Anatomia e Doenças da Mama

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Anatomia da mama 
• Relativamente simples 
• Sistema de ductos que se ramificam a partir 
do mamilo (papila mamária). Na região mais 
próxima temos o ducto coletor e na região 
mais terminal temos o ducto terminal 
• A partir do ducto terminal surgem os 
ductulos. Ao conjunto do ducto terminal e dos 
seus ductulos temos a unidade terminal 
ductulobular (lóbulo mamário) 
• O tecido fibroadiposo da mama é aquele que 
preenche o espaço não ocupado pelo sistema 
ductal mamário. 
• Dependendo da doença, algumas lesões 
preferem a região de tecido fibroadiposo, 
outras os ductos coletores 
o O câncer pode ter preferência em 
regiões mais distais dos ductos. 
Histologia normal 
• Seta cheia: ducto terminal 
• Círculo: região aos ductulos 
• Seta pontilhada: tecido fibroadiposo 
o A área rose é a mais fibrosa, a imagem 
negativa é mais a região de tecido adiposo 
• Corte transversal de ductos ou ductulos → 
Temos duas camadas de células 
o Em contato com o lúmen → célula epitelial 
ou luminal (célula coloidal ou colunar) → 
células mais volumosas 
▪ Falsa estratificação → só o nível do corte 
o As células da base são mais alongadas → mioepiteliais (contração da mama da 
paciente) → núcleos um pouco mais hiper corados 
o Membrana basal 
o Célula progenitora → dá 
origem a outras células 
(não é possível observar 
diferença em células 
normais) 
o Hiperplasia epitelial da 
mama→ (aumento do 
número de células). 
Aumento do número de 
camada das células 
epiteliais 
Características clínicas 
• Categorias principais 
o Dor: lesão inflamatória (mastalgia) 
▪ A dor é realmente na mama? A paciente pode estar na pele, músculo ou 
costela, não necessariamente na mama 
▪ Sendo ela na mama ela é cíclica ou acíclica, tem ou não relação com o ciclo 
(algumas mulheres podem apresentar dor em alguns dias antes da 
menstruação) 
▪ Caso não sejam cíclicas elas são as mastites 
• Agudas da lactação → o trauma que ocorre do neném na mama da 
mulher é frequente, podendo levar a fissuras, podendo levar a 
penetração de bactérias, podendo levar a mastite 
• Abcesso subareolar (ou abscesso subareolar redicivante) → o 
principal fator de risco é tabagismo 
o Nessas pacientes, os produtos tóxicos poderiam ser agressivos 
ao epitélio levando a uma metaplasia escamosa → esse epitélio 
produz ceratina, obstruindo o ducto mamário da paciente, 
impedindo a drenagem das secreções, podendo ocorrer 
infecções secundária levando a presença de abcesso, além disso 
podemos ter a formação de uma fístula entre o abcesso é a pele, 
podendo exteriorizar esse conteúdo 
▪ A dor pode ocorrer no câncer, porém ela não é uma manifestação frequente, 
sendo que a dor só aparece quando já está muito avançado 
o Massa palpável ou nodularidade 
▪ Se ela tem nódulo ou não ou se é só uma região mais densa (adensamentos 
da mama) → não é nódulo verdadeiro, pode ser decorrente a uma reposta 
alterada a hôrmonios 
▪ Existe a possibilidade de ser câncer em 20% dos casos. Quanto maior a idade 
do paciente maior as chances de ser lesão maligna 
▪ As características do nódulo são importantes 
• Aderido? 
• Bem delimitado? 
• Bordas lisas? 
o Descarga mamilar 
▪ Essa secreção pode ocorrer de diversas formas: láctea, multicoloridas 
(amareladas, opacas, amarelas esverdeadas → associadas a cisto) 
▪ Pode ser → 5% dos casos, 
▪ A descarga que os preocupa é a unilateral, uniductal, espontânea e secreção 
com aspecto de água de rocha ou a de água de carne (não é a principal causa, 
esse tipo de descarga é o papiloma ductal (lesão benigna, muito 
vascularizada), quando ela é traumatizada ela sangra, levando a descarga 
sanguinolenta). 
• Independente da queixa, a maioria delas quer que você responda: Eu tenho câncer? 
Propedêutica 
• Imagem: 
o Mamografia → detecção precoce de vários tipos de lesões mamárias, possui uma 
limitação (mamas muito densas, dependendo do tipo de lesão pode ser que a 
mamografia não consiga evidenciar, ter um contraste muito evidente, entre a 
mama densa e a lesão) 
▪ Normalmente usada em pacientes acima dos 40 anos, uma vez que a partir 
dessa idade a mama da paciente se torna menos densa 
o Ultrassonografia → para mamas densas 
o RM → maior custo e que normalmente não é usado de rotina, usado na avaliação 
de ruptura de próteses e para a avaliação de carcinomas mamários ocultos 
• Biópsia da mama 
o Punção aspirativa por agulha fina (PAAF) → esse exame não do fragmento, não 
da histologia, porem por meio desses exame temos um grupo de células (exame 
citológico da lesão mamária 
▪ Lesões císticas → esvaziamento do cisto e para que podemos estudar o 
conteúdo da lesão 
▪ Investigações de lesão com suspeito de benignidade. 
o Core biopsy (agulha grossa) → lesões maiores. Naquele lúmen nós obtemos 
fragmentos filiformes da lesão, apresentando uma histologia 
▪ Ela pode ser usada em ambiente ambulatorial 
▪ Quando da um resultado positivo é realmente positivo 
▪ Em casos selecionados podemos fazer imuno-histoquímica 
▪ Pode ocorrer falsos negativos, quando tanto a imagem quanto o exame físico 
estão indicando a malignidade 
o Mamotomia (biópsia a vácuo) → agulha ainda mais grossa. A principal indicação 
é em casos de lesões não palpáveis, guiada por US. 
▪ Agulha mais grossa 
▪ Podemos retirar de forma completa a lesão 
▪ A principal desvantagem é que ele é mais caro 
o Biópsia excisional → Retirada da lesão por meio da cirugia aberta 
Lesões mamárias 
Lesões epiteliais benignas não neoplásicas e não proliferativas 
ALTERAÇÃO FIBROCÍSTICA DA MAMA 
• Epidemiologia: 30-45 anos de idade 
• Patogênese: Relação com o desequilíbrio da 
resposta hormonal cíclica. Em algumas áreas pode 
ocorrer a formação de cistos, eles podem ser romper 
levando uma reação inflamatória, ela se tornando 
crônica pode aparecer a fibrose 
• Clinica: massa palpável (cistos e área de fibrose → 
área de adensamento), aparecimento de descarga 
papilar → se o cisto tiver ligação com o ducto 
principal (secreção de dentro cisto vai para o 
mamilo) 
• Essas alterações podem levar o aparecimento de 
massa, não sendo maligna e nem tem risco para a 
evolução maligna (não é precursor do câncer) 
• Morfologia: 
o Macroscopia → várias estruturas císticas, 
se apresentando com diversos tamanhos 
(1mm-1cm) 
▪ A área mais amarelada é o tecido adiposo normal e a área mais brancacenta 
é a fibrose 
o Microscopia → Estruturas cavitadas → cistos 
▪ Alguns deles podem ser revestidos por células epiteliais mais globosas e com 
o citoplasma mais róseo → esse cisto é com metaplasia apócrina (célula 
epitelial modificada 
Lesão benignas não neoplásicas e proliferativas 
HIPERPLASIA EPITELIAIS 
• 2 ou mais camadas de células epiteliais 
• Importância clínica e prognóstica → alguns tipos funcionam como fator de risco para o 
desenvolvimento de câncer de mama → hiperplasias epiteliais atípicas → maior chance 
de desenvolver câncer de mama (um aumento de 5-11 vezes a chance da população geral) 
a importância principal é se a paciente tem HF 
• Diagnóstico histopatológico 
• Como desconfiar → alterações mamografias → microcalcificações 
Lesões benignas neoplásicas da mama 
FIBROADENOMA 
• Tumor benigno mais comum da mama 
• Aparece entre os 20-35 anos de idade → isso não 
significa que não aparece em mulheres mais 
velhas 
• Patogênese → estímulo hormonal → durante a 
gravidez tendem a crescer e na pós-menopausa ela 
regride 
• Risco pequeno de evolução para o câncer de mama 
→ ocorre especialmente em tipos especiais, os 
complexos (aqueles que dentro da lesão cistos com 
mais de 3mm) 
• Morfologia 
o Microscopia → A transição é marcada por 
uma fina camada 
▪ Bem delimitada 
▪ A direita da figura microscópica vemos 
os ductos proliferados, ductos de 
diversas formas 
▪ O ducto é revestido por células sem atipias 
▪ Entre os ductos temos fibrose (áreamais rosa) 
o Macroscopia → lesão nodular, bem delimitada, sólida, porém sua superfície de 
corte apresenta fendas, elas são os ductos alongados e comprimidos no tecido 
adiposo 
TUMOR PHYLLODES 
• Muito semelhante ao fibroadenoma 
• Ele está dentro da categoria das neoplasias benignas, mas 
pode ser localmente agressivo ou maligno – 20% 
(tamanho (maior de 4cm); margens; atipia celular 
estromal; mitose (mais que 3 mitoses em 10 campos de 
aumento) e necrose) 
• Cresce mais rápido que o fibroadenoma, atingindo 
tamanhos maiores 
• O maior pico é na 5 década de vida 
• Morfologia 
o Macroscopia → lesão sólida, que pode apresentar 
fendas até com áreas císticas, 
o Microscopia → prolifera ductos e estroma (da 
mesma forma que o fibroadenoma), o estroma é 
mais celular (mais rico em fibroblasto) do que o do 
fibroadenoma 
 Câncer de mama 
• Detecção 
o Queixas clínicas/alteração no exame físico 
o Anormalidades mamográficas → categoria 4 pra cima 
o Achado incidental → pacientes que fazem mamoplastia 
o Investigação de derrames papilares → citologia do líquido 
o Metástases (cerebral, osso) 
• Fatores de risco 
o Idade → mais de 50 anos 
o HF → importante (cerca de 1/3 tem um parente ou mais) → para que o câncer seja 
do tipo hereditário ela precisa ter mutação de BRCA1 e BRCA2 (pacientes que tem 
essa mutação leva a chance de 80% de desenvolvimento de câncer) → só 5-10% dos 
cânceres de mama ocorrem com essa mutação 
▪ O gene é importante porque ele leva ao aparecimento de câncer de mama de 
forma mais precoce, podendo a levar a um tumor bilateral e mais resistente 
aos tratamentos 
• Na família podendo ter histórico de câncer de mama masculino 
o Algumas doenças mamárias prévias: 
▪ Hiperplasias epiteliais atípicas 
o Fatores ambientais → carcinoma mamário prévio 
o Fatores ambientais → 
▪ Estímulo estrogênico 
• Exógeno – 
o Pílulas contraceptivas (estudos controversos) 
o Terapia de reposição hormonal: aparecem como fator de risco 
quando a paciente faz a terapia por mais de 5 anos, maior 
quando ela é feita com estrógeno + progesterona 
• Endógeno – paciente com menarca prece, menopausa tardia, 
pacientes que não engravidaram ou não amamentaram, pacientes 
obesas (conversão periférica) 
▪ Uso de álcool 
▪ Sedentarismo 
Classificação histopatológica 
• Carcinomas 
o In situ 
▪ Ductal 
▪ Lobular 
o Invasor → já ultrapassou a membrana basal (capacidade de metastatizar), o 
melhor momento do diagnóstico é o in situ) 
▪ Ductal 
▪ Lobular 
▪ Outros 
Carcinoma in situ 
CARCINOMA INTRADUCTAL 
• Frequência → aumentou nos últimos anos, não é um dado de todo ruim. A frequência 
aumentou porque o rastreamento está funcionado de uma forma melhor. Estamos 
fazendo o diagnóstico cada vez mais in situ. 
o Existe a probabilidade de se não tratado evoluir para invasor 
• Na mamografia são vistas como microcalficações agrupadas → pequenos pontos de 
calcificação que se agrupam em determina área 
da mama 
o A microcalcificação é uma alteração 
suspeita de câncer de mama: 
▪ Existe lesão maligna ou benigna? 
Ela não é alteração específica do 
câncer de mama, se associa como 
alterações benignas da mama 
(normalmente abordamos de 
forma cirúrgica a área, 
possibilitando a observação de 
qual lesão está levando essa 
microcalcificação estar lá 
• Graduação histológica 
o Alto grau (comedocarcinoma) → a necrose está 
presente de forma extensa com acentuadas atipias 
celulares 
▪ Na microscopia da lesão (imagem ao lado) 
observamos a histologia de um único ducto. 
Nesse ducto vemos inúmeras camadas de 
células epiteliais, ela só não preenche o 
ducto todo devido a necrose na região 
central → carcinoma ductal in sito de alto 
grau 
o Grau intermediário → necrose focal (esparsa) e as 
atipias são em pequena quantidade (intermediária 
probabilidade de evoluir) 
o Baixo grau → sem necrose e com baixa atipia 
(baixa probabilidade de evolução) 
o Consideramos a presença ou não de necrose e as atipias celular 
• Evolução 
Carcinoma invasor 
Ductal Lobular 
50-75% dos ca invasores 10% dos ca invasores 
Mais agressivo que lobular e outros tipos 
Mais frequentemente bilaterias e 
multifocais e taxa elevada de recidiva 
sistêmica tardia 
Microcalcificação agrupada 
Sobrevida de 5 anos (60%) Sobrevida (10 anos) 80-90% 
Tende a formar túbulos 
Perda da expressão da E-caderina → 
perda e as células não fazem coesão 
celular, não formando túbulos (aspecto em 
fila indiana 
CARCINOMA INVASOR DUCTAL 
• Na imagem ele tem aspecto 
espiculado 
• Na macroscopia vemos uma 
lesão mal delimitada, 
espiculada 
• O lobular pode aparecer de 
forma semelhante ao ductal, 
porém em alguns pacientes na 
macroscopia ele não consegue ser 
visualizado 
HISTOLOGIA 
• Ductal → células epiteliais formando 
túbulos, infiltrando o estroma. São 
revestidos por células atípicas 
• Lobular → não forma túbulo, forma 
fileiras de células (pequenas, com 
poucas atipias, formando 
classicamente a infiltração em fila 
indiana 
CARCINOMA INFLAMATÓRIO 
• Condição clínica que pode aparecer em qualquer tipo 
histológico de câncer de mama e que nesse caso produz 
sinais que assemelham a uma inflamação 
o Mama se tona mais volumosa e a pele assume um 
aspecto de casca de laranja (seja de bolinhas) 
• Patogênese: Os vasos linfáticos da pele da mama estão 
embolizados de forma maciça, impedindo a drenagem 
linfática de forma adequada 
o Não é uma inflamação verdadeira 
DISSEMINAÇÃO 
• Invasão local 
• linfática → linfonodos axilares 
• Hematogênica → vários órgãos podem ser acometidos 
• Eles gostam de dar metástases para cavidades serosas (pleura, peritônio), Trato 
gastrointestinal e meninges 
FATORES PROGNÓSTICOS E PREDITIVOS 
• Metástases em linfodos → fator prognóstico mais importante 
• Tamanho do tumor → maior de 3 cm é pior 
• Subtipo histológico 
• Grau histológico do tumor 
• Índice prognóstico de Nottinhgham 
• Receptores hormonais → imuno-histoquímica 
• HER2/neu → imuno-histoquímica 
• Índice proliferativo → quanto maior pior 
• Invasão linfática e sanguínea 
• Angiogênese e linfagiogênese 
IMUNO-HISTOQUÍMICA 
• Alguns marcadores que 
são analisados e que 
podem se associar a boa 
ou má resposta 
• Dependo do perfil 
imuno-histoquímica ela 
vai ser uma melhor ou 
pior candidata a 
determinado tipo de 
tratamento → 
hormonal 
o Dependendo do 
tipo o tratamento pode se alongar 
• Dentre os receptores analisados vemos 
o Receptor de estrógeno e progesterona → as pacientes que tem essa expressão 
ampla e forte indica que serão boas candidatas ao tratamento hormonal 
(tamoxifeno) → tumores menos agressivos 
▪ Esses receptores de estrógeno podem estar bem ou mal disseminados assim 
como a progesterona, dessa forma, quando essas alterações aparecem elas 
ainda apresentam uma possibilidade para o tratamento hormonal, porém 
podem ter menores resultados 
o HER2/neu → geralmente tem resistência a hormonioterapia e apresentam tumor 
mais agressivo, com pior prognóstico (a coloração está na membrana da célula) → 
tratamento com herceptin 
o Nenhum receptor → Triplo negativo, no geral como ela não tem boa resposta ela 
tende a ter tumores mais agressivos. Costuma ser mais frequente em pacientes 
mais jovens e que tem a mutação de BRCA1 ou BRCA2 
• Nessas lâminas o fundo é azul e o positivo vem com a coloração amarronzada 
o Deve-se informar o que está sendo pesquisado