Infecções Parasitárias

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INFECÇÕES PARASITÁRIAS
Os parasitos podem ser subdivididos em
protozoários e helmintos.
→ Protozoários
∙ Os protozoários parasitos são eucariontes
unicelulares e são a principal causa de
doença e morte em países em
desenvolvimento.
● Os protozoários podem se
reproduzir intracelularmente ou
extracelularmente.
● Transmissão: Insetos vetores;
Oral-fecal; Sexual (Trichomonas
vaginalis) .
→ Helmintos
∙ Os helmintos (vermes) parasitos são
organismos multicelulares altamente
diferenciados.
● Reprodução sexuada no hospedeiro
definitivo
● Multiplicação assexuada em um
hospedeiro intermediário ou vetor.
● Transmissão: Oral-fecal; Insetos
vetores; Invasão direta
PROTOZOÁRIO
Malária
Paciente com 32 anos, procedente da
Amazônia. Refere há sete dias um quadro
súbito de febre irregular, acompanhada de
cefaleia, calafrios, e dor no corpo durante
os episódios febris.
Ao exame físico, estava prostrado,
levemente ictérico com
hepatoesplenomegalia. Na pesquisa direta
de parasitos no sangue periférico, observou
se uma estrutura aneliforme dupla
cromatina no interior da hemácia.
Considerando-se os achados clínicos e
laboratoriais, responda
1. Qual a hipótese diagnóstica?
∙ Malária
2. Qual o agente etiológico? Como é a
transmissão?
∙ Agente é Plasmodium
∙ Transmissão pela picada do vetor –
anópheles
3. Quais as características clínicas?
∙ Febre, icterícia, hepatoesplenomelagia,
anemia .
Vetor da malária: mosquito do gênero anopheles.
● É intracelular.
Protozoário: plasmodium, existem 4 espécies
- Plasmodium vivax (mais comum
- Plasmodium falsiparum (mais grave)
- Plasmodium malariae (mais raro)
- Plasmodium ovalae
Ciclo evolutivo
Mosquito pica e entra o plasmodium entra
no corpo na forma esporozoíta, ao entrar,
essa forma precisa amadurecer, esse
amadurecimento acontece no fígado (no
hepatócito) - por meio da ligação ao
receptor do hepatócito para as proteínas
séricas trombospondina e properdina -
então o parasita precisa chegar no fígado
para se multiplicar e amadurecer na forma
merozoita (forma madura).
Quando alcança a forma madura, o
parasita vai para seu alvo principal através
da corrente circulatória, que são as
hemácias, então entra na hemácia e
mantém seu ciclo dentro da hemácia – se
multiplicando até que a hemácia se rompe –
quando rompe, ocorre liberação na
corrente circulatória que fazem com que
ative os mediadores inflamatórios, levando
a febre.
Apesar de a maioria dos parasitos da
malária no interior de eritrócitos se
desenvolver em merozoítos, alguns se
desenvolvem em formas sexuadas
denominadas gametócitos, que infectam o
mosquito quando este se alimenta de
sangue.
No caso do plasmodium vivax quando entra no
fígado, parte dele ao invés de amadurecer ir para
o sangue, permanece ali de forma hibernante,
esperando um outro momento para sair do
fígado.
Plasmodium vivax, P. ovale e P. malariae causam
baixos níveis de parasitemia:
∙ Anemia branda, e, em casos raros, ruptura
esplênica e síndrome nefrótica.
P. falciparum causa altos níveis de parasitemia
∙ Anemia intensa, sintomas cerebrais,
insuficiência renal, edema pulmonar e
morte.
Patogenicidade:
Diversas características de P. falciparum
são responsáveis por sua grande
patogenicidade:
● O P. falciparum é capaz de infectar
eritrócitos de qualquer idade,
levando a altas cargas parasitárias
e anemia profunda.
As outras espécies infectam apenas
eritrócitos jovens ou velhos, os
quais são uma fração menor do
pool de eritrócitos.
● O P. falciparum faz com que os
eritrócitos se agreguem (rosetas) e
provocam sua adesão às células
endoteliais do revestimento de
pequenos vasos sanguíneos
(sequestro), o que bloqueia o fluxo
sanguíneo. A isquemia devido à
baixa perfusão causa as
manifestações da malária cerebral,
a qual é a causa principal de morte
devido à malária em crianças.
● O P. falciparum estimula a produção
de altos níveis de citocinas,
incluindo TNF, IFN γ, e IL-1. Essas
citocinas suprimem a produção de
eritrócitos, aumentam a febre,
estimulam a produção de óxido
nítrico (levando a dano tecidual) e
induzem a expressão de receptores
endoteliais para PfEMP1
(aumentando o sequestro).
→ Resistência do Hospedeiro ao Plasmodium
Existem dois mecanismos gerais de
resistência do hospedeiro ao Plasmodium.
∙ Primeiro, alterações herdadas em
eritrócitos tornam pessoas resistentes ao
Plasmodium.
∙ Segundo, exposição repetida ou
prolongada às espécies de Plasmodium
estimulam uma resposta imune que reduz
a intensidade da doença causada pela
malária.
Pessoas que são heterozigóticas para o
traço falcêmico (Hbs) se tornam infectadas
pelo P. falciparum, mas elas são menos
propensas a morrer da infecção. O traço
Hbs faz com que os parasitos cresçam
pobremente ou morram devido às baixas
concentrações de oxigênio. A distribuição
geográfica do traço Hbs é semelhante à do
P. falciparum, sugerindo a seleção
evolutiva, pelo parasito, do traço Hbs em
pessoas.
A HbC, uma outra mutação comum da
hemoglobina, também protege contra a
malária intensa por reduzir a proliferação
do parasito.
As pessoas também podem ser resistentes
à malária devido à ausência de proteínas
as quais o parasito se liga. O P. vivax entra
nos eritrócitos através da ligação ao
antígeno do grupo sanguíneo Du�y.
Anticorpos e linfócitos T específicos para o
Plasmodium reduzem as manifestações da
doença, apesar de o parasito ter
desenvolvido estratégias para escapar da
resposta imune dos hospedeiros.
Clínica
Sinais e sintomas
● Crises febris
As crises febris acontecem por ruptura da
hemácia libera mediadores inflamatórios.
- Febre terçã e quartã pode ocorrer –
mais comuns em lugares não
endêmicos).
● Anemia hemolítica – icterícia
Quando a hemácia se rompe, libera-se
bilirrubina indireta na corrente circulatória,
por isso ocorre a icterícia
Num paciente normal com anemia
hemolítica, no hemograma apresenta o
reticulócito aumentado, no caso da anemia
hemolítica por conta da malária o
reticulocito não está alto porque o
plasmodium fica dentro do reticulócito.
● Hepatoesplenomegalia
As hemácias são invadidas o tempo todo
então, o fígado e o baço tem função de
“analisar” quais são as hemácias boas e as
ruins, para poderem matar as ruins, e
como são muitas essas hemácias ruins,
para isso eles precisam aumentar sua
função para “manter as hemácias que
estão boas” e por isso aumentam seu
tamanho.
● Trombocitopenia
(diminuição de plaquetas) e leucopenia
(diminuição dos leucócitos) .
O baço faz hemocaterese, quando a
hemácia esta invadida por parasitas, ela
fica deformada e tem dificuldade de
passagem pelos capilares, assim o baço
percebe que essa hemácia não está “boa” e
então a mata, e matando a hemácia,
acaba matando alguns outros
componentes do sangue, causando
também leucopenia.
● Mal estar, fadiga, vômitos
● Liberação de fatores inflamatórios.
Na infecção crônica pela malária, o baço se
torna progressivamente fibrótico e frágil,
com uma capsula espessa e trabéculas
fibrosas. O parênquima está cinza ou preto
devido as células fagocíticas conterem
pigmento hemozoína, que é granular,
marrom-enegrecido, fracamente
birrefringente.
Com a progressão da malária, o fígado se
torna progressivamente aumentado e
pigmentado. As células de Kup�er
(macrofagos do fígado) são altamente
preenchidas por pigmentos maláricos,
parasitos e debris celulares, enquanto
algum pigmento também está presente nas
células parenquimatosas.
Células fagocíticas pigmentadas podem ser
encontradas dispersas ao longo da medula
óssea, linfonodos, tecidos subcutâneos e
pulmões.
Os rins estão frequentemente aumentados
e congestos com uma poeira de pigmento
nos glomérulos e aglomerados de
hemoglobina nos túbulos.
Filariose
A larva – que são as microfilarias – estão
presentes na glândula salivar do mosquito
(fêmea), esse mosquito se alimenta de
sangue. Quando as fêmeas picam, injetam a
saliva na pessoa que tem função
anestésica e anticoagulante, e é na saliva
que estão as microfilarias infectadas.
Essas microfilarias caem nos capilares
sanguíneos e migram para os vasos
linfáticos, lá sofrem uma evolução para a
fase adulta– esses vermes são de sexo
distintos (macho e fêmea) – e começam a se
copular, os ovos então ficam “guardados” no
corpo da fêmea, quando os ovos se tornam
completamente maduros, eles eclodem e
novas microfilárias saem do corpo da
fêmea e vão se deslocando para capilares
sanguíneos cada vez mais superficiais.
Cronicamente, os capilares e vasos
linfáticos acabam ficando obstruídos para
a passagem dom sangue por conta da
grande quantidade de larvas, à hipoxia
causa o edema. Na perna se desenvolve
uma fibrose subcutânea e uma
hiperqueratose epitelial – elefantíase.
Na filaríase linfática crônica, o dano ao
linfático causado diretamente pelos
parasitos adultos e por uma resposta
imunomediada por TH1, a qual estimula a
formação de granulomas ao redor dos
parasitos adultos.
Vermes filarianos adultos – vivos, mortos, ou
calcificados – estão presentes nos vasos
linfáticos de drenagem ou nodos,
circundados por:
● Inflamação branda ou ausente
● Uma eosinofilia intensa com
hemorragia e fibrina
(funiculoepididimite filariana
recorrente)
● Granulomas.
Com o tempo, os linfáticos dilatados
desenvolvem pólipos circundantes. Nos
testículos, o fluido da hidrocele, o qual
frequentemente contêm cristais de
colesterol, eritrócitos e hemossiderina,
induz o espessamento e a calcificação da
túnica vaginal.
O envolvimento pulmonar por microfilárias
é marcado por eosinofilia causada por
respostas TH2 e produção de citocina
(eosinofilia tropical), ou por microfilárias
mortas circundadas por precipitados
eosinofílicos, hialinos é estrelados,
embebidos em granulomas epitelióides
pequenos (corpos de Meyers-Kouvenaar).
Tipicamente, estes pacientes não possuem
outras manifestações de doença filariana.
Leishmaniose
A leishmaniose é uma doença inflamatória
crônica da pele, membranas mucosas ou
vísceras, causada por protozoários
parasitos intracelulares obrigatórios),
transmitidos através da picada de
flebotomíneos infectados.
Agente etiológico:
- Leishmania braziliensis
- L. donovani
- L. chagasi.
- L. infantum.
Vetor: flebotomíneos
O ciclo de vida da Leishmania envolve duas
formas:
● Promastigota, a qual se desenvolve
e vive extracelularmente no vetor
flebotomíneo. Invade vários tipos de
células, mas especificamente invade
MACROFAGOS- onde se diferenciam.
- ativa e inibe o sistema
complemento, evitando sua
destruição. Não é sensível
ao fagocito e inibe a ação
das suas enzimas
(fagolisossomo) e espécies
reativas de oxigenio.
● Amastigota a qual se multiplica
intracelularmente nos macrófagos
do hospedeiro. Secreta ATPases que
mantém o ph dentro do
fagolisossomo (+alto) para evitar à
sua degradação.
As espécies de Leishmania produzem
quatro tipos diferentes de lesões em
humanos:
● Visceral
● Cutânea
● Mucocutânea
● Cutânea-difusa.
Chagas
O Trypanosoma cruzi é um protozoário
parasito intracelular, que causa à
tripanossomíase americana ou doença de
Chagas.
Agente etiológico: Trypanosoma cruzi
Vetor: Bicho barbeiro (triatomíneos)
Enquanto a maioria dos patógenos
intracelulares evita os conteúdos tóxicos dos
lisossomas, o T. cruzi realmente necessita de
breve exposição ao fagolisossomo ácido para
estimular o desenvolvimento das amastigotas, o
estágio intracelular do parasito.
Para ser exposto ao lisossomo, as
tripomastigotas de T. cruzi estimulam um
aumento na concentração de cálcio
citoplasmático nas células hospedeiras, o que
promove a fusão do fagossomo e lisossomo.
Além de estimular o desenvolvimento da
amastigota, o baixo pH do lisossoma ativa
proteínas formadoras de poros que rompem à
membrana lisossômicas, liberando o parasito
no citoplasma celular.
Os parasitos se reproduzem na forma de
amastigotas arredondadas no citoplasma das
células hospedeiras, e então desenvolvem
flagelos, lisam a célula hospedeira, entram na
corrente sanguínea e penetram nos músculos
liso, esquelético e cardíaco.
Na doença de Chagas aguda, a qual é branda
na maioria dos indivíduos, o dano cardíaco
resulta de invasão direta das células
miocárdicas por organismos e subsequente
inflamação. Raramente, a doença de Chagas
aguda se
apresenta com alta parasitemia, febre ou
dilatação cardíaca progressiva e
insuficiência cardíaca, frequentemente com
linfadenopatia generalizada ou
esplenomegalia.
Na doença de Chagas crônica, a qual
ocorre em 20% das pessoas 5 a 15 anos
após a infecção inicial, o mecanismo de
dano cardíaco e ao trato digestivo é
controverso; ele provavelmente resulta de
uma resposta imune induzida por parasitos
T. cruzi, os quais ainda estão presentes em
pequenos números. Um infiltrado
inflamatório evidente do miocárdio pode
ser induzido por organismos escassos.
Alternativamente, parasitos podem induzir
uma resposta autoimune, de forma que
anticorpos é células T que reconhecem
proteínas do parasito reajam de forma
cruzada com células miocárdicas do
hospedeiro, células nervosas é proteínas
extracelulares como a laminina. O dano às
células miocárdicas e às vias de condução
causa miocardiopatia dilatada e arritmias
cardíacas, enquanto o dano ao plexo
mioentérico causa dilatação do cólon
(megacólon) e esôfago.
Na miocardite aguda letal, as mudanças
são difusamente distribuídas ao longo do
coração. Grupos de amastigotas causam
aumento de fibras miocárdicas individuais
e criam pseudocistos intracelulares.
Ocorre necrose celular miocárdica focal
acompanhada de infiltração inflamatória
intersticial extensa, densa e aguda por
todo o miocárdio, frequentemente
associada à dilatação das quatro câmaras
cardíacas. Na doença de Chagas crônica, o
coração está tipicamente dilatado,
arredondado, e umentado em tamanho e
peso. Frequentemente, existem trombos
murais que, em cerca de metade dos casos
de autopsia, deram origem a êmbolos
pulmonares ou sistêmicos ou infartos.