Síndrome Nefrótica

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Beatriz Marinelli 
7ºtermo 
Síndrome Nefrótica 
→Objetivos: 
▪ Reconhecer a síndrome nefrótica; 
▪ Identificar a fisiopatologia da síndrome; 
▪ Entender as principais glomerulonefrites associadas à síndrome nefrótica. 
→Classificação glomerulopatias 
• Etiologia: primária ou secundária a uma doença 
• Complemento: complemento normal ou complemento baixo – ativação 
imunológica 
• Histopatologia: de acordo com os achados na biopsia 
• Forma de apresentação: 
▪ Anormalidade urinária assintomática: 
▪ Proteinúria não nefrótica e/ou hematúria microscóica 
▪ Síndrome nefrítica 
→ Glomerunolefrite pós estreptocócica; 
→ Glomerulopatia por Iga; 
→ Nefrite lúpica; 
→ Glomerulonefrite membrano-proliferativa 1 e 2; 
→ Purpura de Henoch Schonlein. 
▪ Síndrome nefrótica 
→ Glomerulonefrite de lesões mínimas; 
→ Glomerulosclerose segmentar e focal; 
→ Glomerulonefrite membranosa; 
→ Glomerulonefrite membrano proliferativa 1; 
→ Amiloidose; 
→ Nefropatia diabética. 
▪ Síndrome nefrítica/nefrótica (mista) 
▪ Glomerulonefrite rapidamente progressiva 
▪ Glomerulonefrite crônica 
Síndrome Nefrótica 
→Urina Espumosa 
No tratamento dessa síndrome, um dos controles é colher 
todo dia a urina, e de acordo com a cor que dá na fita 
podemos ver se ele está melhorando ou não. Há a formação 
de espuma densa que fica sobre o liquido, que persiste 
mesmo depois que você tira. No consultório médico pedimos 
para observar. 
Beatriz Marinelli 
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→Forma de apresentação da doença (critérios de diagnóstico) 
• Proteinúria maciça no adulto maior que 3,5 g; 
• Proteinúria na criança maior que 50 mg (kg/dia) 
• Edema bipalpebral na face do paciente que dilata 
as narinas; 
• Hipoalbuminemia; 
• Hiperlipidemia. 
A hipertensão não entra nos critérios, por ser secundária 
a doença. 
O paciente pode apresentar também edema mole 
depressivo, bilateral simétrico, não é quente. É possível 
observar com a pressão feita com dedos. 
→Barreira glomerular 
Barreira especializada nos rins que consiste de endotélio capilar fenestrado, membrana 
basal glomerular e epitélio glomerular (PODÓCITOS). A barreira evita que 
macromoléculas atravessem essa barreira. Se ocorre perda de proteína significa que 
algo está acontecendo para que essa proteína não fique no glomérulo. Os motivos que 
levam a perda proteica são: 
• Dano estrutural; 
• Depleção de cargas negativas; 
• Hipertensão glomerular. 
 
 
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Beatriz Marinelli 
7ºtermo 
→Porque o edema é formado 
 
Teoria de Underfilling: Existe uma teoria reducionista em que o paciente perde 
albumina, reduzindo pressão oncótica, levando a formação de edema. Na síndrome 
nefrótica, ocorre a perda de proteinúria, essencialmente albumina, responsável pela 
formação da pressão oncótica. Com a albumina baixa, ocorre a perda do liquido para o 
3º espaço, levando a uma tendência a hipovolemia, ativando assim o SRAA promovendo 
o edema osmótico. 
Teoria do Overfilling: observou-se que junto com a perda proteica o paciente já tem 
uma retenção primária de sódio, com isso ele tem tendência a hipovolemia levando o 
aumento da pressão, fazendo assim o edema pressórico. 
O edema da síndrome nefrotica é a associação do edema osmótico com edema 
pressórico, levando um edema persistente e visível. 
→Efeitos de deficiência proteica na SNO 
O paciente não perde apenas albumina, mas também outras proteínas importantes 
levando alguns sintomas secundários a síndrome nefrotica, tais como: 
 
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Legenda: a transferrina é uma proteína responsável pelo transporte de ferro para dentro das hemácias. 
Logo, quando há deficiência dessa proteína leva a uma anemia microcítica. A globulina lig de tiroxina, 
hormônio transportador da tireoide, levando ao hipotireoidismo pela redução de hormônios da tireoide. 
A perda da Antitrombina III e outros inibidores da coagulação levam a trombose. A perda do fator B ou 
sistema alternativo do complemento e imonoglobina G levam o aumento de infecções. 
- 
Pela proteinúria temos um aumento da proteína tubular, albuminúria. Essa 
hipoalbuminuria leva a diminuição da pressão oncótica e aumento da síntese hepática 
de proteínas que levarão a formação de edemas. A proteinúria leva a outras 
consequências: observar a tabela acima. 
→Principais complicações: 
• Tromboembolismo 
• Infecções ( cutâneas, pneumonias e peritonites) 
• Aterogênese ( síntese aumentada hepática VLDL, LDL ) 
• Lesão renal aguda 
→Tratamento: 
Medidas Gerais 
1) Dieta hipossódica, normoproteica e hipolipídica – se comer mais proteína ele 
perde mais. 
2) Expansão do volume plasmático com albumina (benefícios variáveis)- 
3) Uso de diuréticos (cautela na redução do peso) - EV, para o paciente melhorar o 
edema. Temos que ter cautela, uma vez que o liquido está no 3 espaço, podendo 
levara uma LRA por desidratação, por não estar dentro do vaso o liquido. 
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4) Uso de antilipemiantes é controverso – não causa benefício direto. 
5) Não há indicação de uso de profilático de anticoagulantes -risco de sangramento. 
6) 6)Vacinação – evita infecções. 
Medidas específicas: 
• Se o paciente tiver uma glomerulopatias secundárias, como diabetes e lúpus por 
exemplo, deve-se tratar a doença secundária, isso é, tratar a causa. 
• Se paciente tiver uma glomerulopatia primária, ou seja, se originou nos rins, 
tratar com imunossupressores e corticoides. 
→Glomerulonefrite de lesão mínima (GLM) 
Na microscopia óptica não conseguimos observar alterações nessa síndrome nefrotica. 
Com advento da microscopia eletrônica for possível observar os podócitos em retração, 
esticado ao máximo, retraídos, levando a abertura de poros na membrana. Passagem 
de proteínas por essa retração. 
 
 
• Faixa etária: crianças e adolescentes, 70% masculino – raça branca; 
• Quadro clássico de síndrome nefrótica pura – paciente não tem hematúria; 
• 10% apresenta HAS e hematúria microscópica ( nefrótica-nefrítica); 
• Perda seletiva de albumina, podendo estar associada a doenças que acompanham 
como a linfoma de Hodgkin, HIV, Sifilis; 
• Boa resposta ao corticoide, mas associa a recidivas frequentes 
• Não faz biópsia renal em crianças com sindrome nefrótica inicialmente – já que se 
sabe, pela incidência, que é GLM. Nos adultos faz biopsia para descobrir a causa. 
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Fisiopatolotologia: 
• Filtro glomerular→cargas negativas: membrana basal, camadas endoteliais e 
epiteliais. 
• Depleção do poliânio glomerular: proteinúria predominantemente de 
albumina. Há uma depleção de todas as cargas negativas do glomérulo, ou seja, 
não existe uma seletividade levando a formação de lesões do mesmo tamanho 
por todo glomérulo. 
Na glomerulonefrite de lesões mínimas existe a retração podocitaria que explica a perda 
de proteína de maneira geral. Existe ainda as cargas negativas que estãopresentes no 
filtro glomerular, tanto na membrana basal, camadas endoteliais e epitélio, levando a 
uma depleção generalizada conhecida como poliânio glomerular. Com essa depleção 
generalizada teremos a proteinúria que é predominantemente de albumina por ser de 
carga negativa. 
Tratamento: 
• PREDNISONA 1 MG/ Kg / dia adulto e 60 mg/m² criança por 4 semanas. 
• O paciente vai utilizar de 4 a 6 semanas de corticoterapia em dose máxima e após 
programa-se a retirada progressiva até 3 meses. – pelo uso de corticoide o 
paciente pode melhorar o edema da doença mas pode começar a ter o edema de 
Cushing. Não pode tirar de uma vez para não levar a insuficiência adrenal. 
• Usar antihelmíntico antes (evitar verminoses disseminadas) – Ivermectina. 
• Imunização contra haemophilus e S. pneumoniae e receber penicilina oral 
preventivamente nas recidivas 
• Quando fazer biópsia renal em crianças? Apenas nos que não respondedores ao 
tratamento. 
• Quando fazer biópsia em adultos? Sempre, se a causa da proteinúria não for 
conhecida. 
Tratamento GLM- resposta: 
• Evoluem num curso de remissão e recorrência em toda a infância -até os 18 anos 
é raro aquele que fica sem a recorrência. 
• Se a recidiva ocorrer durante a redução do corticoide: paciente corticoide 
dependente -não consegue ficar sem o corticoide em 2 máxima. 
• Se a recidiva for maior que 3 vezes ao ano: pacientes recidivantes frequentes. 
• Se permanecerem proteinúricos apesar de um curso de corticoide: pacientes 
resistentes ao corticoide; 
• Usar ciclosposrina nos pacientes que não respondem. – resistente e corticoide 
dependente. 
Beatriz Marinelli 
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→Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) 
O glomérulo com GESF apresenta parte do glomérulo poupado e a outra parte com 
lesões (lesões segmentares). Encontra glomérulos normais e afetados (focais). A GESF 
tem predominância de lesões no hilo do glomérulo, poupando as periferias. Na 
imunofluorescência teremos deposito de IgM e C3 e na microscopia eletrônica temos 
alterações podocitarias. 
 
 
• Afeta adulto jovem, predominância leve no sexo masculino e negros -18- 35 anos 
• Ocorre mutações nas proteínas estruturais do podócito – o podócito da GESF tem 
proteínas chamadas podocina e alfa actinina 4 que sofreram mutações 
diminuindo a superfície do podócito; 
• Causas: primária (95%) origina no rim ou secundária a uma doença de base( 5%); 
• É assintomática em 60% na etiologia primária! (PERIGO!) – uma vez por ano fazer 
a creatinina e urina 1 (18-35 anos). Quando apresenta sintomas o paciente já 
tem doença renal crônica; 
• Diagnóstico: biópsia renal. 
• Em geral progride para Doença renal crônica (DRC) – doença perigosa; 
• Sinais de mau prognóstico: hipertensão, hematúria e fibrose intersticial à 
biópsia -quando paciente tem esses sintomas eles costumam a evoluir mau. 
• Atenção a GESF do HIV (forma secundária): GESF colapsante – evolui 
rapidamente a perda da função renal; 
Tratamento: 
• A GESF não sofre remissão espontânea – se não tratar ela evolui; 
Beatriz Marinelli 
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• Inibidores da ECA ou BRA (Bloqueador do receptor de angiotensina) – para 
barrar proteinúria; 
• Corticóides 8 semanas 1 mg/Kg/ dia ou 2 mg/Kg/dia alternados até 6 a oito 
meses com dose regressiva; 
• Ciclosporina ou ciclofosfamida (6 a 12 meses); 
• Eficácia do tratamento: 60%. Existem fatores relacionados a má evolução. (prot 
maciça, creat elevada, raça negra, fibrose intersticial); 
• Efeitos colaterais do tratamento: síndrome de cushing, infecções, 
nefrotoxicidade levando a IR. 
→Glomerulopatia Membranosa 
Na Glomerulopatia membranosa vemos a perca do espaço de Bowman pelo 
espessamento da parede do glomérulo de forma geral. Na imunofluorescência vemos o 
deposito de complexo imune subepiteliais. 
 
 
• 2ª causa de s. nefrótica em adultos – primeira é a GESF. 
• 70% pacientes tem o antígeno HLA classe II DR3 – paciente já nasce com essa 
predisposição; 
• Basicamente há ativação do complemento com formação de complexo Imune de 
ataque no lado epitelial com os anticorpos circulantes; 
• Mais comuns em homens brancos, acima de 50 anos. 80 % dos casos 
apresentam-se com proteinúria nefrótica; 
Beatriz Marinelli 
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• Pode haver hematúria microscópica e HAS. 
• Trombose venosa renal é a complicação mais comum desta doença -há perda de 
fatores da coagulação; 
• Pacientes acima de 60 anos tem que investigar causas sistêmicas e/ou 
neoplasias; 
• 1/3 apresenta remissão espontânea, 1/3 proteinúria persistente, 1/3 evolui para 
DRC terminal em 5-10 anos. 
Tratamento: 
• Quando é considerada baixo risco ou o risco de tratar é elevado, opta-se por 
medidas inespecíficas: inibidor de IECA, controle rigoroso de PA, obesidade, 
vícios, etc; 
• Aguardar 6 meses do diagnóstico, iniciar o tratamento se a proteinuria persistir 
acima de 4 g/dia ou se não tiver diminuído mais de 50%; 
• Formas graves: corticóides e imunossupressores 
• Esquema de Ponticelli ( pulsos bimestrais de corticoide EV, seguido de 
corticoide oral 0,5 mg/kg/dia alternando com ciclofosfamida); 
• Fatores de mau prognóstico: homens, idade avançada, HAS e persistência da 
proteinúria. 
→Principais síndromes nefróticas secundárias 
• Glomerulopatia diabética 
• Glomerulopatia do lúpus 
• Glomerulopatia das vasculites 
• Mieloma múltiplo 
• HIV