GLOMERULOPATIAS ou DOENÇAS GLOMERULARES

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DOENÇAS GLOMERULARES 
Profº Arnaldo 
FISIOLOGIA RENAL – retomada! 
Cada NÉFRON é a unidade funcional do rim, que possui função de filtração glomerular - reabsorção tubular - secreção 
tubular - controle hormonal (eritropoietina, eritropoetina, calcitriol, renina/angiotensina) – gliconeogênese. 
A filtração ocorre no glomérulo através da barreira glomerular, que é formada pelo ENDOTÉLIO 
FENESTRADO + MEMBRANA BASAL (células endoteliais + epitélio visceral). 
Como o endotélio é fenestrado, passam elementos relativamente grandes, mas existe uma camada lipoproteica 
dentro do endotélio carregada negativamente, que atua como barreira elétrica contra passagem de proteínas. Da 
mesma forma, a membrana basal e os podócitos também têm predominância de cargas negativas, atuando na 
seletividade da passagem de moléculas maiores e negativas. 
Substâncias pequenas não sofrem tanta influência na carga 
elétrica no que se refere à filtração, mas à medida que o raio da 
substância aumenta, as cargas começam a ter maior influência. 
Portanto, moléculas negativas com raios maiores, tem MENOR 
capacidade de serem filtradas, ao passo que moléculas positivas, 
mesmo com raio menor, tem maior capacidade de serem 
filtradas. O fator mais determinante para a filtração de uma 
molécula é o seu TAMANHO, seguido pela sua CARGA e 
ARQUITETURA (formato) da substância. 
O plasma contém cerca de 60 a 80g prot/l, e com um filtrado 
glomerular de 180 l/dia, gera um filtrado de proteínas de 2 a 4 g 
prot/24h e uma excreção urinária NORMAL de 100 a 150 mg proteínas em 1 dia. 
ALBUMINA é a principal proteina do sangue e normalmente é a mais perdida, os 2 mecanismos evitam a sua perda: 
1° Tamanho da fenda; 
2° Carga elétrica negativa - repelente das proteínas. 
ETIOLOGIA das Glomerulopatias 
 Agressão imunológica. Exemplo: pós-infecção estreptocócica (deposição de complexos Ag-Ac); 
 Alterações metabólicas/hemodinâmicas, genéticas; 
 Deposição de substâncias atípicas; 
 Drogas; 
 Outras não conhecidas. 
HISTOLOGIA das Glomerulopatias 
 Proliferação celular; 
 Expansão matriz mesangial; 
 Deposição de proteínas anômalas 
(substância amiloide); 
 Espessamento e duplicação da MB; 
 Aderências da cápsula de bownman. 
 
LESÃO GLOMERULAR 
Pode ser mais funcional, na qual os poros não 
chegam a ser comprometidos, então passam 
algumas substâncias de carga positiva ou 
neutras. 
Mas se houver lesão dessa barreira, passam 
substâncias de cargas negativas (albumina). 
Devemos lembrar que é normal ter até 30mg/L 
de albumina na urina por dia, mas se houver 
lesão da barreira glomerular, o valor de 
albumina será elevado e poderá haver perda 
de outras proteínas de tamanho maior. 
 
 
Qualquer estrutura pode ser lesada: epitélio, subepitélio ou endotélio. Se o depósito antígeno-anticorpo for na região: 
SUBENDOTELIAL: gera mais hematúria do que proteinúria, é mais inflamatória e proliferativa. 
SUBEPITELIAL: gera mais proteinúria. 
 
QUANDO SUSPEITAR das LESÕES GLOMERULARES? 
 Proteinúria - que se manifesta como albuminúria (principal sintoma); 
 Hematúria (cilindros hemáticos) - pelo aumento dos espaços fenestrados que deixa passar hemácias; 
 Perda da função renal - aumento da creatinina sérica; 
 Edema - pode ser intenso, com quadro de anasarca; 
 HAS, oligúria, hipervolemia; 
 Alteração urinária. 
PADRÕES CLÍNICOS - Classificação sindrômica: 
1. Alterações urinárias assintomáticas: hematúria e/ou proteinúria; 
2. Síndrome Nefrótica: intensa proteinúria, edema; 
3. Síndrome Nefrítica: hematúria, HAS, expansão do volume extracelular; 
4. Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva: perda rápida da função renal, com aumento rápido da creatinina (em 
dias), pode haver também hematúria e hipertensão; 
5. Síndrome Nefrítica Crônica: muitos glomérulos esclerosados. 
O quadro clínico ajuda a sugerir o diagnóstico, mas a biopsia é mais pontual para mostrar a lesão. 
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA 
Poucos têm sua causa descoberta, mas podemos dividir em: 
PRIMÁRIA = origem nos rins - GEST, Glomerulopatia Membranosa; 
SECUNDÁRIAS = decorrente de doença sistêmica/outro sítio - LES, DM, MM, Hep B/C, HIV, fármacos, drogas. 
 
 
INVESTIGAÇÃO 
ANAMNESE: HF, quadro infeccioso concomitante ou prévio, comprometimento sistêmico (LES, Mieloma Múltiplo), uso 
de medicação, neoplasias (ex: linfoma, CA de pulmão e o próprio de rim). 
EXAME FÍSICO: edema, PA, sinais de hipervolemia. 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL: creatinina (estimativa da filtração), albuminúria/proteinúria, sedimento urinário com 
dismorfismo eritrocitário (deformidades na hemácia causadas pela passagem pelo túbulo- é característico de origem 
glomerular), complemento sérico (C3 e C4 diminuídos), ANCA e AC antimembrana basal (pesquisa de vasculites), 
investigação de infecções (pós endocardite, por exemplo), investigação de neoplasias, análise genética, exames de 
imagem, outros. 
ATENÇÃO... PROTEINÚRIA É: 
1. Marcador de doença renal – injúria renal; 
2. Fator de risco para progressão de ins. Renal; 
3. Fator de risco para morbimortalidade CV; 
Causas: até 1g/24h – GN leves, ortostática, tubular, superprodução. 
1,0 a 3,0 g – provavelmente glomerular. 
> 3,0g – quase sempre glomerular 
BIÓPSIA RENAL: avalia qual o tipo de glomerulopatia. Pode ser feita às cegas (sangramento, lesão) ou guiada por US. 
O ideal é que contenha de no mínimo 15 a 20 glomérulos. 
ALTERAÇÕES URINÁRIAS ASSINTOMÁTICAS 
PROTEINÚRIA ASSINTOMÁTICA – não nefrótica: costuma ser leve a moderada, detecção é feita ao acaso, é indício 
importante de injuria importante 
HEMATÚRIA: avaliar se é inicial, terminal ou total, indolor ou faz-se acompanhar de quadro de dor, se há formação de 
coágulo ou não, relação com quadro de infecção, uso de anticoagulantes (verificar INR). Muitas vezes vamos precisar 
de exames de imagem para estabelecer diagnóstico. 
A presença de hematúria + proteinúria reforça o diagnóstico de glomerulopatia. 
SINDROME NEFRÓTICA 
 
 
 
 
PRINCIPAL SINTOMA: hipoalbuminemia que gera o EDEMA  intenso/volumoso, progressivo, pode ser palpebral, 
mole, sem eritemas, com cacifo. 
Por que se forma? Devido o volume circulante baixo. Não tem albumina para segurar o líquido dentro do vaso, assim 
extravasa para o terceiro espaço, pois tanto a pressão hidrostática quanto a oncótica estão baixas e isso não segura o 
líquido no vaso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Muito frequente na criança, quando as lesões mínimas são muito comuns (2-5 anos). No adulto a Glomeruloesclerose 
segmentar e focal (GESF) é mais comum. 
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL 
1. EQU (glicosúria, hematúria, lipidúria) – melhor amostra é a urina da manhã, pois é mais representativa; 
2. Proteinúria 24hs OU relação proteinúria/creatinina - Se > 2 geralmente é Nefrótica. 
3. Albumina sérica/proteinograma; 
4. Colesterol/triglicerídeos – aumento de efeitos trombóticos etc. 
INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA 
1. Complemento C3, C4, CH50: 
Normal – lesões mínimas, Gesf, membranosa, IgA; 
Diminuído – membranoproliferativa, crioglobulenemia, lúpica. 
2. Biópsia renal: definir tipo histológico, diagnóstico etiológico, escolha do tratamento mais adequado. 
 LM – Linfomas. AINES, HIV 
 GESF – linfomas, esquistossomose, HIV 
 Membranosa – Hep B, LES, AR, Neoplasias, Sífilis, Malária, Medicações 
TRATAMENTO - tratar lesão e edema! 
Medidas gerais: 
 Dieta: hipossódica com redução de líquidos; 
 Dislipidemia e HAS: tratar 
Tratamento específico - principal droga é o corticoide, sendo que o paciente pode ser: sensível, dependente, resistente 
parcial ou total ao fármaco. 
 Definições relevantes para o tratamento: 
 Remissão completa – negativação da proteinúria ou redução inferior a 0,3 g/dia 
 Remissão parcial – redução entre 0,3 e 2,0 g/dia, ou para níveis não nefróticos 
 Recidiva frequente – resposta inicial ao corticóide, seguido
de 2 recidivas – em 6 meses ou 4 em 1 ano – pode 
ser uma corticoidoresistencia? 
SINDROME NEFRÍTICA 
Início súbito de hematúria, proteinúria, oligúria, HAS, déficit de função renal, expansão do volume extracelular. Pela 
hipervolemia pode causar crise hipertensiva, edema agudo de pulmão. 
CLÍNICA – Urina escura, oligúria, edema, hipertensão, manifestação de doença básica. 
LABORATÓRIO: 
1. EQU - hematúria, leucocitúria, proteinúria; 
2. Função renal – creatinina; 
3. Complemento: 
Normocomplemento: Vasculites sistêmicas, IgA, Púrpura de Henoch-Schönlein. 
Hipocomplemento: GN pós-estreptocócica, lúpica, crioglobuleinemia, membranoproliferativas. 
ETIOLOGIA: principal causa é pós estreptocócica. Não é causado pela bactéria, mas pela reação antígeno-anticorpo 
que causa. Mais comum em crianças de 5-12 anos. 
TRATAMENTO 
Geralmente não necessita tto imunossupressor. As doenças costumam 
ser autolimitadas com as medidas gerais. 
Medidas gerais: dieta hipossódica, diurético, controle da PA; 
Se necessário: imunossupressão com Corticoide. 
 
 
 
 
GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA 
Declínio rápido da função renal (em dias ou semanas), geralmente 
associado à Síndrome Nefrítica! 
CLÍNICA: hematúria, proteinúria, diminuição do volume urinário, edema, HAS, uremia. 
EXAMES: EQU (hematúria, proteinúria), creatinina e uréia, exames de imagem; 
A biópsia é muito importante, pois ela irá dizer qual o tipo histológico. Isso deve ser feito de forma rápida para que o 
paciente não evolua para IRA. 
 Classificação imunofluorescência (a partir da biópsia realizada): 
1. AC antimembrana basal glomerular: pode comprometer tanto glomérulos quanto os pulmões; 
2. Imunocomplexos: LES, pós-infecciosas, doença de Berger. 
3. Pauci-imunes/ vasculites 
 HISTOLOGIA: proliferação extracapilar (lesão da alça capilar com extravazamento de fibrina para o espaço de 
Bowman), crescente glomerular (depósito de fibrina, é sinal de doença grave, pode cicatrizar e esclerosar o 
glomérulo, vasculites ou reação imune violenta). 
TRATAMENTO imediato (antes mesmo da biópsia) e específico: pulsoterapia com Prednisolona ou Ciclofosfamida. 
É uma doença de mau prognóstico (50% evoluem para perda da função renal irreversível) e pode evoluir rapidamente 
para DRC. 
SÍNDROME NEFRÍTICA CRÔNICA 
Perda progressiva da função renal, de início insidioso. 
CLÍNICA: frequentemente assintomáticas por longos períodos e acompanhadas por diversos graus de proteinúria, 
hematúria e hipertensão arterial. 
LABORATÓRIO: EQU (hematúria, proteinúria), creatinina, uréia, pesquisa de doença de base. 
TRATAMENTO: geralmente não há condições de tratamento específico, o paciente já chega com um estágio muito 
avançado de esclerose nos glomérulos. 
DOENÇAS GLOMERULARES PRIMÁRIAS 
1. DOENÇA DE LESÕES MÍNIMAS 
É responsável por 90% das síndromes nefróticas em crianças (2-5 anos), e cerca de 90% respondem ao corticoide 
(diferente dos adultos que não respondem bem). 
Manifestações da síndrome nefrótica: proteinúria > 3,5g, hipoalbuminemia, edema, dislipidemia, espuma na urina. A 
hematúria, HAS, déficit de função renal são mais incomuns. 
Normalmente não se faz biópsia, começa o tratamento de forma imediata. 
TRATAMENTO - Prednisona 0,5-1 mg/Kg. 
Não usar diurético, pois diminui ainda mais volume circulante e perfusão renal (o edema desaparece com o tratamento 
da doença). 
Pode ocorrer recidivas isoladas ou frequentes e mesmo com o tratamento o paciente pode permanecer com 
proteinúria leve. 
Paciente pode desenvolver corticodependência (à medida que tira, proteinúria volta) ou corticorresistência (não tem 
resposta terapêutica – 10% dos pacientes). Nesse segundo caso, devemos usar outros imunossupressores como 
Ciclosporina, Ciclofosfamida. 
LEMBRAR: corticoide pode provocar HAS, DM, alterações ósseas (retarda crescimento, lesões). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. GESF – Glomeruloesclerose segmentar e focal 
Acomete crianças mais velhas e adultos. 
A doença por LM e GESF compartilham manifestações clínicas, possíveis etiologias, imunopatogênese e achados 
histopatológicos, sendo considerado por alguns autores como polos diferentes de um mesmo complexo de doenças. 
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO- acometimento podocitário (fendas que aumentam a permeabilidade da MB), lesão de 
esclerose segmentar no glomérulo e focal no rim. 
ETIOLOGIA: primária (idiopática) ou secundária (redução de massa renal, drogas, mutações, HIV...) 
Sinais de mau prognóstico: creatinina inicial aumentada, fibrose intersticial, HAS, proteinúria em nível nefrótico, 
ausência de resposta ao tratamento. 
TRATAMENTO: dieta, controle de líquidos, controle da PA, da dislipidemia, medidas de renoproteção, corticóides, 
imunossupressores (Ciclosporina caso haja recidivas). 
É uma doença de curso variável, os que não respondem ao tratamento tendem a evoluir para IRC de 30 a 63% dos 
casos, semelhante aos casos não tratados. 
3. GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA 
Pode ser autolimitada, e por isso em alguns casos podemos esperar por até 6 meses para ver como o paciente evolui. 
Porém, devemos lembrar que quanto maior idade, sexo masculino, função renal, pressão arterial, gravidade e 
persistência da síndrome nefrótica, nível de gravidade da lesão túbulo-intersticial mais provável que haja progressão 
da doença. 
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO: espessamento da membrana basal glomerular, envolvimento glomerular uniforme e 
difuso, espículas na impregnação pela prata, imunofluorescência com depósitos de IgG e C3 em alça capilar, nas formas 
primárias. 
 Achado característico na biópsia: espessamento da MB, espículas pelo depósito. 
ETIOLOGIA – Primária (idiopática) ou secundária (hepatite B, outras 
infecções, medicações, LES, neoplasias). 
CLÍNICA: síndrome nefrótica, proteinúria assintomática, com ou sem 
HAS. 
TRATAMENTO 
Pelo curso variável e pela possibilidade de remissão espontânea, 
espera se pelo menos 3meses para iniciar um tratamento a não ser 
que a doença seja muito grave. 
Fatores de bom prognóstico: sexo feminino, criança ou adulto jovem, 
secundária a medicamentos ou drogas, proteinúria <3,5 g/dia, 
manutenção da função renal normal nos primeiros 3 anos da doença. 
 
 
 
 
 
4. NEFROPATIA por IgA 
Pode ter várias apresentações, porém a hematúria é a apresentação mais frequente! 
É uma condição muito prevalente na população. 
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO: dominância ou codominância de depósitos de IgA e C3 na imunofluorescência, 
independente do padrão encontrado na microscopia óptica. 
Fatores de mau prognóstico: creatinina sérica inicial elevada, proteinúria persistente, HAS. 
TRATAMENTO – de forma geral é com corticoterapia! 
Nefropatia por IgA com HAS –bloqueio do SRAA; 
Nefropatia por IgA com função renal normal e proteinúria elevada – corticoide; 
Nefropatia por IgA com perda de função renal – corticóide, ciclofosfamida, azatioprina; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
GLOMERULOPATIAS SECUNDÁRIAS 
1. NEFRITE LÚPICA 
Pode variar de grau de severidade! 
CARACTERÍSTICAS: 
 Proteinúria em 100% dos casos; 
 Hematúria micro 80% e hematúria macro 2%; 
 Síndrome nefrótica até 65%; 
 Déficit de função renal 40-80%; 
 HAS 15-50%; 
 Anormalidades urinárias 60-80%; 
 Perda da função renal rapidamente progressiva 30%. 
SINAL DE DOENÇA ATIVA: hematúria persistente, leucocituria, proteinúria crescente sinal, consumo de complemento, 
anticorpos em níveis elevados. 
Avaliar clinicamente (rash, serosite, lesões discoides, úlceras orais...) e laboratorialmente: acometimento renal, 
hematológico e renal. 
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA: mais graves correspondem as classes 3 e 4 
pela proliferação do processo inflamatório com lesão glomerular. 
TRATAMENTO: imunossupressão com corticoide e ciclofosfamida 
mudaram o curso da doença. 
2. NEFROPATIA DIABÉTICA 
É considerada a 2ª causa de DRC no Brasil (perde para a causa 
hipertensiva). 
A proteinúria detectada pode ser pela síndrome nefrótica
ou secundária a 
outra doença (que não o DM). Se for associada ao DM 1 ou 2, normalmente 
aparece após 10 anos de diagnóstico. 
DM tipo 1 compromete muito mais que o tipo 2. 
HISTÓRIA NATURAL: normoalbuminúria – microalbuminúria - nefropatia 
incipiente (perda de proteina e TFG normal ou aumentada) - proteinúria 
clínica ou macroalbuminúria – DRC progressiva rumo à fase terminal. 
Microalbuminúria: 
 É marcador de doença renal e de mortalidade (cardiovascular); 
 DM1 a partir do 5º faz microalbuminuria e DM2 desde o dx (não sabe há quanto tempo tem a doença). 
 
3. MIELOMA MÚLTIPLO 
Biópsia: cilindro de mielona com depósito de substância amorfa nos túbulos proximais. 
CLÍNICA: anemia, lesão ósseas, lesões glomerulares renais. 
TRATAMENTO: doença de base, e muitos acabam indo para a diálise.