Resumo princípios básicos da cirurgia

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TOCE:
PRINCÍPIOS BÁSICOS DA CIRURGIA
Aula 1
· Durante a inquisição: 
· A ciência médica era proibida, pois invadir o corpo humano era considerado blasfêmia e pecado. 
· Devido a isso, muitos estudos eram bloqueados, havendo atraso no desenvolvimento do conhecimento. 
DIÉRESE:
· Sinônimos: 
· Divisão 
· INCISÃO 
· Secção
· Separação 
· Punção 
· Divulsão 
· Objetivo: 
· Proporcionar uma solução de continuidade entre tecidos.
· Abrir espaço até chegar no lugar desejado. 
· Características básicas:
· Incisão deve ser proporcional ao procedimento.
· Devem ser utilizadas técnicas adequadas para cada plano anatômico. 
OBS: exemplos de planos anatômicos pele, subcutâneo, pleura, peritônio, meninge. 
· Dissecção deve ser apropriada com hemostasia rigorosa. 
· Manipulação rigorosa.
· Pode ser desorientada ou com orientação feita com instrumentos apropriados. 
OBS: a incisão orientada consegue atingir estruturas mais profundas.
· Etapas da diérese:
· DELIMITAÇÃO da área da diérese cutânea para isso podem ser utilizados:
- Fios cirúrgicos. 
- Desenho com caneta apropriada. 
- Escarificação da pele com a lâmina do bisturi = “riscar a pele”. 
- Imaginação
· ISOLAMENTO provisório do local da incisão: pode ser feito com a colocação de campos cirúrgicos laterais. 
· FIXAÇÃO da pele estabilizar a pele para que o bisturi que está na outra mão possa agir.
- Utilizar o primeiro e o quarto quirodáctilos da mão não dominante (os dedos que irão ser utilizados variam muito de pessoa para pessoa).
- Aplicar o bisturi uniformemente e de uma só vez, apoiando toda a lâmina. 
· SENTIDO DA INCISÃO:
- Para pessoas destras: sempre da ESQUERDA para a DIREITA. 
- Sempre de DISTAL para PROXIMAL. 
· A lâmina tem que ficar PERPENDICULARMENTE à superfície a ser incisada. 
· Para se ter bastante precisão da linha, ela deve ficar bem paralela em relação ao plano de incisão. 
· Utiliza-se o polegar e o indicador da mão oposta para distender e fixar a pele.
· Empunhadura com a ponta dos dedos:
· Recomendável para incisões longas superiores a 3 cm. 
· Utiliza o movimento do braço e NÃO dos dedos para o corte do tecido. 
· Maximiza o contato entre a borda de corte da lâmina e o tecido que está sofrendo a incisão. 
· O dedo indicador que está colocado sobre a borda superior da lâmina a fim de garantir maior estabilidade não deve tocar o tecido que está sofrendo a incisão e nem deverá obstruir a visão do cirurgião.
· Métodos de incisão com o bisturi:
· Incisão por pressão 
· Incisão por pressão com o dedo indicador como para choque. 
· Incisão por pressão com lâmina invertida
· Incisão por deslizamento: cirurgião pode aplicar uma força com a sua mão na pele para aumentar a eficiência dela. 
· Instrumentos:
 Estilete 
Tesouras
BISTURI 
Pinça anatômica 
Afastadores 
Tentacânula 
Pinça dente de rato 
· Indicações de incisão: Onfalo = umbigo. Ele só é relevante na vida intrauterina, depois disso é apenas uma cicatriz. 
Callia: médico que inventou a incisão baixa no abdômen.
· Acesso a órgãos intracavitários
· Drenagem de coleções líquidas 
· Exérese de lesões de pele = remoção cirúrgica. 
· Método diagnóstico 
· Craniotomia: abertura cirúrgica do crânio realizada com o objetivo de chegar ao encéfalo. 
· Toracotomia: abertura cirúrgica do tórax. 
· Laparotomia: abertura cirúrgica do abdômen. 
· Videoscopia 
· Incisões podem ser simples ou combinadas.
· Incisões nas crianças devem ser menores do que em adultos.
LAPAROTOMIA:
· Sua incisão recebe o nome de acordo com as estruturas que liga. Exemplo:
· Xifopubiana (liga o xifoide com a púbis)
· Xifoumbilical
· Onfalopubiana
· Classificação de acordo com a direção:
· Longitudinais
· Transversas
· Oblíquas: exemplo retirada da vesícula. Nesse caso, a incisão acompanha o arco costal. 
· Laparotomia LONGITUDINAL: incisão de extensão variável que passa pela linha alba (mediana) ou é paralela a ela (paramediana).
· MEDIANA: 	incisão da pele e da tela subcutânea e abertura da linha alba e do peritônio. Além disso, ocorre secção dos tecidos localizados na linha mediana do abdômen. Sutura é em plano ÚNICO. Tipos: 
- TRANSUMBILICAL
- SUPRAUMBILICAL
- INFRAUMBILICAL
· PARAMEDIANA: a sutura é em DOIS PLANOS.
 - TRANSRETAL 
 - PARARRETAL – Medial
		 - Lateral 
	 
ANATOMIA DA PAREDE ABDOMINAL:
· Ver sobre a anatomia da parede abdominal fáscia de Scarpa (divide a gordura em 2 partes?), Arcada de Douglas (não tem a parte interna da aponeurose?).
· Linha semilunar de Spiegel: 
· É a linha que faz a transição entre o músculo oblíquo interno e o transverso do abdômen. 
· Estende-se da 8ª ou 9ª cartilagem costal até o tubérculo púbico. 
· É uma curva lateral convexa. 
· A parte da aponeurose que fica entre a linha semilunar e a borda lateral do músculo reto abdominal é chamada de faixa de Spiegel. 
· É uma região que pode ter hérnias: protusão de um saco de peritônio, de um órgão ou de gordura pré-peritoneal de sua posição normal através de orifício congênito ou adquirido na faixa de Spiegel. 
· Nessa linha se faz incisões para refazer a parede abdominal e evitar a ocorrência de hérnias. 
HEMOSTASIA:
· É o conjunto de mecanismos ou manobras que fazem cessar uma hemorragia, mantendo o sangue dentro do vaso, sem coagular ou extravasar. Dessa forma, evita-se hematomas ou perdas sanguíneas. 
· Previne ou coíbe uma hemorragia. 
· Técnicas:
· Corta-se as pontas do vaso e amarra cada uma. 
· Afasta-se o vaso da região para que ele não seja cortado. 
· Tipos:DEFINITIVA:
· Substâncias de aplicação local: adesivo de fibrina, gelatina, celulose oxidada, colágeno absorvível, adesivo cianocrilato (semelhante a um superbonder), cera óssea
· Coagulação a frio 
· Síntese do vaso 
· Forcitorção do vaso: pinça roda bastante até destruir a camada média da artéria. Dessa forma, a íntima induz uma coagulação.
· Ligadura transfixante 
· Ligadura de pedículo isolada ou em massa
· Clampeamento: se usa muito na neuro e está relacionada com CLIPES que se coloca ao redor do vaso.
TEMPORÁRIA: é quando se utilizam técnicas que irão realizar a hemostasia apenas enquanto estiverem fazendo efeito. Após isso, o sangramento retorna.
· Compressão da região 
· Pinçamento do vaso 
· Garrote ou torniquete
· Hemostasia temporária medicamentosa
· Utilização de um vasoconstritor: um exemplo é a utilização de adrenalina, a qual é um vasoconstritor potente.
· Curativo compressivo: por exemplo, com gazes. Induz a coagulação na região.
· Resumindo, na hemostasia definitiva são utilizadas principalmente as técnicas de LIGADURA, CLIPE, TRAÇÃO ou TORÇÃO.
· LIGADURA é o meio mais empregado para se alcançar a hemostasia definitiva, sendo que este procedimento se emprega em vasos de médio e grande calibre. Consiste em pinçar um vaso sanguíneo, interrompendo definitivamente o a luz do vaso. Com as pinças se dobra o vaso no lugar onde aconteceu a descontinuidade e então dobra ele. 
PREVENTIVA: 
· Medicamentosa: é baseada nos exames laboratoriais pré-operatórios. 
· Cirúrgica: tem a finalidade de interromper a circulação durante o ato operatório, temporariamente ou definitivamente. 
CORRETIVA: quando se tem um hematoma (coleção de líquido de um vaso aberto). 
· Existe também a cauterização e o laser. 
· Bisturi bipolar elétrico: corrente se faz entre as duas pontas dele. Lesão produzida pela queimadura é menor e apenas local. Tem menos riscos do que o convencional, o qual se coloca uma placa no lado do paciente e passa uma corrente pelo corpo dele até chegar na ponta do bisturi. 
SÍNTESE:
· É a restituição e reconstrução da integridade anatômica e/ou funcional de cada órgão ou tecido fechar/ colocar todas as estruturas no seu lugar novamente.
· Respeita-se a anatomia, juntando sempre A com A e B com B. 
· As bordas unidas devem ser perfeitamente justapostas e regulares para que o sangue chegue de forma adequada nos tecidos e a cicatrização aconteça.
· Condições essenciais para a síntese:
· Assepsia e antissepsia 
· Bordas regulares 
· Hemostasia 
· Material apropriado 
· Técnica apurada e perfeita
· Artefatosque podem ser utilizados:
· Fios cirúrgicos 
· Fitas adesivas 
· Colantes: são a base de fibrina. Não possuem tanta eficiência. 
· Grampos. 
· Colas biológicas ou sintéticas 
· Instrumentos que podem ser utilizados:Porta agulha 
Pinça de dissecção 
Grampeadores 
Agulha e fio de sutura
OBS: a pinça de dissecção não é muito boa para suturar, pois escorrega. Para suturar é melhor pinça com dente. 
OBS 2: os grampeadores são muito utilizados no intestino, estômago e entre outros. 
· Tipos de porta-agulha:
· Tipos de fios:
· SINTÉTICO INABSORVÍVEL: nylon, poliéster, etc. São aqueles que se mantêm no tecido onde foram implantados. 
· SINTÉTICO ABSORVÍVEL: poligalatico, polidioxanona. São aqueles que perdem gradualmente sua resistência à tração até serem fagocitados ou hidrolisados. 
· ANIMAL: Catgut (é absorvível) e seda. 
· VEGETAL: algodão e linho. 
· MONO E MULTIFILAMENTADO 
· TRANÇADO OU TORCIDO: são cobertos por películas.
· AGULHADO
· NÃO AGULHADO 
· FIO DE AÇO
OBS: fios absorvíveis são mais utilizados para cirurgias invasivas. Já os não absorvíveis são mais utilizados para suturas externas. Os de seda são mais utilizados para suturas odontológicas.
OBS 2: geralmente a agulha que já vem com o fio tem a mesma espessura que ele.
· Quanto maior a numeração do fio, MENOR o seu calibre.
· Fios finos: 12.0 a 4.0. São muito utilizados em microcirurgias, cirurgias plásticas, suturas de pele, cirúrgica vascular, reconstruções de estruturas finas.
OBS: fio 10.0 só é usado em microcirurgia.
· Fios grossos: 3.0 a 3. São muito utilizados quando se precisa de grande força tênsil em cirurgias abdominais ou torácicas sobre regiões de grande tensão, músculos, etc. 
· Tipos de pontos:
· Chuleio 
· Contínua passada: tem um ponto sem circulação que deixa uma cicatriz pior. 
· Ponto simples
· Intradérmica 
· Borda grega
· Contínua 
· Ponto em U
· A cicatriz só amadurece depois de 6 meses. Portanto, durante esse tempo é recomendado o uso de esparadrapo na pele para evitar que as bordas se alarguem por uma força natural da pele. 
· Em crianças, é colocado Micropore em faixas quando a superfície é dura. 
· CUIDADOS:
· Prevenção de necrose: pode ser causada por falta de sangue ou por um curativo que está obstruindo a passagem sanguínea. 
· Prevenção de deiscência: é a separação das camadas de uma ferida cirúrgica. As camadas da superfície são separadas ou a divisão da ferida se abre completamente. 
· Regularização de retalho lacerado 
· Manipulação delicada dos tecidos 
· Desbridamento de tecido desvitalizado 
· Ausência de compressão seletiva: ataduras podem estrangular o membro se forem muito apertadas.
· Ausência de estrangulamento 
COMPLICAÇÕES DA LAPAROTOMIA:
· HEMATOMAS: acúmulo de sangue em um órgão ou tecido. Isso significa que a hemostasia não foi feita de forma eficiente. 
· SEROMAS: acúmulo de líquido embaixo da pele (em um “espaço morto”), durante o pós-operatório de uma cirurgia, deixando a área de cicatriz mais alta do que o normal. Ocorre devido ao extravasamento do plasma sanguíneo ou linfa. 
· INFECÇÃO DE PAREDE
· HÉRNIA INCISIONAL: se constitui na abertura da cavidade fechada cirurgicamente. É importante destacar que nesse caso, o órgão herniado NÃO se coloca em contato com o meio exterior. Motivos pelos quais pode acontecer:
· Técnica cirúrgica inadequada 
· Material de sutura 
· Imunossupressão
· Entre outros. 
Essa abertura acontece em um local que naturalmente era fechado. 
OBS: hérnias epigástricas são mais comuns em cirurgias endoscópicas.
· ADERÊNCIAS: 
· Aderências intestinais = bridas intestinais. 
· São aderências de tecidos nas paredes do intestino, mais comuns em pessoas que já passaram por alguma cirurgia abdominal. Corpo estimula uma cicatrização que provoca essa aderência. 
· São membranas ou cordões de tecido cicatricial. Estas cicatrizes são capazes de unir diferentes órgãos ou partes do intestino entre si, provocando, assim, casos de oclusão intestinal, dor abdominal, infertilidade, etc.
· Remoção das bridas intestinais lise das bridas: procedimento cirúrgico. 
· EVENTRAÇÃO: 
· Saída de vísceras pela parede abdominal traumática ou pós-cirúrgica. 
· Pode acontecer em qualquer parte do corpo e não depende da presença de uma abertura. 
· É formado um saco recoberto de peritônio e pele, sem passar por qualquer abertura ou orifício. 
· NÃO tem rompimento da pele. 
· NÃO tem saco herniário. 
· Geralmente ocorre durante cirurgias, quando a anestesia se superficializa e o paciente tem algum reflexo.
· EVISCERAÇÃO: exposição das vísceras por solução de continuidade completa da parede abdominal. Nesse caso, o defeito é em todas as camadas da parede abdominal e há rompimento da pele. Ou seja, a víscera sai para fora do corpo. 
OBSERVAÇÃO:
· Necrose seca: sangue não consegue chegar até o local. 
· Necrose úmida: falta de saída de sangue venoso.
ASPECTOS IMPORTANTES:
· O compromisso do cirurgião é com o doente e NÃO com a via de acesso. Portanto, não se deve dar maior importância à via de acesso do que à própria cirurgia em si. 
· A escolha da via depende da proposição cirúrgica. 
· É de extrema importância o rápido acesso à cavidade abdominal.
· Amplitude de movimentos por parte do cirurgião. 
· Reconstituição perfeita da parede sob o aspecto anatômico, funcional e estético. 
· O médico mesmo sem culpa é sempre o responsável pelo paciente sob seu cuidado.