Trauma de abdome e TCE

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MEDCURSO: Cirurgia 22/01/2020
AULA 2: Trauma abdominal e TCE
1. Trauma de abdome 
O traumatismo do abdome pode ser fechado (contusão abdominal), determinado por forças de desaceleração ou transmissão de choque pela parede abdominal, ou aberto (penetrante ou ferida abdominal), geralmente ocasionado por lesões por projéteis de arma de fogo (PAF) ou arma branca. O trauma como principal causa de morte ocorre entre indivíduos entre 1-49 anos. 
1.1 Órgãos mais lesionados
a) Trauma fechado = baço
b) Trauma penetrante
· Arma de fogo: intestino delgado – alças jejuno-ileais 
· Arma branca: na facada o órgão mais acometido é o fígado 
1.2 Investigação
A avalição diagnóstica inicial do trauma abdominal não visa determinar precisamente o órgão acometido, e sim se existe ou não indicação cirúrgica. A principal causa de choque é a hemorragia e as 3 regiões em que há acúmulo de sangue é abdome, tórax e pelve. 
a) TC com contraste
Melhor exame de todos, é o principal exame para análise detalhada do traumatismo abdominal. Classifica as lesões e consegue mostrar/avaliar a região retroperitoneal. O grande problema é que exige estabilidade hemodinâmica. Grande especificidade para lesões de fígado, baço e rim.
b) Lavado peritoneal (LPD)
Exame mais sensível para encontrar sangue no abdome, sendo empregado para avaliar a presença de lesões à vísceras abdominais em pacientes que obviamente NÃO possuem, de imediato, indicação cirúrgica. Faz-se botão anestésico + incisão seguido de cateter de diálise peritoneal. 
· Indicação: vítimas de contusão abdominal, para os quais o exame físico não é confiável por rebaixamento do nível de consciência; circunstâncias em que o abdome pode ser uma possível fonte de hemorragia (pacientes politraumatizados com contusão abdominal ou fratura de pelve); hipotensão ou choque no politrauma sem causa aparente 
· Positivo: aspirado ≥ 10ml de sangue ou restos alimentares 
· Se ao fazer o aspirado não vier nada, coloca-se 1 litro de ringer lactato aquecido e deixa-se por 5 minutos. É positivo se hemácias > 100.000 ou leucócitos > 500 ou amilase > 175 U/dl ou bile 
c) USG “FAST”: o objetivo principal desse exame é identificar líquido na cavidade abdominal.
· Locais de análise: losango no abdome do paciente = saco pericárdico, hepatorrenal, esplenorrenal, pelve (fundo de saco de Douglas). 
FAST estendido (E-FAST): avalia pleura – pneumotórax e hemotórax 
d) Videolaparoscopia: serve para as lesões penetrantes na transição toracoabdominal. Essas feridas podem acometer diafragma e a TC não dá uma boa visão do mesmo. 
1.3 Conduta conservadora 
· Não pode ter indicação de laparotomia, ou seja, não é “abdome cirúrgico”
· O paciente tem que estar hemodinamicamente estável
· É necessário que tenham condições de observação/intervenção: médico de plantão, TC, angiografia, radiologista intervencionista
1.4 Indicações de laparotomia
Na avaliação de uma vítima de ferida abdominal, os critérios que devem nortear a decisão cirúrgica são o tipo de trauma aberto (PAF ou arma branca) e a existência ou não de instabilidade hemodinâmica ou sinais de irritação peritoneal. 
a) O que é abdome cirúrgico? Depende se o trauma é penetrante ou fechado
· Trauma penetrante: se o paciente se apresentar com choque, peritonite ou evisceração há indicação inquestionável de laparotomia. PAF = laparotomia (alta probabilidade de acometimento de víscera) 
· Trauma fechado: peritonite, (retro) pneumoperitônio ou lesão específica de víscera também são indicações de cirurgia 
· Nessas situações citadas acima, há indicação de LAPAROTOMIA direta sem a solicitação de qualquer exame 
b) “Não! O abdome NÃO é cirúrgico”! 
· Trauma penetrante: 
· Arma branca: quando não há indicação imediata de laparotomia, o cirurgião calça uma luva e explora a ferida sob anestesia local (exploração digital) para determinar se houve ou não violação da cavidade peritoneal. A exploração digital será feita em todos os pacientes e dependendo do seu resultado, o liberamos para casa ou internamos para observação (fluxograma no flashcard). 
· Trauma fechado:
· Não tem peritonite ou (retro)pneumoperitônio
(Ver fluxogramas nos flashcards). 
1.5 Lesões orgânicas específicas
a) Baço 
É o principal órgão acometido no trauma contuso de abdome. 
· Quadro clínico: sinal de Kehr (dor referida em ombro) 
· Conduta cirúrgica: quando a TC mostrou que o baço tem lesão grau IV ou V 
· IV: desvascularização > 25% do baço = esplenectomia parcial
· V: baço pulverizado = esplenectomia total 
· Cirurgias: no trauma é sempre a MENOR cirurgia possível, para impedir hipotermia 
· Rafia ou esplenectomia parcial / total
· Dreno: só com lesão de cauda de pâncreas 
· Vacinar: pneumococo, Haemophilus, meningococo 
b) Fígado 
· Se o paciente está hemodinamicamente estável a conduta é conservadora (angioembolização) 
· Conduta cirúrgica: TC com lesão grau VI hepatectomia + shunt portocava + transplante hepático 36h 
· Grau VI: avulsão hepática
· Cirurgias
· Compressão, hemostáticos tópicos, rafia
· Ressecção segmentar 
· Se o sangramento for difuso 
· Manobra de Pringle: clampeamento do ligamento hepatoduodenal – nesse ligamento passam 3 estruturas: colédoco, artéria hepática e veia porta 
· Não parou de sangrar = LESÃO GRAVÍSSIMA lesões de cava inferior (retro hepática), veias hepáticas 
c) Rim
· O paciente só será operado se houver extravasamento urinário
· Cirurgia: a partir lesões graus IV e V 
d) Trauma de uretra
· Associada mais frequentemente a fraturas pélvicas ou a “queda a cavalheiro”
· Uretra masculina é mais envolvida frequentemente 
· Tríade: uretrorragia, retenção vesical e globo vesical palpável (bexigoma) 
· Ao encontrar a tríade o cateterismo vesical está formalmente contraindicado – nesses casos a realização da uretrografia retrógrada é mandatória para o diagnóstica 
· Tratamento: cistostomia 
e) Pâncreas
Se tem lesão ductal = cirurgia. A conduta conservadora é tomada na lesão grau I. 
f) Duodeno
Se tem perfuração = cirurgia. O único grau de lesão conservador é o I. 
Laceração
· Quadro clínico
· Retropneumoperitônio: escoliose antálgica para melhorar a dor, dor lombar irradiando até a região escrotal, crepitação ao toque retal 
· Sinal radiológico: ar delineando os rins 
· Conduta = laparotomia 
Contusão
· Quadro clínico
· Hematoma da parede abdominal
· Obstrução gástrica: náuseas, vômitos 
· Sinal radiológico
· Rx contrastado: imagem em empilhamento de moedas ou mola em espiral 
· Melhor exame: TC 
· Conduta
· Conservadora: descompressão gástrica + NPT por 14-21 dias
· Sem melhora em duas semanas = laparotomia 
g) Intestino delgado
· Quadro clínico: sinal do cinto de segurança – equimose extensa localizada em tórax e/ou abdome na topografia correspondente à posição do cinto de segurança (abdominal e/ou diagonal)
· Cirurgias: depende do tamanho da lesão 
· Rafia primária: lesão pequena, < 50% da circunferência 
· Ressecção + anastomose primária: > 50% da circunferência ou lesões múltiplas 
h) Intestino grosso 
· Segmento mais afetado: transverso
· Cirurgias
· Rafia primária: é uma sutura de risco as condições para rafia primária é que a lesão seja < 50% da circunferência, cirurgia precoce (4-6h) – não pode ter contaminação grosseira, estabilidade hemodinâmica, sem lesão vascular, ter recebido < 6 concentrados de hemácia 
· Ressecção + anastomose primária: estabilidade dinâmica, mas não preenche todos acima 
· Colectomia a Hartmann ou “controle de dano”: nos casos de instabilidade hemodinâmica. Na cirurgia de Hartmann faz-se uma colostomia enquanto se espera a cicatrização da anastomose. Se o paciente está muito instável fazemos a cirurgia de controle de danos e esperamos sua estabilização, para depois fazer a colectomia a Hartmann. 
i) Reto
· Qual cirurgia? 
· Terço distal, faces lateral ou posterior: colostomia de proteção (evitar a passagem de fezes pela lesão) + drenagem pré-sacra (tratamento da infecção)· Lesão por empalamento 
· Inicial: sedação e tentativa de retirada 
· Se não resolveu: anestesia e tentativa de retirada
· Não resolveu ou falta pedaço: cirurgia 
1.6 Síndrome compartimental abdominal
É necessário que haja hipertensão abdominal, sendo um conjunto de sinais e sintomas. Por definição é a PIA > 20 mmHg + lesão de órgãos 
· Pressão intra-abdominal normal: 5-7 mmHg
· Graus de hipertensão: a síndrome só é provocada nos graus III e IV
· III: 21-25 mmHg
· IV: > 25 mmHg 
· Quadro clínico
· Distensão abdominal 
· Hipoventilação, hipoxemia, acidose respiratória, hipercapnia
· Diminuição do retorno venoso, ativação do sistema RAA, oligúria, anúria 
· Elevação da PIC (acúmulo de sangue no SNC) e aumento da PA (aumento da resistência vascular sistêmica) 
a) Grau III
· 21-25 mmHg 
· Conduta conservadora: SNG, posição supina, reposição volêmica cuidadosa
· Conduta conservadora não deu certo: realizar drenagem de coleções. Se o dreno não deu certo, fazemos laparotomia
· Disfunção orgânica (sem melhora, abdome tenso, insuficiência resp/renal) = descompressão (abre a barriga e deixa as vísceras “respirarem”) bolsa de Bogotá (fecha com plástico transparente). No caso da presença de TCE grave ou HIC também deve ser realizada a laparotomia 
b) Grau IV
· > 25 mmHg
· Conduta = laparotomia descompressiva sempre indicada – colocação de bolsa de Bogotá
1.7 Hematomas retroperitoneais
Classificado por zonas.
· Zona 1: aorta e cava
· Penetrante = explora
· Contuso = explora, exceto retro-hepático
· Zona 2: rim e adrenal
· Penetrante = explora
· Contuso: NÃO explora, exceto expansão/choque
· Zona 3: pelve 
· Penetrante = explora
· Contuso: NÃO explora, exceto expansão/choque 
1.8 Cirúrgica para controle de danos
Deve ser feita nos pacientes gravíssimos = pacientes com a tríade mortal = hipotermia, acidose metabólica e coagulopatia. 
· Cirurgia inicial breve redução de tempo de barriga aberta, deve ser feito o mínimo possível 
· Reanimação em UTI 
· Reoperação planejada em até 72h 
2. TCE 
2.1 Neurotrauma 
Ambos os choques são lesões medulares. Um realmente é choque, o outro é uma pancada contra a medula. 
a) Choque neurogênico
· Hemodinâmico 
· Se a lesão é alta, a vasodilatação leva à hipotensão e a bradicardia
b) Choque medular 
· Neurológico
· Flacidez e arreflexia 
2.2 Fraturas de base do crânio 
· Sinal de Battle: equimose retroauricular 
· Sinal do guaxinim: classicamente bilateral – se unilateral, fazer anamnese mais detalhada
· Hemotímpano: hematoma na membrana timpânica 
· Rinorreia, otorreia: saída de líquor (fistula liquórica) ou sangue
· Conduta: NÃO realizar intubação nasotraqueal e cateterismo naso gástrico na verdade o cateterismo nasogástrico nunca é indicado, a melhor coisa é fazer IOT 
Obs.: quando há indicação cirúrgica para fratura de calota craniana? Quando a fratura de crânio tiver diâmetro maior que a espessura da calota 
2.3 Lesões/fraturas da face
· Nunca é emergência 
· Não deve ser a prioridade 
2.4 Lesões cerebrais difusas 
a) Concussão cerebral 
· Fisiopatologia: desaceleração súbita – lesão de golpe e contragolpe (famoso knockout; microhemorragias) 
· Clínica: perda temporária da função neurológica 
· Perda súbita da consciência < 6h (clássico) – costumam acordar rápido, após 5 minutos 
· Amnésia, confusão 
· Convulsão 
· Conduta: observação 
· Não precisa fazer TC
b) Lesão axonal difusa
· Fisiopatologia: desaceleração súbita com cisalhamento – desaceleração rodando, o córtex gira mais rápido e os axônios acabam sendo lesionados 
· Clínica: perda imediata e duradoura da consciência 
· Coma > 6h 
· Dica: Glasgow baixo + TC “inocente” 
· Conduta: observação + suporte 
2.5 Lesões cerebrais focais 
a) Hematoma epidural
· Sangramento arterial: artérias meníngeas médias – evolução rápida
· Fatores de risco: a artéria meníngea média é mais superficial ao nível do osso mais frágil da calota craniana, que é o osso temporal trauma grave no osso temporal (trauma do lado da cabeça) 
· Clínica: intervalo lúcido (60% dos casos) 
· TC: imagem hiperdensa biconvexa 
· Cirurgia: desvio de linha média ≥ 5mm 
b) Hematoma subdural
· Sangramento venoso: veias pontinhas 
· Fatores de risco: atrofia cortical (idoso, alcóolatra, anticoagulantes) por esticamento das veias pontes (quanto maior a distância entre o parênquima e a meninge, mais a veia ponte se estica) 
· Clínica: lesão progressiva – sangramento lento, menor cinética 
· TC: imagem hiperdensa em crescente 
· Cirurgia: desvio da linha média > ou = 5mm 
2.6 Contusão cerebral
· Pancada no parênquima cerebral 
· Hemorragias petequiais + edema + lesão parenquimatosa
· 20% dos casos tem hematoma intraparenquimatoso 
Obs.: dúvidas comuns
· TC de crânio: inconsciente > 5 minutos, amnésia, sintomas intensos (cefaleia intensa), Glasgow < 15 (qualquer alteração), déficit focal 
· Neurocirurgião: quando alterações na TC de crânio 
· UTI e PIC: mandamos para UTI quando ECG < 12 e PIC quando ECG < 8
· Anticonvulsivantes: prevenção de convulsão PRECOCE (15% dos pacientes graves se beneficiam) – não servem para prevenir episódios de convulsão tardias 
· Corticoide (HIC): não há indicação de glicocorticoide em pacientes vitimas de TCE – NÃO FAZER!!! 
	Alguns termos 
	Tríade de Cushing
	HIC = HAS + bradicardia + bradipneia 
	Úlcera de Cushing
	Úlcera péptica no TCE
	Úlcera de Curling
	Úlcera péptica na QUEIMADURA
	Úlcera de Marjolin
	NEOPLASIA em úlcera crônica