Oclosuão arterial crônica e oclusão arterial aguda

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Oclusão arterial crônica dos membros inferiores 
Etiologia 
 Aterosclerose (90% dos casos) 
 Arterites (Tromboangeíte obliterante) 
 Doença cística da adventícia 
 Sequela de traumatismos 
 Síndrome do aprisionamento da artéria poplítea 
 Embolia arterial de repetição- não são trombos grandes ao ponto de 
causar uma isquemia ou ter uma repercussão grave, mas cronicamente 
vão causando obstrução e o paciente manifesta sintomas 
Quando se fala de doença arterial crônica, em 90% dos casos estamos falando 
de aterosclerose. Os pacientes vão desenvolvendo essas placas de ateroma 
que vão gerando o estreitamento do vaso e ocluindo cronicamente, causando 
uma estenose e depois uma oclusão completa dos vasos. 
Epidemiologia 
 Mais comum no sexo masculino 
 Alta prevalência (a maioria dos pacientes são assintomáticos). Mais 
frequente a partir da 5ª década de vida 
 Aterosclerose Doença multifocal (os pacientes podem ter doenças 
coronarianas, podem ter placas de ateroma nos rins, no cérebro e na 
carótida) A DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA É O PRINCIPAL 
MARCADOR DA DOENÇA CARDIOVASCULAR (quando o paciente não 
tem pulso no MI ou está em isquemia de MI, é necessário estar alerta) 
 
Epidemiologia 
Fatores de Risco – São os mesmos da aterosclerose 
 Tabagismo 
 HAS 
 Sedentarismo 
 Hereditariedade 
 Hiperomocisteinemia 
 Hiperlipidemia 
 Obesidade 
 Diabetes Melito 
 Idade (50 a 70 anos) 
 Sexo masculino 
 
Fisiopatologia 
 Crescimento da placa aterosclerótica 
 Estenose arterial Diminuição do fluxo sanguíneo 
 Desenvolvimento da circulação colateral 
 Isquemia crônica 
 
 
 
 
 
 
 
 
O paciente tem uma artéria normal e depois começa a formar a placa de 
ateroma na camada média (segunda imagem) e essa placa com o tempo vai 
crescendo e reduzindo a luz do vaso (terceira imagem). Em seguida, vai 
havendo uma infiltração em toda camada média e além da porção lipídica da 
placa, começa a ter formação de cálcio, gerando rigidez nessas artérias. 
Conforme essa placa vai crescendo ocorre a diminuição do lúmen do vaso e 
consequentemente há diminuição do fluxo sanguíneo. Na tentativa de 
compensar, o organismo começa a desenvolver a circulação colateral (pode 
ser identificada na arteriografia). Além disso, o paciente desenvolve uma 
isquemia crônica. 
 
Fisiopatologia – Nível celular 
 Diminuição do fluxo sanguíneo arterial 
 Metabolismo anaeróbico (muscular) 
 Aumento da liberação dos radicais livres 
 Aumento da atividade inflamatória 
 Lesão tecidual – necrose (devido à isquemia) 
 
Geralmente a lesão tecidual ocorre na porção distal (pés, artelhos) 
 
 
 
 
 
Segmentos Arteriais Envolvidos 
 Aorto-ilíaco 
 Fêmoro-poplíteo 
 Artérias distais (perna e arco plantar do pé) 
 
- Quando se fala de MI, todos os seguimentos arteriais podem estar envolvidos. 
Você pode ter obstrução desde a aorta e as ilíacas, acometimento do 
seguimento fêmoro-popíteo e das artérias distais 
- Na imagem pode-se ver que a luz da artéria está reduzida em mais de 50% 
devido a placa de ateroma 
 
Fisiopatologia 
 É comum o envolvimento de múltiplos segmentos arteriais- o paciente 
pode ter doença na aorta, ilíacas, femorais, renais, membro superior, 
coração, carótida, etc. 
 A partir da isquemia crônica, o paciente também desenvolve a gangrena, 
que pode ser espontânea ou precipitada por traumas e infecções. Às 
vezes uma micose, uma unha encravada e outros traumas pequenos 
acabam levando a esse quadro porque o paciente não tem suprimento 
arterial o suficiente para cicatrizar. 
 
 
Quadro clínico 
 Claudicação intermitente / Dor de repouso 
 A claudicação é uma dor, geralmente localizada na panturrilha, que 
ocorre quando o paciente está caminhando. Os pacientes relatam que 
começam a andar e depois de certa distância começam a sentir uma dor 
na panturrilha que vai se intensificando conforme ele anda, fazendo-o 
parar para que haja alívio. Conforme o tempo vai passando, a 
claudicação vai gerando dor cada vez mais rápido (o paciente sentia dor 
quando caminhava 200 m, atualmente sente a partir dos 100 m) e se 
não for feito o tratamento, a distância de deambulação vai reduzindo até 
que começa a haver dor em repouso, que é chamado de isquemia crítica 
(o paciente tem risco de perder o membro) 
 Se o paciente tem uma obstrução mais alta (aorta, ilíaca) ele pode ter 
claudicação de coxa e glúteo 
 Sensibilidade ao frio (hipotermia cutânea) 
 Não chega sangue direito e o membro costuma ser mais frio 
 
 
 
 
 Diminuição ou ausência de pulsos 
 Alterações da cor dos pés e mãos (palidez, eritrocianose) 
 Rarefação de pelos e hipotrofia cutânea 
 Úlceras isquêmicas e gangrena (isquemia crítica) 
 Hipotrofia muscular 
 O paciente anda cada vez menos e tem um aporte sanguíneo 
reduzido, gerando hipotrofia muscular 
 
Classificação Clínica 
 
 
 Pacientes nos graus lll e lV possuem isquemia crítica, tendo o risco de 
perda de membro. Nesses casos é necessária a intervenção cirúrgica ou 
por via endovascular. 
 
Úlceras nos Membros Inferiores 
 
Observações 
 Úlceras venosas geralmente têm o fundo vermelho 
 Úlceras neuropáticas ocorrem geralmente em pacientes com diabetes 
de longo prazo com neuropatia diabética, hanseníase e doenças que 
levam à neuropatia. Geralmente ocorrem em locais onde há 
protuberâncias ósseas (como o calcanhar), porque o paciente acaba 
sempre tendo o mesmo ponto de apoio e não sente a região (por causa 
da neuropatia) 
 
Gangrena do calcanhar 
Outro caso de isquemia 
Úlcera neuropática 
Localizada na região do apoio (pode 
acontecer na cabeça de qualquer metatarso). 
Como o paciente apoia o membro sempre no 
mesmo local, é formada essa borda 
hiperceratótica ao redor. 
Úlcera venosa 
Avermelhada, fundo granulando, não tem um 
aspecto isquêmico 
Úlcera venosa 
Localizada na região maleolar medial. 
Úlcera com fundo avermelhado, 
granulação viva (é possível notar que tem 
aporte sanguíneo) 
Úlcera isquêmica 
Áreas de necrose e tecido desvitalizado no 
dorso do pé 
Gangrena de artelhos 
As unhas estão assim devido à falta de 
sangue, a pele fica ressecada, não têm 
pelos... Tudo isso é decorrente da isquemia 
Gangrena de artelhos 
Nesse caso, a lesão na unha (hálux) foi o 
que causou a gangrena. Esses pacientes 
são sempre orientados a cortar a unha reta, 
não tirar cutícula e etc. Também há uma 
infecção secundária com hiperemia ao 
redor da base do quarto dedo. É um caso 
de isquemia crítica 
 
 
 
 
 
Exames Complementares 
 Velocimetria Doppler 
 Ultrassom com Doppler colorido 
 Arteriografia 
 Angio-ressonância 
 Angio-tomografia 
 
 
 Velocimetria Doppler 
1- Avaliar fluxo e pressão arterial 
2- Avaliar circulação colateral 
3- Quantificar a isquemia (ITB) 
* Teste de esforço 
 
 Utiliza-se um sonar, semelhante aqueles usados para ouvir batimento 
fetal. Coloca-se esse sonar nas artérias (tibial posterior, pediosa e etc) 
para ouvir o som do fluxo sanguíneo e dizer se é um fluxo trifásico, 
monofásico. Também pode-se quantificar o grau de isquemia através do 
Índice Tornozelo-Braquial (ITB). O profissional avalia a pressão sistólica 
máxima na artéria braquial colocando o manguito como se fosse uma 
aferição de pressão, coloca o sonar na artéria braquial, insufla e depois 
ver com o sonar qual é a pressão sistólica máxima. Em seguida se faz a 
mesma coisa nas artérias da perna e divide o resultado encontrado no 
pé pelo do braço, quantificando o grau de isquemia. Quanto menor o 
índice, maior é a isquemia. Quanto maior o índice indica que não tem 
muita diferença entre as artérias do braço e da perna, significando que 
não tem uma estenose importante. 
Gangrena de coto de amputação 
Outro caso de isquemia. O paciente 
sofreu uma amputação, mas não houve 
revascularização, deixando o coto de 
amputação isquêmico. Nesse caso, o 
segundo dedo também está ficando 
isquêmicoUltrassom com Doppler 
As irregularidades vistas na imagem são as placas. 
Também é possível visualizar as colaterais que estão 
se desenvolvendo por causa da oclusão. 
 
 
 
 Ecodoppler colorido 
 Avaliar as ondas de fluxo, verificar se tem fluxo presente 
 Auxiliar o planejamento cirúrgico 
 Útil no diagnóstico diferencial 
 Avaliar rede venosa superficial 
 Acompanhamento no pós-operatório 
 
 
 Arteriografia 
 Padrão-ouro 
 Com um cateter inserido é injetado contraste dentro do vaso. 
Assim, é possível ver toda a anatomia do vaso, se tem placas, se 
está irregular, se tem obstrução e etc. É o exame utilizado para 
planejar a cirurgia. Se um paciente chega com isquemia na 
enfermaria, o profissional realiza a arteriografia para ver onde está 
a obstrução e planejar o tratamento. 
 Planejamento terapêutico 
 Desvantagem: método invasivo, faz-se o uso de contrastes iodados e 
radiação (é um método invasivo). 
 
 
Tratamento Clínico 
 Todos os pacientes são candidatos ao tratamento clínico, independente 
do grau da doença 
 Medicamentoso (antiagregantes, hipolipemiantes, hemorreológicos) 
 Controlar fatores de risco (tabagismo, diabetes, hipertensão) – é 
imprescindível que o paciente pare de fumar para que a doença não 
progrida 
 Atividade física aeróbica ou exercícios resistidos 
 Proteção dos pés (pele) – cuidado com o calçado que usa, tentar evitar 
traumas, não fazer as unhas e etc 
 
Tratamento Cirúrgico 
 Indicado em casos de isquemia crítica (dor em repouso ou gangrena) 
Revascularização em Ponte 
O cirurgião pega o local onde tá ocluído, faz uma 
anastomose de veia ou de prótese acima do local da lesão e 
leva essa prótese até depois onde se tem um seguimento de 
artéria viável 
As próteses utilizadas são de PTFE, que é um material 
derivado do silício. É usado por ser bem liso e não 
apresentar risco de reação ou rejeição 
Angioplastia 
O cirurgião entra com um cateter, passa o fio guia e 
por cima do fio passa o balão. Depois ele faz a 
dilatação dessa estenose/placa insuflando o balão 
 Ponte arterial, endarterectomia (remover a placa de ateroma quando ela 
se localiza em um ponto mais focal) 
 Endovascular (angioplastia com ou sem Stent) 
 
 
 
Oclusão arterial aguda dos membros inferiores 
Conceito: é uma descompensação súbita da perfusão do membro por privação 
circulatória abrupta que terá repercussões locais e/ou sistêmicas para o 
individuo. A oclusão arterial aguda (OAA) pode ocorrer por embolia ou por 
trombose. 
A embolia é causada por placas, células tumorais, gases e outros que são 
desprendidos ou introduzidos na corrente sanguínea que oclui a artéria num 
ponto distante da origem do êmbolo. 80% dos êmbolos são formados no 
coração, mas também pode ter causa arterial e venosa (mais raras), eles 
geralmente param em bifurcações arteriais e a artéria mais afetada é a artéria 
femoral (na bifurcação femoral). 
Já a trombose geralmente e formada pela fratura de uma placa de ateroma que 
ativa a cascata inflamatória e forma o trombo. Os quadros de trombose tendem 
a ser menos exuberantes que os de embolia, isso porque o individuo já tem 
algum grau de circulação colateral devido a preexistente e a isquemia é menor. 
Mas também existe trombose aneurisma e nesses casos o quadro clinico pode 
ser um pouco mais exuberante. Essas causas citadas anteriormente são de 
etiopatogenia degenerativas, porém pode ocorrer trombose por etiopatogenia 
displásica, mecânicas (como trauma), hematológicas (trombofilia), miscelânea 
(neoplasia, infecções) e inflamatória (LES e tromboangite obliterante). No 
entanto, a causa mais comum é a aterosclerose e vem ocorrendo um aumento 
da incidência de causas mecânicas por traumas. 
A OAA é uma síndrome clínica que ocorre depois da oclusão súbita de uma 
artéria e causa um desequilíbrio circulatório no tecido que está distal a essa 
oclusão. No quadro de isquemia aguda o paciente terá os sintomas bastante 
exacerbados. Com muita dor, membro muito frio e palidez (é como se ele 
tivesse sofrendo um infarto do membro acometido). Precisa de atendimento de 
urgência, porém essa isquemia é de intensidade variável (a isquemia da artéria 
aorta causa mais repercussão do que a da artéria fibular, por exemplo). 
Epidemiologia: 
 
 Homens e mulheres de qualquer idade 
 Maior incidência a partir da 5ª década 
 Membros inferiores são mais afetados 
 
Fisiopatologia: depende do local da oclusão, se o paciente tem circulação 
colateral, da extensão da trombose secundária (proximal ou distal), se tem 
trombose venosa associada, das condições hemodinâmicas do paciente, se ele 
tem espasmo arterial, da resistência dos tecidos a isquemia (a resistência da 
pele e dos ossos é maior que a dos músculos que é maior que as dos nervos) 
– atender um paciente que tem pé caído sabe-se que a parte neurológica dele 
já foi afetada pela isquemia e os nervos são tecidos que menos resistem a 
suspensão da irrigação sanguínea - e o tempo da isquemia (quando se tem 
isquemia na pele é sinal de que essa isquemia já está há bastante tempo e se 
atingiu esse tecido que é resistente, músculos e nervos já foram afetados. 
Quanto mais tempo se leva para tratar a isquemia mais grave ela se torna). 
 
Diagnóstico – é basicamente clínico 
 
 Anamnese 
 Antecedentes (pessoais e familiares) – se o paciente tem doença 
cardiológica, se já claudicava e etc. 
 Exame físico 
 
Sinais e sintomas – os 5 “Ps” da isquemia 
 
 P: pain (dor) 
 P: pulseless (ausência de pulso) 
 P: paresthesia/paralysis (parestesia/paralisia) 
 P: pailor (palidez) 
 P: poiquilorhermia (poiquilotermia – frio) 
 
Exames complementares: 
 
 Velocimetria doppler 
 Ecodoppler 
 Arteriografia 
 
Nos casos de embolia costuma-se pedir também exames cardiológicos 
 
 Rx de tórax 
 ECG 
 Ecocardiograma 
 
 
OAA de da artéria ilíaca. É uma arteria sadia 
que não apresenta irregularidades. A ilíaca que 
mostra na imagem está completamente sadia 
e não vemos nada da ilíaca do lado esquerdo. 
 
Nessa primeira imagem pode ser vista uma 
obstruçao por trombose. Isso pode ser identificado 
pelas irregularidades da artéria, pelo 
estreitamentoexistente no final do vaso que é causado por uma placa de 
ateroma e pela quantidade de circulação colateral existente. Na segunda 
imagem só é possívem observar uma parte do vaso pois ele está obstruído a 
partir daquele ponto. 
Tratamento da OAA: 
 
 Clínico 
 Cirúrgico 
 Endovascular 
 
O tipo de tratamento dependerá do quadro do pacientee do local da 
oclusão. 
O tratamento clinico é pra todo mundo e consiste basicamente em cuidados 
gerais (aquecer o membro com enfaixamento, repouso, hidratação) e 
medicamentoso (analgésicos e anticoagulantes). 
Tratamento cirúrgico: 
 
 Tromboembolectomia (abre o vaso e remove os embolos com um 
cateter) 
 Revascularização em ponte 
 Trombólise (medicação que dissolve o embolo) 
 Angioplastia (em alguns casos) 
 Amputação