BASES DA CIRURGIA COLORRETAL

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Fernanda F. Ferreira - TXI
BASES DA CIRURGIA COLORRETAL
Ressecções do cólon e reto são necessárias para tratar uma variedade de doenças e lesões, malignas e benignas, incluindo trauma;
Planejamento das ressecções deve levar em conta a natureza da lesão e sua localização; (e o nível de contaminação elevada da região)
INDICAÇÕES
Doenças benignas:
▪ Vólvulos
▪ Tumores benignos
▪ Doenças diverticular / diverticulite
▪ Pólipos irresecáveis por colonoscopia
▪ Colite ulcerativa
▪ Doença de Chron
▪ Colite fulminante por Clostridium difficile
▪ Trauma
▪ Constipação / megacólon
▪ Fistula retovaginal
▪ Procedência retal
▪ Lesões por radiação
▪ Isquemia
Doenças malignas:
▪ Lesões malignas e pré malignas primárias do cólon e reto
▪ Câncer do apêndice
▪ Tumor metastático
Rel. Peritoneal colon intraperitoneal e retroperitoneal 
- Intraperitoneal: Colon tranverso, colon sigmoide, parte superior do reto
- Retroperitoneal: Colon ascendente, colon descendente (a parede posterior)
- Reto é extraperitoneal, pois está fora da cav. Peritonoeal e está na pelve
Irrigação arterial
Irrigação proveniente principalmente da a. Mesentérica superior (colon direito, até metade do colon transverso) e o restante oriundo da mesentérica inferior , e rr. Diretos das aa. Pudendas para o segmentos do reto;
O fornecimento de sangue para o cólon tem origem na AMS e na AMI. A AMS surg cerca de 1 cm abaixo do
tronco celíaco e ocorre inferiormente para o ceco, terminando como artéria ileocolica. A AMS da origem à artéria pancreaticoduodenal inferior, vários ramos jejunais e ileais, artéria cólica média e a artéria cólica direita. Como regra geral, a artéria cólica média surge da AMS proximal e fornece o cólon proximal até a ocasionalmente,
metade do transverso. No entanto, fornece o fluxo de sangue predominante para a flexura esplênica.
A artéria cólica direita surge a partir de um tronco comum com, ou logo abaixo, a artéria cólica média, e fornece sangue ao cólon ascendente médio-distal. A artéria ileocolica irriga o íleo terminal, ceco e cólon ascendente proximal.
A AMI surge aproximadamente 6 a 7 cm abaixo da AMS. A AMI da origem às artérias sigmóideanas e cólica esquerda continuando como a artéria retal superior (hemorroidária). É em grande parte responsável pelo fornecimento de sangue desde o cólon transverso distal do reto.
Drenagem venosa
As veias mesentéricas correm paralelas as artérias
correspondentes.
A VMS drena o intestino delgado, ceco, ascendente e
cólon transverso através da jejunal, ileal, ileocólica,
cólica direita e veia cólica media.
A VMI drena o cólon descendente através da cólica
esquerda, o sigmoide através das veias sigmóideanas e
do reto através da veia retal superior. A VMI se funde
com a veia esplênica que, em seguida, junta-se ao VMS
para formar a veia porta.
VMS: veia mesentérica superior
VMI: veia mesentérica inferior
* Form. Da v. Porta com irrigação tanto do lado D quanto E, através da mesentérica superior e inferior, e também um segmento que é drenado diretamente para a veia cava, que é um segmento de reto.
Drenagem linfática:
As cadeias linfáticas acompanham todos os vasos principais
*ex: hemicolectomai direita = retirada de segmento, tronco vascular e todo o território ganglionar relacionado
Relações do reto e aparelho esfincteriano
As ressecções são baseadas em:
▪ Local anatômico da lesão
▪ Suprimento sanguíneo
▪ Drenagem linfática (lesões malignas)
íleo terminal e ceco pode ser a cx. De uma aprendicite mais avançada
Ceco, colón ascendente, ângulo hepático, 1° terço do colon transverso
Até o terço distal do colon transverso Para tumores localizados no colon transverso e precisa de margens maiores
Cólon transverso e ângulos
Segmento distal, colon descendente, sigmoide e início do reto
para tumores síncronos ou mais em situações de emergência
Quando retira também a parte superior do reto, até a linha pectínea
Contra indicações:
· Absolutas: Quando os riscos cirúrgicos superam os benéficos da cirurgia, o que pode ser devido a comorbidades do paciente ou a extensão da doença, por exemplo, metastática e generalizada, tumor primário, assintomática.
· Relativas: Pacientes sem apoio social e/ou problemas psicológicos, onde a magnitude do procedimento poderia ser incapacitante e o paciente não ser capaz de cuidar dele mesmo
*Critérios de operabilidade e ressacabilidade
Pré-op. – fatores:
1. Avaliação do risco cirúrgico
2. Investigação de imagem pré-operatória
3. Profilaxia antimicrobiana
4. Tromboprofilaxia
5. Preparo intestinal – limpeza mecânica do segmento
6. Passagem de stent ureteral profilático – para identificar melhor o ureter e diminuir o risco de lesão
7. Esplenectomia prevista (vacinação para germes encapsulados)
Aval. Do risco clínico:
Antes da cirurgia, as principais condições médicas devem ser identificados e otimizadas. É importante avaliar o estado nutricional e em pacientes mais idosos, também o apoio social.
Até que esses fatores sejam resolvidos, uam cx. Eletiva está adiada	
Os mesmos fatores devem ser considerados para cirurgia de emergência, exceto quando não há tempo para uma avaliação completa, devido a natureza da emergência.
* Correções hidroeletrolíticas, transfusões sanguíneas, baixa de glicemia, etc minimização de riscos 
INVESTIGAÇÃO DE IMAGEM PRÉ-OPERATÓRIA: Antes da ressecção colorretal, independente da indicação, deve, sempre que possível, ser obtida uma TC com contraste de abdome e pelve.
Se o paciente tiver diag. Ou suspeita de câncer, uma TC do tórax também é necessária.
PROFILAXIA ANTIMICROBIANA: IV ou oral que não se continua no PO, a não ser que ocorra contaminação
durante a cirurgia (grau 1B).
* Para diminuir conteúdo de fezes 
PREPARO INTESTINAL: Em doentes submetidos a ressecção eletiva, é recomendável, um preparo intestinal mecânico combinado com antibióticos orais por estar associado a resultados mais favoráveis (grau 2C).
Preparação mecânica é realizada com uma solução de polietileno-glicol ou manitol e seguida de antibióticos orais tais como neomicina e eritromicina.
*Manitol mais osmótico requer maior controle
PASSAGEM DE STENT URETERAL PROFILÁTICO
 Lesões ureterais são um risco nas cirurgias colorretais. A chave para a prevenção de lesões ureterais e a identificação intra operatória.
Uma abordagem seletiva, com colocação de stent ureterais para o pacientes com alto risco de lesão ureteral pode ser prudente como em:
▪ Tumores volumosos
▪ Obesidade
▪ Reoperações (doença benigna ou recorrente)
▪ Cirurgia pélvica prévia
▪ Pélvis radiada
*Imagem com colon ascendente rebatido que fica sobre o ureter
*duplo J
TROMBOPROFILAXIA
 Pacientes submetidos a ressecção cólon com frequência de moderado a alto risco de desenvolver uma trombose venosa profunda dada sua idade, presença de malignidade e da natureza e duração da cirurgia.
ESPLENECTOMIA PREVISTA 
Quando o cirurgião antecipa colectomia esquerda exigirá espelectomia (grandes tumores em flexão esplênica, invasão local do baço, etc), a vacinação para prevenir sepctemia deve ser administrada.
Cirurgia aberta x Laparoscópica
Embora a colectomia laparoscópica possa demorar mais do que a aberta, ela está assoc. A benefícios de curto prazo sem diferenças globais no risco de complicações e sem diferenças nos resultados a longo prazo:
Bem indicadas para:
▪ Doença de cólon localizado
▪ Não complicada
▪ Não envolvendo ou invadindo órgãos adjacentes
▪ Sem cirurgia abdominal extensa anterior
▪ Sem contra indicações próprias para a técnica
*com o CO2 céls. Metásticas vaporizadas ficam no ambiente era o que se acreditava antigamente, hoje vemos que isso não é um problema
Cirurgia robótica
Procedimentos laparoscópicos assistidos por robótica combinam as vantagens da abordagem laparoscópica
com as vantagens de uma abordagem aberta (visão tridimensional, restauração do eixo olho-mão-alvo).
As desvantagens incluem alto custo, longos tempos de preparação intra operatória, e os tempos de processo pré e pós-op.
Não excistem dados de ensaios clínicos randomizados que comparem a sobrevuvência e os resultados rel.Com a doença de procediemntos realizados pela abordagem robótica assistida, com a cx. Aberta ou abordagem laparoscópica.
A extensão das ressecções depende do processo da doença a ser tratada.
Lesões benignas geralmente incluindo trauma são frequentemente tratadas como uma ressecção segmentar, ressecção mesentérica limitada e anastomose primária.
Ressecção estendida pode ser necessária para doença benigna mais extensa do cólon, por exemplo, doença
inflamatória intestinal, doença diverticluar, colite fulminante.
Doenças malignas exigem ressecção completa mesocólica, com ligaduras dos vasos mesentéricas em sua origem, necessárias para a ressecção do tecido linfovasc.
*para trazer junto a cadeia linfonodal da região , que podem conter as metástases linfonodais
ANASTOMOSE INTESTINAL
Não há evidência suficiente para sugerir que o método de realizado a anastomose do cólon (manual ou
grampeada) ou na sua configuração (término terminal ou término lateral) seja melhor funcionalmente ou
apresente menor probabilidade de fistular.
A experiência, preferência do cirurgião e disponibilidade do equipamento ditam o tipo de anastomose a ser realizada em uma determinada situação.
Anastomose com grampeador requer menos tempo para executar e oferece potencial de contaminação fecal reduzido.
*Sempre que possível realizar a anastomose, não há diferença entre os tipos delas na eficácia
FECHAMENTO PRIMÁRIO x ESTOMA
A maioria dos pacientes pode ter realizada uma anastomose primaria do cólon para restaurar a continuidade do trânsito intestinal.
Embora uma anastomose primária seja o alvo preferido para dentes com perfurações ou obstrução ela pode não se possível se o paciente for clinicamente muito comprometido para submeter-se a um processo definitivo. Por exemplo, clinicamente instável, peritonite generalizada; situações onde uma abordagem por etapas pode ser necessária.
*Se faz estoma pelo alto de risco de deiscência de algumas anastomoses, podendo eles serem ser temporários ou definitivos
COMPLICAÇÕES
▪ Infecções de sitio cirúrgico
▪ Lesão ureteral
▪ Fistula
▪ Abscesso intra abdominal
▪ Fistula entérica
▪ Sangramento
▪ Obstrução intestinal pós-operatória
A taxa global de complicações foi comparável em diversos estudos, sendo semelhantes para a hemicolectomia direita e esquerda; e de aproximadamente 28%.
As complicações mais comuns são infecções de ferida operatória e pulmonar.
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Devem enfatizar:
▪ Redução do volume de líquido perdido no período perioperatório
▪ Alimentação pós-operatória precoce
▪ Deambulação precoce
A maioria dos pacientes toleram colectomia parcial com consequências fisiológicas mínimas, relacionadas à absorção de fluidos, tais como fezes liquidas ou incontinência temporária.
Há uma grande variabilidade na frequência evacuatória na maioria dos pacientes com um aumento mínimo na
frequência, mas alguns têm pelo menos aumento temporário para 4 ou mais movimentos por dia.
Tais pacientes podem beneficiar da adição de fibra dietética e quando necessário um agente de motilidade.
Se houver um estoma, o funcionamento intestinal frequentemente se adapta ao longo de um período de
4 a 6 meses, retornando gradualmente para um padrão intestinal mais normal.
O aparecimento de sintomas inesperados, tais como do abdominal significativa náuseas, vômitos, obstipação, febre e calafrios ou sinais de infecção da ferida, incluindo vermelhidão ou drenagem, devem fazer com que o paciente procure o serviço de origem.
Caso contrário, os pacientes devem retornar para umm visita ambulatorial de 10 a 14 dias após a alta hospitalar
para exame de ferida e remoção dos pontos da pele.
Morbidade e mortalidade perioperatória após resseção colorretal dependem e em grande média de
alguns fatores como:
▪ Motivo do procedimento
▪ Cirurgia eletiva ou de emergência
▪ Comorbidades associadas do paciente
O paciente é orientado a evitar a atividade pesada de 4 a 6 semanas após a cirurgia, mas é incentivado a
participar de atividades leves, como caminhar.
A sobrevivência a longo prazo dependente da doença de origem
	
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