Fígado e Pâncreas

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Aula 6 – 22/03/2021
FÍGADO E PÂNCREAS
Pâncreas Exócrino
O pâncreas exócrino produz o suco pancreático, que tem função de auxilia na digestão de amido, gordura. O pH do suco pancreático é de 8 a 8,3. A nível basal, produz 1 a 2mL/h sulco e a nível digestivo de 3 a 4mL/min. O volume diário é de 1,2L.
PANCREATITE
Doença inflamatória associada à ativação prematura de enzimas pancreáticas. Pode ocorrer na forma agua ou crônica e de forma branda ou severa.
Fatores de risco da pancreatite: Obesidade, hiperlipedemia (alto teor de lipídeos na corrente sanguínea), refluxo duodenal, obstrução de ducto pancreático, doença do trato biliar, doença inflamatória intestina, infecções (bactérias ascendentes, Parvovírus e PIF), hipercalcemia, hiperestimulação (intoxicação por Organofosforados, agonistas colinérgicos, veneno de escorpião), reações idiossincrásicas e toxicose a zinco.
Patogenia: Todos esses fatores podem gerar uma ativação precoce das enzimas digestivas, ou seja, estas enzimas vão ser ativadas e acabam levando a uma autodigestão do tecido pancreático. As enzimas que ele mesmo produz tendem a digerir ele mesmo pela autodigestão, isso faz com que ocorra uma liberação de mediadores inflamatórios. 
É amplificada por radicais livres, mediadores inflamatórios, citocinas e interleucinas. Induz uma injúria microvascular do pâncreas, isquemia pancreática (falta O2), resposta inflamatória sistêmica, CID e até mesmo a translocação bacteriana pode aumentar a severidade da doença. Normalmente a inflamação é estéril, mas pode ocorrer de forma ascendente. Em 90% dos casos, não tem uma causa óbvia.
Existe um período chamado de Sub-clínico:
Parte azul – limiar clínico. Ou seja, acima disso, o animal apresenta sinais clínicos, abaixo, não. Existe uma inflamação, tem pico e uma parte vai ser clínica e depois o decréscimo. 
Sinais clínicos: Podem ser variáveis:
· Inaparentes a brandos: felinos não tem tanto sintoma como cão.
· Abdômen agudo: tensão abdominal, dor em cães
· Sinais vagos em gatos
· Episódicos na pancreatite crônica.
· Posição de prece, é bastante comum na pancreatite.
Posição de prece para tentar minimizar a dor que está sentindo, minimizar o peso das vísceras em cima do pâncreas. 
TRÍADE FELINA
3 inflamações que podem vir associadas, geralmente pela anatomia do gato. Essas inflamações são:
· Pancreatite (pâncreas);
· Enterite (intestino); 
· Colangite (fígado).
Avaliação laboratorial: 
· Amilase e lipase – enzimas mais comuns no pâncreas. 
· Ureia e creatinina;
· Imunorreatividade similar à tripsina (TLI);
· Lipase pancreática imunorreativa (PLI);
· Hemograma;
· Bioquímicos
· Outros.
Exames de imagem: RX e ultrassonografia.
Tratamento: Reposição hidroeletrolítica associada ao controle do vômito (ondansetrona, Maropitant, Rinitidina ou famotidina) e ao controle da dor (repouso em gaiola, buprenorfina ou aximorfona – OPIÓIDES). Deve-se evitar utilizar AINEs. Controlar também as complicações bacterianas (animais podem ter febre persistente, leucocitose com DE e sepse), utilizando Ampicilina, cefalotina ou enrofloxacina. Realizar o manejo dietético.
Reintrodução do alimento: 
	Não realizar jejum. Realizar dietas leves com aumento progressivo. Iniciar com 1/5 das necessidades diárias de 12 a 24 horas de maneira espontânea e até 72 horas quando grave. Sempre que necessário sondar os animais.
Em casos agudos, realizar nutrição enteral ou parenteral. De 3 a 28 dias introduzir uma dieta low fat. Em tratamentos mais longos, para animais magros utiliza-se low fat e em gordos o daibetic, w/d, obesity ou r/d.
INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA EXÓCRINA (IPE):
O que é: é a ausência de secreção exócrina pancreática, causada por atrofia acinar em cães e pancreatite crônica em gatos.
Consequências: Má ou ausência de digestão e desnutrição proteica grave, hiperacidez da mucosa duodenal, deficiência de cobalamina e vitaminas lipossolúveis e hipercrescimento bacteriano.
Etiologia:
	Atrofia Acinar: Tem predisposição racial, em pastor Alemão e Collie crespo. Ela gera um infiltrado de linfócitos T citotóxicos.
	Pancreatite crônica terminal: A cronicidade faz com que o pâncreas crie fibrose e atrofie. Com isso a função endócrina é afetada. Afeta qualquer raça, principalmente gatos de pequeno porte e idosos.
Sinais clínicos: Diarreia crônica ID volumosa (pois não está digerindo) e pastosa, perda de peso discreta a extrema, polifagia (pica – come tudo pois não está absorvendo nada), borborigmos intestinais, flatulência, atrofia acinar em jovens (<4 anos) e pancreatite em velhos. 
· Descartar causas infecciosas, parasitárias, metabólicas e outras causas de diarreia e ID. 
· Amilase e lipase usualmente estão normais. Nas análises fecais, encontramos esteatorreia, presença de proteases, amilorreia, creatorreia e alimento não digerido.
Prova de absorção de gordura: Coleta-se o sangue em jejum de 12 horas, onde é feita uma refeição rica em gordura (óleo de milho/amendoim), coleta de sangue após 3 horas. Repete-se o teste com administração de enzimas e avalia-se laboratorialmente o plasma sanguíneo.
Tratamento: Utilizar enzimas exógenas, que podem ser usadas em pó (0,25-0,45g/kg por refeição) e em cápsulas (menos efetivas). Uma solução comum é o pâncreas bovino cru (30-90g para o gato e 150g para o cão).
A dieta deve ser Low Fat e hipoalergênica.
Utilizar suplementação vitamínica de cianocobalamina, A, D, K e E (no primeiro mês).
Falhas no tratamento da IPE: Avaliar cobalamina sérica e tratar se estiver baixa. Modificar dieta e marcas de enzimas, adequando a suplementação. Utilizar metronidazol ou tilosina em casos de hipercrescimento bacteriano. Em casos de hiperacidez, utilizar bloqueador de H2. Confirmar IPE presente, avaliando a possibilidade de doença no ID.
PANCREATITE FELINA
Amilase e lipase são pouco sensíveis. Ecografia normal em muitos casos e a tomografia não ajuda em nada. Não há um teste único, mas geralmente se faz a biópsia.
É associada a hipocobalaminemia, úlceras GI, DM, nefrites, efusões, lipidose hepática, colangioepatite. 
Tríade felina: Pancreatite, Colangite e enterite.
Fígado
Para que serve o fígado? 
· Serve para fazer o metabolismo de carboidratos, lipídios e proteínas.
· Detoxificação de metabólitos e xenobióticos (auxiliam na limpeza).
· Armazenamento de vitaminadas, metais, gordura, glicogênio. 
· Digestão de gorduras.
· Funções de síntese, metabolização, armazenamento e excreção.
· Tem imensa capacidade de reserva.
Metabolismo da bilirrubina:
As hemácias dentro dela têm hemoglobina (tem a porção m e a porção globina). A hemoglobina quando uma hemácia rompe ou quando vai ser metabolizada, a hemoglobina vai se transformar em biliverdina, e depois em bilirrubina não conjugada. Esta vai estar andando muito louca (seta vermelha) na corrente sanguínea ligada na albumina, está albumina vai mandar lá para o hepatócito está bilirrubina não conjugada. Já dentro do hepatócito (célula do fígado), vai ser conjugada e ser excretada pelos canais biliares, secretada na bile a bilirrubina conjugada no intestino. 
Macrófago come a hemácia, ela explode, libera hemoglobina, a porção hemo vai se transformar em biliverdina e depois bilirrubina. 
Em um hematoma, por exemplo: 1º roxo, verde e amarelo. 
Bile: ácidos biliares, bilirrubina, colesterol, ecitina (fosfolipídios), fosfatase alcalina. É liberada, excretada nas fezes. 
Ácidos biliares
A metabolização dos ácidos biliares: pela corrente sanguínea, eles chegam até o fígado e são mandados pelo conduto biliar até o intestino e um pouquinho volta pela veia porta e novamente vai parar na corrente sanguínea. O fígado dá uma filtradona e manda em pouquíssimas quantidades para a circulação. 
	Col(estase – parado): por algum motivo, ocorreu uma obstrução (pode ser por hepatite que o fígado fica tao grande por uma inflamação, por exemplo, que obstrui os ductos biliares) e isso ocorreu uma parada da bile, ou seja, não vai conseguir mandar a bile para o intestino, sendo assim, vai ficar estagnada no fígado. Com isso, o fígado vai mandar horrores de sais biliares para a circulação.Isto era para passar pelo fígado e limpar, porém, devido a uma obstrução, por exemplo, vai ocorrer este acumulo, gerando um monte de problemas, como a encefalopatia hepática. 
 NORMAL PROBLEMA 
 
O fígado tem função de produzir albumina. Sendo assim: 
Metabolismo de proteínas
Albumina:
· Tem reserva funcional hepática muito grande. 
· 25% da produção hepática das proteínas é albumina. 
· Qualquer redução de síntese e liberação de albumina, chamamos de Hiperamonemia. Isso pode ser causado por um excesso de amônia. 
Além disso, o fígado é responsável pela produção dos fatores de coagulação. Porém, não confundir fator de coagulação com plaquetas. A plaqueta não é sintetizada/feita no fígado, mas os fatores/cascata de coagulação sim são produzidos no fígado em grande parte (fatores I, II, V, VII, IX, X). Então em problemas graves de fígado, devemos cuidar estes fatores, já que são produzidos no fígado, com isso, estes animais podem ter problemas de coagulação grave. 
· Além disso, os fatores de coagulação são ativadores e inibidores do sistema fibrinolítico (cascata de coagulação).
· Fazem a síntese, catabolismo e clearance de pró e anticoagulante (antitrombina III, produtores degradação do fibrinogênio, ativadores do plasminogênio).
O fígado é responsável pelo metabolismo da Amônia:
Metabolismo da Amônia
A amônia está de boa no IG, vai ser absorvida no intestino, pela circulação da veia porta, chega no fígado, no fígado ela vai ser convertida em ureia que vai em direção a corrente sanguínea. Esta ureia chega no rim e vai ser eliminada pela urina. 
Desvio porto-sistêmico
Desvio Porto- sistêmico: ele ocorre uma neoformação vascular da veia porta até a circulação sistêmica, ou seja, a amônia sai da porta e vai direto para a circulação sanguínea e rins, por exemplo.
Sinais clínicos de uma doença hepática:
Sinais inespecíficos: 
· Vômito, hematêmese, diarreia, perda de peso. 
· Poliúria (muita urina) e polidipsia (muita sede).
Sinais de excreção anormal de bilirrubina: icterícia e bilirrubinúria
· Fezes acólicas: fezes brancas. A bilirrubina vai para as fezes que vai ser eliminada no intestino e lá, vira urobilinogênio que é o composto que dá a coloração para as fezes. Então, se não está excretando a bilirrubina no intestino, as fezes vao tão diminuição/ausência de cor. 
· Coagulopatia: processos hemorrágicos, anormalidades de coagulação
· Mecanismos: 
· Quando perfur, faz acesso venoso, a primeira adesão é das plaquetas que vão formar um tampão. Após isto, os fatores de coagulação vão entrar e fazer a cascata. Com isso, nestes animais, é muito comum observar roxos pelo corpo ou sangramento mais tardio. As plaquetas vão estar agindo, o problema é que depois elas vão se degradar e vão sair dali e, o animal, por ter deficiência dos fatores de coagulação e vitamina K, vão começar a sangrar. 
O fígado tem a função de limpar, por isso, está limpeza é chamada de:
Função reticuloendotelial (SER): quando falha, tem uma liberação de antígenos de hepatócitos lesados e tende a ter hipergamaglobulinemia (quantidade muito grande de anticorpo – gamablobulina) por consequência da falha na limpeza. 
· Crescimento bacteriano também pode ocorrer devido a falha na limpeza. 
Encefalopatia hepática
Quando o sangue virou em amônia, sais biliares tende a ocorrer esta doença. É o excesso destes sais afetam o sistema nervoso central e estes animais tendem a ter sinais neurológicos devido ao fígado. É uma lesão de cérebro devido ao fígado. 
Sinais clínicos:
· Deprimidos, hipersalivação, alterações comportamentais (latir por nada), alteração de consciência, distúrbios motores (angulação), andar compulsivo, convulsões, coma.
· Sinais intermitentes
· Sinais pioram após a alimentação rica em proteínas
· Estes sinais ocorrem devido ao excesso de amônia, mercaptanos, ácidos graxos de cadeia curta, GABA, benzodiazepínicos endógenos produzidos no cólon por ação bacteriana. 
· Ascite: pança d’água. Pois não está produzindo albumina que é a clara de ovo no sangue e é ela quem vai mandar o sangue dentro do sangue. Então ocorre a ascite pois ocorre uma hipoalbumineia (diminui a albumina no sangue, fica mais liquido e extravasa para o restante do corpo). Hipertensão portal. Rentação de sódio e água – pela aldesterona. 
Abordagem diagnóstica: 
· Histórico: pode evidenciar exposição a substâncias hepatotóxicas (corticoides, anticonvulsivantes, mebendazol, acetaminofen, químicos ou toxinas, anestésicos)
· Determinar o status vacinal: hepatite infecciosa canina (acomete o fígado), leptospirose, PIF (peritonite infecciosa felina). Quando foi e qual tomaram. 
Raio X: 
· Sempre que um órgão tiver aumentado de tamanho (fígado e rim) a tendência é ser algo agudo/inflamatório como Insuficiência renal aguda. Quando diminui, se trata de algo mais crônico, ou que já está perdendo função. Quando vê em um raio x um fígado diminuído, logo se pensa em cirrose. 
· Diminuição de tamanho hepático: 
Ultrassom
Exames laboratoriais para pedir:
· 1º Hemograma
· ALT
· 2º Fosfatase alcalina (FA)
· Gama glutamil transferase (em felinos, principalmente GGT)
· 3º Albumina e proteínas totais
· Ureia: se tiver problema hepático, tem alteração na ureia? Sim. Vai estar diminuído pois não vai converter amônia em ureia. Sendo assim, vai estar baixa no exame. 
· Colesterol
· Ácidos biliares
· Bilirrubinas
· Glicose
· Urinálise
Biópsia hepática:
· Citologia aspirativa com agulha fina, porém se já tem problema de coagulação, pode sangrar muito. 
· Biópsia percutânea
· Biópsia guiada por ultrassom
· Biópsia por videolaparoscopia
· Biópsia por laparotomia
DOENÇAS DO FÍGADO
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA (IHA)
É uma lesão grava súbita que compromete 70-80% do fígado. 
Sinais clínicos:
· Inespecíficos quanto a causa da lesão: Pode ser por uma toxina, agente infecciosos como a leptospirose, parasitários, distúrbios diversos. 
· Vai reagir conforme a cada coisa que for exposto: hepatite tóxica, hepatite reativa que se transformou em uma IHA. 
Frequentemente associada a necrose hepática aguda.
Possíveis causas de necrose hepática, consequentemente uma IHA:
É possível observar um aumento significativo de AST e ALT.
Etiologia da Insuficiência hepática aguda:
Lesão induzida por toxinas:
· Químicos, solventes, pesticidas, toxinas biológicas
· Morte em 3-4 dias com necrose hepática disseminada e severa
Lesão induzida por medicamentos:
· Hepatotoxinas dose-dependente
· Acetaminofen (Paracetamol – causa uma IHA muito grave), tetraciclinas, estanazolol, fenobarbital. 
· Hepatotoxinas idiossincrásicas
· Halotano, Metoxiflurano, carprofeno e outros AINES, mebendazol, Oxibendazol, sulfonamidas. 
· Agentes infecciosos
· Leptospirose, toxoplasmose, PIF (filhotes, normalmente e nascem com), hepatite infecciosa canina
· Doenças sistêmicas
· Anemia hemolítica, hipóxia, choque, hipotensão cirúrgica – anestesia – caso fique muito tempo em hipotensão na anestesia.
· Pancreatite aguda
· Infecções bacterianas extra-hepáticas
· Septicemia ou endotoxemia associadas com piometra, pneumonia, peritonite, abcesso. 
Sinais clínicos gerais de uma Hepatite Aguda, independente se já ficou uma IHA: 
· Início agudo anorexia, letargia, vômitos, diarréia Pu/Pd, icterícia, sangramentos, encefalopatia hepática 
· Icterícia com ou sem palidez de mucosas
O que fazer: 
· Identificar causa subjacente (exposição a drogas, toxinas, dçs)
· Hepatomegalia vs micro-hepatia (crônica perda de peso, ascite)
· Febre pode estar associada a causas infecciosas
· Dor (pancreatite, colangioepatite, abscesso)
Tratamento para IHA e Hepatite aguda:
· Suporte e sintomático.
· Antiemético
· Fluidoterapaia (RL + KCl, NaCl0,9% na EH). Não usar RL na encefalopatia hepática pois o fígado não está conseguindo metabolizar tudo, com isso, dá a salina. 
· Fazer um perfil eletrolítico. Coletar sangue e pedir os eletrólitos do animal pois muitas vezes o potássio pode estar baixo e por isso fazer a reposição com RL. 
· Manutenção da glicemia: adicionar glicose,glicose em bolus quando necessário 
· Prevenir/tratar a encefalopatia hepática, coagulopatias e endotoxemia: a lactulose tende a se aderir e auxiliar na excreção da amônia, por isso, fazer:
· Enemas de limpeza com lactulose. Administra lactulose intraretal, deixa um tempo lá dentro e depois retira. A lactulose tende a atrair para si a amônia auxiliando no tratamento. 
· Suplementação de vitamina K3
· Anti-ácidos para gastrenterite ulcerativa.
· Dieta com restrição de proteína. 
· Tratar a doença de base, se possível
· Tratar a colestase – ulsacool ele fluidifica a bile para auxiliar na excreção da mesma. 
HEPATITE CRÔNICA ATIVA (HCA)
É uma doença hepática com sinais clínicos e achados laboratoriais persistentes, em associação com inflamação portal crônica, necrose fragmentada e fibrose que progride frequentemente para cirrose e insuficiência hepática irreversível. 
	Já observa-se o fígado com um grau de fibrose progredindo para um insuficiência hepática irreversível uma cirrose. 
Acomete: cães de meia idade a idosos (5 a 6 anos). Fêmeas mais afetadas. Sinais e anormalidade típicos de DH crônica.
	Anorexia, depressão, fraqueza, poliúria (PU), polidipsia (PD), ascite, icterícia, perda de peso, vômito. 
Acontece 3 coisas:
· Evolução rápida e morte
· Sinais progressivos intermitentes
· Assintomáticos
Tratamento HCA –
1º Interromper a inflamação
	Prednisolona: 1,1-2,2 mg/kg/dia
	Azatioprina: 50 mg/m2
	Redução gradual dose
	Controversa!
2º Controle da colestase:
	Ácido ursodesoxicólico: 13-15 mg/kg/dia MUITO EFETIVO
3º Pode ser a primeira escolha ou adjuvante
	Vitamina E: 50-400 UI VO, SID
	S-adenosil-L-metionina (SAMe): 10mg/kg, BID
	Silmarina (planta que age como protetor hepático).
Além disso, dar suporte para o fígado para melhorar: 
· Corrigir desequilíbrios nutricionais e encefalopatia hepática
· Minimizar hiperamonemia, corrigir desequilíbrios de aminoácidos, vitaminas e minerais 
· Resolver a fibrose
· Colchicina (0,03 mg/kg, SID)
· Vit. E e SAMe
· Alimentação
Prognóstico: é reservado, é complicado. 
DESVIO PORTOSSISTÊMICO
É um desvio que vai da porta até qualquer outro vaso/artéria/ que leve sangue para o resto do corpo. Veia porta chega no fígado trazendo todo o lixão e dela se tem um desvio de outro vaso, volta para o sangue. Muito grave. Normalmente é congênito. Podem ser Intra-hepáticos (desvios dentro do fígado mesmo) ou extra-hepáticos. É secundário a hipertensão portal. 
· Intra-hepáticos: labrador, Setter, Doberman, Golden, Samoyeda, Irish Wolfhound
· Extra-hepáticos: Schnauzer, Yorkshire, Poodle, Dachhshund.
· Em gatos cerca de 2% 
· Sinais clínicos como: depressão, atraso de crescimento e baixo peso
Sinais clínicos e diagnóstico: 
· São sinais de encefalopatia pois o sangue vai virar um lixo, os sais biliares não estão chegando de maneira correta, estão sendo desviados. Com isso, são variáveis ao longo do dia e horários diferentes.
· Normalmente em animais jovens (<1 ano)
· Enzimas hepáticas normais e levemente elevadas pois não é um problema de fígado, é vascular/congênito. 
· Necrose, colestase e extravasamento de enzimas não são comuns. 
· Albumina (estará baixa), ureia, glicose, ácidos biliares – importante. 
· Estes animais tendem a ter cristais de biurato de amônio da urina. 
· Radiografia (T13) e ultrassom 
Tratamento: 
· Tratamento médico ineficaz a longo prazo
· Controle da EH. 
· Tratamento cirúrgico
· Intra vs. extra-hepático (principalmente)
· Monitoramento pressão portal e vasos abdominais
· 8-12 mmHg < 20-23mmHg risco de estase e choque endotóxico fatal
· Fio de seda, constritor ameróide: é um anel que fecha no lugar vai fechando aos poucos e o corpo vai se adaptando. 
· Controle pós-operatório e prognóstico
LIPIDOSE HEPÁTICA
O que é: é o acumulo excessivo de triglicerídeos no fígado com prejuízo da função hepática. É a taxa de deposição maior que a taxa de mobilização: 
· Síntese excessiva de tgl: Redução da oxidação hepática
· Diminuição do transporte: Alterações nutricionais ou	hepatocelulares
Raramente acontece em cães. Sempre em felinos. 
Dano hepático que pode ser por nutricional, metabólico, hormonal, tóxico ou hipóxico vai gerar essa lipidose. Geralmente é doenças como:
· Diabetes melitus
· Fármacos como tetraciclinas
· Doenças associadas a anorexia: doença intestinal inflamatória, colangite, pancreatite, neoplasia sistêmica. 
· Se tiver um gato gordo que parou de comer, ele tende a ficar lipidótico. A maioria dos gatos que param de comer (anorexia), ocorrem uma lipidose. 
Mecanismo:
	Tem um alto requerimento nutricional (proteínas, aa e ácidos graxos essenciais). E o gato, é esperado que ele acumule gordura hepática. E a anorexia ou estresse + alterações hormonais tendem a aumentar isto. Os gatos obesos são incapazes de adaptar o metabolismo de gordura para emergir o período de anorexia, ou seja, eles não conseguem adaptar (gerar energia através da gordura em momentos de anorexia). Isso acaba fazendo uma grande deposição.
Sinais clínicos típicos:
· Anorexia persistente e rápida perda de peso são sinais característicos da lipidose hepática severa
· Inapetência, vômitos, perda de peso, icterícia. 
· Obesidade
· Hepatomegalia (fígado grande)
· Ptialismo (gato salivando – náusea ou aumento da produção).
 
Diagnóstico:
· Histórico e sinais clínicos
· Aumentos na atividade da ALT, FAS (aumenta muito), GGT
· US abdominal: hiperecogenicidade hepática difusa
· Citologia aspirativa. 
Tratamento:
· Reidratação
· Suporte nutricional
· Evitar alimentação forçada
· Usar sondas
· Nasogástrica (inicial), faringostomia ou gastrostomia 40-60kcal/kg/dia
· Inicialmente de ¼ a ½ do requerimento Hills a/d® 3 a 6 semanas
· Suplementos: Vit B12, tiamina, L-carnitina, taurina, vit E, SAMe