Aspectos do HIV/AIDS

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Tutoria 03- HIV 
- ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS E VIAS DE CONTAMINAÇÃO DO HIV/AIDS 
- PATOGÊNESE DA INFECCÇÃO 
- DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO 
- TRATAMENTO 
- DOENÇAS OPORTUNISTAS 
- PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS DO HIV/AIDS 
 
1) COMPREENDER OS ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DO HIV E AIDS, SUAS TENDÊNCIAS ATUAIS, VIAS DE 
CONTAMINAÇÃO E MEDIDAS PREVENTIVAS 
• Epidemiologia 
- No Brasil De 1980 a 2011, o Brasil registrou 608.230 casos de AIDS (fase avançada da infecção), sendo 65,4% no sexo masculino 
e 34,6% no feminino. 
- A maioria ocorreu na região Sudeste (56,4% do total acumulado), e a faixa etária mais acometida foi de 25 a 49 anos. 
- Hoje, a taxa de incidência de AIDS tem média nacional de 17,9 casos/100 mil habitantes, o que vem se mantendo estável ao 
longo da última década. 
- Já o coeficiente de mortalidade atual é de 5,6 óbitos/100 mil habitantes, refletindo uma queda de 11% nos últimos 10 anos. 
- Apesar de a maioria dos casos ainda se concentrar no Sudeste, a incidência está diminuindo nessa região e aumentando nas 
demais. 
- Nafaixa etária de 13 a 19 anos, desde 1998, existe uma inversão na razão de sexos, isto é, neste subgrupo em particular ocorrem 
mais casos de AIDS em meninas do que em meninos. 
- É importante ressaltar que existem subgrupos populacionais de maior vulnerabilidade; nos quais a prevalência da infecção 
encontra-se substancialmente aumentada. São eles: 
* Homens que fazem sexo com homens (HSH) = 10,5%; 
*Usuários de Drogas ilícitas (UD) = 5,9%; 
* Mulheres profissionais do Sexo (PS) = 4,9%. 
- Quanto menor o grau de escolaridade, maior a ocorrência de HIV/AIDS. 
• Agentes etiológicos 
- HIV-1 e HIV-2 são retrovírus da família Lentiviridae. 
- No mundo inteiro, a causa mais comum da doença causada pelo HIV é o HIV-1, que engloba vários subtipos com distribuições 
geográficas diferentes. 
- Pertencem ao grupo dos retrovírus citopáticos e não oncogênicos, necessitando, para se multiplicar, de uma enzima 
denominada transcriptase reversa, responsável pela transcrição do ácido ribonucleico (RNA) viral para uma cópia do ácido 
desoxirribonucleico (DNA), que pode então se integrar ao genoma do hospedeiro. 
- O vírion brota da superfície da célula infectada e incorpora várias proteínas do hospedeiro, incluindo antígenos do complexo de 
histocompatibilidade principal (MHC) das classes I e II, em sua bicamada lipídica. 
-Depois da fixação da gp120 à molécula CD4, a gp120 sofre uma alteração de conformação que facilita a ligação a um dos dois 
correceptores correspondentes. Os dois principais correceptores do HIV-1 são o CCR5 e o CXCR4. Esses dois receptores são 
receptores celulares acoplados à proteína G com sete domínios transmembrana; o acoplamento do vírus a um ou aos dois 
receptores permite sua entrada na célula e é um determinante importante do tropismo celular do vírus. 
• Modo de transmissão 
- O HIV pode ser transmitido por via sexual (esperma e secreção vaginal), pelo sangue (via parenteral e de mãe para flho) e pelo 
leite materno. 
- Desde o momento de aquisição da infecção, o portador do HIV é transmissor. 
- Os indivíduos com infecção muito recente (“infecção aguda”) ou imunossupressão avançada têm maior concentração do HIV no 
sangue (carga viral alta) e nas secreções sexuais, aumentando a transmissibilidade do vírus. 
- A transmissão pode ocorrer mediante: relações sexuais desprotegidas; utilização de sangue ou seus derivados não testados ou 
não tratados adequadamente; recepção de órgãos ou sêmen de doadores não testados; reutilização e compartilhamento de 
seringas e agulhas; acidente ocupacional durante a manipulação de instrumentos perfurocortantes contaminados com sangue e 
secreções de pacientes. 
- A transmissão vertical (de mãe para filho) pode ocorrer durante a gestação, o parto e a amamentação. 
✓ A transmissão materna para o feto ocorre mais comumente no período perinatal. 
✓ O risco de infecção pelo HIV pelo aleitamento materno é maior nos primeiros meses de amamentação. 
✓ Os índices mais altos de transmissão foram associados a alguns fatores, dentre os quais o mais bem documentado é a 
existência de níveis maternos altos de viremia plasmática. 
✓ Intervalo longo entre a ruptura das membranas e o parto é outro fator de risco bem documentado para transmissão. 
✓ Outras condições consideradas fatores de risco em potencial, mas ainda não consistentemente demonstradas, incluem a 
ocorrência de corioamnionite no parto; DST durante a gravidez; uso de drogas ilícitas durante a gestação; tabagismo; 
parto prematuro; e procedimentos obstétricos como amniocentese, amnioscopia, aplicação de eletrodos no couro 
cabeludo do feto e episiotomia. 
 
- Transmissão sexual: 
✓ O vírus parece concentrar-se no líquido seminal, particularmente nas situações em que ocorre aumento do número de 
linfócitos e monócitos no líquido, como na presença de estados inflamatórios genitais como uretrite e epididimite, que 
são distúrbios diretamente associados às outras DST → Outros processos infecciosos e infamatórios favorecem a 
transmissão do HIV, especialmente a presença das infecções sexualmente transmissíveis (IST). 
✓ O risco de transmissão do HIV é maior durante as relações anais passivas sem proteção (RAPSP) → (1) inoculação direta 
no sangue, quando há lacerações traumáticas da mucosa; e (2) infecção das células-alvos suscetíveis (p. ex., células de 
Langerhans) da camada mucosa, na ausência de traumatismo. 
✓ O sexo oral é um mecanismo muito menos eficiente de transmissão do HIV que o coito anal ou vaginal. 
- Transmissão pelo sangue: 
✓ Indivíduos que recebem transfusões de sangue ou hemocomponentes, ou transplantes de tecido contaminados pelo 
HIV, bem como aos UDI expostos ao HIV enquanto compartilham utensílios de injeção como agulhas. 
✓ A transmissão parenteral do HIV durante o uso de drogas injetáveis não requer punção intravenosa; as injeções 
subcutâneas (pico na pele) ou intramusculares (pico no músculo) também podem transmitir o HIV. 
- Transmissão ocupacional: 
✓ São as lesões percutâneas (p. ex., picadas de agulha ou cortes por objetos afiados) ou o contato das mucosas ou da pele 
lesada (p. ex., a exposição de pele em que há fissuras, abrasões ou dermatites) ao sangue, aos tecidos ou outros líquidos 
corporais potencialmente infectantes. 
✓ O risco aumenta com as exposições ao sangue de pacientes com doença avançada ou no estágio agudo da infecção pelo 
HIV, devido ao título mais elevado do vírus nestas circunstâncias. 
• Período de incubação → O tempo entre a infecção pelo HIV e o aparecimento de sinais e sintomas da fase aguda, 
denominada síndrome retroviral aguda (SRA), é de 1 a 3 semanas. 
• Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade → No Brasil, os gays e outros homens que fazem sexo com homens (HSH), as 
mulheres profissionais do sexo, travestis, transexuais e pessoas que usam drogas podem ser considerados populações-chave. 
OBS: contagem de células T CD4+ < 200/ L tem Aids por definição, independentemente da presença de sintomas ou doenças 
oportunistas 
 
• Etapas das manifestações: 
A- Fase inicial (síndrome retroviral aguda ou infecção primária) → se manifesta clinicamente em pelo menos 50% dos 
pacientes. A infecção aguda caracteriza-se tanto por viremia elevada, quanto por resposta imune intensa e rápida queda 
na contagem de linfócitos T CD4+ de caráter transitório. A infecção aguda é definida como as primeiras semanas da 
infecção pelo HIV, até o aparecimento dos anticorpos anti-HIV (soroconversão), que costuma ocorrer em torno da 
quarta semana após a infecção. 
B- Fase assintomática→ pode durar de alguns meses a alguns anos, e os sintomas clínicos são mínimos ou inexistentes. Os 
exames sorológicos para o HIV são reagentes e a contagem de linfócitos T CD4+ pode estar estável ou em declínio. A 
presença de linfadenopatia generalizada persistente é frequente e seu diagnósticodiferencial inclui doenças 
linfoproliferativas e tuberculose ganglionar. 
C- Fase sintomática inicial → pode apresentar sinais e sintomas inespecífcos de intensidade variável, além de processos 
oportunistas de menor gravidade, conhecidos como complexo relacionado à aids (ARC). São indicativos de ARC a 
candidíase oral e a presença de mais de um dos seguintes sinais e sintomas, com duração superior a 1 mês, sem causa 
identifcada: linfadenopatia generalizada, diarreia, febre, astenia, sudorese noturna e perda de peso superior a 10%. 
D- HIV/Nefropatia associada → incluem distúrbios hidroeletrolíticos, glomerulopatias, e até a doença renal crônica (DRC). 
E- AIDS/Doenças oportunistas → O aparecimento de infecções oportunistas e neoplasias é definidor da Síndrome da 
Imunodeficiência Adquirida (aids). Entre as infecções oportunistas destacam-se: pneumocistose, neurotoxoplasmose, 
tuberculose pulmonar atípica ou disseminada, meningite criptocócica e retinite por citomegalovírus. As neoplasias mais 
comuns são sarcoma de Kaposi, linfoma não Hodgkin e 
câncer de colo uterino, em mulheres jovens. Nessas 
situações, a contagem de LT-CD4+ está abaixo de 200 
células/mm3, na maioria das vezes. Uma vez agravada a 
imunodepressão, o portador da infecção pelo HIV 
apresenta infecções oportunistas (IO), causadas por 
microrganismos não considerados usualmente 
patogênicos, ou seja, não capazes de desencadear doença 
em pessoas com sistema imune normal. No entanto, 
microrganismos normalmente patogênicos também 
podem, eventualmente, causar IO. Porém, nessa situação, 
as infecções necessariamente assumem um caráter de maior gravidade. 
 
2) EXPLICAR A IMUNOPATOGÊNESE DA INFECÇÃO POR HIV E DO DESENVOLVIMENTO DA AIDS 
• Primoinfecção e disseminação do vírus 
- Os primeiros eventos (depois de algumas horas) que ocorrem depois da exposição da superfície mucosa ao HIV determinam se a 
infecção ocorrerá e também a evolução subsequente das próximas etapas da infecção. 
- Embora a barreira mucosa seja relativamente eficaz para limitar o acesso do HIV aos alvos suscetíveis da lâmina própria, o vírus 
pode atravessar esta barreira por transporte dentro das células dendríticas situadas logo abaixo da superfície, ou por falhas 
microscópicas da mucosa. 
✓ As falhas significativas da barreira mucosa, como ocorrem com as doenças genitais ulcerativas, facilitam a entrada do 
vírus e aumentam a eficiência da infecção. 
- Em seguida, o vírus busca alvos suscetíveis, que basicamente são as células T CD4+ dispersas espacialmente na mucosa. 
✓ Essa dispersão espacial dos alvos constitui um obstáculo significativo ao estabelecimento da infecção. 
✓ Esses obstáculos explicam a baixa eficiência da transmissão sexual do HIV. 
- Os linfócitos T CD4+ em repouso são mais abundantes; contudo, as células T CD4+ ativadas produzem quantidades maiores do 
vírus. 
- À medida que os vírus são produzidos nos primeiros dias ou semanas, eles são dispersos, primeiramente para os linfonodos 
regionais e depois para outros compartimentos linfoides onde conseguem acesso fácil às concentrações altas de células T CD4+ 
(células-alvos), permitindo a ocorrência de uma viremia “explosiva” em níveis altos. 
✓ Um órgão linfoide importante – os tecidos linfoides associados ao intestino (GALT) – é um dos alvos principais da 
infecção pelo HIV e o local onde grandes quantidades de células T CD4+ (em geral, células de memória) são infectadas e 
deletadas, tanto pelos efei- tos virais diretos quanto pela apoptose associada à ativação. 
- Quando a replicação viral alcança esse limiar e o vírus está amplamente disseminado, a infecção está definitivamente 
estabelecida e o processo é irreversível. 
- Os vírus que penetram diretamente na corrente sanguínea por meio do sangue ou dos hemocomponentes infectados 
provavelmente são removidos da circulação pelo baço e por outros órgãos linfoides, onde as infecções focais primárias começam, 
seguidas de disseminação mais ampla por todos os outros tecidos linfoides, conforme foi descrito antes. 
- O surto repentino de viremia e a disseminação ampla do vírus durante a infecção primária pelo HIV podem estar associados à 
síndrome aguda da infecção pelo HIV, que ocorre em graus variados em cerca de 50% dos indivíduos como primoinfecção. 
 
 
 
• Estabelecimento da infecção crônica persistente - Replicação viral persistente 
- Uma vez estabelecida a infecção, o vírus consegue escapar da destruição por mecanismos imunes e, paradoxalmente, parece 
beneficiar-se com a ativação imune e nunca é eliminado por completo do corpo. 
- O estabelecimento da infecção crônica e persistente constitui a marca característica da doença causada pelo HIV. 
- Durante toda a evolução frequentemente prolongada da infecção crônica, a replicação viral sempre pode ser detectada nos 
pacientes não tratados por meio de ensaios altamente sensíveis para viremia plasmática, bem como pela demonstração do RNA 
do HIV associado às células imunocompetentes (predominantemente células T CD4+ e macrófagos) na circulação e no tecido 
linfoide. 
 
• Estabelecimento da infecção crônica persistente – Evasão do controle do sistema imune 
- Inerente ao estabelecimento da cronicidade da infecção pelo HIV é a capacidade do vírus de evitar a eliminação e o controle 
pelo sistema imune. 
✓ Estabelecimento de um nível persistente de replicação associado à geração, por mutação e rearranjo, de uma 
diversidade viral que se constitui, assim, em um meio de escapar do controle e da eliminação pelo sistema imune. 
✓ A taxa elevada de replicação viral associada às mutações inevitáveis também contribui para a incapacidade dos 
anticorpos neutralizantes de conter a quasispecies viral presente em um determinado indivíduo e em dado momento. 
✓ Aparentemente, os clones LTC TCD8 inicialmente expandidos, podem ter sido deletados ou tornados disfuncionais em 
virtude da ativação imune maciça resultante da replicação viral persistente. 
✓ Hiporregulação (induzida pela proteína Nef do HIV) das moléculas HLA da classe I na superfície das células infectadas 
pelo vírus → isto resulta na incapacidade de os LTC CD8+ reconhecerem e destruírem a célula-alvo infectada. 
- Os alvos principais dos anticorpos neutralizantes contra o HIV são as proteínas do envoltório gp120 e gp41. O vírus utiliza no 
mínimo 3 mecanismos de evasão: 
✓ Hipervariabilidade da sequência primária do envoltório 
✓ Glicosilação extensiva do envoltório 
✓ Mascaramento conformacional dos epítopos neutralizantes 
- A ajuda proporcionada pelas células T CD4+ é essencial à integridade das respostas imunes contra antígenos específicos, tanto 
humorais quanto celulares. 
- O HIV infecta preferencialmente as células T CD4+ ativadas (inclusive as células T CD4+ específicas para o vírus) e, deste modo, 
esta perda das respostas virais específicas desencadeadas pelas células T auxiliares tem consequências negativas profundas para 
o controle imunológico da replicação do vírus. 
- Desse modo, apesar da resposta imune vigorosa e da hiporregulação acentuada da replicação viral depois da primoinfecção 
pelo HIV, o vírus consegue estabelecer a infecção crônica com graus variáveis de replicação viral persistente. 
- Durante esse período, a maioria dos pacientes faz a transição clínica da infecção primária aguda para os intervalos variáveis de 
latência clínica ou doença em atividade latente. 
 
 
• Reservatórios de células infectadas pelo HIV: obstáculos à erradicação do 
vírus 
- Praticamente em todos os indivíduos infectados pelo HIV, existe um 
reservatório de células T CD4+ em repouso com infecção latente, que no 
mínimo funciona como reservatório persistente do vírus. 
- Essas células manifestam latência pós-integração, na qual o provírus do HIV 
incorpora-se ao genoma celulare pode permanecer neste estado até que um 
sinal de ativação venha a desencadear a expressão dos transcritos do HIV e, em 
última instância, formar vírus capazes de replicar-se. 
- Esse tipo de latência deve ser diferenciada da latência pré-integração, na qual 
o HIV entra em uma célula T CD4+ em repouso e, na ausência de um sinal de 
ativação, a transcrição reversa do genoma viral ocorre até certo ponto, mas o 
DNA do provírus resultante não pode ser incorporado ao genoma do 
hospedeiro. 
✓ Esse período de latência pré-integração pode estender-se por horas ou 
dias e, quando não há um sinal de ativação para a célula, o DNA 
proviral perde sua capacidade de iniciar uma infecção produtiva. 
Quando essas células são ativadas, a transcrição reversa prossegue até 
o fim e o vírus continua seu ciclo de replicação. 
 
• Latência clínica x Latência microbiológica 
- Com exceção dos indivíduos que não têm progressão da doença a longo prazo, 
o nível de células T CD4+ no sangue diminui progressivamente nos indivíduos 
infectados pelo HIV. O declínio das células T CD4+ pode ser gradativo ou abrupto, 
este último caso geralmente refletindo um pico significativo nos níveis de viremia 
plasmática. 
- A maioria dos pacientes é relativamente assintomática durante esse declínio progressivo e, em geral, diz-se que está em um 
estado de latência clínica. Contudo, esse termo pode gerar confusão porque não significa latência da doença, tendo em vista que 
a progressão (embora seja lenta em muitos casos) geralmente é inexorável durante esse período. 
- Além disso, a latência clínica não deve ser confundida com latência microbiológica, porque níveis variáveis de replicação viral 
sempre ocorrem durante esse período de latência clínica. 
 
• Doença avançada causada pelo HIV 
- Nos pacientes não tratados ou nos quais o tratamento não conseguiu controlar adequadamente a replicação viral, a contagem 
de células T CD4+ diminui depois de um período variável abaixo de um limiar crítico (< 200/ L), geralmente em alguns anos) e o 
paciente torna-se altamente suscetível às doenças oportunistas. 
- A depleção das células T CD4+ continua a progredir inexoravelmente durante essa fase. Em geral, nos pacientes não tratados, as 
contagens de células T CD4 diminuem a 10/ L ou até zero. 
 
• Órgãos linfoides e patogenia do HIV 
- Independentemente da porta de entrada do HIV, os 
tecidos linfoides são as principais estruturas anatômicas 
para o estabelecimento e a propagação da infecção pelo 
HIV. 
- A replicação viral ocorre principalmente no tecido linfoide 
e não no sangue; na verdade, o nível de viremia plasmática 
reflete diretamente a produção do vírus no tecido linfoide. 
- A linfadenopatia reflete a ativação celular e a resposta 
imune ao vírus no tecido linfoide que, em geral, 
caracteriza-se por hiperplasia dos folículos ou centros 
germinativos. 
- Essa destruição do tecido linfoide agrava a 
imunodeficiência da doença causada pelo HIV e contribui 
para a incapacidade de controlar a replicação viral (levando 
geralmente a níveis elevados de viremia plasmática no paciente sem tratamento ou tratado inadequadamente) e a incapacidade 
de elaborar respostas imunes adequadas contra os patógenos oportunistas. 
 
• Ativação imune, inflamação e patogenia do HIV - Indução da replicação do HIV pela ativação imune anormal 
- A ativação imune e a inflamação, nos indivíduos infectados pelo HIV, contribuem expressivamente para: (1) a replicação do 
vírus; (2) a indução da disfunção imune; e (3) a incidência mais alta de distúrbios crônicos associados à ativação imune e à 
inflamação persistentes. 
- Com a infecção pelo HIV se o paciente não for tratado, a replicação viral sempre persiste (com raríssimas exceções) e a ativação 
imune é contínua → O HIV replica-se mais de maneira eficiente nas células T CD4+ ativadas. 
- Além dos fatores endógenos como as citocinas, diversos fatores exógenos como outros micróbios associados ao aumento da 
ativação celular podem aumentar a replicação do HIV e, deste modo, produzem efeitos importantes na patogenia do HIV. 
 
• Translocação microbiana e ativação imune persistente 
- Um dos mecanismos propostos para explicar a ativação imune persistente consiste na ruptura da barreira mucosa do intestino 
em consequência da replicação do HIV em seu interior e a destruição dos tecidos linfoides da submucosa. 
- Em consequência dessa destruição, há um aumento dos produtos (principalmente lipopolissacarídios [LPS]) das bactérias que 
são transferidos do lúmen intestinal pela mucosa danificada para a circulação, resultando na ativação imune e na inflamação 
sistêmicas persistentes. 
 
• A ativação imune e a inflamação persistentes causam disfunção imune 
- O estado ativado causado pela infecção pelo HIV é refletida pela hiperativação das células B seguida de hipergamaglobulinemia; 
turnover acelerado dos linfócitos; ativação dos monócitos; expressão dos marcadores de ativação das células CD4+ e CD8+; 
ampliação da apoptose celular associada à ativação; hiperplasia dos linfonodos, principalmente nas fases iniciais da doença; 
aumento da secreção das citocinas pró-inflamatórias, principalmente IL-6; elevação dos níveis da proteína C reativa, do 
fibrinogênio, do dímero D, da neopterina, da 2-microglobulina, do interferon ácido- lábil, dos receptores solúveis (R) da IL-2; 
dos TNFR; do sCD27 e do sCD40L; e fenômenos autoimunes. 
- Fenômenos autoimunes 
✓ A ocorrência mais frequente e/ou a exacerbação de algumas doenças autoimunes foi associada à infecção pelo HIV; 
estas doenças incluem psoríase, púrpura trombocitopênica idiopática, doença de Graves, síndrome do anticorpo 
antifosfolipídico e cirrose biliar primária. 
✓ Com o uso generalizado do tratamento antirretroviral eficaz, a síndrome inflamatória de reconstituição imune (SIRI) 
tornou-se cada vez mais comum. 
✓ A SIRI é semelhante a um fenômeno autoimune e caracteriza-se por deterioração paradoxal do estado clínico, 
geralmente limitado a determinado sistema do organismo dos indivíduos que iniciaram recentemente o TARV. Essa 
síndrome está associada ao decréscimo da carga viral e à reconstituição pelo menos parcial da competência imune, que 
geralmente se acompanhada de aumento das contagens das células T CD4+. 
 
• Turnover ds linfócitos 
- Os sistemas imunes dos pacientes infectados pelo HIV caracterizam-se pelo aumento expressivo do turnover dos linfócitos, que 
é imediatamente reduzida pela TARV eficaz. 
 
• O papel dos receptores e correceptores virais na patogenia do HIV 
- Como foi mencionado antes, o HIV-1 utiliza dois correceptores principais, além da molécula CD4, para sua ligação, fusão e 
penetração nas células-alvos: estes correceptores são o CCR5 e o CXCR4, que são também receptores de certas quimiocinas 
endógenas. As cepas de HIV que utilizam o CCR5 como correceptor são chamadas de vírus R5. As cepas virais que utilizam o 
CXCR4 são designadas como vírus X4. 
- O vírus transmissor quase sempre é um vírus R5, que predomina nos estágios iniciais da doença causada pelo HIV. Em cerca de 
40% dos indivíduos infectados pelo HIV, ocorre transição para um vírus predominantemente X4, que está associado à progressão 
relativamente rápida da doença 
 
• Alvos celulares do HIV 
- Embora os linfócitos T CD4+ e, em menor grau, as células CD4+ da linhagem dos monócitos sejam os principais alvos do HIV, 
pratica- mente qualquer célula que expresse a molécula CD4 e as moléculas correceptoras pode ser potencialmente infectada 
pelo HIV. 
- Estudos demonstraram que as células dendríticas circulantes expressam níveis baixos de CD4 e, dependendo do seu estágio de 
maturação, estas células podem ser infectadas pelo HIV. 
- As células de Langerhansda epiderme expressam a molécula CD4 e foram infectadas pelo HIV in vivo, embora, como foi 
demonstrado in vivo com as células dendríticas, as FDC e os linfócitos B, estas células estejam mais sujeitas a ligar-se e transferir 
o vírus para os linfócitos T CD4+ ativados, que desenvolver propriamente infecções produtivas. 
- Uma descoberta potencialmente importante sob o ponto de vista clínico foi a demonstração de que as células precursoras do 
timo expressam níveis baixos de CD4 e podem ser infectadas pelo HIV in vitro. 
 
• Anormalidades das células mononucleares 
 TCD4 
- Na doença avançada causada pelo HIV, a maior parte das 
anormalidades imunes observadas pode ser explicada pela 
depleção quantitativa das células T CD4+. Entretanto, a disfunção 
das células T pode ser demonstrada nos pacientes que estão nas 
fases iniciais da infecção, mesmo quando as contagens das células 
T CD4+ estão no limite inferior normal. 
- A perda das células T CD4+ HIV-específicas multifuncionais, 
principalmente das que produzem IL-2, ocorre nas fases iniciais da 
doença, enquanto as células T CD4+ produtoras de IFN são 
mantidas por mais tempo e não se correlacionam com o controle 
da viremia do HIV. 
- A perda das células T CD4+ multifuncionais produtoras de IL-2 
também está associada à redução da capacidade de hiperregular o 
ligando CD40, que pode contribuir para a desregulação da função 
das células B observada com a doença causada pelo HIV. 
- O declínio inexorável das contagens das células T CD4+, que ocorre na maioria dos indivíduos infectados pelo HIV, pode 
resultar, em parte, da incapacidade de o sistema imune regenerar, depois de um período longo, o reservatório de células T 
CD4+ com turnover rápido com eficiência suficiente para compensar o desgaste celular mediado pelo HIV e pelos processos 
naturais do corpo. 
- Um indivíduo que mantém contagens baixíssimas de células T CD4+ por períodos consideráveis antes de iniciar o TARV 
quase sempre não consegue recompor por completo seu reservatório destas células. 
- No mínimo dois mecanismos principais podem contribuir para a incapacidade de reconstituição completa do reservatório 
de células T CD4+ ao longo da infecção pelo HIV: 
✓ Destruição das células linfoides precursoras, inclusive as células progenitoras do timo e da medula óssea 
✓ Desestruturação gradativa do microambiente dos tecidos linfoides, que é essencial à regeaneração eficiente das 
células imunocompetentes. 
 
 TCD8 
- A linfocitose relativa de células T CD8+ geralmente está associada aos níveis altos de viremia plasmática do HIV e 
provavelmente reflete a desregulação homeostática causada pela ativação imune generalizada. 
- Nos estágios avançados da infecção pelo HIV, pode haver redução significativa do número de células T CD8+, apesar dos 
níveis altos de viremia. 
- À medida que a doença avança, a capacidade funcional dessas células diminui gradativamente e pode desaparecer por 
completo. 
 
 
 Células B 
- Consiste na ativação celular anormal, que se evidencia por proliferação espontânea e secreção de imunoglobulinas, assim 
como por aumentos da secreção espontânea do TNF- e da IL-6. 
- As células B dos pacientes com viremia do HIV têm menos capacidade de produzir resposta proliferativa à ligação do 
receptor de antígeno das células B e outros estímulos específicos destas células, embora ao mesmo tempo sejam capazes 
passar por diferenciação acentuada in vivo em resposta à ativação imune induzida pelo HIV. 
- As células B dos indivíduos infectados pelo HIV demonstram secreção espontânea aumentada de imunoglobulinas in vitro e 
este processo reflete seu estado altamente diferenciado in vivo. 
- Com a doença mais avançada, também surgem células B imaturas associadas à linfopenia de células T CD4+. 
- In vivo, o estado de ativação anormal das células B evidencia-se por hipergamaglobulinemia e pela presen- ça de 
imunocomplexos e autoanticorpos circulantes. 
 
 Monócitos/Macrófagos 
- Em geral, o número de monócitos circulantes é normal nos indivíduos infectados pelo HIV. 
- Os monócitos expressam a molécula CD4 e vários correceptores do HIV em sua superfície, como CCR5, CXCR4 e CCR3; por 
esta razão, estas células são alvos da infecção pelo HIV. 
- O grau de citopatia causada pelo HIV nas células da linhgem dos monócitos é baixo e o vírus pode replicar-se 
extensivamente nas células da linhagem monocítica, com relativamente poucos efeitos citopáticos. 
- Por conseguinte, as células da linhagem dos monócitos podem desempenhar um papel importante na disseminação do HIV 
pelo corpo e atuar como reservatórios da infecção por este vírus → isto representa um obstáculo à erradicação do HIV pelos 
fármacos antirretrovirais. 
- Anormalidades funcionais: secreção reduzida de IL-1 e IL-12; secreção aumentada de IL-10; anormalidades da apresentação 
dos antígenos e da indução das respostas das células T em consequência da expressão reduzida do MHC classe II; e 
anormalidades da função do receptor Fc, da eliminação mediada pelo receptor de C3, das respostas de explosão oxidativa e 
de algumas funções citotóxicas como a CCDA. 
 
 Células dendríticas e de Langerhans 
- As células dendríticas (CD) podem desempenhar um papel significativo na iniciação da infecção pelo HIV em virtude da 
capacidade de o vírus ligar-se aos receptores de lectina do tipo C na superfície celular → Isso permite a apresentação 
eficiente do vírus às células-alvos T CD4+ que se tornam infectadas. 
 
 Natural Killers (NK) 
- Não existem indícios convincentes de que o HIV infecte produtivamente as células NK; contudo, estudos demonstraram 
anormalidades funcionais das células NK ao longo de toda a evolução da doença causada pelo HIV e a gravidade destas 
anormalidades aumenta à medida que a doença avança. 
- Além disso, alguns autores demonstraram que o envoltório do HIV ativa a sinalização anormal das células NK, que se 
tornam mais suscetíveis à apoptose. 
- Incapacidade relativa de as células NK destruírem as células-alvos infectadas pelo HIV. 
- A maioria dos estudos demonstrou que as células NK eram quantitativamente normais. 
 
• Resposta do hospedeiro: 
o Imunidade humoral 
- As únicas proteínas virais que estimulam a produção de anticorpos neutralizantes são as proteínas do envoltório 
gp120 e gp41. 
- Em geral, os anticorpos anti-HIV aparecem dentro de seis semanas e quase sempre dentro de 12 semanas depois 
da infecção primária. 
- O aparecimento dos anticorpos de fixação ao HIV, que são detectados pelos ensaios ELISA e Western blot, ocorre 
antes do desenvolvimento dos anticorpos neutralizantes; estes últimos geralmente surgem depois da redução inicial 
da viremia plasmática, que está relacionada mais diretamente com o aparecimento dos linfócitos T CD8+ específicos 
para o HIV. 
 
o Imunidade celular 
- A imunidade celular mediada pelos linfócitos T pode ser dividida em duas grandes categorias: imunidade mediada 
pelas células T CD4+ auxiliares/indutoras e imunidade mediada pelas células T CD8+ citotóxicas/imunorreguladoras. 
- Existem descritos no mínimo três tipos de imunidade celular ao HIV: supressão da replicação viral mediada pelas 
células T CD8+; CCDA; e atividade das células NK. 
 
 
3) CONHECER OS PRINCIPAIS EXAMES LABORATORIAIS DE DETECÇÃO DO HIV E NO ACOMPANHAMENTO DO 
PACIENTE 
• DIAGNÓSTICO 
- O diagnóstico da infecção pelo HIV depende da demonstração dos anticorpos anti-HIV e/ou da detecção direta do vírus ou de 
um dos seus componentes. 
- Conforme assinalado antes, os anticorpos contra o HIV geralmente aparecem na circulação dentro de três a 12 semanas depois 
da infecção. 
- O teste sanguíneo padronizado para a triagem da infecção pelo HIV é o ELISA, também conhecido como imunoensaio 
enzimático (IEE).Esse ensaio em fase sólida é um de triagem extremamente confiável com sensibilidade > 99,5%. 
✓ Contém antígenos do HIV-1 e do HIV-2 e, por esta razão, consegue detectar os dois tipos de vírus. 
✓ Em geral, os testes IEE são classificados como positivos (altamente reatores), negativos (não reatores) ou 
indeterminados (parcialmente reatores). 
✓ Apesar de extremamente sensível, o IEE não é o teste ideal em termos de especificidade → Entre os fatores associados 
aos resultados falsos positivos do IEE estão os anticorpos contra os antígenos da classe II (inclusive os que podem 
ocorrer depois de gravidez, transfusão de sangue ou transplante), autoanticorpos, doença hepática, vacinação contra a 
influenza recente e infecções virais agudas. 
✓ Por essas razões, qualquer indivíduo suspeito de infecção pelo HIV com base em um resultado positivo ou inconclusivo 
do IEE deve ter o resultado confirmado por um ensaio mais específico, como o Western blot. 
✓ Em raras ocasiões, um indivíduo infectado pelo HIV tratado precocemente durante a evolução da infecção pode 
negativar o resultado do IEE. Isso não indica a erradicação da infecção; em vez disto, significa que os níveis de exposição 
ao vírus não são mais suficientes para manter uma resposta detectável de anticorpos. Quando esses indivíduos 
interrompem o tratamento, os vírus e os anticorpos reaparecem. 
- O teste confirmatório utilizado mais comumente utilizado é o Western blot 
✓ Ensaio baseado no fato de que múltiplos antígenos do HIV com pesos moleculares diferentes e bem definidos acarretam 
a produção de anticorpos específicos. 
✓ Esses antígenos podem ser separados com base no peso molecular e os anticorpos dirigidos contra cada componente 
são detectáveis na forma de faixas bem demarcadas no Western blot. 
✓ Um Western blot negativo é aquele em que não há qualquer faixa nos pesos moleculares que correspondem aos 
produtos gênicos do HIV. Em um paciente com IEE positivo ou indeterminado e Western blot negativo, pode-se concluir 
com certeza que a reatividade no IEE foi falsa positiva. 
✓ Um Western blot que demonstra a presença de anticorpos contra os produtos dos três principais genes do HIV (gag, pol 
e env) é uma prova conclusiva de infecção pelo HIV. 
✓ Os critérios estabelecidos em 1993 pelo FDA americano (U.S. Food and Drug Administration) para um Western blot 
positivo definem que o resultado é considerado positivo quando existem anticorpos contra duas das três proteínas do 
HIV: p24, gp41 e gp120/160. 
- OraQuick Rapid, um teste para anticorpos anti-HIV-1 que pode ser realizado com sangue, plasma ou saliva. 
✓ A sensibilidade e a especificidade desse teste são de 99%. 
✓ Embora os resultados negativos desse teste sejam suficientes para excluir o diagnóstico de infecção pelo HIV, os 
resultados positivos devem ser considerados preliminares e precisam ser confirmados pelos testes sorológicos 
padronizados, como foi descrito antes. 
- O mais simples dentre os testes de detecção direta é o ensaio de captura do antígeno p24. 
✓ Esse teste é um ensaio de IEE, no qual a fase sólida consiste em anticorpos contra o antígeno p24 do HIV. 
✓ O teste detecta a proteína viral p24 no sangue dos indivíduos infectados, quando ela está presente na forma de antígeno 
livre ou em complexos com anticorpos anti-p24. 
✓ Durante as primeiras semanas da infecção (antes do desenvolvimento da resposta imune), há uma elevação rápida dos 
níveis do antígeno p24. Depois da formação dos anticorpos anti-p24, esses níveis declinam, voltando a aumentar nas 
fases finais da infecção, quando os níveis dos vírus circulantes são altos. 
- O uso desse ensaio (p24) na triagem rotineira dos doadores de sangue para infecção pelo HIV foi substituído pelos testes para 
ácido nucleico. 
✓ A possibilidade de determinar e monitorar os níveis de RNA do HIV no plasma dos pacientes com infecção pelo HIV tem 
sido extremamente útil. 
✓ Os três ensaios utilizados mais comumente são: PCR para transcriptase reversa (RT-PCR; Amplicor); ensaio para DNA 
ramificado (bDNA; VERSANT); e ensaio baseado na amplificação da sequência do ácido nucleico (NASBA; NucliSens). 
 
Pct suspeito → ELISA → Negativo → Repetir se houver indicação clínica 
 → Positivo ou Indeterminado → Repetir → Negativo → Descarta 
 → Positivo ou Indeterminado → Western Blot 
 
 
Western Blot → Positivo → Confirma HIV 
 → Negativo → Descarta HIV 
 → Indeterminado → Repetir em 4-6 semanas 
 
• MONITORIZAÇÃO 
- Contagem de células TCD4 
✓ Correlaciona-se muito bem com o nível de competência imune. 
✓ Os pacientes com contagens de células T CD4+ < 200/ L têm riscos altos de desenvolver doença por P. jiroveci, 
enquanto os indivíduos com contagens < 50/ L estão mais sujeitos às doenças causadas por CMV, micobactérias do 
complexo M. avium (MAC) e/ou T. gondii. 
✓ Os pacientes infectados pelo HIV devem realizar contagens das células T CD4+ por ocasião do diagnóstico e, em seguida, 
a cada três a seis meses. Quando se detecta uma tendência ao declínio, as determinações devem ser realizadas a 
intervalos menores. 
✓ As contagens de células T CD4+ < 500/ L indicam a necessidade de iniciar o TARV, enquanto o declínio destas 
contagens em > 25% devem levar à consideração de uma alteração do tratamento. 
✓ Quando a contagem de células T CD4+ é < 200/ L, os pacientes devem iniciar o esquema profilático para infecção por 
P. jiroveci; as contagens < 50/ L indicam a necessidade de profilaxia primária para infecção por MAC. 
✓ Existem algumas situações clínicas nas quais a contagem dessas células pode levar a erros: 
o Os pacientes com coinfecção por HIV/HTLV-1 podem ter contagens altas de células T CD4+, que não refletem 
necessariamente seu nível de competência imune. 
o Nos pacientes com hiperesplenismo ou que foram esplenectomizados e nos indivíduos que utilizam fármacos que 
suprimem a medula óssea (p. ex., IFN- ), a percentagem de células T pode ser um indicador mais confiável da 
função imune que a contagem de células T CD4+. A percentagem de 15 por cento de células T CD4+ corresponde à 
contagem de 200 células T CD4+/ L. 
- Determinação do RNA do HIV 
✓ As duas técnicas utilizadas mais comumente são os ensaios para RT-PCR e bDNA. 
✓ Com a utilização das técnicas mais sensíveis baseadas em PCR e com base nos estudos dos níveis virais nos tecidos e no 
plasma, o RNA do HIV pode ser detectado em quase todos os pacientes infectados. 
✓ Uma exceção notável é o paciente submetido ao tratamento de citorredução antes do transplante de medula óssea de 
um doador homozigótico para CCR5. 
✓ As determinações do RNA do HIV são acentuadamente influenciadas pelo estado de ativação do sistema imune e podem 
flutuar expressivamente na vigência de infecções secundárias ou de imunização → Por essas razões, as decisões 
baseadas nos níveis de RNA do HIV nunca devem ser baseadas em uma única determinação. 
✓ As determinações dos níveis plasmáticos de RNA do HIV devem ser efetuadas por ocasião do diagnóstico da infecção e, 
em seguida, a cada três a seis meses nos pacientes não tratados. 
✓ Depois de iniciar o tratamento ou de qualquer alteração deste, os níveis plasmáticos de RNA do HIV devem ser 
monitorados a intervalos aproximados de quatro semanas, até que a eficácia do esquema terapêutico seja determinada 
pelo estabelecimento de um novo nível de RNA do HIV no estado de equilíbrio. 
 
4) DISCUTIR AS PRINCIPAIS TERAPIAS ANTIRETROVIRAIS USADOS EM ADULTOS E EM CRIANÇAS E SEUS 
CRITÉRIOS DE EFICÁCIA 
• Os fármacos atualmente disponíveis para o tratamento da infecção pelo HIV são classificados em quatro grupos: 
(1) inibidores da enzima viral transcriptase reversa (inibidores nucleosídios e nucleotídios da transcriptase reversa; inibidores não 
nucleosídiosda transcriptase reversa); 
(2)inibidores da enzima viral protease (inibidores de protease); 
(3) inibidores da enzima viral integrase (inibidores de integrase); 
(4) fármacos que interferem com o acesso do vírus (inibidores de fusão; antagonsitas do CCR5) 
 
• Os inibidores da transcriptase reversa representam a primeira classe aprovada para o tratamento da infecção pelo HIV e 
estão indicados como parte dos esquemas combinados. 
- É importante ressaltar que nenhum desses fármacos deve ser usado isoladamente para tratar a infecção, tendo em vista a 
facilidade relativa com que o vírus pode adquirir resistência nestas circunstâncias. 
- Bloqueiam o ciclo de replicação viral na etapa de síntese do DNA dependente do RNA, ou etapa da transcriptase reversa. 
- Embora os inibidores não nucleosídios da transcriptase reversa sejam muito seletivos para a transcriptase do HIV-1, os análogos 
nucleosídios e nucleotídios inibem várias polimerases do DNA, além da transcriptase reversa do HIV-1. Por essa razão, os efeitos 
colaterais graves são mais numerosos com os análogos nucleosídios e incluem danos mitocondriais que podem causar esteatose 
hepática e acidose láctica, bem como neuropatia periférica e pancreatite. 
 
• Tratamento antirretroviral – quando 
iniciar? 
- A instituição da terapia antirretroviral 
(TARV) tem por objetivo diminuir a 
morbidade e mortalidade das PVHA, 
melhorando a qualidade e a expectativa de 
vida, e não erradicar a infecção pelo HIV. 
- Deve-se enfatizar que a TARV, uma vez 
iniciada, não deverá ser interrompida. 
- A utilização de terapia antirretroviral não 
elimina a possibilidade de transmissão 
sexual do HIV. 
• Como iniciar? 
- A terapia inicial deve sempre incluir 
combinações de três antirretrovirais, sendo 
dois ITRN/ITRNt associados a um ITRNN. 
 
TDF (Tenofovir) + 3TC (Lamivudina) + EFV (Efavirenz) 
 
- Segunda linha de tratamento: Em situações em que o uso de efavirenz e nevirapina esteja impossibilitado, deve-se proceder à 
sua substituição por um Inibidor de Protease, de modo que o esquema ARV fi que estruturado da seguinte forma: 
 
 
5) DEFINIR DOENÇA OPORTUNISTA E CORRELACIONAR COM A AIDS 
 
 
6) RECONHECER AS PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS DO HIV/AIDS 
• O HIV apresenta um neurotropismo bastante acentuado, levando, frequentemente, ao aparecimento de manifestações 
neurológicas, tais como encefalopatia e neuropatia periférica, particularmente nas fases mais avançadas da infecção. 
• Os principais tipos celulares infectados no cérebro in vivo são os macrófagos perivasculares e as células da micróglia; os 
monócitos já infectados no sangue podem migrar para o cérebro, onde passam a residir sob a forma de macófagos, ou os 
macrófagos podem ser infectados diretamente no interior do cérebro. 
• Acredita-se que os efeitos mediados pelo HIV sobre os neurônios e os oligodendrócitos envolvam vias indiretas, nas quais 
proteínas virais (principalmente gp120 e Tat) deflagram a liberação de neurotoxinas endógenas pelos macrófagos e, em 
menor grau, pelos astrócitos. 
• Alguns autores também sugeriram que o SNC possa funcionar como “sítio” relativamente protegido para um reservatório de 
células com infecção latente, que poderia impedir a erradicação do vírus pelo TARV. 
• Uma complicação particularmente importante é a disfunção das células endoteliais e sua relação com a doença 
cardiovascular. Outros distúrbios crônicos relatados incluem fragilidade óssea, determinados tipos de câncer, disfunção 
imune persistente, diabetes, doenças renais e hepáticas e disfunção neurocognitiva que, em conjunto, compõem um estado 
de envelhecimento acelerado. 
 
7) CONHECER O DX, QC, COMPLICAÇÕES E TTO DA SÍFILIS E NEUROSÍFILIS 
• Definição: infecção sistêmica crônica, em geral, sexualmente transmitida. 
• Causa: Treponema pallidum subespécie pallidum. 
• Caracteriza-se por episódios de doença ativa, interrompidos por períodos de latência. Depois de um período de incubação de 
~ 2-6 semanas, aparece uma lesão primária, frequentemente associada a linfadenopatia regional. A fase secundária, 
associada a lesões mucocutâneas disseminadas e linfadenopatia generalizada, é seguida por um período de infecção 
subclínica durando anos ou décadas. Envolvimento do SNC pode ocorrer no início da infecção, e pode ser sintomático ou 
não. Em ~ 1/3 dos casos não tratados, aparece a fase terciária, caracterizada por lesões destrutivas progressivas 
mucocutâneas, musculoesqueléticas ou parenquimatosas, aortite ou manifestações tardias do SNC. 
• Transmissão: quase sempre por contato sexual com lesões infecciosas (cancro, placa mucosa, exantema cutâneo, ou 
condilomas planos). Modos menos comuns: contato pessoal não sexual, infecção intrauterina, transfusão de sangue e 
transplante de órgão. 
• Etiologia: 
- A ordem Spirochaetales inclui 4 gêneros que são patogênicos para seres humanos e vários outros animais, dentre eles o 
Treponema. Dentre as espécies de Treponema, a T. pallidum subespécie pallidum é a que causa sífilis venérea. 
- T. pallidum subespécie pallidum é um microrganismo espiralado fino, tem um corpo celular envolvido por uma membrana 
citoplásmica trilaminar, uma camada delicada de peptidoglicano conferindo alguma rigidez estrutural, e uma membrana externa 
rica em lipídios, contendo relativamente poucas proteínas integrais da membrana. Endoflagelos enroscam-se em torno do corpo 
da célula no espaço periplásmico responsáveis pela motilidade. 
- Esta espiroqueta possui capacidades metabólicas seriamente limitadas, carecendo dos genes necessários para a síntese “de 
novo” da maioria dos AA, nucleotídios e lipídios. Além disso, T. pallidum não tem os genes que codificam as enzimas do ciclo de 
Krebs e da fosforilação oxidante. Para compensar, o microrganismo contém numerosos genes presumivelmente codificando 
transportadores de AA, carboidratos e cátions. 
- Único hospedeiro natural conhecido: ser humano. Pode também infectar muitos mamíferos, mas somente seres humanos, 
macacos mais evoluídos e poucos animais de laboratório desenvolvem lesões sifilíticas regularmente. 
• Evolução natural e patogênese da sífilis não tratada 
- O T. pallidum penetra rapidamente membranas mucosas intactas, ou abrasões microscópicas na pele, e, em poucas horas, 
invade os linfáticos e o sangue para produzir infecção sistêmica e focos metastáticos. 
- Por isso, o sangue de um paciente com sífilis em incubação ou fase precoce é contagioso. 
- O período de incubação da sífilis é inversamente proporcional ao número de microrganismos inoculados.O período mediano de 
incubação em seres humanos é de ~ 21 dias e raramente ultrapassa 6 semanas. 
• MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Sífilis primária 
- O aspecto clínico depende do nº de treponemas inoculados e do estado imunológico do paciente. 
- O cancro primário típico geralmente começa com uma pápula indolor isolada, que rapidamente se torna erodida e fica 
endurecida, com uma consistência cartilaginosa característica à palpação da borda e da base da úlcera. Lesões primárias 
múltiplas são vistas na minoria dos pacientes. Localização: genitália externa (masculina ou feminina), reto, boca, Lesões atípicas 
são comuns. O cancro geralmente cicatriza em 4-6 semanas espontaneamente (variação, 2-12 semanas). 
- As lesões genitais que devem ser diferenciadas daquelas da sífilis primária são as causadas por: infecção pelo vírus do herpes 
simples, cancroide, lesões traumáticas e donovanose. 
- Linfadenopatia regional (geralmente inguinal) acompanha a lesão sifilítica primária, aparecendo dentro de 1 semana do início da 
lesão. Os gânglios são firmes, não supurativos e indolores. A linfadenopatia inguinal é bilateral, e pode ocorrer com cancros anais 
bem como da genitália externa. A linfadenopatiapode persistir por meses. 
 
Sífilis secundária 
- O cancro primário em cicatrização pode persistir em ~15% dos casos, e as fases podem se superpor mais frequentemente empessoas com infecção concomitante por HIV. As manifestações geralmente incluem linfadenopatia indolor generalizada e lesões 
mucocutâneas. 
- Erupções cutâneas: sifílides maculosas, papulosas, papuloescamosas e, ocasionalmente, pustulosas; frequentemente mais de 
uma forma estão presentes. A erupção pode ser sutil, e pacientes com um exantema discernível podem não ter percebido que 
têm manifestações dermatológicas. As lesões iniciais podem ser máculas discretas de um vermelho pálido ou róseas, não 
pruriginosas, distribuídas no tronco e extremidades proximais; essas progridem para lesões papulosas que são largamente 
distribuídas, e frequentemente, envolve áreas palmoplantares.Raramente, lesões necróticas graves (lues maligna) podem 
aparecer (mais comuns em infectados com HIV). Envolvimento dos folículos pilosos pode resultar em áreas de alopecia (couro 
cabeludo, sobrancelhas, ou barba). 
- Em áreas quentes, úmidas, intertriginosas (comumente região perianal, vulva e bolsa escrotal), as pápulas podem aumentar e 
produzir lesões amplas, úmidas, róseas ou branco-acinzentadas, altamente infecciosas (condilomas planos). 
- Erosões mucosas superficiais (placas mucosas): em ~ 10-15% dos pacientes, e comumente envolvem a mucosa oral ou genital. A 
placa mucosa típica é uma erosão cinza-prateada rodeada por uma periferia vermelha. 
- Sintomas constitucionais que podem acompanhar ou preceder: dor de garganta (15-30%), febre (5-8%), perda de peso (2-20%), 
mal-estar geral (25%), anorexia (2-10%), cefaleia (10%) e meningismo (5%). Meningite aguda ocorre em apenas 1-2% dos casos, 
mas as células e as concentrações de proteína no LCS estão aumentadas em até 40% dos pacientes. 
- Complicações menos comuns: hepatite, nefropatia, envolvimento gastrintestinal (gastrite hipertrófica, áreas de proctite, ou 
uma massa retossigmoide), artrite e periosteíte. Achados oculares sugestivos: anormalidades pupilares e neurite óptica, assim 
como a uveíte. 
- Do mesmo modo que na primária, as manifestações da fase secundária resolvem espontaneamente, geralmente em ~ 1-6 
meses. 
 
Sífilis latente 
- Testes sorológicos para sífilis positivos + exame de LCS normal + ausência de manifestações clínicas de sífilis = diagnóstico de 
sífilis latente em pessoa não tratada. Um teste sorológico negativo anterior, ou uma história de lesões ou exposição, pode ajudar 
a estabelecer a duração (fator importante na seleção da terapia). Sífilis latente precoce: limitada ao 1º ano depois da infecção; 
sífilis latente tardia: ≥1 ano de duração (ou de duração desconhecida). 
- O T. pallidum ainda pode semear a corrente sanguínea intermitentemente durante essa fase, e grávidas com sífilis latente 
podem infectar o feto no útero. Além disso, a sífilis tem sido transmitida por meio de transfusão de sangue ou doação de órgão 
de pacientes com sífilis latente. 
 
Envolvimento do SNC 
- A sífilis do SNC representa um processo contínuo abrangendo, a invasão inicial (geralmente nas primeiras semanas ou meses de 
infecção), meses a anos de envolvimento assintomático, e, em alguns casos, desenvolvimento de manifestações neurológicas 
precoces ou tardias. 
• Neurossífilis assintomática. Pacientes sem sintomas e sinais neurológicos, mas com anormalidades do LCS (pleocitose 
mononuclear, concentrações aumentadas de proteína, ou reatividade do LCS no teste do VDRL). Embora as implicações 
prognósticas desses achados na sífilis precoce sejam incertas, pode ser apropriado concluir que mesmo pacientes com sífilis 
precoce que têm tais achados realmente tenham neurossífilis assintomática, e devam ser tratados para neurossífilis. A 
maioria dos especialistas concorda que a neurossífilis é mais comum em pessoas infectadas com HIV. 
• Neurossífilis sintomática. Principais categorias: sífilis meníngea, meningovascular e parenquimatosa. A última categoria inclui 
paresia geral e tabes dorsal. Início dos sintomas (anos depois da infecção): geralmente < 1 ano para sífilis meníngea; até 10 
anos depois para sífilis meningovascular; 20 anos para paresia geral; e 25-30 anos para tabes dorsalis. Contudo, a 
neurossífilis sintomática frequentemente se apresenta não como um quadro clássico, mas como síndromes mistas sutis ou 
incompletas. 
• Sífilis meníngea pode se apresentar como: cefaleia, náusea, vômitos, rigidez cervical, envolvimento de nervo craniano, 
convulsões e alterações do estado mental. Pacientes apresentando com uveíte, irite, ou perda auditiva frequentemente têm 
sífilis meníngea. 
• Sífilis meningovascular, apresentação mais comum: síndrome de AVC envolvendo a artéria cerebral média de um adulto 
relativamente jovem. Frequentemente se torna manifesta depois de um pródromo encefálico subagudo (com cefaleias, 
vertigem, insônia e anormalidades psicológicas), seguido por uma síndrome vascular gradualmente progressiva. 
• Manifestações de paresia geral: lesão parenquimatosa disseminada tardia, e anormalidades correspondentes ao mnemônico 
paresia (personalidade, afeto, reflexos -hiperativos), olho (ex. pupilas de Argyll Robertson - são pupilas bilateralmente 
pequenas que se contraem quando o paciente foca em um objeto próximo, mas não se contraem quando expostas ao brilho 
da luz (não reagindo à luz). Ou seja, a pupila perde o reflexo fotomotor, mas mantém o reflexo de acomodação), sensório 
(ilusões, delirium, alucinações), intelecto (diminuição da memória recente e na capacidade para orientação, cálculos, 
julgamento e percepção), e fala. 
• Tabes dorsali se apresenta com sintomas e sinais de desmielinização das colunas posteriores,raízes dorsais e gânglios da raiz 
dorsal. Sintomas: marcha atáxica de base alargada e pé equino; parestesia; transtornos vesicais; impotência; arreflexia; e 
perda das sensações proprioceptivas, dolorosas profundas e térmicas. Degeneração trófica de articulações (juntas de 
Charcot) e ulceração perfurante dos pés pode resultar da perda de sensação dolorosa. 
Sífilis congênita 
- A transmissão por meio da placenta pode ocorrer em qualquer estágio da gravidez, mas o dano fetal geralmente não ocorre até 
depois do 4º mês de gestação (competência imunológica fetal começa a se desenvolver). Isso, porque a patogênese da sífilis 
congênita depende da resposta imune do hospedeiro, antes que de um efeito tóxico direto do T. pallidum. Logo, o tratamento 
adequado da mulher antes da 16a semana de gravidez deve prevenir o dano fetal. 
- Manifestações de sífilis congênita: manifestações precoces, que aparecem dentro dos primeiros 2 anos de vida 
(frequentemente às 2-10 semanas de idade), são infecciosas, e se assemelham às manifestações da sífilis secundária no adulto; 
manifestações tardias, que aparecem depois de 2 anos e são não infecciosas; e estigmas residuais. As manifestações mais 
precoces da sífilis congênita (2-6 semanas depois do nascimento): rinite; lesões mucocutâneas; alterações ósseas, inclusive 
osteocondrite, osteíte e periosteíte, detectáveis pelo exame radiológico dos ossos longos; hepatoesplenomegalia; linfadenopatia; 
anemia; icterícia; trombocitopenia; e leucocitose. A invasão do SNC também pode ocorrer. 
- A sífilis congênita tardia é subclínica em 60% dos casos; o espectro clínico dos casos restantes pode incluir ceratite intersticial, 
surdez e artropatia recorrente. Em pacientes não tratados, a neurossífilis assintomática e a sintomática podem se manifestar. 
- Os estigmas clássicos incluem dentes de Hutchinson (incisivos centrais superiores com chanfradura central, largamente 
espaçados, em forma de estacas), molares em amora (molares do sexto ano com cúspides múltiplas, mal desenvolvidas), nariz 
em sela e canelas em sabre. 
 
• EXAMES LABORATORIAIS 
- Demonstração do microrganismo 
- Microscopia de campo escuro e coloração 
por imunofluorescência de anticorpos: usados 
para identificar essa espiroqueta em amostras 
de lesões úmidas (ex. cancros ou condilomas 
planos, mas esses testes atualmente são 
raramente disponíveis fora dos laboratórios de 
pesquisa). O T. pallidum pode ser encontradonos tecidos com colorações de prata 
apropriadas, mas tais resultados devem ser 
interpretados com cautela, porque artefatos 
semelhantes ao T. pallidum são vistos com 
frequência. Treponemas nos tecidos podem ser demonstrados mais confiavelmente em laboratórios de pesquisa por PCR. 
- Imunoforescencia direta: Serve para lesões nas mucosas, pois somente o T. pallidum se cora. Sensibilidade de 90%. 
- Testes sorológicos para sífilis: 2 tipos de testes sorológicos: não treponêmicos e treponêmicos. Ambos reativos em pessoas 
com qualquer infecção por treponemas (inclusive bouba, pinta...). 
a) Testes de anticorpos não treponêmicos mais utilizados: teste de reagina plasmática rápida (RPR) e o do Venereal 
Disease Research Laboratory (VDRL). Mensuram IgG e IgM direcionadas contra um complexo antigênico cardiolipina-
lectina-colesterol. O RPR é mais fácil de realizar (teste de escolha para diagnóstico sorológico rápido em uma situação 
clínica, e pode ser automatizado). O teste VDRL permanece o padrão para exame do LCS. Usados mais para triagem e 
acompanhamento. 
✓ São recomendados para triagem, ou para quantificação de anticorpo sérico. O título reflete a atividade da doença. 
Títulos de VDRL não correspondem diretamente aos títulos de RPR, e testes quantitativos sequenciais (como para 
resposta à terapia) devem empregar um só método. 
✓ Títulos altos (acima de 1:32) indicam doença em atividade, enquanto títulos abaixo desse valor representam 
atividade ou cicatriz sorológica. 
b) Testes treponêmicos: dosam anticorpos a antígenos nativos ou recombinantes de T. pallidum, e incluem o teste de 
anticorpo fluorescente treponêmico absorvido (FTA-ABS) e a aglutinação de partículas de T. pallidum (TPPA). Quando 
usados para confirmar resultados positivos de testes não treponêmicos, os testes treponêmicos têm um valor preditivo 
positivo para o diagnóstico de sífilis muito alto. É provável que permaneçam reativos mesmo depois de tratamento 
adequado, e não podem diferenciar a infecção pregressa da atual. 
c) Testes treponêmicos de fita imunocromatográfica (ICS) e imunoensaios enzimáticos (EIA), baseados na reatividade a 
antígenos recombinantes, também têm sido desenvolvidos. O EIA têm sido aprovados como testes de confirmação, e, 
por causa de sua facilidade de automação, são usados atualmente para propósitos de triagem por alguns laboratórios. 
- Tanto os testes não treponêmicos como os treponêmicos podem ser não reativos no início da sífilis primária, embora os 
treponêmicos sejam levemente mais sensíveis durante essa fase que os testes não treponêmicos. Todos os testes são reativos 
durante a sífilis secundária. Enquanto os títulos de testes não treponêmicos diminuirão, ou se tornarão não reativos, depois da 
terapia da sífilis precoce, os testes treponêmicos frequentemente permanecem reativos depois do tratamento, e não são úteis 
para determinar o estado da infecção em pessoas com sífilis pregressa. 
 
- Resumo: (1) triagem ou diagnóstico (RPR ou VDRL), (2) dosagem quantitativa de anticorpos para avaliar atividade clínica da sífilis 
ou monitorar a resposta à terapia (RPR ou VDRL), e (3) confirmação de um diagnóstico de sífilis em um paciente com teste RPR ou 
VDRL reativo (FTA-ABS, TPPA, EIA). 
 
• Avaliação para neurossífilis 
- Envolvimento do SNC é detectado pelo exame do LCS para pleocitose (> 5 leucócitos/μL), concentração de proteína aumentada 
(> 45 mg/dL), ou reatividade do VDRL. 
- Contagens de células e concentrações de proteína elevadas no LCS não são específicas para neurossífilis, e podem ser 
confundidas pela coinfecção por HIV. 
- Pleocitose no LCS também pode ser causada pelo HIV, alguns estudos têm sugerido um ponto de corte de leucócitos no LCS de 
20 células/μL como diagnóstico de neurossífilis, em pacientes de sífilis infectados com HIV. 
- O teste de VDRL no LCS é altamente específico, quando reativo é considerado diagnóstico de neurossífilis; entretanto, é pouco 
sensível, e pode ser não reativo mesmo em casos de neurossífilis sintomática. 
- O teste FTA-ABS no LCS é reativo bem mais frequentemente que o VDRL no LCS em todas as fases da sífilis, mas a reatividade 
pode refletir transferência passiva de anticorpo sérico para o LCS. 
- Um teste FTA-ABS não reativo no LCS, contudo, pode ser usado para afastar a neurossífilis assintomática. 
 
• TRATAMENTO: 
- A penicilina G: fármaco de escolha para todas as fases. 
- O T. pallidum é morto por concentrações muito baixas de penicilina G, embora um período longo de exposição seja necessário, 
por causa da velocidade de multiplicação do microrganismo incomumente lenta. 
- A eficácia da penicilina contra a sífilis permanece não diminuída depois de 60 anos de uso, e não há evidências de resistência do 
T. pallidum à penicilina. 
- Outros antibióticos efetivos: tetraciclinas e cefalosporinas. 
- Os aminoglicosídios e a espectinomicina inibem o T. pallidum somente em doses muito altas. 
- A azitromicina tem mostrado uma promessa significante como um agente oral efetivo contra T. pallidum; entretanto, há cepas 
resistentes disseminadas.