Infertilidade Conjugal: Causas e Investigação

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GINECOLOGIA
Infertilidade
. CONCEITO .
● Definido pela situação em que o casal que não
atinge a concepção dentro de 12 meses de
atividade sexual regular (frequente) desprotegida.
. EPIDEMIOLOGIA .
● Acomete 7 a 15% dos casais em idade fértil.
● 1 a 2% dos casais jamais conseguirão êxito ⇒
considerado esterilidade.
● Em 40% dos casos, as alterações estão presentes
no homem e na mulher.
● 25% dos casos, não é identificada a causa ⇒
Infertilidade Sem Causa Aparente (ISCA)
● Nos últimos anos, tem tido um aumento da
incidência de infertilidade, por diversos motivos,
entre eles:
○ Idade da mulher ⇒ cada vez mais avançada
pelas mudanças de estilo de vida atual na
sociedade.
○ Aumento da prevalência de DIP (doença
inflamatória pélvica) ⇒ múltiplos parceiros sem
uso de proteção.
○ Aumento do fator masculino ⇒ alterações
presentes por parte do homem.
○ Mudanças nos hábitos de vida ⇒ aumento da
incidência de obesidade, tabagismo, entre
outros.
● O declínio da taxa de natalidade e fertilidade
observado na sociedade atual pode ser explicada
por diversos fatores sociais, como:
○ Crescente interesse em educação avançada e
carreiras profissionais entre as mulheres;
○ Casamento tardio e divórcio mais frequente;
○ Eficácia na contracepção e acesso a serviços de
planejamento familiar;
○ Diminuição do tamanho da família.
. QUANDO INVESTIGAR? .
● Após 1 ano de coito regular e frequente sem
proteção e contracepção, resultando em
nenhuma fertilização;
● Antes de 1 ano (6 meses), caso algum critério a
seguir seja enquadrado:
○ Idade feminina maior que 35 anos
○ História de oligo ou amenorréia
○ Suspeita ou história prévia de endometriose
grau III ou IV
○ Doença tubária e/ou uterina suspeitada ou
confirmada ⇒ malformações
○ Suspeita ou diagnóstico de subfertilidade
masculina.
. ETIOLOGIA .
Fator feminino:
● Diante da complexidade que existe no processo
de fertilização, destacam-se 4 fatores principais
em relação a mulher:
○ Fator ovulatório
○ Fator uterino
○ Fator tubário
○ Fatores peritoneais
Fator masculino:
● Saúde do esperma ⇒ características dos
espermatozóides.
. CONDUTA MÍNIMA NA .
.. INFERTILIDADE CONJUGAL .
● História reprodutiva e análise seminal, em busca
de fatores masculinos
● História reprodutiva e avaliação da ovulação,
analisando fatores femininos
● Clínica (perguntas sobre o ciclo menstrual: é
regular? possui sintomas ovulatórios?) ⇒ certas
mulheres podem referir a presença de sintomas
durante a ovulação, como aumento da
temperatura, mudança na viscosidade do muco
vaginal e, ainda, a dor do meio ciclo (causada
geralmente pela liberação do óvulo pelo ovário).
⇒ seria um bom sinal = presença de ovulação
regular.
● Avaliação da permeabilidade tubária;
● HSG (histerossalpingografia) ou LPSC
(Laparoscopia) com cromotubagem;
● Avaliação da tuba uterina;
. FATOR MASCULINO .
● Anamnese bem feita
● Existe capacidade de conseguir manter a ereção?
⇒ disfunção erétil.
● Existe capacidade de ejaculação durante o ato
sexual? ⇒ anorgasmia e anejaculação.
● História ou presença de lesões testiculares
● Infecções prostáticas, epididimais ou testiculares.
Análise seminal - espermograma
● Coleta: através da masturbação
● Abstinência sexual: estipula-se de 2-5 dias, não
sendo vantajoso para o exame passar de 6 dias de
abstinência.
● Avaliação principal de:
○ Concentração dos espermatozóides (padrão: 15
milhões/ml)
○ Motilidade progressiva (espera-se mais de 32% da
amostra)
○ Morfologia (espera-se >4% de células normais)
○ Vitalidade (espera-se >58% da amostra).
. FATORES FEMININOS .
● História menstrual, obstétrica e médica ⇒
menarca, regularidade dos ciclos, dismenorreia,
sinais ovulação, frequência das relações sexuais e
possíveis queixas, antecedentes reprodutivos do
casal, gestação anterior, via de parto, cirurgias,
tempo de infertilidade.
● Infertilidade primária: nunca engravidou, seria a
primeira vez.
● Infertilidade secundária: já engravidou em algum
momento, anteriormente.
● Hábitos de vida (beber, fumar, alimentação)
● Exame físico ⇒ IMC, sinais de hiperandrogenismo
(acne, seborréia, alopécia, hirsutismo), galactorreia
e alterações na tireoide.
● Exame ginecológico: observar aspectos como
secreção vaginal; tamanho, posição e mobilidade
uterina; massas pélvicas ou nodularidades no
fundo de saco vaginal e ligamentos uterossacros;
dor à mobilização.
I. FATOR OVULATÓRIO
● Representa 20 a 30% dos casos de infertilidade
em relação a fatores femininos.
● Anamnese ⇒ regularidade menstrual e presença
de sintomas ovulatórios (nem sempre será
referido e sua ausência não é sinônimo de
anovulação)
● Dosagem de progesterona: para confirmar
ovulação ⇒ dosagem ideal deve ser 7 dias antes
da data provável da menstruação.
● Previsão de ovulação (ultrassom seriado [FOTO])
● Curva da temperatura basal, kits preditores da
ovulação (caros, pouco aplicáveis), biópsia de
endométrio (pouco aplicável);
● Causas mais frequentes: síndrome do ovário
policístico (SOP), obesidade, ganho ou perda
importante de peso, exercícios físicos
extenuantes, disfunção tireoidiana e
hiperprolactinemia.
II. FATOR UTERINO
● Anomalias uterinas (anatômicas ou funcionais):
são causas incomuns ⇒ nesses casos, devem ser
avaliadas e excluídas
● Em geral, estão muito mais associadas a
gestações incompletas do que a dificuldade de
fertilização.
● Métodos para avaliar:
● Ultrassonografia 2D, 3D ou Ressonância;
● HSG (histerossalpingografia) [FOTO] ⇒ avaliação
da tuba uterina,
do tamanho e
dos contornos da
cavidade uterina;
● HSG com solução
salina;
● Histeroscopia:
padrão ouro,
para diagnóstico
e tratamento de
patologias intrauterinas.
III. FATOR TUBÁRIO
● É nas tubas onde ocorre geralmente o encontro
entre o espermatozóide e o óvulo liberado.
● Alterações que devem ser avaliadas e excluídas:
obstruções e aderências pélvicas (infecções,
endometriose, cirurgia prévia).
● Técnicas para avaliação:
● Histerossalpingografia HSD
● Histerossonografia com solução salina:
observação de fluido no fundo de caso, não
diferencia a permeabilidade unilateral da bilateral
● Videolaparoscopia com cromotubagem com azul
de metileno ou índigo carmim - padrão ouro ⇒
morfologia ⇒ não é indicado rotineiramente, se
houver hidrossalpinge no ultrassom, aí sim é
indicada essa videolaparoscopia.
IV. FATORES PERITONEAIS
● Endometriose e aderências pélvicas;
● 25-50%: causas tubárias, uterinas e peritoneais
● História e/ou exame físico: geralmente, quando é o
caso, observam-se
suspeitas de alterações.
● Ultrassom: endometrioma.
● Laparoscopia: não está
indicada para avaliação
rotineira, mas pode
beneficiar pacientes com
>3 anos de infertilidade
sem nenhuma causa
aparente até então, levando em consideração
todos os exames e intervenções tentadas.
OBS: Reserva ovariana
● Representa a população de folículos primordiais
remanescentes;
● Esses folículos, durante o ciclo menstrual, são
liberados e dentro de um deles, o óvulo amadurece.
● A mulher nasce com um número pré-determinado
de folículos.
● A avaliação é capaz de predizer quais mulheres
responderão bem ou mal aos protocolos de
estimulação ovariana.
● A avaliação da função ovariana pode nortear
protocolos de tratamento e sugerir prognóstico,
porém, faz isso de maneira limitada.
● O fato de uma paciente ter uma reserva ovariana
menor não significa necessariamente que ela não
será capaz de engravidar naturalmente.
● Da mesma forma, o fato de uma paciente ter uma
maior reserva ovariana não significa que essa
reserva perdurará por muito tempo e que ela
pode adiar a tentativa de concepção.
● O fator da idade, nesse caso, é altamente
influente.
● Como avaliar:
● Dosagem de FSH
● AMH: hormônio antimulleriano
● Ultrassom: avaliação da contagem de folículos
antrais.
. TRATAMENTO .
Alta complexidade:
● Inclui a paciente que não será capaz de
engravidarnem com o coito programado e nem
com uma inseminação intrauterina.
● Encaminhar para a fertilização in vitro (FIV)
Baixa complexidade:
● Nesses casos, é comum que a orientação para a
paciente a respeito do coito programado resolva.
● Em outra hipótese, aplica-se a inseminação
intrauterina (IUI), nos casos em que o fator
masculino não é um problema ⇒ basta coletar os
espermatozoides e colocá-los dentro do útero ⇒
eles sozinhos se encarregarão de concluir a
fertilização.
FIV: Fertilização in vitru
● Faz-se a captação do óvulo, por punção dos
ovários com agulha acoplada ao ultrassom
transvaginal.
● No mesmo dia, os espermatozoides de seu
parceiro são coletados por masturbação.
● São selecionados os melhores espermatozoides
em termos de motilidade e morfologia.
● São selecionados cerca de 50 a 100 mil
espermatozóides móveis para cada óvulo
coletado, que são colocados em contato para
que aconteça a fertilização no laboratório.
● A transferência desses embriões para a cavidade
uterina é realizada entre 3 a 5 dias após a coleta
dos óvulos, através de um fino cateter.
● Cerca de 10 a 12 dias após a transferência
embrionária, a dosagem de beta-hCG no sangue
na mulher é realizada para confirmação da
gravidez.
ICSI: injeção intracitoplasmática de
espermatozoides
● Em casos em que o fator masculino é parte
significativa do problema
● Baseia-se em introduzir um único espermatozóide
previamente selecionado dentro do óvulo e, dessa
forma, realizar a fecundação.
● Indicada em casos de infertilidade de fator
masculino grave ou quando há uma amostra
limitada de espermatozoides.
● É possível alcançar com sucesso a gravidez em
casos de oligospermia e vasectomia.
INDUÇÃO DA OVULAÇÃO
● Usado tanto para o tratamento de baixa
complexidade quanto para o de alta complexidade.
● Objetivo: desenvolvimento de 1 a 3 folículos com
consequente ruptura folicular.
● Medicamentos:
I. Recrutamento folicular e crescimento folicular:
○ Citrato de clomifeno (SOP)
○ Gonadotrofinas (Insuficiência HH)
○ Letrozol (câncer de mama)
II. Desencadear a ruptura folicular (ovulação):
○ Gonadotrofina coriônica humana (hCG)
TABELA DE RELAÇÃO: indicação de tratamento
diante da condição da paciente
. OBJETIVOS NA AVALIAÇÃO DA .
. INFERTILIDADE .
● Identificar e corrigir causas específicas de
infertilidade, quando possível.
● Com avaliação, tratamento adequado e
orientação, a maioria das mulheres alcançará a
gravidez.
● Fornecer informações precisas e esclarecer
possíveis informações erradas (amigos, mídia de
massa e internet).
● Fornecer apoio emocional durante esse período
difícil.
● Orientar formas de tratamento.
Orientação:
● É recomendado que se tenha relação 3 dias antes
da ovulação e não exatamente no dia em que
ocorre a ovulação ⇒ o óvulo dura cerca de 24 hrs
e no dia seguinte após a ovulação as chances de
fertilização reduzem muito.
● Recomenda-se, inclusive, que se inicie as relações
sexuais logo após o fim da menstruação ⇒ a
atenção é muito mais importante em relação a
frequência e regularidade sexual do que em
relação a acertar o dia exato da ovulação.
● É recomendado ter relações frequentes e
regulares ⇒ ejaculação regular melhora a
qualidade do sêmen (maior a chance de um
espermatozóide melhor para fertilização).
● É indicado uma constância de 2 a 3 vezes por
semana.