Neurologia e farmacologia dos anestésicos locais

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INTRODUÇÃO A CLÍNICA II 
 
Neurofisiologia e farmacologia dos anestésicos locais e vasoconstrictores 
Anestesia 
o AN = sem 
o AISTHESIS = sem sensação 
 
Propriedades desejáveis dos 
Anestésicos locais 
 
o A anestesia local foi definida como a perda da sensação em 
uma área circunscrita do corpo causada pela depressão da 
excitação nas terminações nervosas ou pela inibição do 
processo de condução nos nervos periféricos. 
 
o Uma característica importante da anestesia local é a 
produção da perda de sensibilidade sem indução da perda de 
consciência. Nessa área principal, a anestesia local difere 
drasticamente da anestesia geral. 
 
o Encontram-se a seguir as propriedades consideradas mais 
desejáveis em um anestésico local: 
 
1. Não deve ser irritante para o tecido no qual é 
aplicado. 
 
2. Não deve causar qualquer alteração permanente na 
estrutura dos nervos. 
 
3. Sua toxicidade sistêmica deve ser baixa. 
 
4. Deve ser eficaz, independentemente de ser infiltrado 
no tecido ou aplicado localmente nas membranas 
mucosas. 
 
5. O tempo de início da anestesia deve ser o mais breve 
possível. 
 
6. A duração de ação deve ser longa o suficiente para 
possibilitar que se complete o procedimento, porém 
não tão longa que exija uma recuperação prolongada 
 
7. Deve ter potência suficiente para proporcionar 
anestesia completa sem o uso de soluções em 
concentrações nocivas. 
 
8. Deve ser relativamente isento quanto à produção de 
reações alérgicas. 
 
9. Deve ser estável em solução e prontamente 
submetido à biotransformação no corpo. 
 
10. Deve ser estéril ou capaz de ser esterilizado pelo calor 
sem deterioração. 
 
o A toxicidade sistêmica é fundamental porque todos os 
anestésicos locais injetáveis e a maioria dos anestésicos 
tópicos são finalmente absorvidos de seu local de 
administração para o sistema cardiovascular. A toxicidade 
potencial de uma droga é um fator importante em sua 
consideração para uso como anestésico local. A toxicidade 
varia muito entre os anestésicos locais atualmente em uso. 
 
o Nenhum anestésico local em uso atualmente satisfaz todos 
esses critérios; entretanto, todos os anestésicos realmente 
satisfazem a maioria deles. As pesquisas continuam no 
sentido de produzir novas drogas que possuam um máximo 
de fatores desejáveis e um mínimo de fatores negativos 
 
Fundamentos da geração e da 
transmissão de impulsos 
 
o A descoberta, no final do século XIX, de um grupo de 
substâncias químicas com a capacidade de prevenir a dor 
sem induzir perda de consciência foi um dos principais 
passos no avanço da medicina e da odontologia. 
 
o O conceito por trás das ações dos anestésicos locais é 
simples: eles impedem a geração e a condução de um 
impulso nervoso. Na realidade, os anestésicos locais 
estabelecem um bloqueio da via química entre a origem do 
impulso (p. ex., a incisão do bisturi nos tecidos moles) e o 
cérebro. Portanto, o impulso abortado, impedido de chegar 
ao cérebro, não pode ser interpretado como dor pelo 
paciente. 
 
o Quando um anestésico local é colocado em algum ponto 
entre o estímulo doloroso (p. ex., a broca) e o cérebro, o 
impulso nervoso ainda é propagado e segue até o ponto de 
aplicação do anestésico local e então “morre”, jamais 
chegando ao cérebro, não ocorrendo dor. 
 
o O Neurônio 
 
• O neurônio, ou célula nervosa, é a unidade estrutural do 
sistema nervoso. Ele é capaz de transmitir mensagens entre 
o sistema nervoso central (SNC) e todas as partes do 
corpo. Há dois tipos básicos de neurônios: sensoriais 
(aferentes) e motores (eferentes). A estrutura básica desses 
dois tipos de neurônios difere significativamente. 
 
• Os neurônios sensoriais que são capazes de transmitir a 
sensação de dor consistem em três partes principais. O 
processo periférico (também conhecido como zona 
dendrítica) é o segmento mais distal do neurônio sensorial 
e é composto por uma arborização de terminações 
nervosas livres. Essas terminações nervosas livres 
respondem à estimulação produzida nos tecidos em que se 
encontram, provocando um impulso que é transmitido 
centralmente ao longo do axônio. O corpo celular do 
nervo sensorial, portanto, não está envolvido no processo 
de transmissão de impulsos, sendo sua função primária 
proporcionar suporte metabólico vital para o neurônio 
inteiro. 
 
• As células nervosas que conduzem impulsos do SNC para 
a periferia são chamadas de neurônios motores e são 
estruturalmente diferentes dos neurônios sensoriais 
descritos anteriormente, pois seu corpo celular fica 
interposto entre o axônio e os dendritos. Nos neurônios 
motores, o corpo celular não somente é componente 
integrante do sistema de transmissão de impulsos, mas 
também proporciona suporte metabólico para a célula. 
 
 
INTRODUÇÃO A CLÍNICA II 
 
o O Axônio 
 
• Algumas fibras nervosas são cobertas por uma camada 
lipídica isolante de mielina. As fibras nervosas mielinizadas 
estão confinadas em camadas de bainhas lipoproteicas de 
mielina enroladas em forma de espiral, as quais na 
realidade constituem uma forma especializada de célula de 
Schwann. 
 
• Embora predominantemente lipídica (75%), a bainha de 
mielina contém alguma quantidade de proteínas (20%) e 
de carboidratos (5%). 
 
• Cada fibra nervosa mielinizada está envolvida por sua 
própria bainha de mielina. A camada mais externa de 
mielina consiste no citoplasma da célula de Schwann e em 
seu núcleo. Há constrições localizadas a intervalos 
regulares (aproximadamente a cada 0,5 a 3 mm) ao longo 
da fibra nervosa mielinizada. Essas constrições são os 
nodos de Ranvier e formam um intervalo entre duas 
células de Schwann adjacentes e suas espirais de mielina. 8 
Nesses nodos, a membrana do nervo está diretamente 
exposta ao meio extracelular. 
 
• As fibras nervosas não mielinizadas também estão 
circundadas por uma bainha das células de Schwann. 
Grupos de fibras nervosas não mielinizadas compartilham 
a mesma bainha. As propriedades isolantes da bainha de 
mielina possibilitam que um nervo mielinizado conduza 
impulsos de maneira muito mais rápida que um nervo não 
mielinizado de tamanho igual. 
 
 
o Eletrofisiologia da Condução Nervosa 
 
• Eventos elétricos que ocorrem num nervo durante a 
condução de um impulso. 
 
• Um nervo possui um potencial em repouso. Este é um 
potencial elétrico negativo de –70mV que existe através 
da membrana nervosa, sendo produzido por diferentes 
concentrações de íons em cada lado da membrana. O 
interior do nervo é negativo em relação ao exterior. 
 
Etapa 1. Um estímulo excita o nervo, levando à sequência 
de eventos: 
 
A. Uma fase inicial de despolarização lenta. O 
potencial elétrico no interior do nervo torna-se 
discretamente menos negativo (Etapa 1A). 
 
B. Quando o potencial elétrico em declínio atinge um 
nível crítico, resulta em uma fase extremamente rápida 
de despolarização. Isso é denominado potencial de 
limiar ou potencial de descarga (Etapa 1B). 
 
C. Essa fase de despolarização rápida resulta em uma 
inversão do potencial elétrico através da membrana 
nervosa (Etapa 1C). O interior do nervo agora é 
eletricamente positivo em relação ao exterior. Existe 
um potencial elétrico de +40 mV no interior da célula 
nervosa. 
 
Etapa 2. Após essas etapas de despolarização, ocorre a 
repolarização (Etapa 2). O potencial elétrico gradualmente 
se torna mais negativo no interior da célula nervosa em 
relação ao exterior, até que o potencial em repouso 
original de –70mV seja atingido novamente. 
 
 
 
o Eletroquímica da Condução Nervosa 
 
• Excitação da membrana 
 
✓ Despolarização. 
 
▪ A excitação de um segmento do nervo provoca 
aumento na permeabilidade da membrana celular 
aos íons sódio. Isso é realizado por um 
alargamento transitório dos canais iônicos 
transmembrana, o suficiente para permitir a 
passagem sem obstáculosde íons sódio hidratados. 
 
▪ O influxo rápido de íons sódio para o interior da 
célula nervosa causa despolarização da membrana 
nervosa de seu nível de repouso até seu limiar de 
descarga, de aproximadamente –50 a –60 mV. O 
limiar de descarga é na realidade a magnitude da 
diminuição do potencial transmembrana negativo 
necessário para desencadear um potencial de ação 
(impulso). 
 
▪ A exposição do nervo a um anestésico local eleva 
seu limiar de descarga. A elevação do limiar de 
descarga significa que mais sódio precisará 
atravessar a membrana para diminuir o potencial 
transmembrana negativo até um nível em que 
ocorra a despolarização. Quando o limiar de 
descarga é alcançado, a permeabilidade da 
membrana ao sódio aumenta drasticamente e os 
íons sódio entram rapidamente no axoplasma. Ao 
final da despolarização (o pico do potencial de 
ação), há efetivamente uma inversão do potencial 
elétrico do nervo; passa a existir um potencial 
elétrico de +40 mV 
 
INTRODUÇÃO A CLÍNICA II 
✓ Repolarização. 
 
▪ O potencial de ação é encerrado quando a 
membrana se repolariza. Isso é causado pela 
extinção (inativação) do aumento de 
permeabilidade ao sódio. Em muitas células, a 
permeabilidade ao potássio também aumenta, 
ocasionando a saída de K+ e levando à 
repolarização mais rápida da membrana e ao 
retorno a seu potencial de repouso ( Etapa 2). 
 
▪ O movimento de íons sódio para o interior da 
célula durante a despolarização e o movimento 
subsequente de íons potássio para fora da célula 
durante a repolarização são passivos (não exigem 
gasto de energia), porque cada íon se move ao 
longo de seu gradiente de concentração (mais 
alto → mais baixo) 
 
✓ Canais de Membrana. 
 
 
 
o Propagação de Impulsos 
 
• Depois do início de um potencial de ação por um 
estímulo, o impulso precisa se mover ao longo da 
superfície do axônio. A energia para a propagação do 
impulso é derivada da membrana do nervo da seguinte 
maneira. 
 
• O estímulo rompe o equilíbrio de repouso da membrana 
do nervo; o potencial transmembrana é invertido 
momentaneamente, mudando o interior da célula de 
negativo para positivo, e o exterior, de positivo para 
negativo. Esse novo equilíbrio elétrico nesse segmento de 
nervo produz correntes locais que começam a fluir entre o 
segmento despolarizado e a área em repouso adjacente. 
Essas correntes locais fluem do positivo para o negativo, 
estendendo-se por vários milímetros ao longo da 
membrana do nervo. 
 
o Disseminação de Impulsos 
 
• O impulso propagado trafega ao longo da membrana do 
nervo em direção ao SNC. A propagação desse impulso 
difere, dependendo de ser um nervo é mielinizado ou 
não. 
 
Modo e local de ação dos 
anestésicos locais 
 
o É possível que os anestésicos locais interfiram no processo de 
excitação da membrana nervosa por uma ou mais das 
seguintes maneiras: 
 
 
 
1. Alterando o potencial de repouso básico da membrana do 
nervo 
 
2. Alterando o potencial de limiar (nível de descarga) 
 
3. Diminuindo a taxa de despolarização 
 
4. Prolongando a taxa de repolarização 
 
o Estabeleceu-se que os efeitos primários dos anestésicos locais 
ocorrem durante a fase de despolarização do potencial de 
ação. Esses efeitos incluem diminuição na taxa de des - 
polarização, particularmente na fase de despolarização lenta. 
Por causa disso, a despolarização celular não é suficiente para 
reduzir o potencial de membrana de uma fibra nervosa até 
seu nível de descarga, não se desenvolvendo um potencial 
de ação propagado. 
 
o Onde agem os anestésicos locais? 
 
• A membrana nervosa é o lugar em que os anestésicos 
locais exercem suas ações farmacológicas. Muitas teorias 
foram propostas ao longo dos anos para explicar o 
mecanismo de ação dos anestésicos locais, incluindo as 
teorias da acetilcolina, do deslocamento de cálcio e das 
cargas de superfície. 
 
• Evidências atuais indicam que o po - tencial de repouso da 
membrana nervosa não é alterado pelos anestésicos locais 
(eles não se tornam hiperpolarizados) e que os anestésicos 
locais convencionais agem dentro dos canais de 
membrana, e não na superfície desta. A teoria das cargas 
de superfície também não consegue explicar a atividade 
das moléculas anestésicas sem carga para bloquear impulsos 
nervosos (p. ex., a benzocaína). 
 
• Duas outras teorias, a da expansão da membrana e a do 
receptor específico, recebem um certo crédito atualmente. 
Dessas duas, a teoria do receptor específico é mais 
amplamente sustentada 
 
• A teoria do receptor específico, a mais aceita hoje em dia, 
propõe que os anestésicos locais agem ligando-se a 
receptores específicos nos canais de sódio. A ação da droga 
é direta, não mediada por alguma alteração nas 
propriedades gerais da membrana celular. Estudos 
bioquímicos e eletrofisiológicos têm indicado que existe 
um receptor específico para os anestésicos locais no canal 
de sódio em sua superfície externa ou na superfície 
axoplásmica interna. Assim que o anestésico local tem 
acesso aos receptores, a permeabilidade aos íons sódio é 
diminuída ou eliminada e a condução nervosa é 
interrompida. 
 
• Os anestésicos locais são classificados por sua capacidade 
de reagir com sítios receptores específicos no canal de 
sódio. Parece que as drogas podem alterar a condução 
nervosa em pelo menos quatro locais no canal de sódio 
 
1. Dentro do canal de sódio (anestésicos locais que são 
aminas terciárias) 
2. Na superfície externa do canal de sódio (tetrodotoxina, 
saxitoxina) 
3 e 4. Em portões de ativação ou inativação (veneno de 
escorpião) 
 
• A Tabela 1-3 apresenta uma classificação biológica dos 
anestésicos locais com base em seu local de ação e na 
forma ativa do composto. As drogas da Classe C existem 
 
INTRODUÇÃO A CLÍNICA II 
somente na forma sem carga (RN), enquanto as drogas da 
Classe D existem nas formas com carga e sem carga. 
 
• Aproximadamente 90% dos efeitos de bloqueio das drogas 
da Classe D são causados pela forma catiônica da droga; 
somente 10% da ação bloqueadora são produzidos pela 
base. 
 
 
 
• A bainha de mielina isola o axônio elétrica e 
farmacologicamente. O único local em que as moléculas 
do anestésico local têm acesso à membrana nervosa é nos 
nodos de Ranvier, onde os canais de sódio são 
encontrados em abundância. As alterações iônicas que se 
desenvolvem durante a condução dos impulsos também se 
originam apenas nos nodos. 
 
o Como funcionam os anestésicos locais 
 
• A ação primária dos anestésicos locais na produção de 
bloqueio de condução consiste em diminuir a 
permeabilidade dos canais iônicos aos íons sódio (Na+ ) 
 
• A sequência a seguir é um mecanismo proposto de ação 
dos anestésicos locais: 
 
1. Deslocamento de íons cálcio do sítio receptor dos 
canais de sódio, o que permite... 
2. A ligação da molécula de anestésico local a esse sítio 
receptor, o que então produz... 
3. O bloqueio do canal de sódio, e uma... 
4. Diminuição na condutância de sódio, que leva à... 
5. Depressão da taxa de despolarização elétrica, e a... 
6. Falha em obter o nível do potencial de limiar, 
juntamente com uma... 
7. Falta de desenvolvimento dos potenciais de ação 
propagados, o que é chamado... 
8. Bloqueio de condução. 
 
• O bloqueio nervoso produzido por anestésicos locais é 
denominado bloqueio nervoso não despolarizante. 
 
Formas ativas de anestésicos 
locais 
 
o Moléculas dos anestésicos locais 
 
• Em sua maioria, os anestésicos locais injetáveis são 
aminas terciárias. Apenas alguns (p. ex., a prilocaína 
e a hexilcaína) são aminas secundárias. 
 
• A estrutura típica dos anestésicos locais é mostrada 
nas Figuras. A parte lipofílica é a maior porção da 
 
molécula. Aromática em estrutura, é derivada do 
ácido benzoico, da anilina ou do tiofeno (articaína). 
 
 
A, Anestésico local típico. B, Tipo éster.C, Tipo 
amida. 
 
• Todos os anestésicos locais são anfipáticos, ou seja, 
possuem tanto características lipofílicas quanto 
hidrofílicas, geralmente em extremidades opostas da 
molécula. A parte hidrófila é um amino derivado do 
álcool etílico ou do ácido acético. Anestésicos locais sem 
parte hidrofílica não são adequados para injeção, mas são 
bons anestésicos tópicos (p. ex., a benzocaína). A 
estrutura do anestésico se completa com uma cadeia 
intermediária de hidrocarboneto contendo uma ligação 
éster ou uma ligação amida. 
 
• Os anestésicos locais são classificados como aminoésteres 
ou aminoamidas, de acordo com suas ligações químicas. 
A natureza da ligação é importante para definir várias 
propriedades do anestésico local, inclusive a modalidade 
básica de biotransformação. Os anestésicos locais ligados a 
ésteres (p. ex., a procaína) são prontamente hidrolisados 
em solução aquosa. Os anestésicos locais ligados a amidas 
(p. ex., a lidocaína) são relativamente resistentes à 
hidrólise. 
 
• Preparados em laboratório, os anestésicos locais são 
compostos básicos pouco solúveis em água e instáveis à 
exposição ao ar. Seus valores de pKa variam de 7,5 a 10. 
Nessa forma, têm pouco ou nenhum valor clínico. 
Entretanto, por serem fracamente básicos, eles se 
combinam prontamente com ácidos para formar sais de 
anestésico local, forma em que são muito solúveis na 
água e comparativamente estáveis. Desse modo, os 
anestésicos locais usados para infiltração são dispensados 
INTRODUÇÃO A CLÍNICA II 
como sais ácidos, mais comumente o sal cloridrato (p. 
ex., HCl de lidocaína, HCl de articaína), dissolvidos em 
água destilada estéril ou em soro fisiológico 
 
• Sabe-se bem que o pH de uma solução de anestésico 
local (e o pH do tecido em que é infiltrado) influencia 
muito sua ação no bloqueio do nervo. A acidificação do 
tecido diminui a eficácia do anestésico local. Resulta em 
anestesia inadequada quando os anestésicos locais são 
infiltrados em áreas inflamadas ou infectadas. O processo 
inflamatório gera produtos ácidos: o pH do tecido 
normal é de 7,4; o pH de uma área inflamada é de 5 a 6. 
Os anestésicos locais contendo adrenalina ou outros 
vasopressores são acidificados pelo fabricante para inibir a 
oxidação do vasopressor. O pH das soluções sem 
adrenalina é aproximadamente 6,5; soluções contendo 
adrenalina têm pH em torno de 3,5. Clinicamente, esse 
pH mais baixo tem mais probabilidade de produzir 
sensação de ardência na infiltração, bem como início da 
anestesia um pouco mais lento. 
 
• A elevação do pH (alcalinização) de uma solução de 
anestésico local acelera o início de sua ação, aumenta sua 
eficácia clínica e torna sua infiltração mais confortável. 
No entanto, por ser instável, a base do anestésico local 
precipita nas soluções alcalinizadas, tornando essas 
preparações pouco adequadas para uso clínico. O 
bicarbonato de sódio ou o dióxido de carbono 
acrescentados à solução anestésica imediatamente antes da 
infiltração proporcionam maior conforto e início de 
anestesia mais rápido. 
 
• Apesar da ampla variação do pH nos líquidos 
extracelulares, o pH no interior de um nervo permanece 
estável. No entanto, a capacidade de um anestésico local 
de bloquear impulsos nervosos é profundamente alterada 
por alterações no pH extracelular. 
 
• Um bloqueio adequado do nervo é mais difícil de ser 
obtido em tecidos inflamados ou infectados por causa do 
número relativamente pequeno de moléculas capazes de 
atravessar a bainha do nervo (RN) e do aumento da 
absorção das moléculas remanescentes de anestésico pelos 
vasos sanguíneos dilatados nessa região. 
 
o Implicações clínicas do ph e da atividade do anestésico local 
 
• A maioria das soluções de anestésicos locais preparadas 
comercialmente sem um vasoconstritor tem pH entre 5,5 
e 7. Quando injetadas nos tecidos, a ampla capacidade de 
tamponamento dos líquidos teciduais rapidamente faz o 
pH retornar aos 7,4 normais no local de injeção. As 
soluções de anestésico local contendo vasopressor (p. ex., 
adrenalina) são acidificadas pelo fabricante pela adição de 
(meta)bissulfito de sódio para retardar a oxidação do 
vasoconstritor, prolongando assim o período de eficácia 
da droga. 
 
• Mesmo nessa situação, a enorme capacidade de 
tamponamento dos tecidos tende a manter o pH tecidual 
normal; entretanto, realmente é preciso um tempo maior 
para fazê-lo após a infiltração de uma solução com pH 
4,2 do que com uma solução de pH 6,8. Durante esse 
tempo, o anestésico local não é capaz de ter seu efeito 
completo, resultando em início mais lento da ação clínica 
para anestésicos locais com vasoconstritores em 
comparação com seus correspondentes “simples”. 
 
 
 
• Os anestésicos locais são clinicamente eficazes nos 
axônios e nas terminações nervosas livres. As terminações 
nervosas livres situadas abaixo da pele intacta podem ser 
atingidas somente pela infiltração do anestésico abaixo da 
a pele. A pele intacta constitui uma barreira impenetrável 
à difusão dos anestésicos locais. A EMLA (mistura 
eutética dos anestésicos locais lidocaína e prilocaína) 
possibilita que os anestésicos locais penetrem na pele 
intacta, ainda que lentamente. 
 
• As membranas mucosas e a pele lesada (p. ex., 
queimaduras, abrasões) não dispõem da proteção 
proporcionada pela pele intacta, permitindo que 
anestésicos locais aplicados topicamente se difundam 
através delas e cheguem às terminações nervosas livres. 
Os anestésicos tópicos podem ser empregados 
efetivamente na pele que já não esteja mais intacta por 
causa de lesão, assim como em membranas mucosas (p. 
ex., córnea, gengiva, faringe, traqueia, laringe, esôfago, 
reto, vagina, bexiga). 
 
Cinética do início e da duração de 
ação dos anestésicos locais 
 
o Indução da anestesia local 
 
• Após a administração de um anestésico local nos tecidos 
moles próximos a um nervo, as moléculas do anestésico 
local atravessam a distância de um local a outro de acordo 
com seu gradiente de concentração. Durante a fase de 
indução da anestesia, o anestésico local se desloca de seu 
local de depósito extraneural para o nervo (bem como 
em todas as outras direções possíveis). Esse processo é 
denominado difusão. É a migração desimpedida de 
moléculas ou íons através de um meio líquido sob a 
influência do gradiente de concentração. A penetração de 
uma barreira anatômica ocorre quando uma droga 
atravessa um tecido que tende a restringir o movimento 
molecular livre. O perineuro é a maior barreira à 
penetração dos anestésicos locais. 
 
• Difusão. A taxa de difusão é governada por vários fatores, 
o mais significativo dos quais é o gradiente de 
concentração. Quanto maior a concentração inicial do 
anestésico local, mais rápida é a difusão de suas moléculas 
e mais rápido é seu início de ação. 
 
• Processo de Bloqueio. Após o depósito do anestésico 
local o mais próximo possível do nervo, a solução se 
difunde em todas as direções de acordo com os gradientes 
de concentração que prevalecem. Uma parte do 
anestésico local infiltrado se difunde em direção ao nervo 
e nele penetra. No entanto, uma parte significativa da 
droga infiltrada se difunde também para longe do nervo. 
Ocorrem então as seguintes reações: 
 
1. Uma parte da droga é absorvida por tecidos 
não neurais (p. ex., músculo, gordura). 
2. Uma parte é diluída pelo líquido intersticial. 
3. Uma parte é removida por capilares e vasos 
linfáticos do local de infiltração. 
4. Os anestésicos do tipo éster são hidrolisados. 
 
▪ A soma total desses fatores incide para diminuir a 
concentração de anestésico local fora do nervo; 
entretanto, a concentração de anestésico local no 
interior do nervo continua a aumentar à medida 
que progride a difusão. Esses processos 
continuam até que resulte equilíbrio entre as 
INTRODUÇÃO A CLÍNICA II 
concentrações intra eextraneurais de solução 
anestésica. 
 
• Tempo de Indução. O tempo de indução é definido 
como o período da deposição da solução anestésica até o 
bloqueio completo da condução. Diversos fatores 
controlam o tempo de indução de determinada droga. 
Aqueles sob o controle do operador são a concentração 
da droga e o pH da solução de anestésico local. Os 
fatores que não estão sob o controle do clínico incluem a 
constante de difusão da droga anestésica e as barreiras 
anatômicas do nervo à difusão 
 
• Propriedades Físicas e Ações Clínicas. Outros fatores 
fisicoquímicos de um anestésico local podem influenciar 
suas características clínicas. 
 
o Readministração de anestésico local 
 
• Ocasionalmente um procedimento dentário ultrapassa a 
duração do controle da dor clinicamente eficaz, sendo 
necessário repetir a infiltração de anestésico local. Em 
geral, essa infiltração repetida acarreta imediatamente um 
retorno da anestesia profunda. Em algumas ocasiões, 
porém, o clínico pode encontrar maior dificuldade no 
restabelecimento do controle adequado da dor com 
infiltrações subsequentes. 
 
• Recorrência da Anestesia Profunda Imediata. No 
momento da reinfiltração, a concentração de anestésico 
local nas fibras centrais é menor do que aquela nas fibras 
do manto. As fibras centrais parcialmente recuperadas 
ainda contêm algum anestésico local, embora não o 
suficiente para proporcionar anestesia completa. Depois 
do depósito de nova concentração elevada de anestésico 
próximo ao nervo, as fibras do manto são novamente 
expostas a um gradiente de concentração dirigido ao 
interior do nervo; isso finalmente produz uma 
concentração aumentada nas fibras centrais. Essa 
combinação de anestésico local residual (no nervo) e do 
suprimento recém-depositado resulta em início rápido de 
anestesia profunda e com menor volume de anestésico 
local administrado. 
 
• Taquifilaxia. Nessa segunda situação clínica, ocorre um 
processo conhecido como taquifilaxia. A taquifilaxia é 
definida como aumento da tolerância a uma droga que é 
administrada repetidamente. É muito mais provável que 
se desenvolva se for permitido que a função do nervo 
retorne antes da reinfiltração (p. ex., se o paciente se 
queixa de dor). A duração, a intensidade e a disseminação 
da anestesia diminuem muito com a reinfiltração.41 
 
✓ Embora seja difícil explicar, a taquifilaxia 
provavelmente é ocasionada por algum ou todos os 
seguintes fatores: edema, hemorragia localizada, 
formação de coágulo, transudação, hipernatremia e 
diminuição do pH dos tecidos. Os quatro primeiros 
fatores isolam o nervo do contato com a solução de 
anestésico local. O quinto, a hipernatremia, eleva o 
gradiente iônico de sódio, assim se contrapondo à 
diminuição de condução do íon sódio ocasionada 
pelo anestésico local. O último fator, diminuição no 
pH dos tecidos, é ocasionado pela primeira infiltração 
de anestésico local ácido. O pH ambiente na área da 
infiltração pode ser um pouco mais baixo, de modo 
que menos moléculas do anestésico local são 
transformadas em base livre (RN) na reinfiltração. 
 
 
o Duração da anestesia 
 
• Anestésicos locais de ação mais longa (p. ex., 
bupivacaína, etidocaína, ropivacaína, tetracaína) ligam-se 
mais firmemente à membrana do nervo (aumento da 
ligação proteica) do que as drogas de ação mais curta (p. 
ex., procaína, lidocaína) e, portanto, são liberados mais 
lentamente dos sítios receptores nos canais de sódio. 
 
• Outros fatores que influenciam a taxa de remoção de 
uma droga do local de infiltração são a vascularidade do 
local de infiltração e a presença ou ausência de uma 
substância vasoativa. A duração da anestesia aumenta nas 
áreas de vascularidade diminuída (p. ex., bloqueio do 
nervo mandibular de Gow-Gates versus bloqueio do 
nervo alveolar inferior) e a adição de um vasopressor 
diminui a perfusão tecidual para uma área local, 
aumentando assim a duração do bloqueio