Incisões Laparotômicas e Hérnias

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Incisões Laparotômicas e Hérnias 
 
Laparotomia 
 Definição: “abertura cirúrgica da cavidade abdominal” 
 Etapas: exploração/inventário (palpar todos os órgãos possíveis, procurando lesões ou 
deformidades, que possam ser relatadas no inventário da cirurgia)  cirurgia  
revisão/inventário (checar se está tudo certo, conferir compressas e instrumentos)  
fechamento 
 É sempre indicado afastar bem para conseguir ter uma boa exposição para conseguir operar 
 Parede abdominal 
 Fascia (cobertura da musculatura) e aponeurose (junção, como se fossem ligamentos) 
 
 Classificação 
 Com relação à cicatriz umbilical 
 Supra-umbilical (azul) 
 Periumbilical (laranja) 
 Infra-umbilical (verde) 
 
 
 
 Com relação a linha média 
 Medianas 
 Supra umbilical 
 Infra-umbilical 
 Xifo-púbica (azul) 
 
 Paramedianas: direita (laranja) ou esquerda (verde) 
 
 
 
 
 
 
 Com relação aos músculos retos 
 Transretais: por divulsão (azul) 
 Pararretais: por afastamento 
 Xifo-púbica (laranja) 
 Supra/infra umbilical (verde) 
 
 
 Quanto à direção 
 Longitudinais (azul) 
 Transversais (laranja) 
 Oblíquas (verde) 
 
 
 Incisão ideal 
 Fácil acesso ao órgão visado 
 Oferece espaço suficiente para manobras cirúrgicas seguras 
 Possibilita a reconstrução perfeita da parede 
 Permite ampliação (combinadas) 
 Geralmente a incisão ideal acompanha as linhas de corpo 
 Nomes especiais 
 Koucher: fígado, vesícula, vias biliares 
 Paramediana: baço, estômago, cólon esquerdo 
 Transversa: pâncreas, cólon direito, duodeno 
 Mediana: universal, trauma (a única do trauma) 
 Rutherford-Morrison: cólon sigmoide e pelve 
 Mc Burney, Lanz, Battle: apêndice 
 Pfannenstiel: cesaniana, correção de hérnia inguinal bilateral 
 
 Incisão mediana 
 Incisão de apêndice xifoide à sínfise púbica 
 Abertura no entrecruzamento da fibras da bainha 
dos músculos reto-abdominais 
 Não há secção dos planos musculares – menor 
sangramento 
 Acesso intra-abdominal e retroperitoneal 
 Maior incidência de eventrações e eviscerações pois 
ela não acompanha as linhas de força do corpo (linhas 
não só da pele, mas todas do corpo) 
 Incisão paramediana 
 1,5 a 2cm à direita ou à esquerda da linha mediana 
 Secção da lâmina anterior da bainha do reto 
 Bom acesso e reconstrução resistente (2 aponeuroses) 
 Nunca sutura músculo 
 Mais dolorosa e sujeita à complicações 
 
 
 
 
 Incisão transversal 
 Seccionam transversalmente os retos abdominais e 
obliquamente os oblíquos 
 Abertura na mesma direção das linhas de tensão 
 Menos dor e melhor cicatrização 
 Diérese mais demorada (pois acessa mais estruturas), 
maior sangramento e síntese mais minuciosa 
 Incisão oblíqua 
 Os planos musculares podem ou não ser seccionados 
 Não respeitam a anatomia e a fisiologia (complicações) 
 Podem não oferecer boa exposição 
 Podem ser cominadas (cada vez menos usadas) 
 As boas incisões soa as mais curtas 
 
Imagens abaixo - classificação 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1: Infra-umbilical longitudinal mediana 
2: Mediana supra-umbilical e paramediana 
3: Supra-umbilical long. comb. mediana e transversa 
4: Xifopúbica (longitudinal) 
5: Mc Burney (oblíqua, direita) 
 
6: Supraumbilical longitudinal mediana 
7: Pfannenstiel (transversa infra-umbilical) 
8: Transversa, supra-umbilical esquerda 
9: Kocher 
10: Incisão por VLP
 
Anatomia abdominal 
 Cavidade abdominal: limitada superiormente pelo diafragma, inferiormente pelo diafragma 
pélvico, posteriormente pelas vértebras lombares e anteriormente pelos músculos de parede 
abdominal 
 Camadas da parede abdominal: pele  tela subcutânea  músculos (ordem: oblíquo externo, 
oblíquo interno e transverso do abdome)  fascia transversalis  gordura pré-peritoneal  
peritônio  vísceras 
 
Complicações pós-cirúrgicas 

 Afastamento total ou parcial de um ou todos os planos suturados 
 Exteriorização dos conteúdo abdominal: evisceração 
 Pele íntegra: eventração/hérnia incisional 
 Como evitar 
 Jejum: faz alívio de pressão abdominal (alças 
intestinais, estômago, ... mais juntas) 
 Paciente em posição adequada e confortável 
na mesa (muitas vezes é colocado um coxim 
embaixo do paciente) 
 Local da incisão limpo e bem delimitado por 
campos 
 Incisão respeitando a anatomia e diérese por 
planos 
 Hemostasia cuidadosa 
 Síntese por planos, com fio e sutura 
adequados 
 Evitar “espaços mortos” (tecido que antes 
estava conectado e após a cirurgia está 
afastado. Para evitar, pode-se dar um ponto, 
para evitar acúmulo de líquidos e seromas) 
 
 
 
 “Ruptura” da parede abdominal, com protusão anormal de um órgão ou tecido (ou seja, gerando abaulamento 
de estruturas abdominais) 
 Aponeurose e fáscia descobertas de musculatura (áreas de junção, não a musculatura mesmo que daria uma 
sustentação maior) 
 Principais tipos de hérnias de parede abdominal 
 Inguinal (direta e indireta) 
 Femoral 
 Umbilical 
 Incisional (só ocorre em cima de uma incisão cirúrgica prévia) 
 Fatores de risco 
 Histórico familiar 
 Sexo masculino (hérnia mais comum em 
mulheres: hérnia femoral) 
 Idade (>70 anos) – prevalência aumenta com 
idade 
 Tabagismo 
 Doenças colagenosas 
 Aumento da pressão abdominal (DPOC, ascite) 
 Hérnias incisonais: técnica, complicações, 
desnutrição, obesidade 
 Hérnia inguinal 
 (75% subdividida em direta e indireta – 5% da população desenvolverá hérnia de 
parede abdominal) 
 Anatomia 
 Canal inguinal: ducto que vai da lateral para medial, de dentro para fora, 
fazendo comunicação entre a cavidade abdominal e a bolsa escrotal até a 
descida do testículo (28ª semana de gestação) 
 Indivíduo saudável adulto: comunicação entre cavidade abdominal e bolsa 
escrotal é feita por estruturas que passam pelo canal inguinal: funículo 
espermático, nervos, músculos cremaster e outras 
- Funículo espermático fica dentro do canal inguinal 
 Funículo espermático é uma continuação da parede abdominal que tem 
correlação anatômica com túnica vaginalis (membrana que recobre o 
testículo) 
 Estruturas do funículo espermático: ducto deferente, plexo 
pampiniforma, nervos, músculo cremáster 
 Limites do funículo espermático: aponeurose do obliquo externo 
(recobre o canal inguinal), tendão conjunto (inserção conjunta do m. 
oblíquo interno e m. transverso do abdome, que limita o canal 
superiormente), ligamento inguinal/Poupart (limite inferior: (final da 
aponeurose do oblíquo externo: espinha ilíaca antero-superior ao 
tubérculo púbico) e fáscia transversalis (estrutura que cobre 
posteriormente todo o canal/limite posterior) 
 A aponeurose do oblíquo externo recobre todo o abdome, inclusive o 
canal inguinal 
“Hérnias de parede abdominal 
ocorrem apenas em locais onde a 
aponeurose e a fáscia não são 
cobertas por músculo estriado” 
 
 
 Canal inguinal feminino: ligamento redondo do útero 
 Conduto peritoniovaginal: obliterado após a descida do testículo 
 Atenção: 
- Hérnias inguinais surgem acima do ligamento inguinal 
- Hérnias femorais: abaixo do ligamento inguinal (toda hérnia femoral é indireta) 
- Uma camada fina de fáscia transversalis cobre posteriormente o canal inguinal, sendo um local de 
fragilidade, ou seja, local comum de aparecimento de hérnias 
 
 Visão interna do abdome (laparoscópica): 
- Óstio miopectíneo de Fruchaud 
 Grande área de fraqueza na região inguinal, sendo local propenso ao 
surgimento de hérnias 
 Limites: 
 Medialmente: reto abdominal 
 Inferiormente: ligamento pectíneo/de Cooper 
 Lateralmente: músculo psoas 
 Superiormente: tendão conjunto (oblíquo interno com o transverso do 
abdome) 
 Três tipos de hérnias podem surgir nessa região: inguinal indireta, inguinal direta 
e femoral 
Hérnia inguinal diretasurge no Trígono de Hesselbach (local de fraqueza da 
região inguinal). Limites: m. reto abdominal (medialmente), ligamento inguinal 
(inferiormente), vasos epigástricos inferiores (lateralmente) 
Hérnia inguinal indireta: surge no canal inguinal 
Hérnia inguinal femoral: surge no canal femoral 
 Conceito: hérnias diretas x hérnias indiretas 
- Hérnias diretas: surgem medialmente aos vasos epigástricos inferiores, incidindo 
diretamente na parede abdominal/inguinal 
- Hérnias indiretas: surgem lateralmente aos vasos epigástricos inferiores, incidindo 
por dentro do canal inguinal (toda hérnia femoral é indireta) 
 Fator de risco para hérnia inguinal masculina x feminina: presença do canal 
inguinal (por onde ocorreu a descida testicular). Nas mulheres, onde deveria ser 
o sítio inguinal, é o ligamento redondo do útero, ou seja, nenhuma estrutura 
passa por essa região (o que acontece com os testículos no homem) – até pode 
acontecer hérnia na mulher, mas pelo o canal ser bem fechado, é difícil ter hérnia 
inguinal 
 
 
 Hérnia umbilical/epigástrica 
 Ocorre devido abaulamento de estruturas abdominais decorrente uma 
fraqueza na parede no nível da cicatriz umbilical (mecanismo parecido com 
o surgimento de hérnia inguinal) 
 Formação do saco herniário: estrutura formada devido ao abaulamento 
da camada peritoneal junto com uma víscera abdominal 
 
 Hérnias especiais 
 Tipos menos comuns: 
 Hérnia por deslizamento: não há formação de saco herniário pois o conteúdo é extra-peritoneal 
 Hérnia de Amyand: presença de apêndice cecal no saco herniário inguinal 
 Hérnia de Garengeot: presença de apêndice cecal no saco herniário femoral 
 Hérnia de Littré: hérnia com divertículo de Meckel 
 Hérnia de Richter: ocorre isquemia da borda anti mesentérica (não não há oclusão intestinal) 
 Hérnia de Spiegel: é a hérnia que acontece na linha semilunar 
 Hérnia obturadora: é a que ocorre no forame obturador 
 Hérnias lombares (hérnias Grynfelt e Petit): trígono lombar inferior e trígono lombar superior, 
respectivamente 
 
 Hérnia incisional 
 Para ocorrer hérnia incisional, há necessidade de procedimento cirúrgico prévio ou fatores de risco: 
desnutrição, uso de corticoides, uso de radiação local e obesidade 
 
 Classificação das hérnias – classificação de Nyhus 
 As hérnias são divididas em 4 tipos: 
 I: Indireta, anel inguinal interno de tamanho 
e estrutura normais  infância (não 
obliteração do conduto peritoniovaginal) 
 II: Indireta, anel inguinal interno alargado 
 III: Fraqueza da parede posterior 
- A: direta apenas 
- B: indireta (anel inguinal interno alargado 
e distorcido)  mista (direta + indireta) 
- C: crural (femoral) 
 IV: Recorrentes 
- A: direta 
- B: indireta 
- C: crural (femoral) 
- D: qualquer combinação das 3  complexa 
 Quadro clínico 
 O quadro clínico é muito variável: a intensidade dos sintomas depende do tipo de sintoma, intensidade e há 
quando tempo 
 É possível sobreviver sem intestino grosso, porém, sem o delgado, é incompatível com a vida (não é feita 
absorção de nutrientes nem nada mais). 
Anel inguinal superficial é uma 
perfuração na aponeurose do 
músculo oblíquo externo 
 
 
 Sintomas mais comuns: 
 Abaulamento na região da hérnia, que surge geralmente nos momentos de maior pressão abdominal (ex: portar algo 
pesado ou momento da evacuação) 
 Geralmente o quadro oligossintomático (poucos sintomas) 
 Sensação de dor vaga e peso na região (dor intensa é sinal de complicação de hérnia: encarceramento ou 
estrangulamento) 
 Diagnóstico 
 Anamnese: diagnóstico é clínico 
 Importante questionar sobre situações de complicações prévias 
 Exame clínico: paciente em posição ortostática e supina 
 Palpação do anel inguinal: em caso de hérnia inguinal, deve-se fazer manobra de Landivar (obstrução do anel inguinal 
através da pele, enquanto o paciente faz a manobra de Valsalva, fazendo com que seja realizada uma avaliação da hérnia, 
aumentando a pressão intra-abdominal 
- Manobra de Landivar: inserir o dedo mindinho na região lateral escrotal do paciente, palpando o anel inguinal externo, 
identificando se está alargado ou não 
- Se for uma hérnia indireta, ela vai bater na ponta do dedo; se for uma hérnia direta, bate ao lado do dedo (há 
abaulamento pois o orifício de saída do saco herniário está obstruído) 
 Exames de imagem: reservado para casos duvidosos ou complexos (USG ou TC) 
 Diagnóstico diferencial para Hérnia inguinal (pode parecer hérnia mas não é): 
 Linfedema 
 Neoplasia testicular 
 Hidrocee de testículo 
 Varicocele 
 Testículo ectópico 
 Adenomagelia inguinal 
 Diagnóstico diferencial: Hérnia umbilical/epigástrica 
 Diástase do reto abdominal: afastamento dos músculos retos do abdome (dilatação/afastamento da linha alba) 
- Não ocorre ruptura 
- Abaulamento assintomático 
- Comum em mulheres > 35 anos 
- Gravidez, obesidade, idade 
 Classificação dentro do diagnóstico 
 Hérnia redutível: quando é possível retornar o conteúdo herniado para seu lugar de 
origem 
 Hérnia encarcerada: o conteúdo da hérnia está preso ao anel herniário 
(impossibilitado seu retorno) 
 Hérnia estrangulada: comprometimento da circulação sanguínea no local, levando à 
necrose do órgão herniado. Isso pode ocorrer em casos de hérnia encarcerada (OBS: 
Hérnia não abre mas pode estrangular) 
 Tratamento das hérnias 
 É importante fazer um diagnóstico bem feito para saber qual o tipo de hérnia, pois o tratamento muda 
 Hérnia redutível: cirurgia eletiva ou observação (acompanhamento) 
 Hérnia encarcerada: redução (associada a analgésicos e relaxante muscular) ou cirurgia 
 
 
 Hérnia estrangulada: cirurgia de urgência (não tentar reduzir: caso tente, a porção isquemiada do intestino 
pode ir para dentro da cavidade abdominal, podendo levar a uma perfuração e peritonite fecal) 
 Técnicas de tratamento de hérnias conforme os anos 
 Bassini (1884) 
- Ligadura do tendão conjunto ao ligamento inguinal 
com muita tensão 
- Desvantagem: tensão levava a muitas recidivas 
- Não trata a hérnia femoral 
 Mc Way (1948) 
- Ligadura do tendão conjunto ao ligamento pectíneo 
(cooper) 
- Trata a hérnia inguinal e a femoral 
- Mais tensão: muitas recidivas 
 
 Shouldice (1950) 
- Imbricamento das camadas musculares 
(“jaquetão”), ou seja, as camadas eram 
suturadas umas sobre as outras 
- Pouca tensão: menos recidivas 
 Lichtenstein (1986) 
 Técnica livre de tensão: baseada em utilização de telas 
(Marlex, polipropileno) 
 Baixíssimo índices de recidiva 
 Padrão ouro para hérnia inguinal 
 Não trata hérnia femoral 
 
 Tratamento hérnia femoral: dois tipos possíveis 
 Mc Vay 
 Plug femoral: é feito um reforço, colocando no canal femoral uma estrutura que o preencha 
 Laparoscopia: realizada para cobrir a região com tela 
 Tratamento hérnia umbilical 
 Mesma técnica para epigástrica e incisional: utilização de tela sem tensão, depois do ressecamento do saco 
herniário, fechando com tela 
 
 
 
 
 
 Posicionamento de tela 
 Técnica de Stoppa 
- Hérnias recidivadas 
- Descolamento de todo o peritônio 
- Tela de um músculo psoas até o outro m. psoas e até o ligamento pectíneo inferiormente (cobre toda a 
cavidade abdominal) 
- Ligação com complicações: dor, seroma, fibrose, feridas operatórias 
 
 
 Técnicas videolaparoscópicas 
 TEP (técnica pré peritoneal): tela pré-peritoneal, sem entrada na cavidade abdominal 
 TAPP (trans abdominal pré-peritoneal): entra na cavidade, coloca a tela pré-peritoneal por acesso 
intraperitoneal, fecha o peritônio 
 Custo-efetividade semelhante à aberta 
 Tempo de recuperação é a maior vantagem em relação à cirurgia videolaparoscópica 
 
 
 Complicações das hérnias 
 Dor crônica 
 Infecção crônica 
 Sangramento 
 Orquite isquêmica