Lesões do colo do útero

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Sabrina Angheben │Ginecologia e obstetrícia
Lesões do colo do útero
Lesões do colo do útero
- É um termo que se refere a lesões no epitélio
escamoso do trato genital, consideradas precursoras
de câncer invasivo.
- As alterações podem ocorrer no citoplasma e núcleo,
variando de displasia leve à grave (sem invasão da
membrana basal).
- A gravidade da lesão é classificada conforme a
proporção de epitélio acometido.
HPV
- O papiloma vírus humano é transmitido pela via
sexual, contato direto e via materno-fetal (gestação,
intra e periparto).
● Lesões:
- Clínica
- Condilomas visíveis, verrucosos
hiperpigmentados ou cor da pele.
- Localizada intróito vaginal e lábios.
- Subclínica
- Ocorre 90% das vezes.
- Lesões micro ou maculopapulares,
visualizáveis apenas após exposição ao
ácido acético 5% → lesões acetobrancas,
margens irregulares e superfície áspera,
puntiforme ou em mosaico.
- Assintomática
- A maioria dos indivíduos consegue eliminar
o vírus naturalmente em cerca de 18 meses,
sem que ocorra nenhuma manifestação
clínica
● Fisiopatologia:
- O ciclo adentra à pele ou mucosas e penetram nas
células da camada profunda, que são menos
diferenciadas do epitélio escamoso (células basais).
- Conforme as células migram para a superfície e se
diferenciam, o DNA viral é distribuído para as
células-filhas (uma continua na camada basal e outra
segue a maturação).
- Com a evolução da infecção, é formado o condiloma
acuminado (grego - kondilus: tumor redondo; latim -
acuminare: tornar pontudo), também chamado de
crista de galo e verruga venérea.
- Quando o HPV infecta as células, pode interagir com
o genoma da célula basal (imatura), impossibilitando
sua diferenciação e maturação.
- A persistência da infecção (10 a 20 anos) permite a
ocorrência de mutações adicionais e progressão da
lesão de baixo/moderado/alto grau para câncer.
Câncer de colo de útero
● Epidemiologia:
- É o segundo câncer mais comum em mulheres.
- Desconsiderando o câncer de pele não melanoma, é
o terceiro tipo de tumor maligno mais frequente na
população feminina (mama e colorretal).
- É a quarta causa de morte de mulheres por câncer.
● Etiologia:
- É causado pela infecção persistente por alguns tipos
do Papilomavírus Humano - HPV (chamados de tipos
oncogênicos).
- Os tipos 16, 18 (70%), 31, 33, 35, 39, 45, 51,
52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82 são considerados
de alto risco oncogênico.
- A infecção pelo HPV é necessária, porém não
suficiente para o desenvolvimento da neoplasia de
colo uterino,
● Fisiopatologia:
- A infecção pelo HPV se inicia nas células basais ou
parabasais, e em caso de persistência, há integração
do genoma viral ao da célula do hospedeiro.
- Há um interrompimento do processo de maturação
do epitélio escamoso, pela ação das oncoproteínas
E6 e E7.
- Esse processo pode levar ao aparecimento de um
epitélio atípico, levando às lesões intraepiteliais
cervicais.
- Caso o evento não seja interrompido, a lesão evolui
e rompe a camada basal, tornando-se uma doença
invasora.
- Duas principais categorias de carcinoma invasores do
colo do útero
- Epidermóide (ep escamoso)
- Adenocarcinoma (ep glandular)
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Lesões do colo do útero
● Etapas sequenciais da neoplasia epitelial:
○ Carcinoma in situ → neoplasia confinada à
membrana basal.
○ Carcinoma microinvasor → neoplasia
maligna que ultrapassa a membrana basal,
alcançando o tecido conjuntivo (<=5 mm).
○ Carcinoma invasor → invade os tecidos
adjacentes.
● Fatores de risco:
- Exposição ao HPV, especialmente ao 16 e 18. Início
da atividade sexual precoce (<16 anos), pela maior
chance de infecção e tempo para progressão.
- Multiparidade: quanto mais filhos, maior a
propensão.
- Múltiplos parceiros.
- Fatores socioeconômicos, educacionais e culturais.
- Menor cuidado em relação ao contágio
- Ausência de acompanhamento médico
- Substância cancerígena do esmegma e sêmen
(histona e porfirina).
- Pólipos cervicais.
- Fatores genéticos.
- Imunossupressão.
● Quadro clínico:
- Pode ser assintomático.
- Paciente pode referir secreção vaginal amarelada,
fétida e até sanguinolenta.
- Ciclos menstruais irregulares.
- Spotting intermenstrual (sangramento de escape).
- Sangramento pós-coital.
- Dor suprapúbica.
- Estágios mais avançados:
- Dor suprapúbica mais evidente.
- Anemia pela sangramento.
- Dor lombar pelo comprometimento
ureteral.
- Alterações do hábito intestinal pela invasão
retal.
● Metástase:
- A disseminação ocorre por extensão direta e
linfática, principalmente (linfonodos pélvicos →
para-aórticos).
● Estadiamento:
● Tratamento
Citopatológico
- Também denominado papanicolaou, colpocitologia
oncótica ou preventivo.
- É o exame para avaliação das células e suas
alterações morfológicas, em caso de patologia.
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Lesões do colo do útero
● Rastreio geral:
- Rastreamento se inicia aos 25 anos para mulheres
que já realizaram atividade sexual.
- Os dois primeiros exames devem ser realizados de
forma anual e, caso ambos sejam negativos, realizar
a cada 3 anos.
- Os exames devem ser realizados até os 64 anos nas
mulhere sem doença neoplásica prévia, com dois
últimos exames negativos
- Para mulheres com mais 64 anos de idade e que
nunca se submeteram ao exame citopatológico,
deve-se realizar dois exames com intervalo de um a
três anos.
- Se ambos os exames forem negativos, essas
mulheres podem ser dispensadas de
exames adicionais.
- Mulheres sem história de atividade sexual não
devem ser submetidas ao rastreamento do câncer
do colo do útero.
● Rastreio em imunossuprimidas:
- Iniciar após o início da atividade sexual com
intervalos semestrais no primeiro ano.
- Caso ambos sejam normais, realizar seguimento
anual enquanto houver a imunossupressão.
- Se HIV+ com CD4+ <200 células mm³ deve-se realizar
semestral até a correlação dos níveis.
● Rastreio em gestantes:
- Deve-se seguir as recomendações de periodicidade
da faixa etária.
● Rastreio em caso de histerectomia:
- Histerectomia total por lesão benigna, sem história
prévia de lesão de alto grau → excluir do rastreio.
- Histerectomia por lesão precursora ou câncer de
colo → acompanhar conforme a lesão.
● Nomenclatura citopatológica e histopatológica
utilizada desde o início do uso do exame
citopatológico para o diagnóstico das lesões
cervicais e suas equivalências:
● Recomendação de conduta conforme alteração do
exame citopatológico:
ALTERAÇÕES CITOPATOLOGIA
● ASC: células escamosas atípicas de significado
indeterminado
- Representa uma resposta exacerbada a uma
inflamação ou amostra não representativa da lesão
● ASC-US:
- Células escamosas atípicas de significado
indeterminado possivelmente não neoplásicas
- É responsável por 90% dos casos de ASC
- Aumento nuclear
- Alteração do formato do núcleo
- Binucleação, com hipercromatismo discreto
e com irregularidade
● ASC-H:
- Células escamosas atípicas de significado
indeterminado quando não se pode excluir lesão
intraepitelial de alto grau.
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Lesões do colo do útero
- Refere-se a células escamosas atípicas, cujo
achado não permite a exclusão de lesão de
alto grau.
- Atipias de leve a moderada.
- Elevado risco de lesão de alto grau.
● Células glandulares atípicas
- Células glandulares atípicas de significado
indeterminado, possivelmente não neoplásicas ou;
- Células glandulares atípicas de significado
indeterminado quando não se pode excluir lesão
intraepitelial de alto grau.
● LSIL ou NIC I:
- Lesão Intraepitelial escamosa de baixo grau
- Essas alterações ocorrem em células
epiteliais maduras (superficiais e
intermediárias)
● HSIL ou NIC II/III:
- Lesão intraepitelial de alto grau
- As alterações ocorrem em células epiteliais
imaturas, tais como as parabasais, basais e
as metaplásicas
- A “fila indiana” pode ocorrer no carcinoma
in situ.
● Carcinoma invasor de células escamosas:
- É uma neoplasiamaligna que atinge a membrana
basal, estroma e tem capacidade metastática
- É o segundo tipo de câncer mais comum entre
mulheres
- Carcinoma queratinizante, Carcinoma não
queratinizante e Carcinoma de pequenas células
Condutas
● ASC-US
- >= 30 anos
- Repetir em 6 meses
- 25-29 anos
- Repetir em 1 ano
- <25 anos
- Repetir em 3 anos
- HIV + imunossuprimidas:
- Colposcopia
- Gestantes:
- De acordo com a idade
- Pós-menopausa ou com atrofia disgnosticada
- Preparo com estrogênio antes de nova
citologia
- Resultado anormal:
- Biópsia
- Resultado normal:
- Repetir em 6 meses, ou em 12 se <30 anos.
● ASC-H
- Colposcopia
- <=24 anos:
- Normal → repetir em 1 ano
- Se normal, seguir normalmente
- Anormal → biópsia
● Células glandulares atípicas
- Colposcopia
- Anormal → biópsia
- Normal: acompanhar anualmente até 4
exames consecutivos normais e retornar à
periodicidade normal.
● LSIL (2ª mais comum)
- >=25 anos
- Repetir em 6 meses.
- Positivo: colposcopia.
- Negativo: repetir semestral até dois
negativos consecutivos e retornar ao
rastreio normal.
- >25 anos.
- Citopatológico em 3 anos ou ao completar 25.
● HSIL
- Colposcopia.
- Normal: realizar novo citopatológico.
- Anormal: biópsia.
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● Adenocarcinoma invasor:
Colposcopia
É o teste para avaliar o nível da lesão e a extensão
das células neoplásicas quanto às camadas histológicas do
colo uterino.
O iodo apresenta afinidade pelo glicogênio presente
nas células do epitélio cervical normal. Contudo, como as
células repletas de glicogênio são gradativamente
substituídas pelas células parabasais, o iodo não consegue
reagir com o glicogênio.
Os locais que não se coram com iodo refletem,
portanto, a ausência de células do tecido normal.
Neste teste, aplica-se lugol com iodo em cortes
histológicos do colo uterino e, se positivo para as lesões
neoplásicas, não se observa coloração (Schiller Positivo).
- Ácido acético: marca local onde está tendo muita
atividade proteica (mitose) → acetobranca.
- Joga lugol: cora as células normais, pela produção de
glicogênio (iodo)
- Células cancerígenas não marcam
- Primeiro deve jogar ácido acético e depois jogar
lugol.
Schiller Positivo Não ocorre coloração,
indicando células
provavelmente cancerígenas
Schiller Negativo Ocorre coloração, indicando
células normais pela produção
de glicogênio
Biópsia
- Utilizado para avaliação histológica.
- É dirigido conforme a colposcopia, sendo coletado
material nos locais com Schiller Positivo
(descorados).
- Os 4 quadrantes devem ser biopsiados.
- Classificação:
- NIC 1, quando as anormalidades nucleares
estão confinadas ao terço inferior do
epitélio;
- NIC 2, quando existe o comprometimento
de dois terços epiteliais; e
- NIC 3, se as três camadas do epitélio
mostrarem indiferenciação
- Doença invasora
Referências
https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files/media/d
ocument/diretrizesparaorastreamentodocancerdocolodouter
o_2016_corrigido.pdf