CORPOS CETÔNICOS E CETOACIDOSE

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Diabetes Mellitus
Diabetes mellitus é uma doença do metabolismo da glicose causada pela falta ou má absorção de insulina, hormônio produzido
pelo pâncreas e cuja função é quebrar as moléculas de glicose para transformá-las em energia, a fim de que seja aproveitada
por todas as células. A ausência total ou parcial desse hormônio interfere não só na queima do açúcar como na sua
transformação em outras substâncias (proteínas, músculos e gordura).
Na verdade, não se trata de uma doença única, mas de um conjunto de doenças com uma característica em comum: aumento
da concentração de glicose no sangue provocado por duas diferentes situações:
Diabetes tipo 1: O pâncreas produz pouca ou nenhuma insulina. A instalação da doença ocorre mais na infância e
adolescência e é insulinodependente, isto é, exige a aplicação de injeções diárias de insulina. É uma doença autoimune e não
pode ser tratada com outro medicamento que não seja a insulina.
No diabetes melito tipo 1 (anteriormente denominado de início juvenil ou dependente de insulina), a produção de insulina está
ausente em decorrência da destruição autoimune das células β-pancreáticas, possivelmente desencadeada por exposição
ambiental em indivíduos geneticamente suscetíveis. A destruição evolui subclinicamente ao longo de meses ou anos, até que a
massa de células β diminua a ponto de as concentrações de insulina não serem mais adequadas para controlar a glicose no
plasma.
Diabetes tipo 2: As células são resistentes à ação da insulina. A incidência da doença que pode não ser insulinodependente,
em geral, acomete as pessoas depois dos 40 anos de idade. O corpo passa a ter resistência à insulina, ou seja, perde a
capacidade de responder aos efeitos do hormônio. Mesmo com fatores genéticos, está bastante associado ao excesso de
peso. Dependendo do caso, podem ser utilizados medicamentos.
No diabetes melito tipo 2, a secreção de insulina é inadequada porque os pacientes desenvolveram resistência à insulina.
Resistência hepática à insulina leva à incapacidade de suprimir a produção de glucose hepática, e a resistência periférica à
insulina prejudica a captação da glicose periférica. Essa combinação dá origem à hiperglicemia pós-prandial e em jejum.
Frequentemente, os níveis de insulina são muito altos, especialmente no início da doença. Mais tarde, durante o curso da
doença, a produção de insulina cai, exacerbando ainda mais a hiperglicemia.
Em que momento são iguais?
Diabetes tipo 1 e tipo 2 são parecidos no fato de aumentarem, consideravelmente, o risco de a pessoa portadora da doença ter
outros tipos de problemas futuros. Estamos falando de cegueira, insuficiência renal, doenças cardíacas, AVC e amputação de
pés e pernas.
Diabetes gestacional – Ocorre durante a gravidez e, na maior parte dos casos, é provocado pelo aumento excessivo de peso
da mãe;
Diabetes associados a outras patologias como as pancreatites alcoólicas, uso de certos medicamentos etc.
SINTOMAS
- Poliúria – a pessoa urina demais e, como isso a desidrata, sente muita sede (polidpsia);
- Aumento do apetite;
- Alterações visuais;
- Impotência sexual;
- Infecções fúngicas na pele e nas unhas;
- Feridas, especialmente nos membros inferiores, que demoram a cicatrizar;
- Neuropatias diabéticas provocada pelo comprometimento das terminações nervosas;
- Distúrbios cardíacos e renais.
FATORES DE RISCO
- Obesidade (inclusive a obesidade infantil);
- Hereditariedade;
- Falta de atividade física regular;
- Hipertensão;
- Níveis altos de colesterol e triglicérides;
- Medicamentos, como os à base de cortisona;
- Idade acima dos 40 anos (para o diabetes tipo 2);
- Estresse emocional.
TRATAMENTO
O diabetes não pode ser dissociado de outras doenças glandulares. Além da obesidade, outros distúrbios metabólicos
(excesso de cortisona, do hormônio do crescimento ou maior produção de adrenalina pelas adrenais) podem estar associados
ao diabetes.
O tipo 1 é também chamado de insulinodependente, porque exige o uso de insulina por via injetável para suprir o organismo
desse hormônio que deixou de ser produzido pelo pâncreas. A suspensão da medicação pode provocar a cetoacidose
diabética, distúrbio metabólico que pode colocar a vida em risco.
O tipo 2 não depende da aplicação de insulina e pode ser controlado por medicamentos ministrados por via oral. A doença
descompensada pode levar ao coma hiperosmolar, uma complicação grave que pode ser fatal.
Dieta alimentar equilibrada é fundamental para o controle do diabetes. A orientação de um nutricionista e o acompanhamento
de psicólogos e psiquiatras podem ajudar muito a reduzir o peso e, como consequência, cria a possibilidade de usar doses
menores de remédios.
Atividade física é de extrema importância para reduzir o nível da glicose nos dois tipos de diabetes.
Tecidos insulino dependentes e independentes:
Insulino independentes: cérebro (GLUT1 e 3), pâncreas, mucosa intestinal e rins (GLUT2).
Insulino dependentes: membranas celulares do músculo esquelético, cardíaco e tecido adiposo (GLUT4).
Os GLUT4 são os transportadores insulina-dependente, mais abundante nas membranas celulares do músculo esquelético,
cardíaco e tecido adiposo. No fígado: a insulina inibe glicogenólise e gliconeogênese e estimula síntese de glicogênio, na
musculatura esquelética estimula a: captação de glicose e síntese de glicogênio, no tecido adiposo estimula a captação de
glicose e redução da liberação de ácidos graxos e síntese de triglicerídeos. Também estimula a entrada de aminoácidos nas
células para promover a síntese proteica. O transportador possui a menor cinética da família dos GLUT, mas grande afinidade.
METFORMINA
Como agente antidiabético, associado ao regime alimentar, para o tratamento de:
- Diabetes tipo 2 em adultos, não dependente de insulina (diabetes da maturidade, diabetes do obeso, diabetes em
adultos de peso normal), isoladamente ou complementando a ação de outros antidiabéticos (como as sulfonilureias);
- Diabetes tipo 1, dependente de insulina: como complemento da insulinoterapia em casos de diabetes instável ou
insulino resistente (vide Advertências e precauções). Também é indicado na síndrome dos ovários policísticos
(Síndrome de Stein-Leventhal).
A metformina é um fármaco antidiabético da família das biguanidas com efeitos antihiperglicêmicos, reduzindo a glicose
plasmática pós prandial e basal. A metformina não estimula a secreção de insulina, não tendo, por isso, ação hipoglicemiante
em pessoas não diabéticas. Em diabéticos, a metformina reduz a hiperglicemia, sem o risco de causar hipoglicemia, exceto em
caso de jejum ou de associação com insulina ou sulfonilureias.
A metformina pode agir através de três mecanismos:
1. Na redução da produção da glicose hepática através da inibição da gliconeogênese e glicogenólise;
2. No músculo, através do aumento da sensibilidade à insulina, melhorando a captação e utilização da glicose periférica;
3. No retardo da absorção intestinal da glicose. A metformina estimula a síntese de glicogênio intracelular atuando na
síntese de glicogênio e aumenta a capacidade de transporte de todos os tipos de transportadores de glicose de
membrana (GLUTs) conhecidos até hoje.
Em estudos clínicos, o uso de metformina foi associado à estabilização do peso corporal ou a uma modesta perda de peso. Em
humanos, independentemente de sua ação na glicemia, a metformina exerce efeito favorável sobre o metabolismo lipídico. Tal
efeito tem sido demonstrado com doses terapêuticas em estudos clínicos controlados de média a longa duração, com a
metformina reduzindo os níveis de colesterol total, LDL e triglicerídeos.
ALTERAÇÕES METABÓLICAS DO DIABETES E JEJUM PROLONGADO
Gliconeogênese:
Rosa: pós-prandial
Azul: jejum (gliconeogênese)
REGULAÇÃO DA GLICÓSE/GLICONEOGÊNESE
Ciclo alanina-glicose-alanina: proteólise muscular
Ao processo de degradação de proteínas por hidrólise enzimática, dá-se o nome de proteólise. Essa síntese é realizada por
enzimas denominadas proteases (também conhecidas como peptidases, proteinases ou, ainda, enzimas proteolíticas),que têm
a função de quebrar as ligações entre os aminoácidos da cadeia proteica.
A ligação entre dois aminoácidos em uma macromolécula de proteína é denominada ligação peptídicae se estabelece sempre
entre um átomo de hidrogênio (-H) perdido pelo grupo amina de um aminoácido e uma hidroxila (-OH) perdida pelo grupo
carboxila de outro, formando uma molécula de água (reação de condensação ou síntese por desidratação).
A proteólise pode ocorrer em vias intracelulares, que envolvem, principalmente, a degradação de proteínas pelo lisossomo (via
proteolítica lisossomal), e a degradação de proteínas pelos proteassomas com participação do ATP (via proteolítica da
ubiquitina-proteassoma). Também há a proteólise extracelular, responsável pela destruição de proteínas secretadas pela matriz
extracelular por proteases. Na digestão também ocorre a proteólise, que é realizada no estômago ou no duodeno (uma das três
regiões do intestino delgado) sobre as proteínas adquiridas por meio da alimentação.
Em linhas gerais, as enzimas proteolíticas são divididas em endopeptidases e exopeptidases, de acordo com a localização da
ligação peptídica a ser clivada. As endopeptidases agem preferencialmente nas porções mais internas da cadeia polipeptídica;
ao contrário das exopeptidases, que atuam nas regiões finais da cadeia. As proteases podem clivar ligações peptídicas em
sequências específicas de aminoácidos, processo ao qual se dá o nome de proteólise limitada; ou degradar o peptídeo de
forma integral, na proteólise ilimitada.
A proteólise é controlada pela ação de proteases que inibem a ação de outras proteases. Os aminoácidos e os peptídeos
produzidos pela proteólise podem ser utilizados posteriormente na síntese de proteínas, atividade realizada pelos ribossomos
das células.
ASTENIA
Fadiga física. Se caracteriza por uma fraqueza generalizada e prolongada do organismo, além de uma diminuição da potência
funcional. Ao contrário de um cansaço normal, a astenia é um estado de exaustão que não ocorre após um esforço e não
desaparece com o repouso.
Pode tratar-se de um estado isolado (denominada síndrome da fadiga crônica), ou de um sintoma de alguma doença. É isso
que torna o diagnóstico difícil.
Causas da astenia
A astenia é, em mais de metade dos casos, de origem psíquica e é, portanto, causada por estresse crônico, alta ansiedade,
depressão ou neurose. No caso de uma astenia orgânica, ela é um sintoma de uma patologia. Suas causas são múltiplas e
variadas:
- Causa infecciosa: mononucleose, hepatite, tuberculose, doença de Lyme
- Causas cardiovasculares: hipertensão arterial, transtornos cerebrovasculares
- Causa oncológica: câncer e seu tratamento (quimioterapia)
- Causa neurológica: esclerose múltipla, doença de Parkinson, miopatia
- Causa digestiva: doença de Crohn, síndrome do cólon irritável
- Causas endócrinas: hipertireoidismo, hipotireoidismo
- Causas metabólicas: diabetes, hipoglicemia, desnutrição, distúrbios metabólicos
- Causas hematológicas: anemia, linfoma, leucemia
- Causas tóxicas: a ingestão de certos medicamentos (neurolépticos, betabloqueadores) e o consumo de álcool.
POLIÚRIA
Poliúria é um sintoma comum caracterizado pela produção de urina acima de 2,5 litros por dia. Deve ser distinguida da
frequência urinária, que é a necessidade de urinar muitas vezes durante o dia ou noite, mas com volumes normais.
O equilíbrio da água em nosso corpo (homeostase) é feito, em grande parte, pelos rins que fazem um balanço entre a ingestão
de líquidos com a filtração glomerular, reabsorção de solutos e água, a partir dos ductos coletores renais.
Quando se aumenta a ingestão de água, o volume de sangue aumenta causando uma diminuição de osmolaridade do sangue.
Essa redução da osmolaridade sanguínea diminui a liberação do hormônio antidiurético (HAD), cuja função no organismo é
promover a reabsorção de água nos ductos coletores renais. Com essa redução do HAD, haverá uma menor reabsorção de
água após a filtração renal e consequentemente maior produção de urina.
Causas
Poliúria é um sinal clássico de diabetes mellitus que está sem tratamento ou mal controlada. Em adultos, a diabetes mellitus e
o uso de medicamentos diuréticos (como a hidroclorotiazida, por exemplo) são as causas mais comuns de poliúria. Também
nas crianças, a diabetes mellitus não controlada é a causa mais comum de poliúria.
Na ausência de diabetes mellitus, as causas mais comuns são:
- Polidipsia primária: lesões que afetam a região do hipotálamo no cérebro
- Diabetes insipidus: decorrente de aumento da produção do HAD causando grande absorção de água nos rins após a
filtração
- Doença renal policística: doença genética caracterizada por múltiplos cistos nos rins e fígado
- Anemia falciforme: doença hereditária que causa alteração dos glóbulos vermelhos do sangue
- Infecção de rins
- Amiloidose: depósitos de uma substância chamada amilóide no rim.
POLIDIPSIA
Sintoma caracterizado por excessiva sensação de sede.
É um sintoma comum entre diabéticos e geralmente acompanhado de poliúria e polifagia (às vezes conhecido como hiperfagia
é um sinal médico que significa fome excessiva e ingestão anormalmente alta de sólidos pela boca). Neste caso, a polidipsia
decorre da perda de água pela urina acompanhando a eliminação urinária da glicose (glicosúria) em excesso no plasma (aí
acumulada por défice do seu metabolismo). É a "diabetes mellitus", ou "diabetes sacarina". A polidipsia pode estar associada a
outros síndromas endócrinos, como a diabetes insípida, porque a urina não contém glicose e, portanto, não é doce. Exemplos
são a "diabetes hipofisária" (insuficiência de produção de hormona antidiurética) e a "diabetes renal" (incapacidade renal de
reabsorção de água).
Em alguns casos a causa é psicogênica, também chamada "polidipsia primária", ou "potomania", com ingestão compulsiva de
grande quantidade de água, sem haver razão real e sem ter sede.
PARESTESIAS
Parestesias são sensações cutâneas subjetivas (ex., frio, calor, formigamento, agulhadas, adormecimento, pressão etc.) que
são vivenciadas espontaneamente na ausência de estimulação. Podem ocorrer caso algum nervo sensorial seja afetado, seja
por contato ou pelo rompimento das terminações nervosas.
Formigamento pode ocorrer durante a recuperação após o efeito de anestésicos. Pode acontecer por obstrução momentânea
da passagem de sangue a alguma região do corpo. Assim que a irrigação sanguínea é restabelecida, o corpo reage com a
sensação de estímulo cutâneo. Pode também ocorrer devido à pressão sobre um nervo, tal como nos casos de hérnia de disco
e também devido à ocorrência de herpes zoster em pacientes com manifestação clínica. Pode acontecer também devido à
imobilidade prolongada de membros.
O diagnóstico da parestesia crônica é a determinação da condição causando as sensações de formigamento ou outras.
Histórico médico da pessoa, exame físico e testes laboratoriais são essenciais para o diagnóstico. O tratamento apropriado
para a parestesia depende do diagnóstico preciso da sua causa. O prognóstico do tratamento para parestesia depende da
severidade das sensações e condições médicas associadas a elas.
GLICOSÚRIA
Excreção de glicose na urina. Em situações normais, o organismo elimina a glicose pela urina quando a concentração no
sangue está muito alta. Na glicosúria renal, a concentração de glicose no sangue é normal ou baixa, mas é excretada nos rins
devido ao mau funcionamento deste.
ALBUMINÚRIA
Presença de albumina na urina, sendo indicativo de problemas renais; a albumina é uma proteína responsável pela pressão
osmótica, controle do PH e transporte de hormônios, ácidos graxos, bilirrubina e medicamentos. Em condições normais, os rins
impedem a eliminação das proteínas na urina, consequentemente, se houver um problema renal, as proteínas estarão
presentes na urina através da passagem pelo sangue.
- Macroalbuminúria: grandes concentrações de albumina = problema renal mais extenso
- Microalbuminúria: pequenas quantidades de albumina encontradas na urina
- Cetonúria: presença de corposcetônicos na urina.
- Cetonemia: presença de corpos cetônicos no sangue.
- Hemoglobina glicosídica: hemoglobina é uma proteína presente nas hemácias; sua função é transportar O2; a
hemoglobina glicada é a fração da hemoglobina que se liga à glicose. Durante seu período de vida, a hemoglobina vai
se incorporando à glicose devido a concentração desse açúcar no sangue. Se as taxas estiverem altas, a taxa de
hemoglobina glicada estará alta também.
Normal < 5,7%
Pré-diabetes: 5,7 e 6,4%
Diabetes > 6,5% (faz segunda dosagem para confirmar).
CORPOS CETÔNICOS E CETOACIDOSE
Corpos cetônicos são produtos da transformação de lipídios em glicose, apresentam grupo funcional cetona, são sintetizados
na matriz mitocondrial dos hepatócitos (fígado) a partir de um excesso acetil-coA causado pelo excesso de lipólise causado por
uma baixa glicemia, ou seja, jejum prolongado que aumenta a lipólise. A cetogênese (síntese de corpos cetônicos) acontece na
mitocôndria das células do fígado. O fígado está fazendo gliconeogênese para a produção de glicose, com isso está utilizando
oxaloacetato e o acetil-coA não poderá se combinar com o mesmo para a formação de citrato e iniciar o ciclo de Krebs,
tendo-se então um excedente de acetil-coA. No fígado dentro da mitocôndria o acetil-coA acumulado sofrerá ação das tiolases
e se juntarão para a formação dos corpos cetônicos (ácido acetoacético ou acetoacetato). Estes corpos cetônicos sairão da
mitocôndria e serão lançados na corrente sanguínea onde irão para os tecidos neural (cérebro) e muscular que são
consumidores do mesmo para produção de energia. O beta-hidroxibutirato como combustível para os tecidos extra-hepáticos é
levado pela corrente sanguínea e é convertido em acetoacetato.
A produção de corpos cetônicos não é um processo patológico, mas sim fisiológico, a não ser em caso da produção muito
grande de corpos cetônicos, cetose no plasma sanguíneo que é um efeito patológico, por exemplo, no diabético a falta de
insulina que causara cetonúria que é a liberação de corpos cetônicos pela urina principalmente e também pelas vias aéreas e
pelo suor. Quando o pH baixa muito para valores inferiores a 7,36 que é o limite aceitável começa a ocorrer a desnaturação de
enzimas e proteínas o que leva a uma acidose metabólica.
A cetoacidose decorre do acúmulo de acetil-CoA que provoca um aumento na produção de colesterol e corpos cetônicos
(acetoacetato, beta-hidroxibutirato e acetona). Os corpos cetônicos se acumulam no sangue e podem provocar uma acidose
metabólica. O acetoacetato e acetona são excretados pela urina e pulmões, conferindo assim odor característico à urina e ao
hálito do paciente diabético, uma vez que a acetona é volátil na temperatura corporal. Os corpos cetônicos induzem a
cetoacidose e perda de ácidos pela urina com perda simultânea de sódio (Na) e potássio (K), visto que os ácidos são
eliminados como sais. Logo, uma hipercalemia pode ocorrer. A acidose causada pelos corpos cetônicos é exacerbada pela
redução do ânion bicarbonato, dificultando o processo compensatório. Por outro lado, o uso de corpos cetônicos pelos tecidos
periféricos está diminuído, aumentando mais ainda sua concentração sanguínea. A acidose aumenta a concentração de
hidrogênio que quando em excesso, entra nas células e desloca o potássio (K) do meio intra para o meio extracelular. Com a
saída de K, ocorre a entrada de sódio nas 8 células. Frente à desidratação com acidose, pode ocorrer hipercalemia, mesmo no
déficit global de K. No caso da DMNID a hiperlipidemia é basicamente decorrente do aumento de triglicerídeos sem aumento
de ácidos graxos livres.
Como é a obtenção de ATP de um diabético?
O corpo tenta manter uma concentração média de glicose no sangue para as células. A glicose sanguínea excedente se torna
glicogênio nos músculos e fígado, para posteriormente serem utilizados quando necessário um gasto energético maior. Quando
as concentrações de glicose sanguínea estão baixas, o corpo estimula o glicogênio a ser quebrado (glicogenólise) e
transformado em ATP para fornecimento de energia. Também estimula a fome, na tentativa de manter um nível constante de
glicemia. Para manter as concentrações de glicose no sangue, é necessário o uso de dois hormônios produzidos no pâncreas
que possuem características opostas: Glucagon e Insulina. Glucagon é um hormônio formado por uma cadeia de aminoácidos,
produzido nas células α das ilhotas de langerhans no pâncreas. Tem relação antagônica com a insulina que é liberada quando
a taxa de glicemia é alta (inibição do glucagon). Logo, o glucagon é secretado quando a concentração de glicose sanguínea
está baixa (inibição da insulina). Seus efeitos são quase exclusivos ao fígado, sua ação ocorre nos intervalos das refeições
(glicemia baixa) agindo no fígado estimulando a gliconeogênese (é o processo através dos quais precursores como lactato,
piruvato, glicerol e aminoácidos são convertidos em glicose). O glucagon age sob outros tecidos, como o adiposo, somente
quando em concentrações altas (jejum prolongado). Agindo nos tecidos, promove a degradação de triacilgliceróis e aumento
de ácidos graxos circulantes. Na ausência de insulina, o fígado do paciente com diabetes se torna deficiente em glucoquinase.
A glicose tem afinidade com tecidos sensíveis à insulina (muscular e adiposo). Essa afinidade é diminuída no indivíduo com
diabetes. O paciente diabético ou não tem insulina ou desenvolveu “resistência à insulina” nestes tecidos. Resistência à
insulina resulta de anomalia no receptor de insulina ou em etapas subsequentes, mediadoras dos efeitos metabólicos
d a insulina. Células do parênquima hepático não requerem insulina para captar glicose. Sem insulina, contudo, o
fígado tem capacidade diminuída para remover glicose do sangue. Isto é explicado, em parte, por atividade diminuída
de glicoquinase e a perda d e ação da insulina sobre enzimas chaves da glicogênese e da via glicolítica. Para cada
100 g de glicose formada, ao redor de 175 g de proteínas são destruídas, está ação intensificada pela elevação da
gliconeogênese (distúrbios do metabolismo proteico). Distúrbios do metabolismo lipídico. A lipólise é estimulada pela
adrenalina, deficiência na produção de insulina e ação oposta do glucagon e acaba liberando ácidos graxos para a circulação.
Estes são captados para serem convertidos em energia (b -oxidação), cetonas e triglicerídios que são liberados pelo fígado na
forma de VLDL (lipoproteínas de densidade muito baixa). Além do mais, a deficiência insulínica inibe a atividade da lipase
lipoprotéica que reduz o desdobramento tanto das VLDL com o dos quilomícrons, elevando os níveis de trigliceridemia.