ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO

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ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO
· É o mais frequente, diagnóstico clínico.
Circulação encefálica
· Circulação anterior 
· Carótida interna: cerebral média (quase toda totalidade dos hemisférios cerebrais) e cerebral anterior (porção mediana)
· Circulação posterior 
· Artéria vertebral: artéria basilar (irriga tronco encefálico – ponte e parte do cerebelo) e cerebral posterior (irriga occipital, nasce da carótida interna na circulação fetal, mas depois se torna da artéria vertebral).
· Polígono de Willis
Etiologias
· Fatores de risco: HAS, DM2, cardiopatias (principalmente fibrilação atrial), tabagismo, colagenoses, trombofilias (em pacientes mais jovens). 
Quadro clínico
· Início súbito!!!
· Não costuma cursar com convulsão.
· Sintomas na maioria são negativos: AUSÊNCIA DE FUNÇÕES, DÉFICITS.
· Maioria acomete cerebral média
· Sistema carotídeo:
· Hemiplegias – giro pós-central, hemiparesia de MMII - pensar em cerebral anterior.
· Hemiparesias
· Hemianopsias* - padrão fetal de circulação! Cerebral posterior continua do sistema carotídeo 
· Afasias – perda da linguagem – oral ou escrita - área de Broca
· Apraxias – perda da habilidade motora, perde movimentos adquiridos.
· Sistema vértebro-basilar
· Hemianopsia
· Ataxia
· Tonturas
· Hemiplegia alterna – característica de tronco cerebral, acomete um lado da face e plegia do corpo do outro lado. 
· Síndrome dos pares cranianos – paralisia facial, paralisia de língua, paralisia de pares oculares. 
Diagnóstico
· CLÍNICO!
· Exames de neuroimagem
· TC normal não exclui diagnóstico
· Fundamental para diferenciar isquêmico (24h-48h) do hemorrágico (aparece na hora)
· RNM o AVC isquêmico aparece em até 2 horas. 
· Sinais precoces da TC: “sinal da corda” – artéria cerebral média de um lado mais intensa e do outro não.
· AVC isquêmico – edema citotóxico (RNM vê isso precocemente)
· Doppler de carótidas e vertebrais (mandatório!) / angioRNM / angioTC / angiografia – investigar etiologia
· Ecocardiograma – mandatório! Investigar etiologia. 
Cuidados imediatos
· Controle da PA – PAM até em 120 mmHg
· Controle da glicemia 
· Não usar soro glicosado! A glicose extravasa pro parênquima cerebral e aumenta edema.
· Cuidados com vias respiratórias
· Cabeceira elevada a 30-45°
Tratamento específico
· Janela: 4 horas e 30min DO INÍCIO DOS SINTOMAS!
· Trombolítico – rtPA (alteplase)
· 0,9 mg/kg – 10% EV em bolus, 90% EV em 1 hora (máximo 90mg!!!)
· Internação em UTI
· Escala NIH < 5: não trobolisar! Exceto se afasia. 
· Escala NIH > 21: evitar trombólise, AVC extenso 
· Não trobolisar: uso AAS, tumor cerebral, HDA, endocardite, grande cirurgia nos últimos 3 meses, plaquetopenia, disfunção hepática, traumatismo nos últimos 3 meses, uso de anticoagulantes orais, histórico de AVCh
· Repetir TC em 24h.
· AAS só inicia após 24h. Anticoagulantes orais após 24-48h.
Tratamento das complicações
· Edema cerebral: manitol 50mL em bolus, 80mL de 4/4h – desmame com 10mL/dia, craniectomia
· Pico entre o 5° e 7° dia após AVC
· Detecta com piora do déficit, rebaixamento do nível de consciência.
· Repete TC para afastar transformação hemorrágica
· Transformação hemorrágica
· Convulsões – causas de epilepsias no idoso
· Espaticidade
Tratamento profilático
· AAS 75-325mg/dia – 100-200mg/dia geralmente
· Clopidogrel 75mg/dia
· Sinvastatina 40mg/dia
· Anticoagulante oral – nos casos de FA. 
· Reabilitação: fisioterapia motora, fonoaudiologia, GTT.