Doenças benignas da mama/ AFBM e câncer de mama

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Doenças benignas da mama
Chiara
Cada lóbulo da mama tem um ducto, que vai drenando até o ducto principal, até chegar na papila, que é onde se
exterioriza.
- benigna
● mastalgia
- mastite
- abscesso
● eczema- descamação
● derrame papilar (descarga papilar)
● nódulo palpável
- Mastalgia
Quando falamos em dor na mama, precisamos saber se essa dor é na mama mesmo, ou se é na articulação
costocondral, faz uma costocondrite
Precisa identificar se é uma dor cíclica : muda conforme o ciclo, bilateral, geralmente no QSE (é onde tem mais
glândula) e na fase lútea.
Dor acíclica: normalmente é unilateral
A mastite pode estar relacionada com o processo de amamentação- por uma pega errada
Tudo que é bilateral deixa a gente mais tranquilo
- • Mastite (COMUM UBS)
Principal agente: S. aureus
Causa: geralmente pega errada; a boca do RN precisa
pegar a aréola inteira; se pega apenas no bico, há maior
chance de fazer fissura, processo inflamatório
Diagnóstico: sinais flogísticos e febre
Sempre que for medir temperatura de uma paciente com mastite, deve ser sempre medida do lado em que não tem
inflamação
Tratamento: antibiótico (ATB) mãe + incentiva continuar amamentação (caso a criança não esteja amamentando, é
necessário ordenhar a mama) + correção da pega
ATB geralmente é cefalexina, por 7 dias
• Abscesso
Dói as vezes a mama inteira, mas tem um ponto específico que dói mais
Ao toque, há ponto de flutuação (consigo drenar); pode ter muitas vezes e o abscesso estar duro, será que vou
conseguir drenar?
Conduta: manter amamentação; caso a criança não esteja amamentando, é necessário
ordenhar a mama
A amamentação é cessada caso esteja saindo pus pelo mamilo ou incisão cirúrgica
próxima ao mamilo
Tratamento: drenagem do abscesso, esvaziar a mama e ATB
- Eczema
• eczema areolar
descamação bilateral e pruriginosa não ocorre destruição da papila
Gabriela de Oliveira- 4º período
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• Doença de Paget
– Descamação unilateral, pouco prurido
– Destrói papila
– Não responde ao corticoide.
- Derrame papilar/ descarga papilar
O que deve ser observado?
cor da secreção: láctea, multicolor (não é nem sangue nem lente), sanguinolenta
Hiperprolactinemia causa descarga papilar láctea, prolactinoma, medicamentoso
Dopamina inibe a prolactina, se eu tenho baixa de dopa, então eu tenho prolactina alta, o que pode levar a essa
saída espontânea do leite; alguns medicamentos causam inibição da dopamina (ranitidina, etc.)
Dopamina controla o sistema frontal, se eu inibo ela, não tenho ninguém controlando essa função.
Se for uma secreção multicolor pode ser uma alteração benigna da mama AFBM; ectasia ductal
Sanguinolento: o que mais causa é o papiloma intraductal (ainda não é cancer); mas quando tenho uma secreção
sanguinolenta, tenho que desconfiar de carcinoma papilífero.
Quando investigar (se é ou não câncer)?
saída espontânea
uniductal
unilateral
água de rocha (cristalina)
sanguinolento
R: Mastite não puerperal: o quadro clínico não fala
nada sobre isso mastalgia; não fala sobre
fibroadenoma; doença fibrocística: a pergunta NÃO
falou sobre mastalgia. Com ESSE exame físico da
questão, não posso dizer que é carcinoma, mas
posso dizer que é papiloma e com isso preciso
investigar melhor esse paciente.
R: Ectasia ductal
Gabriela de Oliveira- 4º período
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- Nódulo palpável
Tenho um nódulo, apalpei, o que fazer agora?
1ª conduta
PAAF- punção por agulha fina
se vier líquido amarelo esverdeado, e quando
palpar a mama tiver sumido, não tiver líquido
residual, é porque provavelmente é benigno; mas
vou pedir um USG para confirmar
Se não quiser fazer no posto, encaminho para o
ginecologista e já peço um USG de mama para
adiantar.
Se eu peguei o nódulo, aspirei, e veio um líquido sanguinolento, ou ainda tenho uma lesão residual na mama; ou
tentei aspirar e não veio nada (nódulo sólido), ou teve um recidiva (já aspirei 2x, e o paciente voltou - preciso
encaminhar para uma biópsia e também peço um USG
O USG NÃO É PARA RASTREIO DE CÂNCER- mas sim para complementação e investigação de nódulo!!!
Rastreio de câncer é MAMOGRAFIA.
O USG também pode ser pedido para complementar a mamografia; ex: bi-rads 0 peço USG para ser mais conclusivo.
Poderíamos fazer a RM, ela até ajuda em algumas situações:
- pacientes com prótese
- múltiplas cirurgias
- BI-RADS 0
A sua desvantagem é que não vê lesão menor que 2 mm, e aquelas microcalcificações ela também não capta.
No USG
Quando solicito?
Mamografia inconclusiva- BI-RADS 0
Diferenciar o nódulo- sólido ou cístico
Avaliação do nódulo em pacientes jovens e gestantes
Por que faz-se mamografia em pacientes jovens? A mulher jovem tem muitas glândulas.
Reforço acústico posterior: é bem mais branco
atrás, reforça que sugere benignidade em nódulo da
mama
Sombra acústica posterior: é mais escuro atrás;
reforça malignidade em nódulo da mama
R: Líquido acastanhado na aspiração
Gabriela de Oliveira- 4º período
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Patologias benignas da mama
● patologias benignas
- fibroadenoma
- tumor filóide
- esteatonecrose
- alteração funcional benigna da mama
Após mandar para o USG, pode vir uma dessas patologias
- fibroadenoma
Tumor sólido
fibroelástico
móvel
lobular
bem delimitado
pequeno 2 3 cm
muito comum em mulher jovem
Quando aparecer em mulheres de 35 anos e mais, e for maior que 3,5/4 cm- tendência de retirar
- tumor filóide
Aparece inicialmente igual ao fibroadenoma
Ele é benigno, mas pode ter comportamento maligno; como se fosse um
fibroadenoma com crescimento muito rápido
conduta: ressecção completa com margem cirúrgica- para evitar recidiva
- esteatonecrose
é um nódulo que pode aparecer na mama após um trauma- causando uma necrose gordurosa
normalmente é em mulher jovem
- AFBM alteração benigna da mama
Tríade: mastalgia cíclica
fibrose- adensamentos
cistos
Geralmente acontece com mulher jovem
No USG:
– Imagens anecóicas;
- redonda;
- com reforço acústico posterior
Conduta:
Orientação sobre a sustentação das mamas
NÃO É RISCO DE CÂNCER
Evitar medicação
Abscesso: não falou nada de dor
Papiloma benigno
Esteatonecrose: não teve trauma
Fibroadenoma: mais comum em mulheres jovens
Ectasia ductal: não está tendo descarga
Gabriela de Oliveira- 4º período
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Se eu estou com o nódulo, eu aproveito e já faço a punção dele!!! Não vou apalpar e soltar ele de novo na mama, e
aí mandar a mulher pra USG.
A paciente sente dor, mas ela some sozinha após a menstruação; não tem
porque dar um AINE para uma dor que é um ciclo; o tratamento aqui no
caso é verbal
R:
R: esteatonecrose
Gabriela de Oliveira- 4º período
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Câncer de mama
Dayane
CA de mama é a neoplasia mais comum na população feminina; em 2020: 66k novos casos- 29%
Quadro clínico das doenças mamárias em geral:
dor
granulosidade ou outros sinais no parênquima mamário
massa palpável
descarga papilar
Essa sintomatologia é geral, das doenças mamárias
Para CA de mama:
- de 10% sente dor na mama; é indolor
- raro descarga papilar
- massa palpável é frequente
- mamografia anormal na maior parte das pacientes
Bem próximo da abertura da papila, temos uma dilatação dos ductos- ducto excretor- nessa região é onde
encontramos os seios lactíferos- esses tumores levam a descarga papilar.
Paciente com menos de 40 anos e com massa palpável, é bem provável que seja uma fibroadenoma.
- Achados mamográficos
1: normal
2: calcificações: uma região mais reluzente dentro da mamografia; formadas por secreções acumuladas (comum),
debris necróticos (comum) ou estroma hialinizado
3: aumento de densidade: tenho substituição do estroma adiposo por tecido radiodenso- tecido epitelial ou tecido
fibroso; sabemos que na maioria dos tumores com proliferação rápida, temos ação desmoplásica, que nada mais é
do que induzir a proliferação do tecido conjuntivo que está na margem
Mama em casca de laranja- achado bem característica de CA de mama
Calcificações e aumento de densidade aparecem na mamografia, mas nem sempre significa uma malignidade
BI-RADS
é usado na RM, RX (mamografia)
Gabriela de Oliveira- 4º período
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Prótese mamária: BI-RADS 2
O mais comum na práticaé o BI-RADS 2.
BI-RADS 6: paciente já foi diagnosticada antes, com
câncer.
- Mamografia
Quando fazer?
Quando somos jovens, nossa mama tem predominância de tecido fibroso, e pouco tecido adiposo (mama é densa,
muita glândula), e aí conforme vamos envelhecendo, vai tendo substituição desse tecido fibroso por tecido adiposo.
Existe o grupo de mulheres com alto risco para desenvolvimento do CA de mama:
- História familiar positiva para CA de mama ou ovário
- Parente de 1º grau com história de CA < 50 anos
- Familiar homem com CA de mama- grande chance da mutação ser no gene BRCA 2
- Alterações BRCA, P53
30 anos
Anual- se a mama é densa, a mamografia não vai trazer bons resultados, então vou precisar de outros exames.
Não vai ser sempre aos 30 anos, se a mãe da paciente teve CA aos 25 anos, vou começar esse “rastreio” mais
precocemente.
Na mama jovem: grande quantidade de lóbulos e tecido fibroso sustentando esses lóbulos; é muito difícil diferenciar
isso de uma calcificação.
Na mama madura (não densa): torna o fundo da mama mais livre, menos denso, consigo ver vasos sanguíneos, papila,
etc
Gabriela de Oliveira- 4º período
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- Localização dos Carcinomas de mama
50% no QSL
10% no restante dos quadrantes
20% na região central ou subareolar
- Manifestações do carcinoma de mama
Paciente chega no consultório quando:
Nódulo palpável (auto palpação)
Anormalidades mamográficas
Achado incidental histológico (fragmentos retirados por outra razão; paciente que retira prótese mamária, ou
paciente que fez uma biópsia)
Presença de células malignas na investigação de derrames papilares (colhido, mandado para o anatomopatológico e
são encontradas células malignas)
Metástase
Fatores de risco
- mutações hereditárias ( 5 - 10%)- principais: BRCA1 e BRCA2
- parentes em primeiro grau com CA de mama ( 15% a 20%)- além de mutações no BRCA, pode ter uma
síndrome familiar
- raça e etnia (brancas e judeus- maior chance de carregar mutações dos BRCAs)
- idade (pico entre 70 e 80 anos- a partir dessa idade, temos um decréscimo)
- idade da menarca (antes dos 11 anos)
- menopausa tardia: estrógeno atua induzindo a proliferação da glândula mamária também; quanto maior o
tempo de exposição ao estrógeno, maior a chance de ter CA de mama (menarca precoce e menopausa tardia…
preocupante)
- idade do nascimento do 1º filho (nulíparas ou 1º parto após o 35 anos); a mama vai passando por uma
maturação ao longo da nossa vida; a progesterona e a prolactina auxiliam nessa maturação, nessa diferenciação;
quando a mulher engravida eu tenho o estímulo final para essa diferenciação; se eu termino essa diferenciação
antes dos 20 anos, eu diminuo a chance de ter uma célula mutada; uma gestação mais tardia, mantém minha mama
sem o estímulo final para terminar de maturar; pode ter acúmulo de células mutadas
- doença mamária benigna (hiperplasia atípica ou proliferativa) se começa aumentar muito a densidade da
mama, vou pra biópsia, é como se fossem lesões precursoras do CA de mama
- exposição estrogênica: reposição hormonal (estrógeno é fator de risco) (o anticoncepcional com estrógeno
é fator de risco? Não, pq a ingestão exógena faz um balanço com o endógeno, e aí eu tenho uma diminuição do
endógeno)
- densidade mamária: risco 4x mais elevado (mama radiodensa- tende a perder densidade ao longo da vida,
se eu vou fazer a mamografia com 40 anos, minha mama não é para ser super esbranquiçada como a de uma pessoa
de 20 anos)
- exposição à radiação- principalmente na infância; ex: paciente com timoma que faz radio no início da vida,
ao longo do tempo, essas células mamárias podem sofrer mutações
- CA de mama contralateral ou de endométrio- endométrio por causa do estrogênio e contralateral pq ela já
tem o câncer do outro lado
- consumo de álcool
- obesidade- tecido adiposo libera lipoxinas que favorecem o desenvolvimento da célula tumoral
- sedentarismo
- amamentação (maior tempo de amamentação= menor risco; o inverso também é verdade)
- tóxicos ambientais
Gabriela de Oliveira- 4º período
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Os fatores de risco são divididos em hereditários e esporádicos e isso leva a classificação dos cânceres de mama
● Carcinomas hereditários
12% dos CA de mama
80-90% ocorre por mutação nos genes BRCA 1 (cromossomo 17, braço longo) e BRCA 2 (braço longo do cromossomo
13)- ambos genes são supressores de tumor, atuam no reparo do dano também e controlam a proliferação celular;
se o dano não é reparado, ele torna a célula senescente.
•Carcinoma com mutação no BRCA1
massas tumorais pouco diferenciadas- tumores anaplásicos
expansivos, crescem rapidamente
apresenta infiltrado linfocitário- permissivo ao crescimento, que também libera citocinas que auxilia no
crescimento do tumor
na imunohistoquímica são negativos para RE (receptores de estrógeno) e HER2
Exibem fenótipo basal ou mioepitelial
Quando consideramos o ducto mamário, encontramos uma
camada mais interna de células luminais (que são células
epiteliais), em meio a elas temos células tronco progenitoras e
temos uma segunda camada formadas por células mioepiteliais,
que contém no seu citoplasma grande quantidade de actina que
contraem e auxiliam na expulsão do leite.
A célula luminal tem receptor para estrógeno; a célula que
prolifera é a que contrai (mioepitelial) e não a que produz o
leite. Por isso falamos que temos um fenótipo basal- são células
basais
A célula mioepitelial não tem receptores, portanto, não vai ter
efeito o uso de uma terapia hormonal e terapia com anticorpo
monoclonal; uso radio, quimio e cirurgia.
• Carcinomas com mutação em BRCA 2
Não temos um tipo histológico específico
Geralmente são positivos para receptores de estrógeno
Comum em mulheres antes dos 50 anos de idade
Mutação relacionada com câncer de mama masculino
BRCA1: ca de mama e de ovário
BRCA2: ca mama masculino, ca próstata e ca de pâncreas
● Carcinomas esporádicos
Fatores de risco estão relacionados a exposição hormonal: idade da menarca e menopausa, história reprodutiva,
amamentação e uso do estrogênio exógeno
A maioria dos cânceres esporádicos são positivos para receptores de estrógenos
Em sua maioria acontecem mulheres pós-menopausa
Gabriela de Oliveira- 4º período
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Estrogênio atua como fator de crescimento de células malignas ou pré-malignas; guia ciclos de proliferação que
coloca células em risco para dano do DNA; seus metabólitos podem causar mutações ou gerar radicais livres
causadores de dano no DNA em células (estrogênio nesse caso vem como um carcinógeno direto)
O câncer esporádico não vai ser passado para os filhos
Câncer esporádico predomina em relação ao câncer hereditário
- Classificação
independente de ser esporádico ou hereditário
Carcinoma ductal (carcinoma in situ)l: massa tumoral cresceu e invadiu os ductos- não significa que ele poupou o
lóbulo (comedo e os não comedo, que são os: sólido, cribri, papili, microp
Carcinoma lobular: massa tumoral fica contido no lóbulo (lobular)
Os invasivos:
o mais comum (79%): nenhum tipo específico;
•Carcinoma in situ
- Comedocarcinoma
presença de massas sólidas de células pleomórficas- várias formas de células
núcleo hipercromático de alto grau- devido à síntese de DNA, RNA, etc.
áreas de necrose central (calcificação)- é identificada nas mamografias
Vermelho: vários tipos de microcalcificações plemórficas.
O padrão de calcificação da lesão benigna é diferente da lesão
maligna.
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“Y”- calcificações que acompanham o ducto
- CDIS não comedo
população monomórfica de células, com graus nucleares que variam
variantes morfológicas: cribriforme, sólido, papilífero e micropapilífero
podem apresentar calcificações que estão associadas à necrose central
as microcalcificações acompanham o ducto
- cribriforme
Os espaços intraepiteliais são uniformemente distribuídos e regulares (aspecto de cortador de biscoito); parecem
que tem espaços de massa; aspecto de peneira;
os pontos mais roxos dentro dos buracos brancos são calcificações
- sólido
o crescimento celular preenche completamente os espaços envolvidos do ducto;sem romper a membrana basal.
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- papilífero
população de células colunares que crescem em direção ao lúmen do ducto e puxa o tecido conjuntivo
(fibrovascular); são encontradas células colunares no eixo fibrovascular
células mioepiteliais estão ausentes
- micropapilífero
temos as protrusões que parecem papilas
o que o diferencia do papilífero é a ausência do eixo fibrovascular (como se eles crescessem sem ter uma
sustentação)
-papilífero e micropapilifero geralmente geram descarga papilar
Esse padrão de crescimento próximo aos ductos papilares, geram descarga espontânea; o que diferencia de uma
lesão benigna, para um câncer é a descarga; unilateral geralmente.
•Carcinoma lobular in situ (CLIS)
não é comum; colho material por outro motivo e aí descubro esse carcinoma
não está associado a calcificações ou reações estromais
não muda a mamografia; é tipo acertar na mega sena… quase NUNCA vai
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ocorre em mulheres jovens antes dos 30 anos de idade; 90% antes da menopausa
menor expressão de e-caderina (proteína transmembrana): perdemos adesão celular e começa encher o lóbulo de
células tumorais; a célula epitelial vai completar o espaço que ficou liberado para ela e pro leite, esse é o motivo
de não mudar a arquitetura e não aparecer na mamografia
RH positivos
células não fazem contato, por isso encontramos um espaço
entre as células; temos distorção da arquitetura;
células redondas, núcleos redondos, células pequenas, etc.
• carcinoma invasivo
diagnosticado principalmente com mamografia; mas quando as mulheres não fazem a mamografia de rotina o que
nos mostra que pode ser um carcinoma invasivo (mais avançado) é:
retração mamilar- quando a massa tumoral
se encontra próxima a região retroareolar ou
subareolar
aspecto casca de laranja- acontece porque
o crescimento da massa tumoral pode levar a
obstrução dos vasos linfáticos, o que leva a
uma prejudicalização da drenagem, que pode
levar a edema, espessamento da pele no local,
e consequentemente isso favorece a junção
(adesão) dos ligamentos suspensores com a
pele; aumenta a aderência, que enruga a pele.
Mais comum
- Carcinoma invasivo nenhum tipo específico
incluem a maioria dos carcinomas (70- 80%)
morfologia varia de acordo com o grau de diferenciação
bem diferenciado: as células tumorais crescem formando um tubo
que vai invadindo o estroma, e isso me permite diferenciar de
uma glândula mamária normal, porque a glândula mamária é
acinosa, eu não tenho túbulos no estroma; mudo a arquitetura da
mama; raras figuras mitóticas
Gabriela de Oliveira- 4º período
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moderadamente diferenciados: mistura de um tumor
intermediário entre as diferenciações; pode ter túbulos mal
formados, grupamentos sólidos de célula;
alto grau de pleomorfismo nuclear e figuras mitóticas
pouco diferenciado: eu não vou mais ver abertura (lúmen) do
túbulo; eu vejo cordões sólidos de células tumorais que
invadem o estroma adjacente;
frequentemente invadem como nichos desorganizados ou
lâminas sólidas de células com núcleo aumentado e irregular
alta taxa proliferativa (muita figura mitótica) e áreas de
necrose tumoral
- Classificação de Carcinoma invasivo nenhum tipo específico
De acordo com imunohistoquímica
Luminal A (55%): pode mudar quanto a diferenciação; geralmente são moderadamente ou bem diferenciados;
crescimento mais lento; + RE e -HER2; qualquer estrógeno que passa perto da célula dá sinal para ela proliferar;
quando tenho essa marcação, além da quimio faço tratamento hormonal. Temos o inibidor da aromatase, mas
atualmente o mais usado é o tamoxifeno (inibidor seletivo do RE), que se liga no receptor sem ativar ele e impede
que o estrogênio que está passando por ali estimule a proliferação. Tamoxifeno é seletivo para mama, mas ele é
agonista para endométrio; então as pacientes ficam suscetíveis ao CA de endométrio… começou mudar a
celularidade do endométrio, eu paro o tamoxifeno e começo com inibidores de aromatase.
Gabriela de Oliveira- 4º período
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Luminal B (20%): +RE e +HER2; HER2 é o receptor para o fator de crescimento epidermóide humano, fator expresso
na maioria das células epiteliais… cresce mais rápido, e maior chance de metástase no momento do diagnóstico.
Quimio + tratamento cirúrgico + bloqueadores de RH e HER2. No HER2 não tenho um inibidor seletivo, mas é usado o
tratamento com anticorpo monoclonal (injeções de imunoterapia)- trastuzumab- bloqueia o HER2
Triplo negativo: não expressa HER2, RH; tumores originados nas células mioepiteliais, pior prognóstico; tendem a
fazer metástase cerebral. Quimio + cirurgia + radio apenas
HER2 positivo: +HER2 e -RE; pouco diferenciados, alta taxa proliferativa; metástase cerebral. Anticorpo monoclonal
não ultrapassa a barreira hematoencefálica, por isso, não é útil
Paciente com metástase (seja em fígado, encéfalo, pulmão, etc…) não vai ter alta nunca, não vai ser considerada
curada: porque temos alta chance de recidiva; ela não vai morrer de CA de mama, mas ela precisa de
acompanhamento contínuo, mesmo que esteja bem em 5 anos (iguais os outros cânceres)
- paciente com mutação em BRCA1: tratamento mais difícil… No imunohistoquímico: -RH e -HER2;
espero encontrar um triplo negativo; crescimento basal…
- paciente com mutação em BRCA2: + RE---> luminal A ou B;
Todo mundo começa no in situ… faço ressecção do tumor e às vezes a paciente não precisa de quimio; mas um CA
avançado com mutação em BRCA1 o tratamento fica limitado; BRCA2 no estágio avançado, tratamento também não
vai ter um bom efeito.
Gabriela de Oliveira- 4º período
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