Envelhecimento do Trato Geniturinário

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Envelhecimento do Trato Geniturinário 
 
 
1. Descrever a fisiopatologia da incontinência urinária e das alterações prostáticas (HPB 
e CA) características do processo de envelhecimento. 
Incontinência Urinária 
Conceito 
Define-se como qualquer perda involuntária de urina. É bastante recorrente em pessoas idosas, 
sendo considerada uma das síndromes geriátricas. 
 Mulheres: cerca de 60% possuem (mais suscetíveis); 
 Homens: apenas de 10% a 35%. 
Cerca de 80% dos idosos em instituições de longa permanência são acometidos por essa 
condição. O atendimento médico é dificultado pois os pacientes acreditam que a incontinência 
é um processo normal do envelhecimento, logo não buscam atendimento médico. 
A incontinência urinaria não tem impacto na mortalidade, mas pode gerar Infecções no Trato 
Urinário (ITU) recorrentes, disfunções sexuais, aumenta os riscos de queda e fraturas, distúrbios 
do sono. Além de sintomas clínicos, o idoso pode mudar seu comportamento, passando a se 
isolar, desenvolver depressão e ter institucionalização precoce. 
Fisiopatologia 
O trato urinário inferior (TUI) tem por função o 
armazenamento e a eliminação da urina e é composto 
por bexiga, uretra e esfíncteres. A micção é um 
processo complexo e dinâmico cuja fisiologia envolve 
a integração de nervos periféricos, medula e centros 
encefálicos em córtex cerebral, ponte, bulbo e 
mesencéfalo. Estes centros superiores dirigem aos 
órgãos do trato urinário inferior influências 
neurológicas excitatórias e inibitórias e recebem 
aferências sensitivas desses órgãos. 
Em condições normais, centros controladores em 
áreas corticais (giros frontal e cingulado) e subcorticais 
promovem influência inibitória da micção (em nível 
pontinho) e influência excitatória do esfíncter uretral 
externo, permitindo o controle voluntário da micção. 
Desta maneira, o esvaziamento vesical pode ser 
retardado até que se obtenham local e momento 
apropriados. 
O envelhecimento também irá afetar o trato urinário 
inferior deixando-o mais propenso a incontinência 
urinária. 
 
 
As principais alterações são: 
 
 Aumento nas fibras de colágeno na bexiga (menor elasticidade); 
 Receptores de pressão se alteram, surgem contrações intempestivas durante a 
fase de enchimento vesical; 
 Hiperatividade do detrusor. 
 
A uretra torna-se mais fibrosa, menos flexível e há um declínio na sua densidade muscular, 
podendo surgir falhas no esfíncter. Após a menopausa, a mulher passará a ter 
hipoestrogenismo e, por consequência uma baixa irrigação nos tecidos. Dessa forma, a mucosa 
uretral irá atrofiar e ressecar, algo que a deixará mais vulnerável a infecções e irritação dos 
receptores de pressão. 
 
A diminuição hormonal, diminuição ou ausência de atividade sexual, sequelas do parto e 
intervenções ginecológicas, interferem negativamente nos tecidos vaginais, no pH e na flora, 
gerando mais infecções. A região perineal também é fragilizada pelo envelhecimento muscular, 
baixa hormonal, partos, gravidez, intervenções uroginecológicas ou radioterapia pélvica. 
 
Casos de HPB (hiperplasia prostática benigna) e CA de próstata, se constituem como os 
principais fatores influentes na alteração do fluxo urinário nos homens. Esses tumores podem 
se tornar obstáculos urinários e gerar jato fraco, gotejamento terminal, polaciúria e noctúria. 
 
Também com o passar da idade a quantidade de néfron entrará em declínio, ou seja, a 
capacidade de concentrar a urina será diminuída. Esse fato associado a diminuição na secreção 
de ADH leva a maior frequência urinária. 
 
Classificações 
Incontinência Urinária Transitória: é provocada por insulto psicológico, medicamentoso ou 
orgânico, que cessa ou melhora com o controle do fator desencadeante. As causas deste tipo 
de incontinência são: 
 Delirium: a incontinência pode ser o primeiro sinal dessa síndrome orgânica. 
 Infecções do trato urinário: ocorre infecção na mucosa vesical e consequente aumento 
da aferência sensitiva, contribuindo assim para a incontinência. 
 Uretrite e vaginites atróficas: a carência de estrógenos leva ao surgimento desses 
quadros. Dessa forma, ocorre irritação local e risco aumentado de infecções. 
 Restrição de mobilidade: artroses, paresias, imobilizações, hipotensão postural e pós-
prandial, calçados inapropriados e medo de cair dificultam a chegada ao banheiro. 
 Aumento do débito urinário: é provocado pela ingesta excessiva de fluidos, diuréticos, 
distúrbios hidroeletrolíticos (hiperglicemia, hipercalcemia), ICC, insuficiência venosa 
periférica, hipoalbuminemia. 
 Medicamentos: são aqueles que por diversos mecanismos levam a incontinência. Uma 
das causas mais comuns. 
 Impactação fecal: pode ser por irritação local ou compressão direta da parede vesical. 
 Distúrbios psíquicos: trata-se de depressão, demência, psicose. O paciente pode não 
pode não responder a sensação de bexiga cheia. 
Esses fatores podem ser indicadires de incontinência e contribuírem para a incontinência 
urinaria estabelecida. O tratamento resulta em melhora do quadro clinico. 
 
Incontinência Urinária Estabelecida: é dividida em 5 tipos. 
 Incontinência urinária de estresse: é a perda involuntária de urina que ocorre com o 
aumento da pressão intra-abdominal (tosse, espirro, atividade física) na ausência de 
contrações vesicais. Principal causa em mulheres jovens. Na mulher os mecanismos 
envolvidos são: hipermobilidade uretral e deficiência esfincteriana intrínseca. 
Fatores de risco para a hipermobilidade uretral são: obesidade, partos vaginais, 
hipoestrogenismo e/ou cirurgias, já para a deficiência esfincteriana intrínseca são lesões 
neuromusculares ou atrofia uretral. 
No homem, a incontinência urinária por estresse é incomum, podendo ocorrer por 
deficiência esfincteriana intrínseca em decorrência de cirurgias prostáticas, traumas 
pélvicos e lesões neurológicas. 
 
 Incontinência urinária de urgência: é a mais comum em idosos na comunidade. Trata-
se da perda de urina precedida ou acompanhada de um forte desejo de urinar 
(urgência). Acredita-se que ocorra pela hiperatividade do detrusor levando a 
contrações involuntárias deste durante a fase de enchimento vesical. As causas 
envolvem transtornos neurológicos, anormalidade vesicais e idiopáticas. 
 
 Incontinência urinária por hiperfluxo ou transbordamento: trata-se da inabilidade de 
esvaziamento vesical devido a hipocontratilidade do músculo detrusor, a obstruções 
uretrais ou ambos. 
Nos homens idosos a causa mais frequente é a obstrução uretral em decorrência de 
HPB. 
Na mulher é bem menos frequente, podendo ocorrer em obstruções da via de saída 
após cirurgias anti-continência ou prolapsos genitais graves. 
Em idosos de ambos os sexos, impactação fecal e hipocontratilidade vesical em 
decorrência de neuropatia autonômica ou medicamentos anticolinérgicos são causas 
frequentes. 
 
 Incontinência urinária mista: é a coexistência de mais de um tipo de incontinência no 
mesmo paciente. É frequente entre idosos, principalmente nas mulheres que 
apresentam hiperatividade do detrusor e deficiência esfincteriana associadas. 
 
 Incontinência funcional: ocorre por fatores externos ao trato urinário, como: 
comprometimento cognitivo, fatores ambientais (dificultam a chegada ao banheiro), 
limitações físicas e psíquicas. 
 
Alterações Prostáticas 
Ainda que a próstata tenha relativa participação vital e dimensões pequenas, o seu destaque 
nas doenças geriátricas é grande. Alterações que surgem na próstata podem influenciar 
diretamente na qualidade de vida do homem. A partir dos 60 anos, é prevalente o aparecimento 
de processos inflamatórios, congestivos e neoplásicos, envolvendo distúrbio na micção. 
 
Hiperplasia Prostática Benigna 
Trata-se de um dos processos mórbidos mais comuns no homem idoso. Os sinais e sintomas irão 
depender da intensidade e duração desta enfermidade, podem ser citados: 
 
 
 Hematúria, 
 Litíase Vesical, 
 Incontinência Urinária, 
 Infecções Locais e Insuficiência Renal pós-renal. 
 
Vale destacar que tais sinais e sintomas não são totalmente progressivos. Há casos em que 
houve a melhora clinica sem nenhum tipo de tratamento, mas também, em 10% dos pacientes, 
pode evoluir para retenção urinária ou metade dos pacientes podem permanecer 
assintomáticos. 
 
Fisiopatologia 
Não é totalmente compreendida. Além disso, não há relação entre o tamanho prostático e 
intensidade de sinais e sintomas. A HPB ocorre na zona de transição da próstata. Na HPB, o 
aumento prostático pode ser evidenciado através da cistoscopia, assim será observado a 
hipertrofia do lobo lateral ou medial. Dessa forma, ao expandir para o lúmen uretral os sintomas 
obstrutivos se iniciam. Os sintomas possuem 3 tipos de componentes: 
 
 Estáticos ou mecânicos: ocorre em relação ao efeito de massa exercido pela próstata 
aumentada com nódulos adenomatosos. A testosterona e di-hidrotestosterona serão 
as responsáveis por esse crescimento prostático, além disso diminuem a taxa de 
morte celular programada. Tais anormalidades de crescimento hiperplásico são 
presentes no envelhecimento, nos fatores de crescimento locais e nos seus receptores. 
Os mais comuns nas hiperplasias são: fator de crescimento epidérmico (EGF), fator de 
crescimento transformador (TGF-α), fator de crescimento fibroblasto (FGF), fator de 
crescimento queratina (KGF) e os fatores de crescimento insulínico (IGF I e IGF II). 
 
 Dinâmicos: é relacionado com o tônus dos músculos lisos da cápsula prostática e do 
colo vesical. São regiões ricas em receptores adrenérgicos alfa-1, caso ocorra um 
aumento nesse tônus muscular podem ocorrer os sintomas obstrutivos. 
 
 Disfunção vesical ou detrusora: trata-se das reações da bexiga em relação tópicos 
anteriores. Na presença de processos de irritabilidade e/ou instabilidade detrusora, 
podem ocorrer sintomas irritativos. A bexiga pode ficar instável ou reduzir a sua 
complacência. Mais adiante, pode surgir a perda contrátil do detrusor e deterioração da 
capacidade de esvaziamento vesical (aumentando o volume urinário residual). Isso 
ocorre pela adaptação da bexiga, ou seja, na falta urinária os músculos detrusores 
hipertrofiam e a parede vesical sofre aumento de colágeno. 
 
Mecanismos neurorreguladores podem exercer função patológica no grau de irritabilidade do 
detrusor, independente do grau de obstrução ureteral. Isso explica a variabilidade dos sinais e 
sintomas em diferentes pacientes. 
PRINCIPAIS SINTOMAS E SINAIS DA HIPERPLASIA PROSÁTICA BENIGNA 
Sintomas obstrutivos Sintomas irritativos 
Diminuição do jato urinário Noctúria 
Hesitação (dificuldade em iniciar a micção) Frequência 
Constrição abdominal Urgência 
Gotejamento Disúria 
Esvaziamento incompleto e intermitência Incontinência 
 
 
Câncer de Próstata 
Após o câncer dermatológico, é o segundo tipo mais comum no sexo masculino. A praticidade 
em se obter o diagnóstico precoce vem da eficácia dos métodos de rastreamento, em especial 
o toque retal e a dosagem sérica do antígeno prostático especifico (PSA). 
 
Etiologia 
O câncer de próstata ocorre pela perda do equilíbrio entre a proliferação e a morte celular 
programada geneticamente. Dentro da normalidade a rotatividade celular fica em torno de 500 
dias. Casos de lesões intraepiteliais e suscetibilidade genética (falta de genes protetores – 
oncossupressores) também predispõem a esse tipo de câncer. 
Também existem transformações nos fatores de crescimento intraprostáticos, dessa forma 
ocorre crescimento e proliferação celular indevida. 
Aparentemente, os hormônios androgênicos não são os causadores do adenocarcinoma, mas 
potencializadores do crescimento tumoral (assim como fazem no tecido prostático normal). 
 
Fatores de risco 
 
 Idade: a incidência com mortalidade após os 50 anos se eleva exponencialmente. 
 Histórico familiar: é dividido em hereditários (5 a 10%), familiares (15 a 25%) e 
esporádicos. Os hereditários são 3 casos em parentes de primeiro grau ou gerações 
prévias sequenciais. O familiar é a presença de dois casos em família. 
 Raça: é cerca de 1,5 vezes maior na raça negra. Os negros também são os de maior taxa 
metastática e mortalidade. 
 
 
Patologia 
 
Mais de 95% das neoplasias prostáticas são de adenocarcinoma, o restante divide-se em 
sarcomas, carcinomas epidermoides e carcinoma de células transicionais. A ocorrência dos 
adenocarcinomas se dá principalmente na zona periférica da próstata (75%), a zona de 
transição fica com 25% e a zona central 5%. É essencial para o tratamento e fatores 
prognósticos a realização do estudo histológico dos adenocarcinomas da próstata. Utiliza-se, 
principalmente, a escala de Gleason: 
 Grau 1: tumor que consiste em glândulas pequenas, uniformes, com alterações 
nucleares discretas; (células bem diferenciadas). 
 Grau 2: tumor com ácinos de tamanho médio, separados por estroma, arranjados mais 
proximamente. 
 Grau 3: tumor com grande variação no tamanho e organização glandular, infiltrando o 
estroma e os tecidos vizinhos. 
 Grau 4: tumor que mostra grande antipatia celular e extensa infiltração. 
 Grau 5: tumor caracterizado por camadas de células indiferenciadas. 
 
Pelo fato de um tumor possuir mais de um padrão histológico, o diagnóstico final é feito pela 
soma dos graus do padrão primário (dominante) e do padrão secundário (segunda menor área 
apresentada). 
 
 
 
 
2. Discutir sobre a impotência sexual e suas causas na terceira idade. 
Ainda que ocorra a diminuição da atividade sexual no envelhecimento, o interesse ainda é 
preservado entre os idosos. Nesse contexto, a disfunção erétil é, possivelmente, um dos maiores 
problemas da sexualidade masculina. É definida como a persistente incapacidade de manter 
uma ereção suficiente para uma relação sexual satisfatória. 
Critérios diagnósticos para transtorno erétil: 
 
Ao menos um dos três sintomas deve ser vivenciado em quase todas ou em todas ocasiões de 
atividade sexual: 
 
 Dificuldade acentuada em obter ereção durante a atividade sexual; 
 Dificuldade acentuada em manter uma ereção até o fim da atividade sexual; 
 Diminuição acentuada na rigidez erétil. 
 
A persistência desses sintomas deve ser de, no mínimo, 6 meses com sofrimento clinicamente 
significativo em decorrência dos sintomas. 
 
Não é possível relacionar a DE com transtorno mental não sexual, perturbação grave do 
relacionamento/agentes estressores, substância/medicamento ou condição médica geral. 
 
Mudanças do comportamento sexual masculino com a idade 
 
 Retardo da ereção durante a fase de excitação, 
 Redução da congestão vascular e da tensão muscular do saco escrotal; 
 Prolongamento da fase de plateau (breve período de tempo antes do orgasmo); 
 Diminuição do volume de secreção pré-ejaculatória; 
 O orgasmo pode ser mais curto, 
 Contrações prostáticas e uretrais mais fracas, e a força do jato ejaculatório diminuída. 
 Após a relação sexual, a perda da ereção ocorre de maneira mais rápida e também a 
decida precoce do testículo. 
 
É valido dizer que mesmo com esses distúrbios, o interesse pela atividade sexual é mantido, 
sendo necessário tratamento. Portanto, a disfunção erétil não é normal do envelhecimento 
natural. 
 
Fisiopatologia da disfunção erétil 
 
A ereção se dá, em parte, pelo acumulo de sangue nos espaços lacunares após o relaxamento 
da musculatura lisa. As vias de drenagem venosa são comprimidas para impedir o escoamento 
do sangue e conservar a ereção. 
 
A inervação parassimpática, vinda dos plexos sacrais, é responsável pelo processo da ereção, 
enquanto os nervos da cadeia simpática, ao liberarem norepinefrina, levam à constrição e à 
perda de ereção. 
 
O relaxamento da parede muscular é feito com o aumento da concentração intracelular de GMP 
cíclico (liberado principalmente pelas terminações nervosas parassimpáticas) que, por sua vez, 
é estimulada pelo óxido nítrico. 
 
A perda da ereção, vem pela conversão do GMPc em GMP pela enzima fosfodiesterase tipo 5(PDE5). Dessa forma, as células musculares lisas se contraem e o fluxo de sangue é reduzido. 
 
Para que esse mecanismo todo funcione é necessário que a inervação peniana, artérias e veias 
estejam livres de danos, caso contrário podem causar DE. 
 
Causas da disfunção erétil na terceira idade: 
 
 Modificações estruturais nas moléculas de colágeno: aumentam a vulnerabilidade da 
anatomia peniana, mais suscetibilidade a doenças. 
 Doenças vasculares: causa cerca de 80% das DE. Também é valido dizer que a DE serve 
como marcador para identificação de patologia cardiovascular em estágio inicial. 
 Disfunção venosa: o sangue não se mantém acumulado nos espaços lacunares, assim 
há o escoamento pelas vênulas subtúnicas. Não há manutenção da ereção. 
 Doenças endócrinas: hipogonadismo, doenças da tireoide (hipo ou hiper), 
hiperprolactinemia e diabetes melito. 
 Hipertrofia prostática benigna: pode haver compressão prostática e assim ocorrer a DE. 
 Ansiedade e depressão: principalmente por questões ligadas ao desempenho sexual. 
 Doenças neurológicas: temos a neuropatia relacionada com o diabetes melito, sequelas 
de AVE e o mal de Parkinson. 
 Prostatectomia radical: assim como em outros procedimentos cirúrgicos. Nessas 
situações podem ocorrer dano neurológico e DE. 
 Associação de medicações: são mais de cem medicamentos associados a DE. Dentre 
eles temos: anti-hipertensivos (especialmente os diuréticos); digoxina (efeitos 
antiandrogênicos); bloqueadores do receptor H2 (cimetidina e ranitidina); omeoprazol; 
metoclopramida (causa hiperprolactinemia); analgésico opioides; neurolépticos. 
 Álcool: idosos que são ou foram alcoólatras por um longo período. 
 
De modo geral, acima dos 60 anos as principais causas de DE são patologias vasculares e 
hipogonadismo, enquanto que abaixo dos 60 anos são depressão e problemas conjugais. 
 
3. Discutir os riscos da automedicação do idoso. 
Como se sabe, ao longo dos anos o número de idosos vem aumentando. Isso em decorrência de 
melhores formas de vida, avanço da medicina dentre outros fatores. Entretanto, com a idade 
também ocorre um aumento de doenças crônicas, da utilização de medicamentos (epidemia 
geriátrica) e afins. 
No idoso, os processos de farmacocinética (absorção, distribuição, metabolismo e excreção de 
fármacos) e farmacodinâmica (efeitos dos fármacos nos órgãos e tecidos) estão alterados. Por 
isso, é necessário que o médico ao prescrever um medicamento fique atento a essas alterações 
a fim de ajustar a dose posológica ou troca de medicação. Cerca de 80 a 90% dos idosos utilizam 
pelo menos um medicamento e 30 a 40% fazem uso de polifarmácia (5 ou mais medicamentos 
concomitantes). 
Esse modo de consumo medicamentoso associado às doenças e alterações própria do 
envelhecimento, leva a constantes efeitos colaterais e interações medicamentosas com graves 
consequências a pacientes nessa faixa etária. 
Um dos grandes problemas relacionados aos fármacos é a automedicação em idosos. Não há 
uma definição universal para a automedicação, mas pode ser descrita como a prática de seleção 
e utilização de medicamentos isentos de prescrição, reutilização de medicamentos 
previamente prescritos sem supervisão de um profissional habilitado e uso de medicamentos 
que exigem prescrição médica para tratar sintomas ou doenças autorreconhecidas. 
Medicamentos indicados por amigos e familiares também entrar nessa situação. 
 
Nos idosos, essa prática deve ter uma abordagem especial, pois há potenciais riscos desta 
prática, pela maior chance de interações medicamentosas, possível aumento das reações 
adversas a medicamentos, que podem causar danos à saúde destes indivíduos, principalmente 
por conta das alterações do processo de senescência. Há também o risco de prolongamento do 
sofrimento associado a uma doença e de diagnóstico tardio ou incorreto. O aumento da 
resistência a antimicrobianos pode ser citado como uma consequência automedicamentosa. 
 
Os medicamentos mais utilizados pelos idosos sem prescrição médica são os que agem no 
sistema musculoesquelético (incluindo relaxantes musculares e AINES), no sistema nervoso 
(antipiréticos e analgésico – paracetamol e dipirona) e no sistema gastrointestinal e 
metabolismo (antiácidos, fármacos para úlcera péptica, doença do refluxo gastresofágico e 
constipação, e polivitamínicos). Além disso, fazem uso, por muitas vezes, de medicamentos que 
são potencialmente inapropriados para idosos. 
 
Também é alto o número de interações medicamentosas envolvendo medicamentos prescritos 
e utilizados por automedicação. Interações medicamentosas mais frequentes: 
 
Os AINES são os que mais apresentam interações medicamentosas.