Patologia do Colo Uterino

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Patologia do colo uterino
Lavínia Vasconcellos Patrus Pena 2021
2020-21
· Anatomia 
· Útero com corpo e colo, 2 ovários e 2 tubas 
· Medidas normais e peso: depende da faixa etária da paciente 
· Útero em idade fértil: 50-70 gramas, 2/3 superiores corpo e terço inferior colo separados por uma constrição, istmo interno
· Mulher pós menopausa: útero menor com proporção meio a meio para colo e corpo 
· Colo composto por duas porções principais 
· Voltada para o canal vaginal = ectocérvice
· Voltada para o interior do colo = endocérvice 
· Ostio esterno no ectocérvice 
· Ostio interno: comunica o colo do útero com a cavidade uterina 
· Porção entre os 2 óstios = canal cervical ou endocervical ou endocérvice 
· Visão do exame clínico 
· Ectocérvice e ostio esterno com formato variado: nulípara (circular) ou multípara (aspecto em fenda) 
· Histologia: 
· Ectocérvice e endocérvice com revestimentos epiteliais diferentes 
· Ectocérvice: epitélio escamoso estratificado 
· Endocérvice: epilético colunar simples mucossecretor 
· Logo abaixo: glândulas produtoras de muco para a região do canal endocervical 
· Transição = junção escamocolunar ou JEG ao nível do orifício esterno -> onde os epitélios escamoso e colunar se encontram
· Do ostio esterno para fora: epitélio escamoso estratificado
· Do ostio esterno para dentro: epitélio colunar simples mucossecretor  
· Variação da JEG em relação à localização -> depende dos estímulos hormonais e da idade da paciente
Ectrópio e metaplasia escamosa
· Fenômeno fisiológico de eversão da JEG (se exterioriza) situada na região da ectocérvice = ectrópio 
· Exposição do epitélio colunar: entra em contato com o meio vaginal -> + sujeito a traumatismo durante as relações sexuais 
· Epitélio colunar + frágil e menos resistente -> adaptação: por meio de substituição para epitélio escamoso (+ resistente): metaplasia escamosa  
· Epitélio escamoso e epitélio de metaplasia escamosa (glândulas em correspondência) 
· Glândulas originalmente não associadas ao epitélio escamoso, mas sim ao epitélio colunar mucossecretor 
· Zona de transformação: entre JEG original e JEG atual (ao nível da ectocérvice -> região que sofrerá a metaplasia escamosa) 
· Área do colo uterino que o epitélio colunar é substituído pelo epitélio escamoso
· HPV (papilomavírus humano) se adapta melhor a essa região -> lesões displásicas 
· Teste de Schiller (2ª foto): substância rica em iodo que fixa em células ricas em glicogênio, células escamosas 
· Das setas da 1ª figura para o centro = epitélio escamoso 
· Das setas para a periferia = epitélio colunar 
· 2ª figura: escuro = células que se fixaram ao iodo = epitélio escamoso estratificado 
· Lesão frequentemente associada ao ectrópio e à metaplasia escamosa = Cisto de Naboth 
· Pequena estrutura arredondada, bem delimitada e cavitada 
· Região da endocérvice com revestimento de epitélio colunar simples mucossecretor -> abaixo = glândulas produtoras de muco que é escoado por esse epitélio 
· Região da ectocérvice: epitélio escamoso estratificado 
· Ectrópio: eversão da JEG -> epitélio colunar exposto junto com as glândulas -> com o tempo: metaplasia escamosa = glândulas associadas ao epitélio escamoso estratificado que obstrui a via de saída das glândulas 
· Muco produzido -> dilatação das glândulas -> formando o Cisto de Naboth 
· Bem aparente -> possível localizado durante o exame clínico 
Neoplasia cervical  
· Brasil: 
· Para cada ano do triênio 2020/22, no Brasil, há estimativa de 16.590 novos casos (INCA) 
· Estratégias para redução em até 80% da mortalidade: rastreamento, tratamento das lesões precursoras de alto grau, garantir organização, integralidade e qualidade dos programas 
· 3º tumor + incidente em mulheres (INCA): perdendo apenas para câncer de mama e carcinoma colônico 
· 4º lugar em mortalidade 
· Diagnóstico precoce e prevenção: possibilidade de detecção das lesões antes de se metastizarem -> pelo teste do Papanicolau 
· Grande impacto populacional: mulheres jovens, em idade fértil e profissionalmente produtivas
· Comporta-se como infecção sexualmente transmissível 
· Fatores de risco (indiretamente relacionados com o comportamento sexual, na maioria):
· História sexual: múltiplos parceiros ou parceiro do sexo masculino com múltiplas parceiras prévias ou atuais
· História reprodutiva: multíparas (muitos filhos)
· Infecções sexualmente transmissíveis: herpes
· Tabagismo: alterar imunidade local do colo
· Estados de imunodepressão 
· Uso de contraceptivos orais
· Uso de nicotina
· Idade precoce na 1ª relação sexual
· Infecção por HPV
HPV
· HPV: Papiloma vírus humano -> condição necessária, mas não única 
· Vírus DNA da família Papovavírus 
· + de 30-40 tipos infectam a região anogenital e induzem proliferação celular 
· Consequência depende de 2 fatores:
· Tipos do vírus:
· HPV de baixo grau: tipos 6, 11, 42, 44 (6 e 11 são + prevalentes) 
· Induzem condilomas (lesões verrugosas), NIC I (lesão intraepitelial escamosa de baixo grau) e raramente lesão de alto grau  
· Permanecem na forma epissomal (não se integrando ao DNA da célula hospedeira) 
· HPV de alto grau: tipos 16, 18, 31, 33 (16 e 18 + prevalentes) 
· Induzem lesões de alto grau e carcinoma invasor  -> potencial oncogênico
· Integram-se ao DNA celular 
· Capacidade de resposta imune da vítima 
· Maioria das infecções por HPV: assintomática sem causar alteração do tecido
· Maioria transitória e eliminada pela resposta imunológica no decorrer de meses
· Infecções por HPV de alto risco oncogênico duram + tempo que as de HPV de baixo risco
Patogênese da infecção do HPV 
· HPV infecta as células basais imaturas do epitélio escamoso em áreas de ruptura epitelial (relações sexuais) ou células escamosas metaplásica imaturas presentes na junção escamocolunar
· Se replica por meio das células escamosas em maturação
· Integração do DNA viral ao DNA da célula pode interromper a transcrição ou deletar a sequência E2 
· Função fisiológica de inibir a expressão dos genes E6 e E7 que produzem oncoproteínas E6 e E7
· Falta ou redução da produção da proteína E2 que aumenta as oncoproteínas E6 e E7 
· Proteína E6 do HPV se liga a p53 (detectar mutações e alterações no DNA da célula e repará-las ou induzir à apoptose da célula) -> degradação da p53 -> inibição da apoptose e redução do reparo ao DNA -> acúmulo de células mutadas 
· Proteína E7 do HPV se liga à proteína pRb da célula hospedeira -> estímulo à síntese de DNA e à proliferação celular 
· Instabilidade genômica das células epiteliais, aumento da replicação das células mutadas, acúmulo de danos no DNA celular do hospedeiro e de outras mutações, transformação celular 
· HPV de baixo grau 
· Proteína E6 não se liga a p53 em níveis detectáveis -> não afeta de maneira significativa a estabilidade da proteína p53 
· Proteína E7 se liga a pRb com menor afinidade 
Evolução das lesões por HPV 
· Disposição das células displásicas na espessura do epitélio 
· HPV com tropismo pelas células da camada basal -> se aloja 
· Como ficar latente ou causar alteração -> células começam a se multiplicar -> células displásicas 
· Alterações citológicas: atipias nucleares, proliferação celular, perda da polaridade/diferenciação, mitoses 
· Classificação das lesões intraepiteliais escamosas se baseia na expansão da camada de células imaturas a partir de sua localização basal normal:
· Células displásicas ocupando 1/3 basal do epitélio (figura 2) = NIC I = neoplasia intraepitelial cervical I -> alterações no 1/3 basal do epitélio = displasia leve ou lesão de baixo grau 
· Maioria regride espontaneamente
· Não tratada como lesão pré-maligna
· NIC II ou displasia moderada ou lesão de alto grau (figura 3): células displásicas nos 2/3 basais do epitélio 
· Minoria regride 
· Progressão caso não tratamento 
· NIC III (figura 4): células displásicas nos 3/3 do epitélio = displasia acentuada ou lesão de alto grau ou carcinoma in situ 
· Conduta semelhante ao NIC II 
· Carcinoma invasor ou microinvasor (figura 5) -> células alteradas ultrapassaram a membrana basal 
·Uma vez que ultrapassam -> vasos sanguíneos e linfáticos -> células com capacidade de metastizar 
· Fazer o diagnóstico antes da lesão de tornar carcinoma invasor 
Condiloma acuminado
· Classificado como lesão de baixo grau
· Localização: região vulvar, perianal, peniana, perineal 
· Lesão de aspecto verrugoso, vegetante -> lesão em couve-flor 
· HPV de baixo grau/potencial oncogênico -> 6 e 11
· Efeito citopático = alterações celulares causadas pelo HPV = coilocitose ou atipia coilocítica
· Atipias celulares: aumento nuclear, hipercromasia, presença de grânulos grosseiros de cromatina, binucleação, contorno irregular dos núcleos
· Halo perinuclear indicativo de ruptura do citoesqueleto antes da liberação do vírus para o meio ambiente -> aumento da relação núcleo-citoplasma 
Neoplasia epitelial invasiva 
· Classificação dos tumores invasivos do colo: Carcinoma de células escamosas (85-90%) e Adenocarcinoma (10-15%) com maior importância epidemiológica +  Carcinoma adenoescamoso, Sarcomas, Melanoma 
Carcinoma de células escamosas invasor do colo do útero 
· Qualquer idade, porém, com maior frequência entre 40-45 anos ou um pouco + 
· Etiopatogenia: HPV de alto grau (16 costuma ser o + prevalente) 
· Sinais e sintomas: assintomáticas ou com corrimento, sangramento genital, dispareunia (dor ou desconforto nas relações sexuais) 
· Importância do exame clínico (visão especular do colo do útero = visualizar alguma lesão; teste de Schiller = loção da lesão sem a fixação do iodo) e do exame citopatológico (detectar lesões antes que se tornarem invasoras do colo do útero, antes de adquirir capacidade de metástase = NIC I, II e III) 
· Macroscopia: 
· Lesão de aspecto vegetante 
· Lesões ulceradas -> lesão entrando na endocérvice da paciente 
· Lesões + avançadas 
· Infiltrativa, ulcerada, necrótica, alterando ou destruindo a anatomia do colo do útero 
· Lesão infiltrando a região do colo do útero e do corpo uterino 
· Bexiga: com parede invadida pelo carcinoma (seta pontilhada) 
· Histologia: 
· Células escamosas atípicas formando ninhos de células -> produção de ceratina que se distribui em estruturas arredondadas = pérolas córneas 
· Pérolas córneas: critério + importante para avaliar o grau de diferenciação: bem, moderadamente ou pouco diferenciada -> prognóstico da neoplasia 
· Bem diferenciada: tenta imitar o tecido de origem -> prognóstico melhor = célula ainda gasta sua energia para parecer com o tecido de origem -> grande quantidade de pérolas córneas (ainda está imitando o tecido de origem)
· Pouco: não imita o tecido de origem -> energia para multiplicar, proliferar e invadir -> em geral apresentam prognóstico pior 
· Evolução 
· Invasão de corpo uterino, vagina e paramétrios; infiltração do ureter 
· Quadros de hidronefrose e insuficiência renal devido à infiltração do ureter 
· Invasão de bexiga ou reto -> aderências com estruturas vizinhas -> cirurgia mutiladora (retirada do útero, dos anexos, da bexiga e do segmento do reto) 
· Metástases em linfonodos pélvicos e inguinais e hematogênicas (medula óssea, fígado e pulmões) 
Adenocarcinoma
· Cerca de 15% dos carcinomas do colo 
· Origem em glândulas endocervicais 
· Neoplasia intraepitelial glandular: adenocarcinoma “in situ” 
· Proliferação de glândulas atípicas que invadem o estroma adjacente do colo uterino 
· Muitos fatores epidemiológicos de risco para o CCE são aplicáveis ao adenocarcinoma 
· Associado ao HPV, especialmente o 18 
· Macroscopia: 
· Massa de aspecto infiltrativo e esponjoso no colo do útero 
· Pequenas cavitações presentes na neoplasia = lúmen das glândulas 
· Histologia: 
· Proliferação de glândulas revestidas por células atípicas, estratificadas, as vezes com figuras de mitose -> glândulas infiltram o estroma do colo uterino 
· Glândula normal com epitélio simples colunar mucossecretor 
· Glândulas alteradas: epitélio estratificado com núcleos hipercorados 
· Atividade sexual -> exposição ao HPV -> tropismo pela zona de transformação do colo uterino ou região da JEG -> capacidade de indução de lesões: 
· Diferenciação escamosa: lesão intraepitelial escamosa -> de baixo ou alto grau -> lesão de alto grau evolui para carcinoma escamoso invasor caso não diagnosticada e tratada 
· Diferenciação colunar endocervical: lesão intraepitelial glandular se não diagnosticada ou tratada evolui para adenocarcinoma invasor 
· Outros fatores de risco: tabagismo, uso de contraceptivos orais, número elevado de partos, estado imunológico, alterações genéticas, tempo de evolução das lesões 
· Prognóstico: 
· Estadiamento: TMN 
· Tamanho tumoral (sobrevida em 5 anos de 95% < 2cm; 79% entre 2 e 3 cm; 47% > 4cm) 
· Tipo histopatológico: tumores não epidermoides com pior prognóstico em relação ao CCE 
· Invasão do corpo uterino e linfovascular
· Profundidade de invasão estromal 
· Metástases linfonodais 
· Margens cirúrgicas 
Questão 
Paciente de 30 anos recebeu laudo do exame de Papanicolau cujo resultado foi lesão intraepitelial de alto grau (HSIL), Candida sp e componente inflamatório moderado. Qual a orientação correta nesta situação? (TEP MINAS 2014) 
a) Tratar a candidíase e orientar a repetição do preventivo anualmente -> não indicado orientar repetição do preventivo anualmente 
b) Indicar colposcopia e biópsia dirigida -> colposcopia: ver o colo do útero por uma lente de aumento: ver com + detalhes a lesão, o padrão vascular, o relevo, o teste de Schiller; biópsia para esclarecimento diagnóstico 
Lesões de baixo grau: acompanhar a paciente durante 6 meses e repetir o exame
c) Indicar conização sem a necessidade de biópsia -> conduta agressiva 
d) Solicitar captura híbrida para HPV para confirmação diagnóstica -> captura hibrida para detectar o tipo e a carga viral do HPV: não acrescenta grandes informações para alterar a conduta -> solicitar quando: inquéritos epidemiológicos e casos em que a citologia do colo do útero dá resultados duvidosos
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lAVÍNIA VASCONCELLOS PATRUS pena