OBSTRUÇÃO ARTERIAL CRÔNICA DE MEMBROS INFERIORES

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OBSTRUÇÃO ARTERIAL CRÔNICA DE MEMBROS INFERIORES 
 
SBCMC III - 2021.1 
 
INTRODUÇÃO 
 
ANATOMIA ARTERIAL DOS MEMBROS INFERIORES 
● A Aorta Abdominal corresponde à porção descendente da A. Aorta, tendo início no 
hiato aórtico do diafragma. Em seu trajeto, desce anteriormente à coluna vertebral 
e vai se bifurcar na altura de L4 dando origem às A. Ilíacas Comuns Direita e 
Esquerda. 
● Na região anterior da articulação sacroilíaca, as Aa. Ilíacas Comuns se bifurcam 
em Aa. Ilíacas Internas e Artérias Ilíacas Externas, sendo que estas permitem a 
irrigação da região pélvica e dos membros inferiores, respectivamente. 
● A A. Ilíaca Externa vai passar por baixo do ligamento inguinal e alcançar o membro 
inferior, passando a ser denominada de A. Femoral (Comum) - é a principal fonte 
de irrigação do membro inferior. 
 
● A A. Femoral se bifurca, na região do hiato dos adutores, em A. Femoral Profunda, 
que vai irrigar a musculatura lateral da coxa, e em A. Femoral Superficial, que 
passa a se chamar A. Poplítea. 
● A A. Poplítea emite os chamados Ramos Geniculares, os quais irrigam a região do 
joelho, e emite 03 ramos, que fazem a irrigação de perna e pé: 
○ A. Tibial Anterior: ao passar pelo retináculo dos extensores vai dar origem à 
A. Pediosa. 
○ A. Tibial Posterior: passa posteriormente ao maléolo medial e vai participar 
da formação do Arco Plantar, juntamente da A. Pediosa. 
○ A. Fibular: termina ao nível do tornozelo. 
■ Também pode ser ramo da tibial posterior. 
 
 ​OBSTRUÇÃO ARTERIAL CRÔNICA DE MMII 
Definição: ​a obstrução arterial crônica decorre de um entupimento ou estreitamento das 
artérias que irrigam os membros inferiores, causando uma diminuição do fluxo de sangue. 
● Tem evolução lenta e progressiva. 
Etiologia: 
● Aterosclerose: representa 85% dos casos 
○ Presença de placas de ateroma nas artérias - são depósitos localizados de 
lipídeos, carboidratos, componentes do sangue, tecido fibroso e cálcio 
○ Determina a DAOP: Doença Arterial Obliterante Periférica. 
● Arterite 
● Sequela de oclusão aguda - trauma/embolia 
● Outras: mais raras 
○ Síndrome do Aprisionamento da Artéria Poplítea - decorre de uma 
compressão extrínseca da poplítea por inserção anômala do tendão do 
músculo gastrocnêmio. 
○ Cisto Adventicial da Artéria Poplítea - formação de um cisto na camada 
adventícia da artéria, que vai ocluir a luz. 
○ Displasia Fibromuscular - alteração da camada muscular média da artéria, 
que fica fibrosada e cheia de nódulos (artéria contas de rosário) 
○ Ergotismo - intoxicação por derivados do Ergoso (Protamina), o paciente faz 
uma vasoconstrição intensa por uma reação de hipersensibilidade, mas é 
reversível. 
 
DOENÇA ATEROSCLERÓTICA OBLITERANTE PERIFÉRICA (DAOP) 
 
EPIDEMIOLOGIA 
● Mais comum em homens brancos; 
● Aumenta com a idade - incidência menor que 2% para homens com menos de 50 
anos e maior que 20% acima dos 70 anos; 
● Forma assintomática 3 a 4 X mais incidência; 
● 90% dos claudicantes tem lesões ateroscleróticas coronarianas - principal causa de 
óbito 
○ Todo paciente claudicante, a gente investiga para doença coronariana. 
● 10-15% dos pacientes tem doença cerebrovascular 
 
FATORES DE RISCO 
● Idade - 50 a 70 anos 
● Tabagismo: 
○ Constitui o principal fator predisponente na doença arterial periférica. 
○ O cigarro lesa diretamente o endotélio causando danos estruturais e 
disfunção endotelial. 
○ Aumenta a resistência periférica e a agregação plaquetária, predispondo a 
uma trombose secundária. 
■ Aumenta a resistência periférica => predispõe desenvolvimento de 
HAS => aumenta ainda mais a chance de DAOP. 
○ Tabaco lesa diretamente endotélio e forma trombo arterial. 
● Hiperlipidemia 
● Hipertensão arterial sistêmica 
○ Lesa o endotélio, causa um fenômeno chamado estresse de cisalhamento, 
principalmente em locais de bifurcação arterial. 
● Diabetes mellitus 
○ Tanto a hiperglicemia quanto a hiperinsulinemia são lesivos para o 
endotélio. 
○ Aumentam a deposição da placa de ateroma 
● Hiperomocisteínemia 
○ E o aumento da Homocisteína, que é altamente lesiva para endotélio tanto 
arterial quanto venoso. 
● Obesidade e sedentarismo 
 
FISIOPATOLOGIA 
● Limitação obstrutiva do fluxo sanguíneo arterial, com consequente isquemia dos 
tecidos irrigados pela artéria comprometida. 
● Quanto mais proximal a oclusão, mais território ficará isquêmico e mais 
comprometimento terá o paciente. 
● Quando a placa oclui 50% da luz arterial o paciente já aparece com sintoma - 
então: para gerar sintoma, a placa deve estar obstruindo no mínimo 50% da luz 
arterial. 
● A placa pode seguir dois caminhos: 
○ A placa pode ulcerar e formar um trombo => trombose arterial. 
○ A placa pode fraturar, romper um pedaço, e embolizar distalmente uma 
artéria de menor calibre => ateroembolismo 
● Evolução da placa de ateroma: 
○ Estágio 01: primeiro ocorre formação da placa fibrosa com estrias 
gordurosas e é assintomática 
○ Estágio 02: com a evolução da placa, ao atingir 50% da luz da artéria o 
paciente vai começar a ter sintomas 
○ Estágio 03: quando a artéria já está ocluída teremos as complicações - 
úlceras isquêmicas ou necrose. 
 
 
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA 
● 75 a 80% dos pacientes tratados clinicamente (sem precisar de intervenção) 
permanecem estáveis; 
○ A placa cresce lentamente, e por isso há tempo de abrir a circulação 
colateral - lembrar que não vai formar novos vasos, porque os vasos da 
circulação colateral já estão ali, o que ocorre é que conforme o fluxo na 
artéria principal diminui, essa circulação vai se abrindo para receber esse 
fluxo. 
○ Para muitos pacientes essa circulação colateral é o suficiente para levar a 
vida (pacientes idosos, pacientes que não andam muito). 
● Risco de amputação de 1% ao ano a partir do momento que o paciente se torna 
sintomático. 
Claudicação Intermitente: é sinal patognomônico de DAOP - "é a angina estável do 
membro inferior” 
● Anda => dói / para de andar => melhora. 
● Quando o paciente anda, a artéria estenosada leva menos sangue aos músculos, e 
assim não supre a demanda de oxigênio do músculo, que entra em isquemia. 
Quando entra em isquemia, ele começa a realizar metabolismo anaeróbico. O 
metabolismo anaeróbico libera ácido lático, bradicinina, fatores inflamatórios e isso 
vai causar dor de queimação no membro inferior do paciente. Quando ele para de 
andar a dor melhora. 
● Esse paciente consegue andar uma certa distância antes que comece a ter dor, e 
esse é o seu limiar da isquemia. 
○ Ex: Paciente que consegue andar até 100m sem dor, e sempre que anda 
mais que isso sente dor. 
Claudicação Limitante: ocorre com a evolução da doença. O paciente sente dor com 
qualquer distância que ele andar, ele não consegue andar, só não sentirá dor em 
repouso. 
Dor em Repouso:​ mesmo sem andar o paciente tem dor. 
Lesões Tróficas: ​úlceras isquêmicas, úlceras ou gangrena. 
● Estágio de isquemia crítica - o fluxo sanguíneo não é suficiente nem para manter o 
metabolismo basal de repouso do músculo. 
○ Se não tratar perde o membro. 
Impotência Sexual​: acontece no paciente que tem oclusão alta 
 
Obs: quando evolui para dor de repouso e lesões atróficas é chamada de fase de 
isquemia crítica, porque não tem fluxo nem pra manter o musculo em repouso; se não for 
tratado, vai perder o membro. 
 
SÍNDROMEDE LERICHE 
● Oclusão aorto-ilíaca por placa de ateroma. 
● Acometimento maior de pacientes jovens. 
● É caracterizada pela Tríade de Leriche. 
Tríade de Leriche: 
● Claudicação alta (glúteo); 
○ O paciente não tem dor na panturrilha, a dor se inicia no quadril ou raiz da 
coxa. 
■ Fora da síndrome, a claudicação é determinada por dor na panturrilha 
na maioria dos casos. 
● Impotência sexual (homens) ou Amenorreia (mulheres); 
○ Disfunção erétil pela oclusão da artéria ilíaca interna - irriga a pelve. 
● Ausência de pulso femoral palpável; 
○ Não tem nenhum pulso palpável no membro inferior. 
 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
● Claudicação intermitente !!! 
● Sopros sistólicos/frêmitos - dá pra auscultar e palpar no local da estenose 
(sensação tátil do sopro) 
● Diminuição ou ausência de pulsos palpáveis - membro cronicamente isquêmico 
tem um pulso mais fino que o outro. 
● Atrofia muscular 
● Alterações de fâneros: perda de pelos na perna, alteração na coloração de fâneros 
● Palidez ou eritrocianose - eritrocianose é o membro vermelho e arroxeado !!! 
● Hipotermia- o membro isquêmico é mais frio 
● Sensibilidade ao frio - o paciente já tem estenose e isquemia, no frio ocorre 
vasoconstricção das artérias, e isso vai agravar ainda mais a isquemia dele 
● Úlceras e/ou necroses (isquemia crítica) !!! 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 
● Ambas estão relacionadas a história natural da doença 
○ Fontaine é a classificação francesa (mais antiga) 
○ Rutherford é a classificação americana 
● Lesão trófica pequena: acomete até um dedo. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Laboratoriais: 
● Hemograma 
● Glicemia 
● Colesterol e TG 
● Ureia e creatinina 
● CPK (enzimas musculares) 
○ Paciente com trombose arterial tem elevação de CPK. 
Índice Tornozelo-Braquial: 
● É a relação entre a pressão sistólica mais alta no nível do tornozelo com a pressão 
sistólica mais alta no membro superior. 
● Serve para quantificar a isquemia do paciente e para avaliação no pré e 
pós-operatório. 
● Valores de Referência: 
○ Normal = 01 (ou seja, a pressão é a mesma) 
○ Isquemia Claudicante = de 0,5 a 0,9 
○ Isquemia Crítica = menor do que 0,5 
Doppler Portátil: permite a visualização do fluxo nas artérias que não conseguimos 
palpar - não é porque não conseguimos palpar que essa artéria não tem fluxo, ele 
somente está reduzido. 
● O fluxo é dado em 03 ondas: sístole, diástole e contração da artéria. 
Ultrassom Doppler Colorido:​ mapeamento duplex 
● Mesmas informações do doppler portátil: som e onda de gráfico e, ainda, a imagem 
da artéria. 
● É um bom exame para diagnóstico da doença arterial periférica, com 
acompanhamento; mas para fazer cirurgia não serve. 
● É um exame examinador dependente. 
Angiotomografia​: é útil apenas para artérias de grosso calibre; 
Angiografia por Ressonância​: também é um bom exame para artérias de grosso calibre; 
Arteriografia:​ é o exame padrão ouro para o diagnóstico da doença arterial crônica 
● Injeta contraste dentro da artéria evidenciando a luz arterial. 
● Um dos problemas desse exame é que por ser invasivo, pode causar acidente de 
punção (descolar uma placa de ateroma no momento que punciona a artéria, por 
exemplo) 
● Pode causar ainda nefrotoxicidade, devido ao contraste. 
● Só se pede a arteriografia quando o paciente tem indicação de cirurgia 
(revascularização). 
○ Quando está tratando o paciente clinicamente, para acompanhá-lo opta-se 
por um método não invasivo. 
 
 
TRATAMENTO CLÍNICO 
 Medidas Gerais: 
● Profilaxia => controle dos fatores de risco; 
○ Abolição do fumo – dobra a distância de marcha. 
○ Correção da hiperlipemia. 
○ Controle HAS. 
○ Controle DM. 
● Melhora do condicionamento físico 
○ Através de exercício programado - clínica de fisioterapia; 
○ Orienta o paciente a andar até o limite da dor, para buscar aumentar a 
distância de marcha. 
○ O exercício melhora a distância de marcha porque promove a abertura da 
circulação colateral, a qual pode levar até 40% do fluxo sanguíneo normal. 
Tratamento Medicamentoso: 
● Hemorreológicos:​ Pentoxifilina 
○ É uma Metixantina - reduz a viscosidade sanguínea, melhorando a irrigação 
do capilar - dá maleabilidade da hemácia. 
● Antiagregantes plaquetários: Clopidogrel, Ticlopidina, AAS ou Triflusal 
○ O objetivo é evitar trombose arterial no local da placa de ateroma 
○ É uma prevenção secundária. 
● Vasodilatadores:​ Cilostazol, Prostaglandinas 
○ Cilostazol: é um inibidor da PDE3 
■ Administração VO 
■ É um vasodilatador seletivo porque não vasodilata as coronárias. 
■ Seu principal efeito colateral é a cefaléia e é contraindicado em ICC. 
■ É indicado para controle ambulatorial de paciente claudicante 
intermitente. 
○ Prostaglandina: 
■ Administração intrahospitalar. 
■ É um vasodilatador potente. 
■ Pode causar hipotensão arterial. 
■ Indicada para isquemia crítica que não pode revascularizar. 
● Estatinas​: Pravastatina, Sinvastatina, Atorvastatina ou Rosuvastatina 
○ O objetivo é estabilizar a placa de ateroma. 
○ O paciente claudicante, independente dos índices de lipídeos que aparecem 
nos exames laboratoriais, vai fazer uso de estatina. 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
Indicações: 
● Claudicação Intermitente​: não tem indicação para tratamento cirúrgico 
○ O tratamento é clínico, prolongado e deve ser associado a cessação do 
tabagismo. Duração de no mínimo 06 meses, porque é o tempo que demora 
para a abertura da circulação colateral. 
● Claudicação Limitante​: indicação relativa de revascularização, a depender das 
condições do paciente. 
● Isquemia Crítica: indicação absoluta de revascularização, porque há risco de 
perder o membro. 
Técnicas: 
● Derivações Extra-anatômicas. 
● Tromboendarterectomia. 
● Derivações ou Pontes (by-pass): 
○ Aorto-ilíaca ou Fêmoro-poplíteo-distal - a depender do local de oclusão. 
○ É a mais realizada na prática. 
○ Não mexe na oclusão, faz apenas um desvio do fluxo sanguíneo. 
○ O principal substituto para revascularizar é a Veia Safena Magna, porque ela 
se adapta ao fluxo arterial, tem menos chance de infecção e rejeição. 
■ Como a veia possui válvulas, deve invertê-la ou fazer devalvulação 
(retirada das válvulas) para que ela seja utilizada na 
revascularização. 
○ Quando o paciente não tem veia safena magna pode fazer a 
revascularização com próteses, porém elas não podem ser usadas em 
revascularizações abaixo do joelho, e são mais predispostas a infecção e 
rejeição 
 
● Endarterectomia: 
○ Consiste na retirada da placa de ateroma, através da retirada da endartéria 
(camada íntima acometida pela placa + parte da camada média), 
consequentemente se retira a obstrução. 
○ Indicação: aorta, ilíacas comum e externas, e carótida. 
○ O problema é que pode ocorrer de não retirar toda a placa, então pode 
retrombosar. 
 
● Tratamento Endovascular: Angioplastias e Endopróteses 
○ Tratamento percutâneo => passagem de balão e colocação de stent 
■ Pode ser só passagem de balão, como na ilíaca. 
○ É indicado somente para aorta e ilíaca, porque quanto mais distal a artéria 
pior é o resultado. 
○ É uma ótima opção por ser menos invasivo, mas a duração é menor. 
○ Melhor indicado para paciente mais idoso, cujo risco é maior de passar por 
uma cirurgia aberta. 
 
Complicações: 
● Pele: infecção, deiscência e necrose 
● Enxerto: infecção, trombose e ruptura da anastomose.