Estomatologia: HIV -AIDS - Manifestações Bucais e Diagnóstico

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HI� /A�D� - Man����tações B���i� � D�ag�ós�i��
PREFÁCIO
A. Patogenia
a. História natural da infecção pelo HIV
i. fase aguda (logo após a infecção)
ii. fase crônica
iii. fase final ou de crise (AIDS)
B. Tratamento
a. AZT
b. ART
C. Diagnóstico
D. Manifestações clínicas, bucais e periodontais
a. Fase final ou de crise - manifestações clínicas
i. onicomicose
ii. impetigo
iii. herpes zoster HSV3 (catapora)
iv. sarcoma de kaposi - clássico x disseminado
b. Fase final ou de crise - manifestações bucais
i. infecções fúngicas
1. candidose
2. histoplasmose
ii. infecções virais
1. herpes simples labial
2. infecções por papilomavírus
3. leucoplasia pilosa oral
iii. infecções idiopáticas
iv. infecções bacterianas
v. neoplasias malignas
1. sarcoma de kaposi
2. linfoma não hodgkin
c. Fase final ou de crise - manifestações periodontais
i. eritema linear gengival
ii. gengivite ulcerativa necrotizante
iii. periodontite ulcerativa necrotizante
A. Pat����i�
a. His�óri� ���ur�� �� in���ção p��� HI�
i. Fas� ��u�� (lo�� ��ós a ����cção)
- Aumento da produção viral e aumento da disseminação para os tecidos
linfóides
- 50% a 70% dos adultos infectados com HIV
- Os sintomas, se presentes, são inespecíficos, como mal estar em geral,
mialgia
- 3 a 6 semanas após a infecção e tem curta duração
i�. Fas� ��ôni��
- Período de “latência clínica”
- Diminuição da replicação viral
- Pacientes são completamente assintomáticos ou podem desenvolver
linfadenopatia generalizada
i��. Fas� fi��� o� d� ��is� (A�D�)
- Aumento da replicação viral
- Doença clínica
- Febre de longa duração (mais de 1 mês), fadiga, perda de peso, diarréia,
sudorese noturna, caquexia, diminuição dos linfócitos CD4
- Infecções oportunistas
- Neoplasias malignas
- 36,7 milhões de pessoas infectadas. Destas, apenas 19,5 milhões recebem
tratamento anti-HIV. + de 17 milhões de pessoas infectadas não recebem
tratamento e continuam a infectar outras pessoas, perpetuando a epidemia
B. Tra����n�o
- AIDS (ainda) não é curável, mas sim controlável
- Mais de 30 drogas estão aprovadas pelo FDA - HAART (“highly active antiretroviral
therapy”)
- Inúmeras outras estão em desenvolvimento
- 3 classes
- Análogos de nucleosídeos ou nucleotídeos - atuam inibindo (“enganando”) a enzima
transcriptase
- Inibidores de transcriptase reversa (não-nucleosídeo/nucleotídeo) - atuam causando
uma ruptura no sítio catalítico da enzima
- Inibidores de proteases - bloqueiam a maturação das proteínas virais
- AZT
- Usado no tratamento do HIV, pode causar pigmentação
- ART
- AIDS mudou de uma doença progressiva e terminal para uma doença crônica e
manejável, com pessoas vivendo infectadas pelo HIV tanto tempo quanto a população
em geral
- HIV positivos têm maior risco de problemas cardiovasculares que a população em
geral (inflamação crônica)
- HIV positivos tiveram reduzida a incidência de Sarcoma de Kaposi, linfomas
não-Hodgkin, porém têm risco aumentado para cânceres de pulmão, cabeça e pescoço
e anal (disfunção imunológica residual)
- HIV positivos têm maior risco para baixa densidade mineral óssea e osteoporose
C. Di�g�ós�i��
- Métodos:
1. Detecção de anticorpos do paciente
- ELISA + Western Blotting
- ELISA (2 reações) seguido por 1 western blotting é o método mais
acurado para detectar infecção por HIV
- Janela imunológica - 2 a 20 semanas
- ELISA
- 1ª geração - partículas virais (extrato protéico)
- 2ª geração - proteínas virais purificadas (gp160)
- 3ª geração - peptídeos sintéticos “imitando” proteínas virais
elisa positivo: o ensaio confirmatório é Western Blotting para HIV-1
- WESTERN BLOTTING
- Positivo - marcação em 2 das seguintes proteínas: p24,
gp41 e gp 120/160
- Negativo - ausência de todas as bandas
2. Identificação/quantificação de RNA viral
D. Man����tações ��íni��� b��a��
a. Fas� fi��� o� d� ��is� - ma����s�ações ��íni���
- Onicomicose: Onicomicose é o nome
atribuído à mais comum das infecções causadas por
fungos, que acometem as unhas e o tecido ao redor, as
dobras periungueais. A doença pode afetar tanto as unhas
das mãos quanto as dos pés
- Impetigo: Disseminando-se a partir
da queilite angular (Staphylococcus aureus) -
Impetigo é uma erupção cutânea causada por bactérias, é
uma doença de pele comum e altamente contagiosa. Isso
afeta principalmente crianças e bebês. Mas pessoas de
qualquer idade podem obtê-lo do contato com alguém que
está infectado.
- Herpes zoster HHV-3 ou VZV (varicela/herpes zoster): Infecção primária em
crianças (catapora) e infecção secundária em idosos
- Sarcoma de Kaposi - clássico x disseminado
b. Fas� fi��� o� d� ��is� - ma����s�ações ����is
- Infecções fúngicas: apresentações clínicas de candidíase: candidose
pseudomembranosa, eritematosa, hiperplásica, mucocutânea/ apresentações
específicas de candidíase: queilite angular, glossite romboidal mediana/
histoplasmose
- CANDIDOSE BUCAL
- Agentes etiológico: Candida sp (Candida albicans mais comum)
- Infecção fúngica mais frequente no ser humano
- Candidose bucal em paciente HIV+ sugere o desenvolvimento
iminente de AIDS
- 3 formas clínicas: pseudomembranosa, atrófica ou eritematosa,
hiperplásica
- HISTOPLASMOSE
- Agente etiológico: Histoplasma capsulatum
- Adquirido por inalação (fezes de pássaros e morcegos)
- Quando disseminada, acomete os pulmões, linfonodos, fígado, baço,
rins e trato gastrointestinal
- 30 a 50% dos pacientes têm lesões orais como sinal inicial da doença
(língua, palato e mucosa jugal)
- Tratamento: anfotericina B, cetoconazol, fluconazol e itraconazol
- No Brasil, a maioria dos casos ocorre em infectados pelo HIV
- Infecções virais: leucoplasia pilosa oral, papillomas, herpes labial ou intra oral
★ As doenças de origem viral mais frequentes na cavidade oral são causadas por vírus
da família Herpes, Papiloma Vírus Humano (HPV) e Vírus da Imunodeficiência
Adquirida (HIV)
- HERPES SIMPLES LABIAL (HSV-1)
★ Dentre os tipos de herpes vírus conhecidos, oito possuem
características clínicas e biológicas distintas, divididos em subfamília
alpha, beta e gama:
○ HSV-1 (herpes vírus simples, podendo ser primária ou
secundária, em crianças e adultos, respectivamente).
○ HSV-2 (herpes vírus simples, acometendo genitálias).
○ HHV-3 ou VZV (varicela zoster, podendo ser primária ou
secundária, em crianças e adultos, respectivamente).
○ HHV-4 ou EBV (vírus Epstein Barr) - mononucleose/doença
do beijo. EBV é conhecido por causar neoplasias. Em
indivíduos com AIDS, pode causar leucoplasia pilosa
caracterizada por placas brancas localizadas geralmente na
borda lateral de língua.
○ HHV-5 ou CMV (Citomegalovírus).
○ HHV-6 (herpes-vírus humano 6).
○ HHV-7 (herpes-vírus humano 7).
○ HHV-8 (herpes-vírus humano 8) - associado com o Sarcoma
de Kaposi (pacientes com AIDS)
★ HSV e VZV estão associados a paralisia facial que envolve o sétimo
par de nervos cranianos.
★ EBV E CMV associados a doenças imunes crônicas - lúpus
eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, de células gigantes,
granulomatose de Wegener, etc..
- Agente etiológico HSV-1: Herpes simples vírus-1 (DNA)
- Úlceras precedidas por vesículas nos lábios. As lesões, na AIDS, são
duradouras (meses) e extensas, envolvendo pele e mucosa do lábio.
Pode haver envolvimento intrabucal, em especial palato duro e
gengiva, e a sintomatologia dolorosa é intensa
- Aumenta a prevalência quando contagem de CD4+ está abaixo de
50/mm³
- Aciclovir sistêmico (valaciclovir e fanciclovir)
- INFECÇÕES POR PAPILOMAVÍRUS (HPV)
★ O HPV frequentemente é transmitido por contato sexual, mas tem
sido frequentemente encontrado na boca
★ Os vírus HPV podem ser de baixo ou alto risco, sendo o de alto risco
responsáveis por lesões com propensão a carcinogênese (tipo 16, 18,
31 e 33)
★ Verrugas orais associadas ao tipo 32 e câncer oral associado ao 16
podem surgir na cavidade bucal de HIV infectados
- Em cavidade bucal são os papilomas (HPV 2, 6, 11 e 57) e
condilomas (HPV 6 e 11) (e carcinomas??)
- 1 a 4% dos pacientes com AIDS
- Aumento da incidência com o tratamento antirretroviral (ART)- Aspecto verrucoso ou com superfície lisa, assintomáticos, mais
comuns em lábio (pode ocorrer em qualquer região da boca)
- Tratamento: cirúrgico
- Recidiva é frequente
★ Papiloma: papiloma
é a neoplasia benigna mais comum associada
ao HPV. Apresenta inúmeras projeções e
tende a ser pedunculada, na região bucal. As
projeções podem assumir formas de couve
flor, rosadas ou esbranquiçadas - tipo 11 e 6.
★ Condiloma: verruga
sexualmente transmissível, podendo estar em
regiões genitais ou na boca pela prática do
sexo oral. Associada aos tipos 11, 6 e 16.
Imagem 2. Cisto linfoepitelial em paciente HIV
positivo.
Imagem 3. Papiloma em assoalho bucal.
Imagem 4. Lesões múltiplas verrucosas do tipo
condiloma. Diferenciar com hiperplasia epitelial focal,
que também é causada pelo HPV 32 e 13, mas também
pode ter componente genético.
Imagem 5. Hiperplasia epitelial focal.
- LEUCOPLASIA PILOSA ORAL (LPO)
- Agente etiológico: Epstein-Barr virus (EBV ou HHV-4)
- Manifesta-se como linhas verticais ou placas esbranquiçadas e
pregueadas, assintomáticas, em bordo lateral de língua, uni ou
bilaterais. Pode ocorrer no dorso da língua ou bochecha e estar
associada à candidose
- Indicadora de imunodepressão, sugerindo o breve aparecimento da
AIDS em pacientes HIV+
- Incidência reduzida em pacientes tratados com terapia antirretroviral
atual
- Tratamento: não requer
- Em caso de necessidade pode ser feita excisão cirúrgica ou uso de
aciclovir
- Recidiva frequente
- Infecções idiopáticas: ulcerações aftosas recorrentes e ulcerações não específicas
- Infecções bacterianas: gengivite e periodontite ulcerativa necrotizante
- Neoplasias malignas: sarcoma de Kaposi oral, linfoma não-hodgkin e carcinoma
epidermóide
- SARCOMA DE KAPOSI
- Homossexuais
- 12 a 25 dos pacientes homossexuais
HIV+ apresentam SK
- Etiologia: HHV-8
- Multifocal: pele, mucosa oral,
linfonodos, trato gastrointestinal, pulmões, fígado e
baço
- 70% com lesões orais (palato,
gengiva e língua) ou peri-orais na fase final da doença
- Incidência reduzida em 20 a 40% em
pacientes tratados com ART
- LINFOMA NÃO HODGKIN
- Neoplasia mais comum em pacientes com AIDS
- Maioria são linfomas do tipo B de alto grau
- Risco 23% maior que a população em geral
- Lesões bucais em 4% dos casos de AIDS (gengiva, palato e língua)
- Precedidos por linfadenopatia generalizada persistente
- Tratamento: quimioterapia associada à terapia antirretroviral atual
c. Fas� fi��� o� d� ��is� - ma����s�ações ����od����is
Eritema linear gengival (gengivite-HIV / HIVG):
- Clinicamente caracteriza-se por edema e rubor
na gengiva marginal, podendo afetar a gengiva inserida
(avermelhamento generalizado)
- Assintomáticas ou eventualmente dolorosas
- Gengivite ulcerativa necrotizante (GUN)
- Necrose das papilas interdentais e da gengiva
marginal
- Evolução rápida, predileção pela região anterior
da mandíbula (pode ocorrer em qualquer lugar)
- A área de necrose pode estender-se para a
mucosa do rebordo e adjacências
- Tratamento: higienização, clorexidina 0,12%
e/ou solução diluída de H²0², antibioticoterapia se
necessário, medicação sintomática para dor e febre
- Periodontite ulcerativa necrotizante (PUN ou HIVP)
- Assemelha-se a uma GUN ou a
uma periodontite de progressão rápida do
adulto
- Perda tecidual rápida (dias
ou semanas), necrose com exposição óssea.
Pode haver dor e halitose, febre e queda do
estado geral
- Tratamento: semelhante ao
da GN, sendo mais intenso e prolongado