Infertilidade, Ritmo Sexual Regular e Dismenorreia

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INFERTILIDADE 
 
Propedêutica da infertilidade conjugal 
Conceitua-se infertilidade conjugal quando não ocorre gravidez em casal que 
mantenha relações sexuais frequentes sem proteção contraceptiva, pelo período 
de um ano. Portanto, normalmente a investigação do casal infértil inicia-se após 
pelo menos um ano de exposição sexual sem gravidez. A investigação antes de um 
ano se justifica em: 
a) mulheres com mais de 35 anos, 
b) ciclos menstruais irregulares, 
c) história de doença inflamatória pélvica, 
d) diagnóstico ou suspeita de endometriose, 
e) cirurgias abdominais anteriores e 
f) problemas masculinos conhecidos. 
As causas da infertilidade podem ser femininas, masculinas ou mistas. 
Com relação às CAUSAS FEMININAS, há os fatores ovulatório, cervical, uterino, 
tuboperitoneal e a infertilidade sem causa aparente (ISCA). 
A propedêutica do fator feminino inicia-se com a anamnese e o exame físico. Na 
anamenese, revestem-se de importância a idade, o tempo de infertilidade, 
antecedentes menstruais, sexuais e obstétricos, além de antecedentes clínicos e 
cirúrgicos e da pesquisa dos hábitos e meio ambiente. A história clínica define a 
infertilidade como primária (paciente que nunca engravidou) ou secundária 
(engravidou uma vez, mesmo com outro parceiro). Os antecedentes de abortos 
provocados ou infecção prévia genital são fundamentais para indicar uma 
investigação dirigida e urgente para o fator tubário. O exame físico geral, não se 
esquecendo da determinação de peso, altura e índice de massa corpórea, e o 
exame ginecológico completo são impositivos, com minucioso exame das mamas e 
aparelho genital. 
 
Idade 
A idade da paciente infértil é uma das variáveis mais importantes. A fertilidade 
natural das mulheres parece decrescer com o tempo, iniciando uma queda aos 30 
anos, que se acentua aos 35 e praticamente desaparece aos 45 anos. A queda 
ocorreria pelos seguintes fatores: redução nas taxas de implantação, aumento nos 
índices de aborto espontâneo, resposta baixa ao processo de estimulação ovariana 
e diminuição da qualidade dos oócitos coletados. A taxa de abortamento 
espontâneo também se eleva com a idade da mulher. O tempo de infertilidade 
também é fator prognóstico de grande importância, pois as possibilidades de 
sucesso no tratamento começam a declinar significativamente nos casais com 
cinco anos ou mais de infertilidade. 
 
Hábitos e meio ambiente 
Na anamnese do casal infértil, uma avaliação de seus hábitos é indispensável. 
Estudos epidemiológicos nas últimas três décadas têm demonstrado que o 
tabagismo pode dificultar a fertilidade. Obrigatoriamente, na avaliação inicial do 
casal infértil o ginecologista deve executar uma cuidadosa história clínica, com 
especial enfoque nos antecedentes pessoais e familiares (infecções, problemas 
genéticos, cirurgias, fumo, uso de produtos tóxicos ou drogas, contato com 
agrotóxicos, tratamentos anteriores etc.). A infertilidade de causa tuboperitoneal 
se associa a atividade sexual precoce, número de parceiros, prática de sexo anal, 
história de aborto e doenças sexualmente transmissíveis. A cirurgia pélvica é o 
fator de risco mais importante para a infertilidade tubária. Na primeira consulta, o 
ato sexual será detalhadamente discutido e variações de posição serão 
aconselhadas, especialmente no caso da retroversão uterina (sexo na posição 
genopeitoral durante o período fértil). 
 
Rotina mínima de investigação do casal infértil 
Os testes de diagnóstico em infertilidade podem se dividir em três grupos, de 
acordo com a relação entre um teste anormal e a infertilidade do casal. 
No primeiro grupo, os testes possuem relação direta com a ausência de gestações 
e são os seguintes: análise do sêmen, histerossalpingografia (HSG), laparoscopia e 
avaliação laboratorial da ovulação. Em princípio, a fertilidade nessas situações não 
é corrigida sem tratamento. 
No segundo grupo, os testes não estão diretamente relacionados à infertilidade, 
como o teste pós-coito, a pesquisa de anticorpos antiespermatozoide e o teste de 
penetração no muco cervical. Assim sendo, os resultados anormais desses testes 
comumente se relacionam a gestações obtidas sem uso de qualquer terapêutica. 
No terceiro grupo, os testes não possuem comprovada ligação com a fertilidade, 
como a avaliação cronológica do endométrio, a correção da varicocele e o teste da 
clamídia, entre outros. 
 
Avaliação do fator ovulatório 
A avaliação do fator ovulatório inicia-se com a anamnese. Uma mulher com menos 
de 35 anos, com ciclos menstruais eumenorreicos, não deverá apresentar 
problemas ovulatórios. Dentre os exames subsidiários, destacam-se: 
• dosagem dos níveis séricos de progesterona: costuma ser realizada no 21o dia 
do ciclo (em mulheres com ciclos de 28 a 30 dias). Valores acima de 3 ng/ml 
indicam provável ovulação e acima de 10 ng/ml, adequada fase lútea. 
• biópsia de endométrio: realizada na fase lútea, em torno do 21o dia do ciclo. A 
constatação histológica de endométrio secretor pressupõe níveis séricos 
adequados de progesterona e, portanto, ocorrência de ovulação. 
• monitoração ultrassonográfica do crescimento folicular: trata-se de avaliação, 
por meio de ultrassonografia transvaginal, do crescimento progressivo do folículo 
dominante até seu colapso (indicando rotura folicular) e observação da evolução 
endometrial em resposta aos crescentes níveis de estradiol. Deve-se iniciar a 
monitoração em torno do 8o dia do ciclo menstrual. 
• curva de temperatura basal: embora seja um método simples, baseado na ação 
termogênica da progesterona, não é considerado eficaz e perdeu espaço na 
moderna investigação do casal infértil. 
 
Quando há ciclos irregulares, destacando-se a oligomenorreia e mesmo a 
amenorreia, impõe-se a investigação endócrina, que se constitui nos seguintes 
exames: 
• avaliação dos níveis séricos de hormônio folículo-estimulante (FSH), hormônio 
luteinizante (LH) e prolactina; 
• perfil androgênico, com dosagens de testosterona, androstenediona e sulfato de 
hidroepiandrosterona (S-DHEA); 
• avaliação da função tireoideana, dosando-se as concentrações séricas de TSH e 
T4 livre; 
• ultrassonografia pélvica transvaginal para avaliação da morfologia ovariana. 
 
Em mulheres com idade mais avançada, em particular após os 40 anos, e também 
naquelas com história de má resposta à estimulação ovariana em tratamentos 
anteriores, torna-se necessária a avaliação da reserva ovariana. 
A causa mais comum de disfunção ovulatória é a SOP. 
Outras causas das disfunções: hipotalâmicas, hiperprolactinemia, idade, falência 
ovariana precoce e extremos de peso. 
Fator cervical 
Os testes de avaliação da função cervical baseiam-se na interação entre os 
espermatozoides e o muco cervical. 
O teste de Sims-Huhner, ou teste pós-coito (TPC), ainda é o método mais comum 
usado na avaliação da função cervical. O TPC deve ser executado no período pré-
ovulatório, sendo as características do muco cervical (volume, cristalização, filância 
e celularidade) fundamentais para determinar o dia correto do exame. Alterações 
nesses parâmetros representam insuficiência intrínseca do muco cervical, fato que 
certamente ocasionará um TPC anormal. 
O índice ultrassonográfico de, no mínimo, um folículo dominante, com diâmetro 
superior a 18 mm, pode ser usado como parâmetro na escolha da data correta 
para realizar TPC. Embora haja controvérsias sobre a real validade do TPC, um 
teste normal pode sugerir uma atividade hormonal adequada no período pré-
ovulatório, uma técnica sexual apropriada, uma provável ausência de alterações 
imunológicas no muco cervical, assim como um sêmen com características 
normais. Um teste anormal não indicaria uma barreira absoluta para a fertilidade, 
mas informa sobre uma possível diminuição na possibilidade de engravidar. Deve-
se lembrar que a análise do fator cervical informa apenas sobre uma etapada 
longa viagem que os espermatozoides executam dentro do trato genital da 
mulher. 
Se os testes forem repetidamente anormais, diversas causas podem ser 
assinaladas, a saber: cirurgias prévias e cauterizações sobre o colo uterino, 
infecção, fatores anatômicos (que impeçam a chegada dos espermatozoides ao 
colo). 
A causa pode ser ainda uma má relação muco-espermatozoides ou um sêmen de 
má qualidade. 
 
Fator uterino 
Alterações na cavidade uterina podem representar dificuldades no fenômeno da 
implantação embrionária. Miomas, especialmente os submucosos, adenomiose, 
pólipos endometriais e malformações mullerianas, como útero bicorno ou 
septado, e sinéquias uterinas podem ser responsáveis por falhas de implantação. 
Os principais métodos de avaliação da cavidade uterina são: 
• ultrassonografia transvaginal: exame atualmente obrigatório na propedêutica 
subsidiária da infertilidade, pode sugerir a presença de miomas, pólipos, 
adenomiose e malformações. 
• HSG: realizada com a introdução de contraste iodado através do canal cervical e 
subsequentes radiografias da cavidade uterina e tubas, é também obrigatória na 
propedêutica da infertilidade. Permite avaliar a cavidade uterina e a 
permeabilidade tubária, além de sinalizar possíveis alterações na motilidade das 
tubas. 
• histerossonografia: realiza-se ultrassonografia transvaginal com a infusão de 
solução salina na cavidade uterina, de modo a se evidenciar a presença de pólipos, 
miomas ou sinéquias. 
• histeroscopia: é a avaliação endoscópica da cavidade endometrial. Considerada o 
“padrão-ouro” na avaliação da cavidade uterina, é preconizada por alguns como 
obrigatória na pesquisa da infertilidade e antes da realização de técnica de 
reprodução assistida. Entretanto, por ser exame invasivo, indica-se sua realização 
quando a ultrassonografia ou a HSG sugerirem anormalidades na cavidade uterina 
e também na avaliação das falhas de implantação nos tratamentos com 
reprodução assistida. 
• ressonância magnética: trata-se de exame de alto custo e que ainda não tem 
indicação de rotina, embora possa ser útil na avaliação da adenomiose e das 
características dos miomas uterinos. 
Causas Uterinas: As malformações uterinas, leiomiomas, pólipos, sinéquias, 
endometrite, hiperplasia endometrial e adenomiose, resumem as principais 
alterações intracavitárias relacionadas à infertilidade. Estes achados ocorrem em 
aproximadamente 34 a 62% das pacientes inférteis. 
 
Fator tuboperitoneal 
Em mulheres, história de DIP, abortamentos, uso de DIU, cirurgias abdominais e 
prenhez ectópica alerta o médico para a possibilidade de comprometimento das 
tubas e do peritônio pélvico. A obstrução das tubas impede a gestação, e o 
comprometimento de sua natural motilidade, promovido por aderências 
peritoneais, é fator que compromete significativamente a possibilidade de se 
obter uma gravidez. É importante verificar que metade das pacientes com 
alterações tubárias não tem antecedentes de quaisquer doenças; além disso, já 
foram descritas lesões tubárias de natureza virótica, fato que torna mais 
complicado o diagnóstico da etiopatogenia das lesões tubárias. 
A avaliação do fator tuboperitoneal é habitualmente feita pelos seguintes exames 
subsidiários: 
 
• HSG: exame inicial básico na avaliação do fator tubário, exceto nas pacientes 
com alergia ao contraste. Em geral, deve ser realizada entre o 7o e o 11o dia do 
ciclo menstrual e na ausência de sinais de infecção pélvica. Não se indica 
antibioticoterapia profilática durante a realização de HSG. Acredita-se que a 
chance de infecção após HSG é inferior a 1%. O número de chapas será o mais 
reduzido possível, sendo a administração do contraste efetuada por cânula 
metálica ou de sucção. Geralmente, um volume de 1 a 2 ml é mais que suficiente 
para preencher o útero e as trompas. 
• Laparoscopia: trata-se de procedimento invasivo que permite a visibilização 
direta da cavidade peritoneal e a realização de cromotubagem para determinar 
permeabilidade tubárea. Deve-se ressaltar que, atualmente, a laparoscopia deixou 
de ser apenas procedimento diagnóstico, sendo também realizado tratamento 
cirúrgico de eventuais alterações encontradas, como aderências e focos de 
endometriose. Vale lembrar que a endometriose, embora possa ser intensamente 
sugerida pela anamnese, exame físico, marcadores séricos e exames de imagem, 
ainda tem na laparoscopia o mais importante método diagnóstico e de 
estadiamento. Normalmente não se indica laparoscopia como rotina à mulher 
infértil, entretanto tal exame é capaz de fornecer mais subsídios sobre patologias 
tubárias e pélvicas e pode contribuir para a conduta subsequente. 
 
Em síntese, a propedêutica mínima do casal infértil deve contemplar os seguintes 
aspectos: 
• avaliação do fator masculino, cujo rastreamento inicial é o espermograma. O TPC 
pode dar informações sobre o fator masculino, além da interação muco-sêmen; 
• avaliação do fator ovulatório, que pode ser feita por meio da simples anamnese 
ou, nas alterações menstruais, requer exames hormonais e avaliação da função 
tireoideana; 
• avaliação dos fatores uterino e tuboperitoneal, que exige, como propedêutica 
subsidiária mínima, a ultrassonografia pélvica e a HSG. 
A partir da propedêutica mínima, se necessário, alguns casais terão a investigação 
aprofundada. 
 
Fatores Tubários: A doença tubária envolve lesão, obstrução das tubas ou 
aderências devido a infecções, endometriose ou cirurgias prévias. 
Entre os possíveis fatores causadores destacam-se: história de DIP, endometriose, 
cirurgias pélvicas (ginecológicas – sobre o útero, tubas, ovários; ou não 
ginecológicas – sobre o intestino, aparelho urinário) e história de apendicite. 
 Fatores Peritoneais: Incluem aderências peritubárias ou periovarianas, que 
geralmente resultam de DIP (principal fator), cirurgias prévias ou endometriose. 
 
Fator masculino: o homem subfértil 
Em geral, um em cada seis casais tem problemas de infertilidade. A infertilidade 
masculina como causa primária, ou associada, ocorre em aproximadamente 50% 
desses casos. Dessa forma, a avaliação do fator masculino é obrigatória e definida 
pela análise da história clínica, do exame físico, da avaliação do sêmen e do perfil 
hormonal. 
 
-Diagnóstico 
A história clínica não deve apenas relatar os problemas médicos ou cirúrgicos, mas 
informar sobre hábitos sociais, aspectos referentes à atividade profissional e 
exposição a qualquer agente externo. Deve-se lembrar de que a espermatogênese 
é sensível às doenças de uma forma geral, especialmente as acompanhadas por 
febre. 
Exame físico 
No exame físico, observam-se obesidade, ginecomastia e caracteres sexuais 
secundários, especialmente a distribuição de pelos. O pênis pode revelar 
hipospadia, placas ou lesões venéreas. 
O exame avalia o testículo quanto a volume, consistência e irregularidades de 
contorno. Visto que 80% do volume testicular é determinado pela 
espermatogênese, a atrofia testicular está quase sempre associada a um 
decréscimo da produção espermática. 
A palpação do epidídimo pode revelar endurecimento, entumecimento ou 
nódulos, fato que poderá ser indicativo de infecção ou obstrução. A avaliação 
cuidadosa do ducto deferente é passo obrigatório no diagnóstico de sua atresia, 
injúria ou agenesia. Deve-se examinar os cordões espermáticos para confirmar o 
diagnóstico de varicocele. Por outro lado, o exame retal completa a investigação 
pela observação da presença de cistos, infecções ou de dilatação da vesícula 
seminal. 
 
 
Análise do sêmen 
Apesar de a análise do sêmen não ser um parâmetro definitivo da fertilidade, em 
caso de estar anormal, a probabilidade de engravidar em geral se encontra 
diminuída. Tradicionalmente, o diagnóstico deve ser realizado com o estudo de, no 
mínimo, duas amostras de sêmen, com abstinência sexual de dois a três dias 
porque os parâmetrosdo sêmen possuem grande variabilidade. 
O estabelecimento dos valores normais não é uma tarefa fácil. A Organização 
Mundial da Saúde (OMS) define como normal o esperma com concentração de 20 
milhões de espermatozoides por ml, motilidade igual ou superior a 50% e 
morfologia igual a superior a 30%. 
Os problemas de infertilidade relacionados ao homem são evidenciados 
principalmente por alterações seminais. A análise do sêmen ou espermograma faz 
parte da rotina básica de investigação do casal infértil. Não se trata de uma 
avaliação direta da fertilidade do homem, fato constatado apenas diante de uma 
gravidez clinicamente comprovada da parceira. Trata-se apenas da avaliação de 
características objetivas avaliadas em uma amostra de sêmen comparadas com 
valores de referência definidos pela OMS. Vale lembrar que a história anterior de 
paternidade não dispensa essa avaliação, principalmente se esta avaliação for de 
mais de dois anos, pois o homem pode ter adquirido um fator de infertilidade. 
 
É importante salientar que os valores de referência para as análises seminais não 
são os mesmos que os valores mínimos exigidos para a concepção, portanto, 
valores normais não asseguram a fertilidade, assim como valores alterados não 
significam necessariamente impossibilidade de se conseguir uma gestação. 
 
 Pré-requisitos para a Coleta: Existe variação intra indivíduo da análise seminal, a 
qual é dependente de vários fatores. Por esta razão, a OMS recomenda que a 
coleta seja realizada em um quarto privado, próximo do laboratório, para limitar a 
exposição do sêmen às alterações de temperatura e para controlar o tempo entre 
a coleta e a análise. A amostra deve ser coletada após período de abstinência 
sexual de dois a três dias, mediante masturbação. A coleta em casa e a partir de 
relação sexual com condom especial (não tóxicos para o espermatozoide) pode ser 
feita apenas em situações especiais como a incapacidade de coletar por 
masturbação. O estudo da amostra deve ser realizado no máximo 1h após a 
coleta. 
 
 Valores de Referência para Análise Seminal: Os critérios avaliados na amostra 
incluem: volume, concentração, número total de espermatozoides, motilidade, 
morfologia e vitalidade. 
 
 Conduta de Acordo com o Resultado da Análise: Diante de um espermograma 
totalmente normal, não há a necessidade de se repetir o exame quando se está 
fazendo a avaliação inicial da infertilidade. Caso ao contrário uma análise anormal 
seja encontrada, ou seja, alterações na concentração, na motilidade, ou na forma 
dos espermatozoides, recomenda-se a repetição do exame, de preferência com 
mais duas amostras em tempos diferentes. Idealmente, o intervalo de repetição 
para o exame deverá ser de 12 semanas, já que a espermatogênese dura 
aproximadamente três meses para ser completada. 
Em caso de disparidade entre as duas primeiras amostras, uma terceira pode ser 
solicitada, de forma a estabelecer a média ou a tendência das amostras. Homens 
com duas análises seminais alteradas necessitam de avaliação detalhada por 
especialista (andrologista ou urologista), para que se possa fazer o restante da 
propedêutica necessária e para que seja avaliada a possibilidade de tratamento 
específico. 
 
 
 
 
 
 
Avaliação hormonal 
As indicações para uma análise hormonal em homens se restringem as seguintes 
situações: 
• concentração espermática inferior ou igual a 5 milhões de espermatozoides; 
• disfunção erétil; 
• sinais ou sintomas clínicos de testosterona baixa. 
Habitualmente, os hormônios solicitados são os seguintes: FSH, testosterona (total 
e livre) e prolactina. 
Enquanto se pode detectar endocrinopatia em menos de 10% dos homens 
inférteis, apenas 2% deles poderiam portar alguma endocrinopatia de significado 
clínico. 
 
Análise genética 
Tem-se detectado aumento de anormalidades genéticas como causa de 
infertilidade masculina. Habitualmente, deve-se avaliar os casos de concentrações 
espermáticas inferiores a 5 milhões de espermatozoides por ml. 
As deleções do cromossoma Y (microdeleções) ocorrem em 6% dos homens com 
oligozoospermias acentuadas e entre 13% e 15% nos casos de azoospermias. 
A deleção do gene DAZ é a mais comum. Além disso, 2% dos homens com 
concentrações baixas de espermatozoides e 15% a 20% daqueles com 
azoospermia possuem alterações do cariótipo (Tabela 2). 
Obrigatoriamente, os testes genéticos são indicados a homens inférteis com 
fibrose cística (FC), especialmente diagnosticados por agenesia congênita dos 
ductos deferentes (ACDD). 
 Recentemente, observou-se que homens com azoospermia obstrutiva associada a 
broncoectasias e sinusite crônica (síndrome de Young) apresentaram alta chance 
de portar mutações do gene da FC. 
 
 
Anticorpos antiespermatozoides 
Os anticorpos antiespermatozoides deveriam ser pesquisados nas situações em 
que ocorre elevada aglutinação entre os espermatozoides, astenozoospermia 
isolada, risco de infertilidade autoimune (torsão ou lesão testicular), vasectomia e 
biópsia testicular. 
O teste das microimunoesferas é o mais usado e mais de 50% dos 
espermatozoides ligados aos anticorpos definem um valor positivo. Em geral, esses 
níveis podem ocorrer entre 5% e 10% dos homens inférteis e a ligação dos 
anticorpos na cabeça dos espermatozoides poderia interferir na interação entre 
espermatozoide e óvulo, penetração e fertilização, enquanto a ligação na cauda 
afetaria o transporte dos espermatozoides no trato reprodutor feminino. 
 
Fragmentação do DNA 
A fragmentação do DNA pode alterar a fertilidade masculina. Do ponto de vista 
clínico, alguns trabalhos sugerem que o dano ao DNA dos espermatozoides ocorre 
de forma significativa no nível pós-testicular. O aumento da fragmentação do DNA 
dos espermatozoides se associa a níveis reduzidos de implantação e gravidez após 
FIV/injeção intracitoplasmática de espermatozoides (IIE). Por outro lado, há 
indícios de que o aborto recorrente pode estar associado a níveis elevados de 
fragmentação do DNA no sêmen e o aumento da fragmentação de DNA no sêmen 
pode ser reduzido pelo tratamento com antioxidantes orais (vitaminas C e E, 
selênio etc.). A presença de leucócitos no sêmen costuma produzir ampla 
quantidade das chamadas substâncias oxidantes reativas (SORs), assim lesões da 
fragmentação DNA não podem ser descartadas. Por outro lado, sabe-se que os 
níveis da fragmentação de DNA são marcadamente diminuídos nos 
espermatozoides do testículo quando comparados aos espermatozoides do 
ejaculado. 
 
Ultrassonografia 
Indicada para avaliar a bolsa escrotal. O diagnóstico ultrassonográfico de 
varicocele subclínica é de valor duvidoso, pois sua correção não é acompanhada 
de melhora na qualidade espermática. Em casos de ACDD, a avaliação renal é 
obrigatória, pois há agenesia renal entre 10% e 25% dos casos com ausência do 
ducto deferente. 
 
-Tratamento 
Frequência e intervalo do coito/hábitos 
Geralmente, a frequência do ato sexual é indicada em dias alternados durante o 
período da ovulação. No período de tratamento da infertilidade, deve-se evitar 
exposição ao calor (sauna, banhos quentes), cocaína, maconha e ingesta excessiva 
de álcool. 
 
Anormalidades no processo de ejaculação 
A hipospadia pode dificultar a deposição do esperma no colo uterino, complicando 
a obtenção de uma gravidez. A correção cirúrgica ou a inseminação artificial estão 
indicadas. 
A disfunção erétil frequentemente se associa à infertilidade. Em linhas gerais, 
orientações psicológicas sexuais, além do uso de medicações específicas 
(inibidores das fosfodiesterases), podem resolver o problema. 
A ejaculação retrógada de causa idiopática ou presente nos pacientes com 
diabetes mellitus resulta da incompetência de o pescoço da bexiga se fechar 
durante a ejaculação. Tal situação poderia ser tratada com simpatomiméticos e 
aproximadamente 30% dos pacientes respondem ao tratamento.Na falha do 
tratamento medicamentoso, os pacientes com ejaculação retrógada devem 
recorrer à inseminação artificial (coleta dos espermatozoides da urina alcalinizada) 
para solucionar problemas de infertilidade. 
 
Medicamentos 
Diversas medicações podem ter efeitos gonadotóxicos. Assim sendo, cetoconazol, 
espirolatona e álcool inibem a síntese de testosterona, enquanto a cimetidina é 
um antagonista dos andrógenos. Da mesma forma, maconha, heroína e opiáceos 
se relacionam a baixos níveis de testosterona. 
Ao contrário, certos pesticidas possuem atividade estrogênica. 
 
 
 
Imunologia 
Os tratamentos preconizados em caso do diagnóstico de presença anormal de 
anticorpos contra os espermatozoides são os seguintes: 
• supressão com corticoides; 
• lavagem do esperma com subsequente inseminação intrauterina; 
• FIV ou IIE. 
O uso de corticoides possui nível de evidência baixo e o risco de necrose asséptica 
do quadril torna essa medicação de uso discutível. A inseminação artificial teria 
melhores resultados quando os anticorpos antiespermatozoides estivessem na 
cauda. FIV ou IIE seriam as técnicas mais indicadas. 
 
Infecção do trato genital 
A ligação entre infecções e infertilidade não é muito clara. Uma das hipóteses seria 
o incremento do número de leucócitos no sêmen, situação que provocaria aumento 
das chamadas substâncias oxigênio-reativas (ânions superóxidos, peróxido de 
hidrogênio e radicais hidroxila). Todos esses fatores poderiam levar ao dano de 
DNA dos espermatozoides. Geralmente, 83% dos homens inférteis têm cultura de 
esperma positiva, entretanto a relação desse achado com infertilidade não é 
evidente. Por outro lado, costuma-se solicitar cultura de esperma nas seguintes 
situações: 
• história de infecção do trato genital; 
• presença de mais de mil bactérias patogênicas /ml; 
• presença de mais de 1 milhão de leucócitos no sêmen. 
 
Estudos não controlados sugerem que o uso da antibioticoterapia poderia 
aumentar as taxas de gravidez, mas isso não está comprovado. Comumente, 
associa-se o uso de antioxidantes a antibióticos em casos de infecção. 
 
 
 
Disfunção hormonal 
Em princípio, a correção das disfunções hormonais depende da anormalidade 
detectada. Habitualmente, a hiperprolactinemia, o hipotireoidismo, a hiperplasia 
congênita das suprarrenais e a síndrome de Kallman podem ser corrigíveis. 
 
 
Varicocele 
Definida como a dilatação das veias do plexo pampiniforme, varicocele é a causa 
de correção cirúrgica mais comum na infertilidade masculina. É uma doença que 
se inicia na puberdade, sendo observada em 15% dos jovens saudáveis e também 
em 40% dos homens inférteis. O diagnóstico é fundamentalmente executado com 
o exame clínico. A razão pela qual a varicocele exerce um efeito deletério no nível 
testicular não é muito clara. 
Algumas hipóteses foram debatidas: 
• refluxo pela veia espermática de metabólitos de origem renal ou suprarrenal; 
• aumento da pressão hidrostática com refluxo de sangue aquecido em volta do 
testículo, com elevação da temperatura intratesticular e alteração na 
espermatogênese. 
Apesar da dificuldade em compreender o mecanismo fisiopatológico, há fortes 
indícios da ligação entre a presença de varicocele e a qualidade espermática 
diminuída. 
O reparo da varicocele poderia ser considerado na adolescência, na presença de 
larga dilatação venosa e discreta hipotrofia testicular e/ou orquialgia. 
Deve-se considerar varicelectomia em homens cujas esposas são jovens (com 35 
anos ou menos) e sem problemas aparentes de infertilidade, em vez de 
procedimentos de técnicas de reprodução assistida (TRA), desde que a razão 
custo/benefício seja menor. 
 
Processos obstrutivos do trato genital com correção cirúrgica 
A obstrução idiopática do epidídimo é uma causa incomum em homens. 
As causas de obstrução mais comuns se relacionam à presença de infecções. 
Obstrução do deferente no nível inguinal pode se ligar à sequela iatrogênica da 
herniorrafia com rede de polipropileno em monofilamento. A reação inflamatória 
pós-operatória pode resultar em fibrose, obstruindo o ducto deferente. A correção 
microcirúrgica pode resolver (vasovasostomia ou epididimovasostomia) o 
problema, caso contrário se indica punção aspirativa do epidídimo e IIE para 
solucionar o caso. 
 
 
 
Obstrução congênita ou adquirida 
A FC é a mais comum doença autossômica recessiva, sendo causada por mutações 
do gene CFTR. A FC é uma doença grave associada a alterações do equilíbrio 
hidroeletrolítico, obstrução crônica do pulmão e infecções, além de insuficiência 
pancreática e infertilidade. Não se deve esquecer que 99% dos homens com CF 
possuem anormalidades do ducto mesonéfrico (ausência do ducto deferente, 
vesícula seminal ou ductos ejaculatórios). Habitualmente, a espermatogênese é 
normal. Por outro lado, um grupo de homens sem sinais clínicos de FC também 
pode apresentar anormalidades do trato reprodutivo, como ausência congênita do 
ducto deferente. Essa população é portadora de mutação para o gene da FC em 
80% dos casos e malformações renais em 15% deles. Nas duas situações, a retirada 
de espermatozoides do epidídimo ou do testículo com posterior IIE constitui-se no 
tratamento básico para corrigir a infertilidade. 
 
Quimioterapia 
As células germinativas do testículo são sensíveis aos agentes quimioterápicos. 
Quimioterápicos alquilantes (ciclofosfamida), clorambucil, procarbazina e 
vincristina são altamente tóxicos ao testículo. Por outro lado, as ações 
mutagênicas não parecem ser significativamente importantes para elevar a 
incidência de defeitos congênitos ou de doenças genéticas quando as lesões não 
foram definitivas e o casal conseguiu conceber. Homens azoospérmicos, após a 
quimioterapia, ainda teriam possibilidade de obter espermatozoides após biópsia 
testicular em aproximadamente 60% dos casos, podendo, dessa forma, engravidar 
sua parceira após IIE. 
 
Parotidite e infertilidade masculina 
A caxumba é uma infecção viral sistêmica aguda que ocorre mais frequentemente 
em crianças, sendo geralmente autolimitada e caracterizada clinicamente por uma 
parotidite não supurativa. 
O vírus da caxumba é um membro da família Paramyxoviridae. 
Nas populações urbanas não vacinadas a caxumba é uma doença das crianças em 
idade escolar (de 5 a 9 anos) e mais de 90% apresentam anticorpos para a 
caxumba por volta dos 15 anos de idade. 
A caxumba é altamente contagiosa e pode ser transmitida experimentalmente 
pela inoculação do vírus na mucosa nasal ou oral, sugerindo que a maioria das 
infecções naturais resulte da dispersão de gotículas de secreções do trato 
respiratório superior. O período médio de incubação da caxumba é de 18 dias. A 
replicação viral primária ocorre nas células epiteliais do trato respiratório superior 
e é seguida pela disseminação dos vírus para os linfonodos regionais, 
subsequentemente, pela viremia e disseminação sistêmica. 
Após a infecção natural, a imunidade dura por toda a vida. Os pacientes que 
relatam mais de um episódio de caxumba provavelmente apresentaram parotidite 
por outra causa. 
 
Orquite 
Umas das possíveis manifestações da infecção pelo vírus da caxumba é a orquite. A 
epididimoorquite é rara nos meninos com caxumba, mas acomete de 15% a 35% 
dos homens com caxumba após a puberdade. A orquite é mais frequentemente 
unilateral (o acontecimento bilateral ocorre em 17% a 38% dos casos) e decorre da 
replicação do vírus da caxumba nos túbulos seminíferos, o que resulta em uma 
infiltração linfocitária e edema. A orquite tipicamente se desenvolve dentro de 1 
semana após o início da parotidite, embora possa se desenvolver antes ou mesmo 
na ausência da parotidite (assim como a meningite por caxumba). A orquite por 
caxumba caracteriza-se por um importante edema testicular e intensa dor, 
acompanhados por febre, náusea e cefaleia. A dor e o edema melhoram dentro de 
5a 7 dias, embora uma dor residual do testículo possa persistir por semanas. A 
atrofia do testículo pode seguir-se à orquite em 35% a 50% dos casos, mas a 
esterilidade é uma complicação pouco comum, mesmo nos homens com orquite 
bilateral. 
 
- Após a puberdade, a caxumba está associada à orquite clínica em 25% dos casos, 
e 60% dos pacientes afetados torna-se infértil. Durante a orquite aguda, os 
testículos apresentam-se inflamados, dolorosos e tumefeitos. Após a fase 
inflamatória aguda, os testículos gradualmente diminuem de tamanho, embora a 
tumefação possa persistir por vários meses. Os testículos podem readquirir o 
tamanho e a função normais ou podem sofrer atrofia. As alterações da 
espermatogênese ocorrem com mais frequência e de forma mais precoce do que a 
disfunção das células de Leydig. Por conseguinte, os pacientes com infertilidade 
pós-orquítica podem apresentar níveis normais de testosterona e de LH, com 
níveis séricos elevados de FSH. Com o decorrer do tempo, podem aparecer 
elevações nos níveis séricos de LH e redução nos níveis séricos de testosterona. 
 
A abordagem do paciente com caxumba consiste em medidas conservadoras para 
a promoção do alivio sintomático e de uma nutrição e hidratação adequadas. O 
tratamento da orquite inclui repouso no leito, suporte escrotal, analgésicos e 
compressas de gelo. 
 
Inseminação artificial: 
A aplicação da inseminação intrauterina (II) aumentou após o aprimoramento das 
técnicas de capacitação espermática para os processos de FIV. Essas técnicas 
retiram do esperma prostaglandinas, agentes infecciosos, proteínas antigênicas, 
além de leucócitos, células germinativas imaturas e espermatozoides imóveis. Tais 
mudanças diminuem as linfoquinas e citoquinas e reduzem a formação de radicais 
oxidantes, melhorando a habilidade de fertilização dos espermatozoides. 
Apesar de a II ser amplamente utilizada, as evidências de efetividade na correção 
da infertilidade masculina são discretas. Apesar de haver inúmeros trabalhos 
publicados sobre II, ainda persistem discordâncias quanto aos benefícios dessa 
metodologia na correção dos problemas de infertilidade. 
Indicações: 
o Subfertilidade masculina: Geralmente, nas alterações discretas das 
concentrações e da motilidade dos espermatozoides 
(oligoastenozoospermia), assim como nas do volume ejaculado (volume 
excessivo ou reduzido) e da viscosidade. 
o Fator cervical: Nas situações de produção insuficiente do muco cervical, 
anormalidades anatômicas do colo uterino (estenoses etc.) e na presença 
de anticorpos antiespermatozoides no muco cervical. 
o Infertilidade sem causa aparente 
o Casais HIV soro discordantes (marido HIV positivo): Pode-se obter 
gestação saudável pela II de esperma capacitado previamente e avaliado 
quanto à presença do vírus da imunodeficiência humana 1 (HIV-1) (PCR 
negativo no fluido seminal). 
o Preservação da fertilidade: armazenamento de esperma antes da 
quimioterapia 
Avaliação de reserva ovariana: 
A reserva ovariana é determinada pela quantidade de folículos primordiais 
existentes nos ovários, levando-se em conta, igualmente, a qualidade dos oócitos. 
Ambos declinam com a idade, especialmente após os 35 anos. 
No fim da idade reprodutiva, os ovários começam a apresentar processos 
apoptóticos, redução da espessura do córtex, formação de cistos de inclusão em 
seu interior, redução do número de folículos, invaginação do seu epitélio de 
superfície, apagamento da linha entre a medula e o córtex, surgimento de fibrose 
e cicatrizes no estroma e alteração de vasos sanguíneos. Essas mudanças 
estruturais são expressas como alterações nos ciclos menstruais, no perfil 
endócrino e bioquímico e na diminuição da fertilidade. Mesmo antes do 
surgimento de alterações menstruais, a reserva ovariana já está em declínio, 
podendo levar a prejuízo na função reprodutiva. 
 
Métodos de avaliação 
Idade: A idade é o primeiro parâmetro a se considerar na determinação da reserva 
ovariana. Apesar de a maioria das mulheres atingir o período da menopausa 
aproximadamente aos 50 anos, a fertilidade começa a declinar de modo 
significativo mais de uma década antes. Uma mulher próxima ou no início da 
quinta década apresenta muitas desvantagens em relação à concepção, quando 
comparada a mulheres até os 35 anos, como maior risco de desenvolver 
síndromes hipertensivas gestacionais, diabetes gestacional, cromossomopatias 
(em especial, trissomias) ou mesmo maior dificuldade em levar uma gestação de 
um feto normal até o termo. Frequentemente, os mecanismos de regulação 
responsáveis pela montagem do fuso meiótico se encontram significativamente 
alterados em mulheres mais velhas, tanto no que diz respeito ao alinhamento de 
cromossomos quanto à matriz de microtúbulos que compõem esse fuso meiótico, 
levando à alta prevalência de aneuploidias. Tudo isso se traduz com um 
decréscimo no número de nascidos vivos em mulheres entre os 30 e 40 anos em 
comparação a mulheres mais jovens. O potencial de fertilidade primeiramente 
declina após os 30 anos, acentuando-se depois dos 35 e, ainda mais depois dos 38 
anos, chegando a praticamente zero nos meados da quinta década. 
Estudos mostram que entre mulheres com níveis normais de FSH, a idade 
avançada é um importante fator negativo na predição da resposta ovariana à 
estimulação farmacológica. 
 
Hormônio folículo-estimulante: O FSH é uma glicoproteína sintetizada e secretada 
pela hipófise anterior sob o estímulo pulsátil do GnRH hipotalâmico e tem como 
principal função nas mulheres recrutar e promover o crescimento folicular. O nível 
sérico de FSH dosado entre o terceiro e o quinto dia do ciclo é o teste de 
rastreamento mais comum para avaliar a funcionalidade ovariana. 
O FSH é considerado dentro dos limites da normalidade quando tem seus níveis 
inferiores ou iguais a 15 UI/l, moderadamente elevados entre 15 UI/l e 24,9 UI/l e 
significantemente elevados quando iguais ou superiores a 25 UI/l, e as taxas de 
gestação são menores conforme seus níveis aumentam. 
Além disso, mesmo dentro da faixa de normalidade, uma grande variabilidade do 
FSH basal se traduz com a diminuição de oócitos e consequente baixa taxa de 
gestação. 
O LH também tem seus níveis aumentados cerca de três a quatro anos depois do 
FSH. 
Sugeriu-se a relação FSH/LH no terceiro dia do ciclo como um marcador preditivo 
da reserva ovariana em mulheres com concentrações normais de FSH basal. 
Relação FSH/LH superior a 3,6 se correlacionou à má resposta à estimulação 
ovariana. Já se documentou que o aumento dos níveis de FSH ocorre tardiamente 
em relação aos eventos associados ao envelhecimento gonadal, o que pode não 
proporcionar uma ideia exata da condição ovariana. 
Por serem marcadores indiretos da reserva ovariana, a idade e os níveis de FSH 
possuem baixa sensibilidade no prognóstico de resposta ovariana em FIV. Ao 
utilizar apenas FSH basal, um considerável número de pacientes será avaliado com 
pouca acurácia em relação ao seu potencial de resposta ao estímulo. 
 
Estradiol: Pode-se utilizar o nível basal de estradiol (E2) para avaliar a reserva 
ovariana e, consequentemente, a resposta folicular ao estímulo com 
gonadotrofinas. O estradiol sérico, assim como o FSH, deve ser medido do terceiro 
ao quinto dia do ciclo menstrual e complementa a avaliação da reserva ovariana. 
Valores basais de E2 menores que 20 ou maiores que 80 pg/ml se relacionam ao 
aumento das taxas de cancelamento de ciclos. No entanto, se não houver 
cancelamento do ciclo, parece não haver diferenças nas taxas de gravidez e 
nascidos vivos. 
A determinação dos níveis séricos basais de E2 é método complementar à 
dosagem de FSH, devendo ser solicitada com este. 
 
Ultrassonografia: Outro método preditivo de resposta ovariana é o estudo 
ultrassonográfico do ovário, que inclui a contagem dos folículos antrais e o volume 
ovariano. Essa contagem se mostroumais fidedigna que a idade e a dosagem de 
FSH. A contagem de folículos antrais basais menor que quatro relaciona-se a mau 
prognóstico em termos de gestação, e valores inferiores a dez folículos já 
traduzem diminuição da reserva ovariana. Entretanto, esse método de avaliar a 
reserva ovariana é operador-dependente e nem todos os ultrassonografistas 
encontram-se na mesma curva de aprendizado. Como desvantagem, muitas vezes 
não há consistência na interpretação de exames realizados em uma mesma 
paciente. Além disso, esse método também não é adequado à predição de 
resposta ovariana em pacientes com reduzidas chances de gestação. 
Em relação ao volume ovariano, uma medida basal menor que 2 cm3 se associou, 
em mulheres submetidas à estimulação ovariana, a maiores taxas de 
cancelamento de ciclos e baixas taxas de gravidez nos ciclos não cancelados. No 
entanto, o valor preditivo do volume ovariano na identificação de baixas 
respondedoras é claramente inferior quando comparado à contagem dos folículos 
antrais basais, método esse que deve ser o de escolha quando se deseja estimar 
ultrassonograficamente a reserva ovariana antes de FIV. 
 
Inibina B: A inibina B é uma glicoproteína secretada pelas células da granulosa de 
folículos antrais, a qual exerce feedback negativo na hipófise, diminuindo a 
produção de FSH. Com a diminuição da quantidade de folículos antrais que ocorre 
no envelhecimento, há concomitantemente queda de inibina B e consequente 
aumento de FSH. Esse é um marcador direto da reserva ovariana. 
A queda dos níveis de inibina B indica diminuição da função ovariana, 
correlacionando-se também com a resposta à estimulação ovariana. Valores 
abaixo de 45 pg/ml se relacionam a altos níveis de FSH, baixas taxas de gravidez e 
resposta inadequada à estimulação. 
 
Teste do citrato de clomifeno: O CC, um derivado do trifeniletileno, é um 
estrogênio não esteroide que possui um efeito estrogênico fraco, ocupando os 
receptores para esse hormônio no hipotálamo e hipófise, bloqueando 
consequentemente o feedback negativo dos estrogênios, induzindo, então, a 
liberação de GnRH e gonadotrofinas. O teste do citrato de clomifeno (TCC) 
consiste na administração de 100 mg/dia de CC, do terceiro ao sétimo dia do ciclo, 
com avaliação do FSH no terceiro e décimo dias. 
A soma dos valores de FSH obtidos superior a 26 mUI/ ml indica 
comprometimento da reserva ovariana. 
 
Teste de reserva ovariana com hormônio folículo-estimulante exógeno (EFORT): 
Tal teste consiste em aferir os níveis plasmáticos basais de E2 e FSH, seguido da 
administração intramuscular de 300 UI de FSH purificado no terceiro dia do ciclo. 
Após 24 horas, afere-se novamente o E2. Para a interpretação do EFORT, 
considera-se o FSH basal e o aumento obtido nos níveis de E2 após o estímulo. 
Um FSH basal maior que 11m UI/ml e/ou uma variação de E2 menor que 30 pg/ml 
são considerados de mau prognóstico. 
 
Hormônio antimülleriano: Codificado por um gene situado no braço curto do 
cromossomo 19, o hormônio antimülleriano (HA), ou, ainda, fator inibitório 
mülleriano (FIM) ou substância inibitória mülleriana (SIM), é uma glicoproteína de 
560 aminoácidos pertencente à superfamília do fator de crescimento 
transformador. A produção de HA é muito baixa no nascimento e atinge seu nível 
máximo após a puberdade. Na fase adulta, o HA continua a ser sintetizado até sua 
progressiva diminuição, acompanhando o decréscimo da reserva folicular, 
podendo ser indetectável na menopausa. 
Ao contrário da maioria dos marcadores de reserva folicular, o HA tem produção 
exclusiva pelo ovário. Tal fato pode ser comprovado em estudos nos quais o HA 
permanece em circulação por apenas três a cinco dias após ooforectomia em 
mulheres na menacma. O HA é produzido quase exclusivamente pelas células da 
granulosa de folículos pré-antrais e pequenos folículos antrais, até que esses 
folículos se diferenciem o suficiente para adquirir a capacidade de se tornar 
dominantes, mas sua produção, embora em níveis muito baixos, já pode ser 
detectada em folículos primários. 
Até o tamanho folicular de 12 mm, o HA é secretado até três vezes mais que 
folículos maiores que 15 mm. 
Os níveis séricos de HA variam ao longo da vida da mulher. Logo depois do 
nascimento, seus níveis estão muito baixos, aumentando levemente perto dos 2 a 
4 anos de idade. Passam a ser mensuráveis durante a puberdade e, na menopausa, 
são praticamente indetectáveis. Durante a vida reprodutiva, suas medidas séricas 
têm muito pouca ou nenhuma variação durante as fases do ciclo menstrual. O HA 
pode estar entre os marcadores mais precoces da diminuição da função ovariana, 
em contraste com os níveis séricos de FSH, que só irão sofrer aumento expressivo 
quando os ciclos menstruais forem irregulares. 
Valores inferiores ou iguais a 1,26 ng/ml de HA são altamente preditivos de baixa 
reserva ovariana e, consequentemente, de menor resposta à estimulação 
ovariana. Os níveis de HA não são úteis somente para prever as más 
respondedoras ao estímulo ovariano com gonadotrofinas e taxas de cancelamento 
de ciclo, mas são também indicativos de excesso de resposta e da síndrome da 
hiperestimulação ovariana. 
 
 
 
 
 
 
 
Ritmo Sexual Regular 
 
O que é uma resposta sexual saudável? 
A resposta sexual tanto em homens como em mulheres tem 4 fases: 
 
Desejo. 
Excitação. 
Orgasmo. 
Resolução. 
 
Uma pessoa geralmente passa por todas as fases e nessa ordem. Mas, essa 
resposta pode ser interrompida em qualquer fase. Por exemplo, não precisa atingir 
o orgasmo cada vez que você sente desejo sexual. 
 
Desejo - É o interesse na atividade sexual. Você pensa em sexo, se sente atraído 
por alguém, ou se sente frustrado por falta de sexo. O desejo sexual é uma parte 
natural da vida desde a adolescência. 
 
Excitação - É a fase em que a pessoa se sente excitada ou estimulada. O toque e a 
carícia são mais prazerosos e intensos quando uma pessoa está excitada. A 
excitação pode também resultar de fantasias sexuais ou ao observar cenas 
sensuais, sons, aromas e gostos. Fisicamente, a excitação significa: 
O coração bate mais rápido. 
A pressão arterial sobe. 
A respiração fica agitada. 
O sangue é enviado para a área genital, onde a quantidade de sangue favorece 
uma ereção. 
A pele dos órgãos genitais assume uma cor mais vermelha ou roxa mais escura. 
O corpo pode suar ou ficar mais quente. 
 
Orgasmo - É o clímax sexual. Em homens e mulheres, o sistema nervoso cria um 
prazer intenso na área genital. Os músculos ao redor dos órgãos genitais 
contraem-se em ritmo, enviando sensações através do corpo. Nos homens, essas 
contrações musculares causam a ejaculação. 
 
Resolução - Ocorre após alguns minutos após o orgasmo. O corpo retorna ao 
estado não excitado, os batimentos cardíacos e a respiração diminuem, o sangue 
extra é drenado da área genital e a excitação mental diminui. 
 
Se uma pessoa se excita, mas não atinge o orgasmo, a resolução ainda ocorre, 
porém mais lentamente. Não é prejudicial se excitar sem chegar ao orgasmo, 
embora possa ser frustrante. Alguns homens e mulheres podem sentir uma leve 
dor até o fluxo de sangue normalizar. 
 
Período refratário - Os homens têm um tempo depois do orgasmo, em que eles 
são fisicamente incapazes de ter outro orgasmo. Esta fase é denominada período 
refratário, e tende a tomar mais tempo a medida que o homem envelhece. Para 
um homem de 70 anos pode ser necessário um intervalo de dias entre orgasmos. 
As mulheres não têm período refratário. Algumas podem ter orgasmos múltiplos, 
com pouco tempo de recuperação entre eles. 
 
Dismenorreia 
Dismenorreia, do grego fluxo menstrual difícil, significa a dor pélvica que ocorre 
antes ou durante o fluxo menstrual. Tem alta prevalência e atinge maiores índices 
em mulheres com menos de 20 anos. A intensidade da dor é variável, e 10% das 
pacientes tornam-se incapazesde desenvolver suas atividades habituais em 
decorrência da dor. É importante causa de absenteísmo escolar e do trabalho e 
compromete a qualidade de vida e o bem-estar geral de suas portadoras. 
 
• CLASSIFICAÇÃO 
Pode ser classificada, em relação à intensidade, em formas 
a) leve, 
b) moderada e 
c) grave 
E, em relação à etiologia, em 
a) primária ou funcional e 
b) secundária ou orgânica. 
A primária se inicia após os primeiros ciclos menstruais ovulatórios normais, não 
está associada a nenhuma doença do trato genital e pode sofrer redução 
espontânea significativa de sua intensidade ao redor dos 20 anos de idade; em 
alguns casos, isso pode ocorrer após a primeira gestação. A dismenorreia 
secundária pode ter início em qualquer período da vida reprodutiva e está 
associada a algum tipo de alteração do sistema reprodutor, em consequência de 
doenças ou anormalidades anatômicas canaliculares congênitas ou adquiridas que 
resultem em lesões nos órgãos pélvicos. As doenças ou situações mais comumente 
associadas à dismenorreia secundária são: endometriose, leiomioma, adenomiose, 
pólipo endometrial, doença inflamatória pélvica e uso de dispositivo intrauterino. 
 
 
 
• ETIOPATOGENIA 
O mecanismo da dor na dismenorreia está relacionado à liberação de grandes 
quantidades de prostaglandinas (PGs) e icosanoides pelo endométrio em 
descamação. Esses produtos promovem aumento da atividade do músculo 
uterino, que culmina com o incremento da força e frequência das contrações 
miometriais, o que acarreta a redução do fluxo sanguíneo no órgão e hipóxia 
tecidual. A influência dos ácidos graxos essenciais no controle dos processos 
inflamatórios tem sido largamente estudada. O ácido linolénico e o ácido linoleico 
são ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa, responsáveis pela resposta 
inflamatória e devem permanecer em equilíbrio no organismo em uma relação de 
1:1, considerando que o ácido linolénico tem ação anti-inflamatória e o ácido 
linoleico tem ação inflamatória. Estão envolvidos na síntese de um grupo de 
metabólitos altamente ativos, chamados eicosanoides, que são as PGs, 
tromboxanos e leucotrienos (LTs) envolvidos nos processos inflamatórios do 
organismo. Os eicosanoides são compostos por uma cadeia de 20 carbonos, têm 
como maior precursor o ácido araquidônico e são sintetizados a partir de três vias 
principais nas quais agem as enzimas cicloxigenase (COX), lipoxigenase e 
epoxigenase. Essas substâncias estão incorporadas nos fosfolípides da membrana 
celular, agindo como substrato na síntese das PGs, em especial a PGs F2α e a COX, 
que possuem potente ação de vasoconstrição e estímulo da contração da 
musculatura lisa, que se associam e geram um quadro de isquemia. Esse estado de 
hipóxia resulta em estímulo das terminações nervosas nociceptoras com indução 
de dor. Estudos demonstraram que os níveis de PGs são quatro vezes mais 
elevados em mulheres com dor menstrual aguda em relação àquelas que 
apresentam pouca ou nenhuma dor menstrual; também verificaram que mulheres 
com dismenorreia severa apresentam níveis mais altos de PGs nos primeiros dois 
dias do fluxo menstrual. 
 
• DIAGNÓSTICO 
A história clínica e o exame físico são, em geral, suficientes para o seu diagnóstico. 
Informações sobre a localização, a duração e características da dor, além de 
fatores de melhora e de piora, são dados essenciais a serem abordados. A dor 
menstrual é, em geral, tipo cólica e se inicia na pelve, podendo irradiar-se para a 
região lombar e face interna das coxas e causar sensação de peso no hipogástrio. 
Inicia-se antes ou nos primeiros dois dias do fluxo menstrual quando é, em geral, 
mais intensa. Em mais de 50% dos casos, é acompanhada por outros sintomas 
como náuseas, vômitos, palidez, cefaleia, diarreia, vertigem e desmaio. Tais 
comemorativos são secundários à resposta inflamatória, que é mediada pelas PGs 
e LTs, que são sintetizados e metabolizados pelo útero. 
Os quadros mais severos de dismenorreia podem estar relacionados com a 
menarca precoce, além de duração e volume do fluxo menstrual aumentado. O 
fumo é apontado como fator predisponente, provavelmente porque a nicotina 
está associada a vasoconstrição e hipóxia miometrial. Outro fator importante é a 
dieta rica em gorduras contendo ácidos graxos omega-6, em particular o ácido 
aracdônico, que são liberados e iniciam a cascata de PG e LT no útero, além da 
obesidade e consumo de álcool. Também são importantes os estádios 4 de 
ansiedade e depressão, a má qualidade de vida decorrente do estresse diário e 
vários outros fatores que comprometem o bem-estar pessoal. A história clínica e 
achados negativos para doenças pélvicas norteiam o diagnóstico de dismenorreia 
primária. As enfermidades mais comumente associadas à dismenorreia secundária 
são as que provocam dor pélvica crônica como a doença inflamatória pélvica, a 
endometriose e as doenças que acometem o útero como a leiomiomatose e a 
adenomiose, além das alterações psíquicas, que podem cursar com desconforto 
pélvico e dor de intensidade variável. Devemos suspeitar de dismenorreia 
secundária sempre que uma das seguintes anormalidades for encontrada: 
dismenorreia no primeiro ou segundo COX depois da menarca (considerar a 
possibilidade de malformação mülleriana), primeira ocorrência de dismenorreia 
após os 25 anos de idade, anormalidades pélvicas durante o exame físico, 
infertilidade associada, fluxo menstrual irregular ou aumentado, dispareunia e 
pequena ou nenhuma resposta ao tratamento clínico conservador com anti-
inflamatório ou anticoncepcional oral. Nessas situações, um exame de imagem 
como a ultrassonografia pélvica deve ser solicitado, devendo a paciente ser 
referenciada, em alguns casos, a um centro especializado para proceder a uma 
investigação mais aprofundada, tal como a laparoscopia que deve ser sempre que 
possível diagnóstica e terapêutica. 
 
 
• TRATAMENTO 
A escolha do tratamento deve ser feita levando em consideração o caráter 
sindrômico dessa doença. A abordagem terapêutica adequada deve considerar o 
manejo durante a crise e medidas profiláticas nos intervalos. O objetivo é 
basicamente neutralizar a COX que está envolvida na produção de PGs e 
hipercontratilidade uterina, vômitos e aumento da motilidade intestinal. 
 
Analgésicos simples: Analgésicos simples, tais como paracetamol ou dipirona, 
podem ser utilizados com sucesso em casos iniciais ou quando os antiinflamatórios 
não esteroidais (AINEs) são contraindicados. 
 
Anti-inflamatórios não esteroidais: As diferentes drogas anti-inflamatórias não 
esteroidais no mercado têm eficácia similar para o tratamento da dismenorreia. 
Em média, 70% das mulheres com dismenorreia moderada ou severa melhoram 
com o uso dessa classe de medicamento. Geralmente, são necessários de três a 
cinco dias de tratamento, iniciando-se um a dois dias antes do início do fluxo 
menstrual (analgesia preemptiva). Efeitos adversos gastrointestinais, tais como 
náuseas, vômitos e diarreia, podem ocorrer, mas em geral são bem tolerados. 
Especial atenção deve ser dada às pacientes com fator de risco para úlceras 
gastrointestinais – casos em que, se necessário, agentes gastroprotetores podem 
ser associados à terapêutica – ou doenças renais crônicas e hipertensão arterial. 
 
Anticoncepcionais orais (ACOs): Outra opção é o emprego de contraceptivos orais 
que reduzem a espessura endometrial, diminuindo o sangramento e, por 
consequência, provocando queda dos níveis de PGs no soro e no fluido menstrual. 
Embora existam controvérsias, o emprego dos contraceptivos hormonais cursa 
com importante melhora do quadro clínico geral de dismenorreia primária e, se 
houver o desejo de contracepção pela paciente, essa passa a ser a melhor opção 
terapêutica. Efeitos adversos como cefaleia, náuseas, vômitos, dor abdominal, 
ganho de peso e acne são descritos em associação com uso de alguns ACOs,que 
muito raramente podem provocar eventos adversos sérios, tais como trombose e 
infarto. Vale lembrar que o tabagismo aumenta esse risco e que, portanto, seu uso 
deve sempre seguir as recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) 
para uso de contraceptivos. 
 
Sistema intrauterino de levonorgestrel: O sistema intrauterino de levonorgestrel 
(SIU-LNG) tem sido utilizado mais recentemente no tratamento da dismenorreia 
primária e secundária. Cerca de 70% das usuárias desse método desenvolvem 
amenorreia após seis meses de uso e cerca de 56% a mantêm após três anos. O 
SIU-LNG tem ação hormonal comprovada pelo período de cinco anos e age 
induzindo atrofia endometrial por ação local, intrauterina, do levonorgestrel. 
 
Tratamentos combinados ou medicações de uso menos frequente: A combinação 
de medicações pode ser utilizada em casos de refratariedade aos tratamentos 
propostos, tais como uso de analgésicos ou AINEs associados aos ACOs ou ao SIU-
LNG. Os progestagênios isolados orais, injetáveis ou implantes, como o acetato de 
medroxiprogesterona, o desogestrel, o levonorgestrel e o etonogestrel são 
bastante empregados na prática clínica e merecem destaque. Tais medicamentos 
induzem anovulação e amenorreia, consequentemente melhorando a 
dismenorreia, com a vantagem de poderem ser utilizados em pacientes com 
contraindicação ao uso de estrogênios exógenos. Vale ressaltar possíveis efeitos 
colaterais associados ao uso dessa classe de drogas, como depressão, diminuição 
do desejo sexual, cefaleia e, principalmente, sangramento uterino irregular. Outras 
medicações como os análogos de GnRH (GnRHa), a gestrinona e o danazol têm 
efeito semelhante sobre a dismenorreia, porém produzem efeitos colaterais de 
hipoestrogenismo muito intensos. 
 
TERAPIAS ALTERNATIVAS: Cerca de 10% a 20% das pacientes com dismenorreia 
primária não respondem ao tratamento clínico com AINEs ou ACOs; além disso, há 
muitas mulheres com contraindicação ao uso dessas medicações. 
Consequentemente, muitas pesquisas estão sendo realizadas na busca de um 
tratamento alternativo que possa ser utilizado com segurança e satisfação. Dentre 
essas medicações, podemos destacar os fitoterápicos e os suplementos 
alimentares, que ainda carecem de maiores estudos para demonstrar a sua 
eficácia no controle da dismenorreia. Mudanças nos hábitos de vida, como 
atividade física e adequação da alimentação com baixa ingestão de gordura, 
parecem ter algum efeito sobre a dismenorreia; o consumo de quantidades 
balanceadas dos alimentos permite manter os processos pró e antiinflamatórios 
em equilíbrio. Uma alimentação rica em ácidos graxos de origem vegetal deve ser 
orientada em substituição às gorduras animais. Os ácidos graxos poli-insaturados 
linoleico e linolénico não são sintetizados pelo organismo e, como já foi descrito 
anteriormente, ambos têm importante papel na produção de PGs e na redução da 
resposta inflamatória, entretanto mais estudos ainda são necessários para 
formalizar sua indicação. A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e a 
acupuntura parecem ter efeito modesto no controle da dismenorreia. Cerca de 
42% a 60% das pacientes podem ter resultado satisfatório, porém por período 
reduzido de tempo. A ação parece ser via liberação de neurotransmissores como a 
betaendorfina e a serotonina no cérebro e melhora da circulação sanguínea local.