Massas Pélvicas

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MASSAS PÉLVICAS – CASOS CLÍNICOS
Caso 1: Adolescente, 18 anos, consulta por dor em fossa ilíaca esquerda em fisgadas há 2 meses, de leve intensidade, agravava com exercício físico e aliviava com paracetamol. Ao US pelve visualiza-se tumor sólido-cístico de 6 cm com áreas heterogêneas, algumas sugestivas de gordura e pontos de calcificação. Ao doppler, intensa vascularização. Quanto ao lab, alfafeto-proteína elevada.
Resposta: Teratoma imaturo.
Tumores germinativos: 20-25% de todos os TU ovarianos (maior grupo é tumor epitelial); mais comuns em mulheres jovens e crianças. Originam-se de qualquer uma das camadas embrionárias e de elementos extraembrionáriaos (saco vitelínico e trofoblasto).
· Teratomas: maduro – benigno mais comum/imaturo – raro e maligno.
· DIsgerminomas: maligno mais comum.
· Carcinoma embrionário
· Tumor do seio endodérmico.
· Coriocarcinoma
Teratomas
Maduro ou cisto dermoide = benigno /Imaturo = maligno. Derivam da ectoderme: pelos, glândulas sebáceas, dente, tecido gorduroso, ósseo, cartilagem, tecido tireoideano. 
Caso 2: Paciente 26 anos, vem à consulta na emergência por dor em pontada em FID de média intensidade à dois dias, sem fatores desencadeantes ou agravantes. Nega outras queixas. MAC: condom. DUM: há 23 dias. Exame físico: abdome RHA+, dor leve a moderada à palpação profunda de FID, sem irritação peritoneal. Ao US TV apresenta cisto em ovário direito de 4 cm de aspecto rendilhado, sugestivo de cisto hemorrágico. Ausência de líquido livre na pelve. Qual a conduta nesse caso?
Resposta: Caso típico de emergência. Pcte que não usa nada de pílula, ela ovula. Depois da ovulação faz um corpo lúteo. Pcte está na 2ª fase do ciclo, tem corpo lúteo, como é muito vascularizado pode sangrar e fazer cisto hemorrágico. Nem sempre ele faz um abdome agudo que precise cirurgia. Esse pode ter sangrado dentro, ter feito esse coágulo (parado sgto) e não sangrar mais. Porém, até absorver essa hemorragia leva uns 2 meses.
Atentar para dor e líquido livre na pelve – moderada quantidade indica que continua sangrando, principalmente se ta hemodinacamente instável. Agora, presença de dor sem irritação peritoneal, com ausência de líquido livre, não é o caso que precisa fazer cx, pode só acompanhar (foi autolimitada) – fazer analgesia e observação. Se ela tivesse moderada quantidade de liquido, aí faria cx laparoscópica para exérese apenas do cisto hemorrágico. A pílula ACO é usada para evitar a formação de novos cistos (não para desfazer o que já foi feito). Orientar analgesia para casa por 3 dias, repouso relativo (evitar atividades físicas extenuantes) e sem relação sexual até melhora da dor.
Caso 3: menina, 11 anos, chega à emergência por dor em hipogástrio de forte intensidade, de início súbito, ao fazer educação física. Apresenta náuseas e vômitos. Sem outras queixas. Ao exame: abdome doloroso à palpação de FIE, com sinais de irritação peritoneal. Ao US pelve, apresenta anexo esquerdo aumentado de volume com cerca de 30ml, com fluxo preservado ao doppler, pequena quantidade de liquido livre na pelve. Qual a suspeita diagnóstica e conduta?
Resposta: Se ela não tiver na menarca, volume normal é 1 a 2 ml (30 está muito aumentado). 
Torção de anexo uterino: pedículo ovariano, ovário e/ou da tuba uterina ao redor do seu eixo vascular. Pode ser total ou parcial. Inicialmente há redução do fluxo venoso e linfático. Posteriormente há redução do fluxo arterial, resultando em aumento ovariano, isquemia, necrose, infarto, hemorragia local e peritonite. 
Que pacientes tem torção de anexo?
· Fetos: 30-40% na presença de cisto ou tumor ovariano. O feto tem o estímulo do estrogênio materno, então pode ocorrer formação de algum cisto ovariano.
· Crianças: 16% na presença de tumor/cistos. Ovários normais torcidos representam 50% se < 15 anos – isso porque o pedículo ovariano é longo.
· Adultas: 70% gestação, terapia infertilidade, tumores / cistos. 
· Na pós-menopausa é raro – se ocorre aí pode estar relacionado a tumores, principalmente malignos. 
Quadro clínico na criança e adulto:
· Dor intensa e súbita
· Náuseas e vômitos pela dor
· Sinais de peritonite (3%)
· Febre e leucocitose (2%)
· Massa palpável
Diagnóstico: pela clínica + USG + hemograma (sempre pede pensando em leucocitose). Achados ecográficos de torção:
· Ovário aumentado e heterogêneo (70%)
· Aumento dos folículos corticais (transudação)
· Líquido livre no fundo de saco vaginal (50%)
· Volume ovário torcido /ovário normal > 20
· Crescimento e hemorragia do cisto nos lactantes
· Doppler: redução ou ausência de fluxo nos vasos ovarianos. Se ainda tem fluxo arterial nesse ovário vai para a cx apenas com a intenção de destorcer o ovário.
Conduta: 
· Laparoscopia e destorção se possível
· Salpingooforectomia: se ovário inviável (sem fluxo arterial) ou suspeita de neoplasia.
· A detecção precoce e a intervenção cirúrgica imediata são fundamentais para a preservação da função ovariana – ideal antes de 24h. 
Caso 4: Com relação ao tumores epiteliais, quais são as alternativas corretas?
a) Os fatores de risco são: multíparas, obesidade e menarca tardia.
b) Os fatores de risco são: menopausa tardia, nuliparidade e história familiar.
c) O tipo mais comum é o adernocarcinoma seroso.
d) O USTV e o CA 125 estão indicados como rastreamento para todas as mulheres após a menopausa. 
R: B e C. 
Tumores epiteliais
São os mais comuns. 65% de todos os tumores ovarianos, 85% dos tumores malignos. São originados do epitélio celômico. O principal marcador é o CA 125.
Podem ser: adenomas = benignos/adenocarcinomas=malignos/boderline = sem invasão estromal. 
Tipos histológicos
· Seroso: 75%
· Mucinoso: 20-25%
· Endometrioide: 2%
· Brenner, células claras e indiferenciado: 1%.
Fatores de risco: 2 ou 3 parentes com CA ovário, 1 parente (primeiro ou segundo grau) CA ovário, infertilidade, nuliparidade. Quanto mais essa paciente ficar em ovulação ao longo da vida, mais risco ela tem de fazer – a ovulação é um estado de multipilicação celular constante. 
Fatores protetores: uso ACO por 5 anos ou +, gestação (pelo menos 1 filho), amamentação, ligadura tubária (diminui fluxo sanguíneo para ovário), salpingo-ooforectomia profilática. 
Sd do Câncer Hereditário: 5 a 10% dos tumores ovarianos. Mutações dos genes supressores tumorais – BRCA1 e BRCA2. Outros CA associados são de mama (56-87%), cólon, próstata e pâncreas. Modelos matemáticos para cálculo de risco.
· História pessoal de CA mama antes de 45ª, CA ovário, judeus asquenazes, familiar de primeiro 000000ou segundo grau com CA mama antes dos 45ª, CA mama em homem, CA ovário na família. 
· Prevenção: quando tem a Sd. Uso de contraceptivo oral combinado por mais de 5 anos; cirurgias redutoras de risco – ovários e tubas a partir dos 35 anos; USTV e CA125 semestral/anual acima dos 30-35 anos ou 5-10 anos antes do CA familiar. Hoje, atualmente, se faz o uso de ACO e após 35 a cx redutora de risco.
Caso 5: Mulher de 38 anos refere que há 4 meses apresenta sangramento abundante por 10 dias no período menstrual. MAC: LT. Nega comorbidades, apenas anemia moderada. G2C2. Ao exame apresenta mucosas descoradas, abdome com massa palpável e endurecida em hipogástrio, colo uterino normal e ausência de dor ao toque vaginal, que demonstrou útero aumentado de volume. O US TV evidenciou útero globoso de 300ml com mioma submucoso de 3cm e mioma intramural de 4 cm. Cite as alternativas de tratamento nesse caso:
R: A – iniciar tto; conversar com a paciente que se não melhorar realizar histerectomia. Pcte que já tem prole completa já quer as vezes direto histere – não tem problema, pode ser.
Trata-se de uma mulher com menorragia, miomatose – sangra por isso. 
Classificação FIGO
Os miomas que mais sangram são os submucosos, o 0, 1, 2 e o 2-5. São os mais sangrantes porque interferem no endométrio.
Os serosos não influenciam em nada, a não ser que comprimam alguma estrutura adjacente (ex: ureter).
Tratamento dos Miomas
Varia conforme a quantidade de sangramento e época da vida da paciente. O principal objetivo é parar o sangramento, é raroque um mioma vire um leiomiossarcoma (extremamente raros). Nos submucosos é a infertilidade também, se paciente quer engravidar.
Medicamentoso:
· Contraceptivos: combinados ou progestágeno. Pacientes que sangram por miomatose geralmente estão na perimenopausa.
· Mirena: tentar atrofiar o endométrio. Mioma submucoso, tipo o 2 é difícil atrapalhar. Mioma tipo o 0 não da pra colocar. O 1 depende, pode ocorrer de expulsar o mirena. 
· Ácido tranexâmico: ótimo no sangramento agudo. Funciona muito bem. Transamim 250mg 2 cp 8/8h por 5 dias.
· AINE: também ajuda na diminuição do sangramento. Pode dar junto com transamim para sangramento agudo.
· Análogo do GnRH: parar um sangramento até a cx (quando não tem condições cx no momento). Só pode usar máximo 6 meses.
· Danazol: androgênio. Não costuma usar – efeitos colaterais. 
· Moduladores do receptor de progesterona (Ulipristal e mifepristona). 
Cirúrgico:
· Miomectomia: paciente que quer engravidar.
· Histerectomia: vaginal, abdominal e laparoscopia (mais feita). 
· Histeroscopia: paciente que quer engravidar.
· Embolização: Aa uterinas, pcte que não quer mais engravidar e não tem condições cirúrgicas para tentar histerectomia.
Caso 6: Paciente de 35 anos, com dispareunia, dismenorreia e dor pélvica, realiza USG TV evidenciando, na região anexial esquerda, massa predominantemente cística, medindo 10,6x6,9cm, apresentando paredes espessadas, contendo ecos finos em seu interior, com aspecto de “cisto chocolate”. Qual é a principal hipótese dx?
R: Endometrioma. 
Na maioria das vezes, tem associado dispareunia, dismenorreia e dor pélvica (endometriose). É marcador para endometriose profunda. Tem que ir para a cx. 
Caso 7: nulípara, 25 anos, foi trazida à emergência por quadro de dor abdominal em BV, abdome distentido e febre. MAC: ACO. Ao exame de toque, apresentava útero de tamanho normal, com intensa dor a mobilização do colo. USG TV identificou-se lesão de 3cm em anexo esquerdo, com parede espessa, conteúdo denso com septos grosseiros e pequeno volume de líquido livre na pelve. Qual o dx e a conduta inicial?
R: Abcesso tubo-ovariano – iniciar ATB EV.
Essa paciente tem uma DIP e uma lesão em anexo que é típica de abcesso. Ela usa ACO, então provavelmente não é uma gestação ectopia, mas sempre deve-se descartar (pedir Beta). A massa é típica de abcesso tubo-ovariano. Quando tem esse abcesso, atualmente, o tto é ATB EV, el atem indicação de internação pela febre e pelo abcesso. Se ela não melhorar em 48h, ou se o abcesso aumentar aí indica-se a videolaparoscopia. ATB é Clindamicina e Gentamicina, usar 24h EV, se melhorar daí vai de alta com Doxiciclina por 14 dias + metronidazol.