
Perda de peso, apesar do aumento de apetite
Taquicardia
Transpiração excessiva
Aumento da pressão do pulso (aumento da pressão sistólica e diminuição da diastólica)
Pele quente e lisa
Tremor
O envolvimento ocular, que se desenvolve em 20% a 40% dos pacientes afetados, talvez seja a característica mais marcante da doença. Nos estágios precoces do hipertireoidismo, os pacientes apresentam um olhar fixo característico, com retração da pálpebra e retardo na movimentação. Em algumas formas da doença de Graves, desenvolve-se a protrusão dos olhos (exoftalmia ou proptose). Essa protuberância dos olhos se deve ao acúmulo de glicosaminoglicanos no tecido conjuntivo retroorbital.
Achados Laboratoriais
O diagnóstico de hipertireoidismo é feito pela avaliação dos níveis de T4 livre (tiroxina) e de TSH no soro. Nos pacientes afetados, os níveis de T4 devem estar elevados e a concentração de TSH está diminuída.
Características Histopatológicas
O aumento difuso e a hipercelularidade da glândula tireoide são observados nos pacientes com a doença de Graves, com hiperplasia do epitélio da tireoide e pouca produção aparente de coloide. O infiltrado linfocitário do parênquima glandular também pode ser frequentemente observado.
Tratamento e Prognóstico
Nos Estados Unidos, o iodo radioativo é a forma de tratamento mais utilizada nos pacientes adultos com a doença de Graves. A glândula tireoide normalmente capta o iodo da corrente sanguínea, porque esse elemento é um componente crítico do hormônio tireoidiano. Quando se administra iodo radioativo a um paciente com a doença de Graves, a glândula tireoide
rapidamente o remove da corrente sanguínea e sequestra o material radioativo para dentro do tecido glandular. A radioatividade destrói o tecido hiperativo da tireoide, trazendo os níveis de hormônio de tireoide novamente para o normal. A maioria da radiação é recebida durante as primeiras semanas, porque o (I131) apresenta uma meia-vida curta.
Outras técnicas incluem a terapia com drogas que bloqueiam o uso normal do iodo pela glândula tireoide, e essa forma de tratamento é inicialmente a terapia de primeira escolha na maioria dos centros europeus. As duas drogas mais utilizadas são o propiltiouracil (PTU) e o metimazol. O PTU tem sido associado à toxicidade hepática em alguns pacientes, e o departamento de administração de drogas e alimentos dos Estados Unidos recomendou que o seu uso deve ser limitado a circunstâncias específicas, tais como alergia ao metimazol ou durante o primeiro trimestre da gravidez. Às vezes, o metimazol pode ser administrado cronicamente na expectativa de que uma remissão possa ser induzida. Além disso, a glândula tireoide ou uma grande porção dela pode ser removida cirurgicamente, reduzindo assim a produção de hormônios da tireoide. O metimazol é muitas vezes prescrito antes de qualquer remoção cirúrgica da tireoide ou tratamento com iodo radioativo, a fim de reduzir os níveis de hormônio da tireoide para os níveis normais.
A terapia isolada com medicamentos, pode não apresentar sucesso no controle do hipertireoidismo, e cerca de metade dos pacientes tratados dessa forma terão recorrência. Infelizmente, com iodo radioativo e cirurgia, o risco de hipotireoidismo é relativamente grande, apesar de poder ser instituída a terapia de reposição do hormônio da tireoide, se necessário.
Em um paciente com hipertireoidismo não controlado, existe um risco quanto à liberação inadequada de grandes quantidades de hormônio da tireoide de uma só vez, resultando em uma condição denominada tempestade tiroidiana. Essa condição pode ser precipitada por infecção, trauma psicológico ou estresse. Clinicamente, os pacientes podem ter delírios,
convulsões, temperatura elevada (até 41°C) e taquicardia (algumas vezes mais do que 140 batimentos/minuto). Esses indivíduos devem ser hospitalizados imediatamente, pois a taxa de mortalidade associada à tempestade tiroidiana é de 20%. O clínico deve estar ciente da possibilidade de ocorrência desse problema e os pacientes com hipertireoidismo devem apresentar a condição sob controle previamente ao tratamento odontológico.
HIPERTIREOIDISMO
Os hormônios T3 e T4 contêm iodo em sua composição e seus níveis sanguíneos são controlados por um mecanismo de retroalimentação, mediado pelo eixo hipotálamo-hipófise-tireoide.
A deficiência de iodo na dieta compromete a produção de T3 e T4, podendo levar ao desenvolvimento do bócio, que clinicamente se manifesta pela hipertrofia da glândula, causada por um estímuloda hipófise, que entende que a falta de produção de hormônios é um problema da tireoide e não da falta
da ingestão de iodo.
O bócio pode se apresentar de várias formas (simples, nodular, difuso, funcional ou não funcional). A forma simples representa 75% de todos
os casos de hipertrofia da glândula e a maioria das formas do bócio é não funcional, ou seja, não causa o hipertireoidismo.
Embora os termos hipertireoidismo e tireotoxicose sejam empregados como sinônimos para descrever o quadro provocado pelo excesso de hormônios tireoidianos, isso não corresponde ao fenômeno fisiopatológico.
A diferenciação é feita da seguinte forma:
quando o excesso de T3 e T4 se deve à hiperfunção da tireoide, é chamado de hipertireoidismo. O termo tireotoxicose refere-se a qualquer estado caracterizado por excesso de hormônio tireoidiano,seja produzido pela glândula tireoide ou não. Pode ser de origem exógena, quando um indivíduo ingere hormônio tireoidiano em grande quantidade, ou endógena, causada pela hiperprodução de T3 e T4 ou quando há destruição do parênquima da glândula com liberação desses hormônios.
A tireotoxicose pode ser decorrente da doença de Graves (60-80% dos casos de hipertireoidismo), do bócio multinodular, do adenoma de tireoide e da tireoidite subaguda. A doença de Graves é hereditária e se caracteriza pela presença de um anti-corpo no sangue que estimula a produção excessiva dos hormônios tireoidianos.
Os sinais e sintomas, os testes laboratoriais, o tratamento e os cuidados com o atendimento odontológico de pacientes com doença de Graves são tidos como modelo para outras condições que causam hipertireoidismo, como se segue:
Sinais e sintomas – Nervosismo e irritação, insônia, aumento da frequência cardíaca, intolerância ao calor com sudorese abundante, perda de peso, tremores, exoftalmia (olhos “saltados”) e comprometimento da capacidade de tomar decisões equilibradas.
Diagnóstico – É feito pela dosagem do hormônio estimulante da tireoide (TSH), produzido pela hipófise, e dos hormônios T3 e T4 produzidos pela
própria tireoide. Níveis baixos de TSH e alta dosagem de T3 e T4 caracterizam o hipertireoidismo.
Tratamento – Pode incluir o uso de medicamentos ou de iodo radioativo e cirurgia (tireoidectomia), dependendo das causas e características da doença.2
Prognóstico – Bom, com terapia apropriada.
Complicações – Osteoporose, pressão alta, arritmia cardíaca, fibrilação atrial e infarto do miocárdio.1,2,4
Cuidados no atendimento odontológico
O cirurgião-dentista deve estar atento às manifestações clínicas da tireotoxicose, para que a doença não diagnosticada ou malcontrolada possa ser detectada e o paciente referido para avaliação e tratamento médico (Quadro 21.1). Dessa forma, pode ajudar a reduzir a taxa de morbidade e mortalidade relacionadas à doença.