Neuro Coma e Morte Encefálica

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Beatriz Cavalcanti Regis 
Aula 5 – João + MedCurso 2017 
INTRODUÇÃO 
• Coma (glasgow ≤ 8): redução patológica do nível de 
consciência. 
• Estados pré-comatosos: 
✓ Torpor ou estupor (glasgow 9 a 10): sono profundo, 
com pouca resposta aos estímulos, sons 
ininteligíveis; 
✓ Letargia (glasgow 11 a 13): não resposta aos 
estímulos auditivos, com breves períodos de 
lucidez; 
✓ Sonolência (glasgow 14): sono persistente, mas 
facilmente acordável, com breves períodos de 
lucidez; 
✓ Estado confusional: perda total da atenção, 
mantendo um quadro de fala inapropriada e 
incoerente, podendo ocorrer agitação psicomotora 
(delirium). 
 
ESTADOS QUE PODEM SER CONFUNDIDOS COM 
O COMA 
• Estado vegetativo (“coma vigil”): mantém abertura 
ocular, mas sem nenhuma interação com o examinador 
e com o meio externo; lesão cortical difusa com 
manutenção do tronco encefálico; na maioria das vezes 
é irreversível e sua causa mais provável é a 
encefalopatia pós-anóxia cerebral. 
• Mutismo acinético: paciente está acordado, entende 
tudo que falam para ele, mas está irresponsivo 
simplesmente pela perda total da iniciativa (abulia); 
presenta síndrome do lobo frontal. 
• Catatonia: quadro psiquiátrico irresponsivo que ocorre 
na depressão maior e esquizofrenia. 
ABORDAGEM DO PACIENTE EM COMA 
• 1º passo: MOV (monitorização, oxigenação e ventilação) 
+ 2 acessos venosos + glicemia. 
• 2º passo: ABCDE. 
• 3º passo: avaliação clínica (investigar a história com a 
família). 
✓ Início súbito? AVE, crise convulsiva, abuso de 
drogas. 
✓ Início gradual? Tumor, doença inflamatória. 
✓ Cefaleia intensa? HSA, hemorragia intracraniana, 
trombose venosa cerebral, infato cerebelar. 
✓ Convulsão? Estados convulsivos, intoxicação por 
organofosforados. 
✓ História de câncer? Metástase cerebral. 
✓ Hipercoagulabilidade? Hemorragia intracraniana, 
hematoma subdural, trombose venosa cerebral, 
• 4º passo: exame físico. 
✓ Nível de consciência (glasgow): glasgow 3 (sem 
resposta), 4 (descerebração), 5 (decorticação), 6 
(flexão/retirada inespecífica), 7 (localiza estímulos 
dolorosos). 
 
 Importante: Chamar pelo paciente. Se ele não 
responder, faz-se o estímulo doloroso no esterno, leito 
ungueal e supraciliar (fala a favor de trauma 
raquimedular) / considerar a melhor resposta do 
glasgow! 
 
 
Decorticar (imagem superior) e descerebrar (imagem 
inferior). 
✓ Avaliação pupilar: 
- Pupilas fotorreagentes e isocoria: lesões 
supratentoriais sem herniação ou doença 
metabólica/tóxica; 
- Anisocoria: herniação cerebral ou lesão de tronco; 
- Pupilas médio-fixas e anisocoria: lesão 
mesencefálicas (ou hérnia transtentorial central); 
 
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- Midríase paralítica unilateral: hérnia de uncus ou 
lesão no III par craniano; 
- Midríase paralítica bilateral (péssimo 
prognóstico): lesões graves de tronco, 
encefalopatia pós-anóxia grave (PCR prolongado) e 
morte encefálica. 
- Pupilas puntiformes fotorreagentes: hemorragia 
pontina. 
Obs.: pupilas fotorreagentes e ausência de sinais focais, 
hiperreflexia, Babinski bilateral, mioclonia e flapping (tremor 
no punho à dorsiflexão) → coma metabólico. 
 
✓ Reflexo oculocefálico: olhar fixo no ponto do centro 
(normal); olhos de boneca (morte encefálica/ME). 
 
✓ Provas calóricas: injeta soro no ouvido → nistagmo 
fisiológico (normal); sem nistagmo (ME). 
- Fase rápida: contralateral ao estímulo. 
- Fase lenta: ipsilateral ao estímulo. 
 
✓ Padrão respiratório: 
 
A: lesão no diencéfalo / B: lesão na ponte superior / C: lesão 
na ponte média / D: lesão na ponte inferior / E: lesões 
bulbares (ME). 
CAUSAS 
• Coma por lesão estrutural/compressão do sistema 
reticular ascendente (SRA): TCE, AVEi/AVEh, tumores, 
abscessos, toxoplasmose, hipertensão intracraniana. 
✓ O SRA (mesencéfalo e tálamo) contém neurônios 
que mandam axônios para fazer sinapse com todo 
o córtex cerebral. 
- Aumento da atividade dos neurônios → atividade 
elétrica cortical aumenta → vigília e consciente. 
- Redução da atividade dos neurônios → atividade 
elétrica cortical reduz → sono. 
- SRA comprimido ou lesado → coma. 
• Coma pós-anóxia cerebral difusa: pós-PCR, pós-
hipoglicemia grave e prolongada, pós-choque grave e 
prolongado. 
• Coma por meningoencefalite ou encefalite: meningite 
bacteriana ou tuberculosa, encefalites virais. 
• Coma endocrinometabólico: disturbios da natremia, 
glicemia (hipoglicemia, síndrome hiperosmolar 
diabética), hipercalcemia, hipoxemia, carbonarcose, 
encefalopatia hepática, urêmica, eclâmpsia, 
encefalopatia de Wernicke (deficiência grave de 
tiamina), coma mixedematoso, crise tireotóxica, crise 
addisoniana. 
• Encefalopatia hipertensiva. 
• Coma pós-convulsão ou estado de mal-epiléptico não 
convulsivo. 
• Coma por intoxicação exógena: etanol, sedativos, 
anfetamínicos, metanol, etilenoglicol, inseticidas, 
carbamato, cianeto, monóxido de carbono, enxofre. 
LABORATÓRIO (AFASTAR CAUSAS METABÓLICAS) 
• Hemograma, glicemia, eletrólitos (Na, K, Ca, Mg), uréia 
e creatinina, AST, ALT, bilirrubinas, fosfatase alcalina, 
função tireoidiana, coagulograma, gasometria arterial, 
toxicológico. 
HIPERTENSÃO INTRACRANIANA 
• Doutrina de Monroe-Kelly: 
✓ Crânio é inelástico (exceção na criança). 
✓ Volume total = soma dos volumes individuais 
(volume venoso, arterial, cerebral e líquor). 
✓ Se crescimento de massa, para manter o volume e 
pressão constantes → diminui líquor e volume 
venoso → complascência cerebral → 
descompensação → PIC eleva de forma 
exponencial → herniação (curva de langfield). 
• Hernicações cerebrais: uncal, transfalcina e tonsilar. 
• Quando monitorizar a PIC? 
✓ Paciente comatoso + TC com sinais de hipertensão 
intracraniana. 
 
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✓ Paciente comatoso + TC normal + 2 dos 3 critérios 
→ idade > 40 anos; PAS < 90 mmHg, descerebração 
ou decorticação). 
 
• Tratamento: manter a PIC < 20 mmHg. 
1. Intubação 
- Risco: tosse, assincronia durante ventilação, 
pneumonia associada a ventilação mecânica. 
2. Sedação 
- Risco: hipotensão. 
3. Hiperventilação (PaCO2 entre 35 a 45 mmHg). 
- Risco: vasoconstrição excessiva e isquemia. 
4. TC de crânio alterada → cirurgia / TC de crânio normal: 
manitol ou salina hipertônica. 
- Risco: balanço hídrico negativo, hipernatremia, 
insuficiência renal. 
5. Derivação Ventricular Externa (DVE) 
- Risco: infecção. 
6. Hipotermia 
- Risco: hipotensão, aumento da taxa de infecção. 
7. Barbitúricos 
- Risco: hipotensão, aumento da taxa de infecção. 
8. Craniectomia descompressiva 
- Risco: hematoma tardio, hidrocefalia. 
 
MORTE ENCEFÁLICA 
• Parada total e irreversível das funções encefálicas. 
• Transplante de órgãos. 
• Pré-requisitos: 
✓ Causa mortis compatível (lesão intracraniana); 
✓ Ausência de fatores tratáveis; 
✓ Excluir distúrbios metabólicos: eletrolíticos, ácido-
básicos e endocrinológicos; 
✓ Excluir presença de: satO2 < 94%, hipotermia < 
35ºC, hipotensão < 90 mmHg e drogas. 
Obs.: o único DHE permitido é a hipernatremia. 
• Diagnóstico: 2 provas clínicas + 1 prova de apneia + 1 
exame complementar. 
✓ 2 médicos (neurologista, neurocirurgião, 
intensivista ou emergencista capacitados; na 
indisponibilidade destes especialistas, outro 
médico capacitado): 
- 1 ano de experiência com paciente em coma + 
fez/acompanhou 10 provas de ME ou 
- 1 ano de experiência com paciente em coma + 
curso CFM/AMB. 
PROVA CLÍNICA 
• Criança até 2 meses: intervalo entre as provas clínicas 
de 24h. 
• Criança de 2 meses a 2 anos: intervalo entre as provas 
clínicas de 12h. 
• > que 2 anos: intervalo entre as provas clínicas de 1h. 
 Glasgow = 3 (coma arresponsivo). 
 Reflexos de tronco: 
- Fotomotor: pupilas midriáticas e fixas; 
- Córneo-palpebral: ausência de piscamento; 
- Óculocefálico: olhosde boneca; 
- Vestíbulo-ocular: ausência de nistagmo; 
- De tosse: ausente. 
PROVA DE APNEIA 
• Pré-oxigenar a 100% por 10 minutos. 
• Colher gasometria (espera-se por PaO2 > 200 mmHg e 
PaCO2 entre 35-45 mmHg) e desconectar o ventilador. 
• Instalar cateter traqueal de O2 com fluxo de 6L de 
soro/min. 
• Observar se aparecem movimentos respiratórios por 
10min ou até quando pCO2 > 55 mmHg. 
EXAME COMPLEMENTAR 
• Ausência de: circulação sanguínea intracraniana 
(doppler transcraniano; angiografia cerebral), atividade 
elétrica cerebral (EEG) e atividade metabólica cerebral – 
menos usado (cintilografia, PET, SPECT).