Hérnias inguinais e femorais

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MEDICINA UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO
@jujnamed
Cirurgia geral 
Hérnias inguinais e femorais 
Definição 
- Hérnias = protusão anormal de um órgão ou 
tecido por um defeito em suas paredes 
circundantes 
Revisão anatômica 
 1- Região inguinal 
• A região inguinal é a área entre a espinha 
ilíaca anterossuperior e o tubérculo púbico, 
que faz a transição do tronco com os 
membros inferiores 
• É o local onde as estruturas entram e saem 
da cavidade abdominal (é como túnel que 
permite a passagem de estruturas 
abdominais através da parede abdominal, 
indo em direção á bolsa escrotal, no sexo 
masculino, ou á região dos grandes lábios, no 
sexo feminino) 
• Nessa região estão contidos o canal inguinal 
(o qual se localiza acima do ligamento 
inguinal) e o canal femoral (o qual se localiza 
abaixo do ligamento inguinal)
• A parte superior da região é formada pelo 
triângulo de Hasselbach e triângulo lateral 
• A parte inferior da região é formado pelo 
triângulo femoral (o qual contém o canal 
femoral) 
Ligamento inguinal 
- É uma faixa fibrosa e densa que constitui a 
parte inferior da aponeurose (membrana 
fibrosa) do músculo oblíquo externo do 
abdome 
- Tem início na espinha ilíaca anterossuperior 
e se insere no tubérculo púbico (localizado 
no ramo superior do púbis) e nas fibras 
inferiores da aponeurose do músculo oblíquo 
externo do abdome contralateral 
- Ao se inserir no tubérculo púbico forma o 
ligamento lacunar de Gimmbernat 
- Ao se inserir nas fibras inferiores da 
aponeurose do músculo oblíquo externo 
forma o ligamento inguinal reflexo 
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Trato iliopúbico 
- É a margem inferior espessa da fáscia 
transversal (faixa fibrosa que segue paralela 
e posterior ao ligamento inguinal) 
- Junto ao ligamento inguinal, o trato 
iliopúbico cobre uma área de fraqueza na 
parede da região inguinal (o óstio 
miopectíneo de fruchaud), área na qual é o 
local mais susceptível para o surgimento de 
hérnias inguinais diretas/indiretas e hérnias 
femorais 
Triângulo inguinal de Hessenbach 
- É uma zona de fraqueza da parede 
abdominal formada por 3 paredes:
1. Parede medial = a qual constitui a 
margem lateral da bainha do músculo reto 
abdominal 
2. Parede súperolateral = a qual constitui os 
vasos epigástricos inferiores profundos 
3. Parede inferolateral = a qual constitui o 
ligamento inguinal 
Vascularização da região inguinal 
- Os vasos que nutrem superficialmente toda 
a região inguinal são originados de vasos 
femorais e devem ser preservados durante a 
manipulação cirúrgica
- São eles:
1. Artéria e veia pudenda externa superficial 
2. Artéria e veia epigástrica inferior 
superficial 
3. Artéria e veia ilíaca circunflexa superficial 
Inervação da região inguinal 
- Os nervos mais importantes da região 
inguinal que devem ser presenvados durante 
a manipulação cirúrgica são:
4. Nervo cutâneo femoral lateral (passa 
lateralmente á asa do ilíaco) 
5. Ramo genital do nervo genitofemoral 
(acompanha as estruturas do funículo 
espermático através do canal inguinal e 
inerva o músculo cremaster e pele do lado 
lateral da bolsa escrotal e/ou vulva)
6. Nervo ílioinguinal (passa por fora do 
funículo espermático, porém ainda dentro 
do canal inguinal. É o responsável pela 
sensibilidade da pele da região inguinal, 
base do pênis, coxa superior e medial 
ipsilateral) 
7. Nervo iléo-hipogástrico (passa 
superficialmente e por fora do canal 
inguinal) 
 2- Canal inguinal 
• É uma passagem oblíqua com cerca de 4cm 
de comprimento que segue através da parte 
inferior da parede anterolateral do abdome 
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• Consiste em um conjunto de aponeuroses, 
ligamentos, músculos e fáscias da região 
inferior do abdome 
• Apresenta 2 aberturas (uma em cada 
extremidade): 
-> Anel inguinal profundo = abertura interna, 
corresponde á entrada do canal inguinal e se 
localiza lateralmente aos vasos epigástricos 
inferiores profundos 
-> Anel inguinal superficial = abertura 
externa, corresponde a saída do canal 
inguinal, surge através da divisão que ocorre 
nas fibras diagonais (geralmente paralelas a 
aponeurose do músculo oblíquo externo do 
abdome) 
* As partes da aponeurose situadas lateral e 
medialmente ao anel superficial formam o 
pilar lateral (o qual se fixa ao tubérculo 
púbico) e o pilar medial (o qual se fixa na 
crista púbica) 
• É formado por 4 paredes que definem seus 
limites:
1. Parede anterior = a qual é formada pela 
aponeurose do músculo oblíquo externo e 
pelo músculo oblíquo interno 
2. Parede posterior = a qual é formada pela 
fáscia transversa, tendão conjunto e 
ligamento inguinal reflexo 
3. Parede superior = a qual consiste no teto 
do canal inguinal e é formada pelo músculo 
oblíquo interno e músculo transverso 
4. Parede inferior = a qual consiste no 
assoalho do canal inguinal e é formada 
pelo ligamento inguinal (na porção lateral) 
e pelo ligamento lacunar (na porção medial)
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• Seu conteúdo se difere no homem e mulher: 
. No sexo masculino é composto pelo funículo/
cordão espermático (o qual contém o músculo 
cremastérico, artérias e veias testiculares, o 
ramo genital do nervo gênitofemoral, o ducto 
deferente, os vasos cremastéricos, vasos 
linfáticos e a túnica vaginal) que segue pelo 
canal inguinal até os testículos 
. No sexo feminino é composto pelo ligamento 
redondo do útero que segue pelo canal 
inguinal até a borda inferior dos grandes 
lábios 
* Nos homens, durante a fase embrionária, 
ocorre a descida dos testículos do abdome 
em direção ao escroto e com isso, após os 
testículos adentrarem o escroto, o canal 
inguinal se estreita por constrição da porção 
superior do processo vaginal. Porém, se esse 
fechamento não ocorrer de forma correta 
(bebês prematuros ou falha no 
desenvolvimento) há uma maior 
susceptibilidade para o desenvolvimento de 
hérnias inguinais indiretas
 3- Canal femoral 
• Se localiza medialmente aos vasos femorais e 
abaixo do ligamento inguinal 
• Apresenta 4 limites:
1. Limite superior = trato íleopúbico
2. Limite inferior = ligamento de Cooper
3. Limite lateral = veia femoral 
4. Limite medial = ligamento lacunar 
Hérnias inguinais
- Classificam-se em direta ou indireta 
- Cerca de 75% de todas as hérnias ocorrem 
na região inguinal 
- Homens são 25x mais propensos a ter 
hérnias inguinais do que mulheres 
- A prevalência de hérnias aumenta com a 
idade (devido a fraqueza dos músculos do 
abdômen)
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Classificação 
1. Hérnia inguinal direta 
- Se localiza no triângulo de hesselbach, 
medial ao anel inguinal interno e as vasos 
epigástricos inferiores 
- Representa 1/3 das hérnias inguinais
- São incomuns em mulheres 
Fisiopatologia
. A hérnia se forma devido a fraqueza da 
parede abdominal (ou seja, a hérnia inguinal 
direta vem DIRETAMENTE da parede 
abdominal) 
2. Hérnia inguinal indireta 
- Se localiza lateralmente ao triângulo de 
hesselbach, o saco herniário passa pelo anel 
inguinal interno e externo (ou seja, passa 
dentro do canal inguinal junto aos elementos 
do cordão) 
- Representa 2/3 das hérnias inguinais (são as 
mais comuns)
- Nos homens, ocorrem mais comumente no 
lado direito (devido á uma questão 
fisiológica, a qual se deve a demora na 
atrofia do processo vaginal após a descida 
lenta do testículo direito para o escroto 
durante o desenvolvimento fetal) 
Fisiopatologia 
. A hérnia se forma devido a persistência do 
conduto peritônio vaginal (ao nascimento esse 
conduto deve se fechar, porém quando ele 
continua aberto o conteúdo abdominal desce 
formando a hérnia inguinal indireta) (ou seja, a 
hérnia inguinal indireta vem do canal inguinal) 
* Nos homens, durante a fase embrionária, 
ocorre a descida dos testículos do abdome 
em direção ao escroto e com isso, após os 
testículos adentraremo escroto, o canal 
inguinal se estreita por constrição da porção 
superior do processo vaginal. Porém, se esse 
fechamento não ocorrer de forma correta 
(bebês prematuros ou falha no 
desenvolvimento) há uma maior 
susceptibilidade para o desenvolvimento de 
hérnias inguinais indiretas 
3. Hérnia inguinal pantalona
- É uma combinação da hérnia inguinal direta 
+ hérnia inguinal indireta 
Quadro clínico 
- O paciente com hérnia pode ser sintomático 
ou assintomático (1/3 dos pacientes são 
assintomáticos)
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Quando sintomático o paciente queixa de: 
. Abaulamento/massa na região inguinal 
. Dor na região inguinal (principalmente ao 
fazer força) 
. Desconforto na região inguinal 
. Parestesias (alterações da sensibilidade da 
região inguinal por compressão dos nervos 
inguinais) 
Diagnóstico 
- É feito através da anamnese + exame físico 
+ exames diagnósticos 
Exame físico 
. Pode ser feito com o paciente em decúbito 
dorsal ou em posição ortostática (mais 
preferível, se possível) 
. Consiste na inspeção e palpação da região 
inguinal 
. Visa diferenciar e confirmar o diagnóstico de 
hérnia inguinal de diagnósticos diferenciais 
. Procedimento:
1- Com o paciente em decúbito dorsal ou em 
posição ortostática inspecione visualmente a 
região inguinal observando á assimetria, 
abaulamentos ou presença de massas 
2- Introduza a ponta do dedo sobre o canal 
inguinal e peça para o paciente tossir ou fazer 
força com a barriga ou realizar a manobra de 
valsalva (segurar o nariz com os dedos e 
forçar a saída de ar) 
3- Se houver uma hérnia inguinal indireta será 
palpável uma protuberância na PONTA do dedo 
que está inserido no canal inguinal (a hérnia 
vai ser sentida na ponta o dedo do examinador 
pois ela vem do canal inguinal) 
4- Se houver uma hérnia inguinal direta será 
palpável uma protuberância na POLPA do dedo 
ou na BASE da unha que está inserida no 
canal inguinal (a hérnia vai ser sentida na 
polpa do dedo ou na base da unha do 
examinador pois ela vem da parede abdominal) 
Exames diagnósticos 
. O principal exame de imagem que deve ser 
solicitado para confirmação de hérnia inguinal 
é a USG (exame com alto grau de sensibilidade 
e especificidade na detecção de hérnias 
ocultas, diretas, indiretas e femorais) 
. Em caso de dúvidas entre o diagnóstico de 
hérnias obscuras, incomuns e massas atípicas 
da virilha deve-se solicitar uma TC do abdome 
e pelve 
. Uma laparoscopia pode ser indicada para 
diagnóstico e tratamento de casos 
particularmente desafiadores 
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Classificação de Nyhus 
- Faz a divisão das hérnias inguinais em:
Tipo I 
. É uma hérnia inguinal indireta com anel 
inguinal interno normal (ex: hérnia pediátrica) 
Tipo II 
. É uma hérnia inguinal indireta com anel 
inguinal interno dilatado 
Tipo III
. Tipo IIIA = hérnia inguinal direta com defeito 
da parede posterior 
. Tipo IIIB = hérnia inguinal pantalona (hérnia 
inguinal indireta com o anel inguinal interno 
dilatado e invadindo os limites medialmente ou 
destruindo a fáscia transversal do triângulo de 
Hesselbach)
. Tipo IIIC = hérnia femoral 
Tipo IV
. Tipo IVA = hérnia inguinal direta recidivada
. Tipo IVB = hérnia inguinal indireta recidivada
. Tipo IVC = hérnia inguinal femoral recidivada
. Tipo IVD = hérnia inguinal pantalona 
recidivada 
Tratamento 
- É cirúrgico (herniorrafia inguinal) 
Fatores á considerar:
. Indicado quando há sintomas 
. Quando em pacientes idosos deve-se analizar 
as comorbidades 
Procedimento:
1- Isolar os elementos do cordão 
2- Abrir saco herniário e examinar o conteúdo
3- “Ligar” o saco herniário na altura do anel 
inguinal interno 
Técnicas cirúrgicas
Técnica de lichtenstein (cirurgia livre de 
tensão)
- É feita com o uso de uma prótese/tela 
(malha sintética)
- É a técnica mais usada pois apresenta 
menor taxa de recidiva (induz fibrose na 
região em que a prótese/tela for colocada, 
tornando a região mais resistente)
- Procedimento:
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Técnicas de reparo de tecido 
- Apresentam alta taxa de recidiva por tensão
- Eram usadas com mais frequência quando 
não existia a técnica de lichtenstein 
- São indicadas em situações especiais (ex: 
hérnias estranguladas em que a ressecção 
do intestino é necessária e próteses de 
malha são contraindicadas)
- São elas: 
A) Técnica de shouldice
. Está associada a uma taxa de recidiva muito 
baixa e alto grau de satisfação 
. Consiste em um reparo imbricado na 
multicamada da parede posterior do canal 
inguinal com uma técnica de sutura corrida 
contínua
. Procedimento: após completar a dissecção, a 
parede posterior do canal inguinal é 
reconstruída por linhas de sutura contínua 
superpostas que vão das camadas mais 
profundas para as mais superficiais (a linha de 
sutura inicial vai do arco aponeurótico do 
transverso do abdome até o trato iliopúbico e 
em seguida, os músculos oblíquo interno e 
transverso do abdome e aponeuroses são 
suturados ao ligamento inguinal)
B) Técnica de bassini 
. Consiste na sutura do tendão conjunto (ou 
dos arcos musculoaponeuróticos do transverso 
abdominal e oblíquo interno) no ligamento 
inguinal
. É a abordagem básica para reparos de hérnia 
não anatômica e foi o tipo mais popular de 
reparo antes do advento das abordagens 
cirúrgicas livres de tensão
C) Técnica de Mc Vay
. Consiste na sutura do transverso com o 
ligamento de cooper (são usadas suturas 
interrompidas com fios inabsorvíveis para 
aproximar a margem da aponeurose do 
transverso do abdome ao ligamento de Cooper)
. É a técnica indicada para reparo de hérnias 
femorais, hérnias inguinais diretas, hérnias 
indiretas grandes e hérnias recidivantes
. Um princípio importante desse reparo é a 
necessidade de uma incisão de relaxamento (o 
relaxamento é feito incisando-se a aponeurose 
oblíqua externa cranial e medialmente para 
expor a bainha do reto anterior. Uma incisão é 
feita então em uma direção curvilinear 
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começando 1 cm acima do tubérculo púbico 
por toda a extensão da bainha anterior até 
próximo a sua margem lateral. Isso alivia a 
tensão na linha de sutura e resulta em menos 
dor pós-operatória e recidiva da hérnia. O 
defeito fascial é coberto pelo corpo do 
músculo reto, que impede herniação no local 
da incisão de relaxamento)
* Quando a face medial do canal femoral é 
atingida, coloca-se uma sutura de transição 
para incorporar o ligamento de Cooper e o 
trato iliopúbico (lateral a esse ponto de 
transição, a aponeurose do transverso do 
abdome é presa ao trato iliopúbico)
D) Reparo de Stoppa-Rives
. Consiste em uma incisão na linha média infra-
umbilical + colocação de tela grande no espaço 
pré-peritoneal (utiliza uma incisão na linha 
média subumbilical para colocar uma prótese 
de malha grande para o espaço pré-peritoneal)
. É indicado para hérnias volumosas, 
recidivantes e bilaterais 
. Esta técnica tem a vantagem de distribuir a 
pressão intra-abdominal natural em uma ampla 
área para manter a tela em um local 
apropriado
Reparo laparoscópico 
- Consiste na abordagem pré peritoneal (não 
abre o peritônio) + colocação de tela livre 
de tensão 
- Proporciona a vantagem mecânica de 
colocação de uma tela por trás do defeito 
cobrindo o orifício miopectíneo e usando as 
forças naturais da parede abdominal para 
ancorar a tela no local
- Os pacientes têm apresentado uma 
recuperação mais rápida, menos dor e 
melhor visualização da anatomia, o que 
permite corrigir todos os defeitos da hérnia 
inguinal e ter menos infecções do local 
cirúrgico
- Há risco de lesão visceral ou vascular 
- É indicado para hérnias bilaterais e 
recidivantes 
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Hérnia femoral 
- Ocorre pelo canal femoral (o qual é limitado 
superiormente pelo trato iliopúbico,inferiormente pelo ligamento de Cooper, 
lateralmente pela veia femoral e 
medialmente pela junção do trato 
iliopúbico) 
- Aproximadamente 50% dos homens tem 
hérnia femoral + hérnia inguinal direta 
- 0,3% dos paciente apresentam hérnias 
femorais associadas ás inguinais 
- A ocorrência de uma hérnia femoral após 
reparo de hérnia inguinal foi relatado ser 15 
vezes maior do que a taxa normal esperada
- Apresenta alta incidência de 
estrangulamento (portanto, todas as hérnias 
femorais devem ser reparadas e as que 
forem encarceradas devem ter os conteúdos 
do saco herniário examinados quanto à 
viabilidade) 
- Apresenta recidiva de aproximadamente 2%
Quadro clínico 
- Protuberância abaixo do ligamento inguinal 
- Dor na região 
Diagnóstico 
- É feito através da anamnese + exame físico 
+ exames diagnósticos 
Exame físico 
. Pode ser feito com o paciente em decúbito 
dorsal ou em posição ortostática (mais 
preferível, se possível) 
. Consiste na inspeção e palpação da região 
inguinal 
. Visa diferenciar e confirmar o diagnóstico de 
hérnia inguinal de diagnósticos diferenciais 
. Procedimento:
1- Com o paciente em decúbito dorsal ou em 
posição ortostática inspecione visualmente a 
região inguinal observando á assimetria, 
abaulamentos ou presença de massas 
2- Introduza a ponta do dedo sobre o canal 
inguinal e peça para o paciente tossir ou fazer 
força com a barriga ou realizar a manobra de 
valsalva (segurar o nariz com os dedos e 
forçar a saída de ar) 
3- Se houver uma hérnia inguinal indireta será 
palpável uma protuberância na PONTA do dedo 
que está inserido no canal inguinal (a hérnia 
vai ser sentida na ponta o dedo do examinador 
pois ela vem do canal inguinal) 
4- Se houver uma hérnia inguinal direta será 
palpável uma protuberância na POLPA do dedo 
ou na BASE da unha que está inserida no 
canal inguinal (a hérnia vai ser sentida na 
polpa do dedo ou na base da unha do 
examinador pois ela vem da parede abdominal) 
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Exames diagnósticos 
. O principal exame de imagem que deve ser 
solicitado para confirmação de hérnia inguinal 
é a USG (exame com alto grau de sensibilidade 
e especificidade na detecção de hérnias 
ocultas, diretas, indiretas e femorais) 
. Em caso de dúvidas entre o diagnóstico de 
hérnias obscuras, incomuns e massas atípicas 
da virilha deve-se solicitar uma TC do abdome 
e pelve 
. Uma laparoscopia pode ser indicada para 
diagnóstico e tratamento de casos 
particularmente desafiadores 
Tratamento 
- É cirúrgico (através de herniorrafia femoral) 
- Visa o reparo do ligamento de cooper
- Possíveis vias de acesso = pré peritoneal e 
laparoscópica
- Procedimento: 
1- Dissecção e redução do saco herniário
2- Obliteração do defeito no canal femoral por 
aproximação do trato íleopúbico ao ligamento 
de cooper ou através da colocação de prótese/
tela para obliterar o defeito (técnica de Mc 
Vay) 
* Em pacientes com comprometimento 
intestinal, a abordagem do ligamento de 
Cooper é a técnica preferida porque a tela 
está contraindicada (risco de contaminação) 
* Quando os conteúdos encarcerados de uma 
hérnia femoral não podem ser reduzidos, a 
secção do ligamento lacunar é mandatória