Slide de conclusão do estudo de caso - Gabriel miranda

Prévia do material em texto

ESTUDO DE CASO DE CONCLUSÃO DO ESTÁGIO DE CLÍNICA
Gabriel Carneiro Miranda
RA: 1604538
1
JUSTIFICATIVA 
Estudo de caso passado pela professora, paciente de atendimento online.
OBJETIVO
O objetivo do presente estudo foi identificar, analisar e tratar as patologias da paciente. Foi prescrito um plano alimentar aliado à perda de peso e equilibrado de 1674 Kcal/dia, com o intuito de melhorar a condição das patologias encontradas. 
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE 
Nome: G.C.M
Sexo: Feminino
Data de nascimento: 10/04/1997 Idade: 24 anos 
Naturalidade/ nacionalidade: São Paulo – SP, Brasil
Estado civil: Solteira
Grau de instrução: Superior incompleto 
Profissão: Estudante 
Data da primeira consulta: 25/10/2020
Período de acompanhamento: 6 meses
Motivo de ter procurado atendimento nutricional: Manutenção do peso com saúde
3
HISTÓRICO DA MOLÉSTIA ATUAL 
A paciente relata não ter constância na dieta por conta da sua rotina atual de faculdade na parte da manhã e trabalho durante à tarde, não conseguindo, dessa forma, ter uma alimentação adequada no dia a dia, deseja manutenção do peso com saúde. Como passa o dia longe de casa, relata que sua alimentação geralmente é desregulada, beliscando entre as refeições e seu almoço costuma ser algum fast food que ela compra no caminho da faculdade para o trabalho. Além disso, possui péssimo hábito de sono por conta da sua rotina, indo dormir sempre por volta da uma hora da manhã e acordando às seis horas.
ANTECEDENTES PESSOAIS 
Cirurgia – 25/03/2015: Retirada da apêndice. 
Cirurgia – 18/07/2019: Retirada de uma hérnia epigástrica + abdominoplastia.
Paciente relata ter refluxo gastroesofágico.
COMPORTAMENTO ALIMENTAR 
Há queixas quanto a cólicas intestinais e azia. 
Sem queixas quanto a mastigação, digestão, náuseas ou vômitos. 
Tem hábito de consumir em excesso alimentos ultraprocessados. 
Possui restrição alimentar: intolerância à lactose.
Faz boa ingestão de água diariamente. 
EXAMES COMPLEMENTARES – 13/03/2020 
	Exame 	Valor de referência 	13/03/2020
	Imunoglobulina - IGG 	 650 a 1640mg/dL	1202mg/dL 
	Imunoglobulina M -IGM	50 a 300mg/dL	130mg/dL
	Imunoglobulina E -IGE	2 a 214UI/mL	5,57UI/mL
	Imunoglobulina A -IGA	52 a 458mg/dL	149mg/dL
	Hemácias 	3,9 a 5,0x106/uL	4,04 x106/uL
	Hemoglobina 	12,0 a 15,5g/Dl	12,5g/dL
	Hematócrito 	35 a 45%	37%
	VCM	82 a 98fL	42,4fL
	HCM	26 a 34pq	28,8pg
	CHCM	31 a 36g/dL	33,3g/dL
	RDW	11,5 a 16,5%	14,8%
	Leucócitos 	3.500 a 10.500/uL	6170/uL
	Neutrófilos 	1.700 a 8.000/uL	2844/uL
	Eosinófilos 	50 a 500/uL	383/uL
	Basófilos 	0 a 100/uL	6/uL
	Exame 	Valor de referência 	13/03/2020
	Linfócitos 	900 a 2900/uL	2449/uL
	Monócitos 	300 a 900/uL	487/uL
	Plaquetas	150 a 450 x103/uL	365x103/uL
	Vol. Plaq. MÉDIO	6,5 a 15,0 fL	8,8fl
	Alergênico HX2 (poeira doméstica)	Ausente ou indetectável* muito baixo	< 0,10
	Alergênico F25 (tomate)	Ausente ou indetectável* muito baixo	< 0,10
	Alergênico F93 (cacau)	Ausente ou indetectável* muito baixo	< 0,10
	Alergênico F26 (carne de porco)	Ausente ou indetectável* muito baixo	< 0,10
	Alergênico FX1 (sementes oleaginosas)	Ausente ou indetectável* muito baixo	< 0,10
	Alergênico FX2 (peixes e crustáceos)	Ausente ou indetectável* muito baixo	< 0,10
	Alergênico FX3 (cereais)	Ausente ou indetectável* muito baixo	< 0,10
Fonte: Laboratório Fleury Medica e Saúde 13/03/2020 e 10/02/2021.
EXAMES COMPLEMENTARES – 10/02/2021 
	 Exame	Valor de referência	10/02/2021
	Hemoglobina 	12,0 a 16,0g/dL	12,4g/dL
	Hematócrito 	34,5 a 45,0%	41,5%
	Plaquetas	150.000 a 450.000/mm3	339.000/mm3
	Tempo de Protrombina	Inferior a 14,3 segundos	11,50 segundos
	INR	0,8 a 1,2	1,00
	Ureia 	15 a 53mg/dL	18mg/dL
	Bilirrubina Direta	Até 0,4mg/dL	0,2mg/dL
	Bilirrubina Indireta	Inferior a 1,10mg/dL	0,59mg/dL
	Bilirrubina Total	0,30 a 1,00mg/dL	0,77mg/dL
	VLDL	Não há valor de referência definido 	17,0000mg/dL
	Aspartato amino transferase (TGO)	13 a 39U/L	17U/L
	Alanina amino transferase (TGP)	7 a 52U/L	13U/L
	LDL	Baixo – inferior a 130mg/dL	121mg/dL
	HDL	Superior a 40mg/dL	62mg/dL
	Exame	Valor de referência	10/02/2021
	Colesterol total	Inferior a 190mg/dL	180mg/dL
	TIBC	250 a 425ug/dL	400,00ug/dL
	Ferro	50 a 170ug/dL	55ug/dL
	Ferritina	11,0 a 306,8ng/mL	25,2ng/mL
	Índice de saturação da transferrina	15 a 50%	22%
	Ácido fólico 	Superior a 3,10ng/mL	17,84ng/mL
	Fosfatase alcalina 	30 a 120U/L	57U/L
	Gama glutamil transferase 	9 a 64U/L	10U/L
	Creatina	0,40 a 1,10mg/dL	0,54mg/dL
	TSH	0,38 a 5,33UI/mL	1,75UI/mL
	Glicose 	70 a 99mg/dL	84mg/dL
	Eritrócitos	4,0 a 5,2milhões/mm3	4,10milhões/mm3
	VCM	80,0 a 100,0fL	85,2fL
	HCM	26,0 a 34,0pg	29,8pg
	CHCM	31,0 a 36,0g/dL	31,6g/dL
	RDW	11,5 a 15%	13,5%
Fonte: Laboratório Fleury Medica e Saúde 13/03/2020 e 10/02/2021.
EXAMES COMPLEMENTARES – 10/02/2021 
	 Exame	Valor de referência	10/02/2021
	Leucócitos 	3.500 a 10.000mm3	6.700/mm3
	Segmentados 	45 a 66%	60,0%
	Eosinófilos	1 a 4%	4,0%
	Basófilos	0 a 1%	1,0%
	Linfócitos típicos	18 a 36%	27,0%
	Monócitos 	2 a 10%	8,0%
	Plaquetas 	1.500 a 450.000mm3	339.000mm3
Fonte: Laboratório Fleury Medica e Saúde 13/03/2020 e 10/02/2021.
EXAMES COMPLEMENTARES - 19/02/2021 - EXAMES DE ENDOSCOPIA
	Diagnostico: Quadro histológico compatível com gastrite, com as seguintes características:
	Esôfago com calibre normal e trajeto sem alterações.
Mucosa encontra-se íntegra e de aspecto normal em todo o órgão.
Transição esofagogástrica encontra-se junto ao pinçamento diafragmático.
Não observamos hérnia hiatal, varizes, úlcera, neoplasia ou processo infeccioso.
 
Estômago com boa expansibilidade à insuflação e anatomia preservada.
Lago mucoso límpido, sem restos alimentares.
Pregueado mucoso trófico.
Visibilizamos na face anterior para grande curvatura do antro proximal, presença de um pólipo de 6 mm ao lado de outro de 2 mm, ambos com superfícies regulares. Biópsias.
Piloro centrado, com diâmetro normal.
 	
Bulbo duodenal apresenta-se sem deformidade, com mucosa de aspecto normal.
Segunda porção encontra-se sem alterações.
Fonte: Laboratório Fleury Medica e Saúde 13/03/2020 e 10/02/2021.
Diagnóstico final dado pela médica da clínica Por Ellas após ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA:
Lesões gástricas: pólipos hiperplásicos.
Fragmentos de mucosa duodenal sem alterações histológicas significativas.
Criptas: preservadas.
Vilos: preservados. 
TRATAMENTO NUTRICIONAL 
Dados sobre o tratamento não foram coletados, apenas peso e altura da paciente.
Peso atual: 51kg
Altura: 1,55 
IMC: 21,23 Peso normal
Peso ideal = IMC médio x altura2
22 x 1,552 = 52,8kg
Peso ideal: 52,8kg
Peso ajustado = (peso ideal – peso atual) x 0,25 + peso atual.
(52,8 – 51) x 0,25 + 51
1,8 x 0,25 + 51 = 51,42
Peso ajustado: 51,45kg
DETERMINAÇÃO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS 
Necessidade energética diária
 
TEE = 387 – (7,31 X IDADE) + NAF X [10,9 X PESO + 660,7 X ALTURA] 
TEE = 387 – (7,31x 24) + 1,0 x [10,9 x 51,45 + 660,7 x 1,55]
TEE = 387 – 175,44 + 1 x (560,805 + 1024,085)
TEE = 211,56 + 1 x 1584,89
TEE = 1672,18 kcal/dia para manutenção do peso.
Distribuição de macronutrientes :
 
Carboidratos: 45 a 65%
Lipídeos: 20 a 30%
Proteínas: 15 a 20%
ANALISE DA EVOLUÇÃO NUTRICIONAL 
Não foi fornecido muitos detalhes muitos detalhes, apenas uma dieta sem lactose e sem glúten funcionou melhor para a paciente.
SUGESTÃO DE ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL 
Mantenho dieta sem lactose, sem glúten e sem alimentos muito ácidos por conta da gastrite. 
EXEMPLO DE CARDÁPIO 
	REFEIÇÕES	ALIMENTOS E QUANTIDADES	SUBSTITUIÇÕES
	CAFÉ DA MANHÃ
7:00
 
 	Tapioca da terrinha (Grama: 90)
Queijo minas frescal (Grama: 40)
Suco de laranja prats (Mililitro: 300)	 Iogurte natural desnatado(Pote (170g): 1)
Fruta (Ver opções no anexo) (Unidade: 2)
Granola (Grama: 30)
	LANCHE DA MANHÃ
10:00	Fruta (Unidade: 1) 
Aveia em flocos - Quaker® (Grama: 20)
Iogurte LACFREE Desnatado (Grama: 200)	4 torradas + 30g de requeijão zero lac
	ALMOÇO
13:00	Filé de frango grelhado (Grama: 75)
Arroz, tipo 1, cozido (Grama: 120)
Feijão, carioca, cozido (Grama: 80)
Prato de salada / verduras /legumes
Azeite extra virgem (Grama: 10)	Maminha bife grelhado (Grama: 75)
Macarrão, cozido (Grama: 130)
Prato de salada / verduras / legumes
Azeite extra virgem (Grama: 10)
EXEMPLO DE CARDÁPIO 
	REFEIÇÕES	ALIMENTOS E QUANTIDADES	SUBSTITUIÇÕES
	LANCHE
16:30
 	Fruta (Ver opções no anexo) (Unidade: 1)
Iogurte DESNATADO Batavo (Unidade: 1)
Castanha de caju (Unidade: 5)
 
 	2 ovos mexidos + 250ml de suco de laranja
	JANTAR
19:30	Filé de frango grelhado (Grama: 75)
Arroz, tipo 1, cozido (Grama: 120)
Feijão, carioca, cozido (Grama: 80)
Prato de salada / verduras / legumes
Azeite extra virgem (Grama: 10)	Maminha bife grelhado (Grama: 75)
Macarrão, cozido (Grama: 130)
Prato de salada / verduras / legumes
Azeite extra virgem (Grama: 10)
RECOMENDAÇÕES
EVITAR: Consumo de industrializados, enlatados, embutidos, frituras, frutas acidas como limão, laranja, maracujá e abacaxi, café, chá mate e chá preto, refrigerantes, bebidas alcoólicas ou gasosas, evitar molhos prontos como mostarda, ketchup, maionese, extrato de tomate, molho de pimenta, chocolates e doces e temperos prontos. NÃO FAZER CONSUMO DE LEITE E DERIVADOS E ALIMENTOS COM GLUTÉN.
PREFERIR: Alimentos in natura como, frutas, legumes e verduras, dar preferencia a alimentos integrais como arroz integral e macarrão integral, consumo de alimentos ricos em fibras, fazer o consumo de carnes de corte magro como peito de frango, peixe, patinho, maminha, ovos (cozido, assado ou grelhado), utilizar temperos naturais. SE DESEJAR FAZER O CONSUMO DE LEITE, QUEIJOS, IOGURTE SEMPRE ZERO LACTOSE. DE SOJA OU AMENDOA.
*Recomendo o aumento da ingestão de água para 2 litros por dia, melhora nas horas de sono com um ajuste da rotina.* 
CONCLUSÃO
Através deste estudo, foi possível identificar, analisar e tratar todas as patologias apresentadas pela paciente. A falta de algumas informações, como antecedentes familiares, acabou impossibilitando uma análise mais profunda do quadro da mesma. Por outro lado, como houve um acompanhamento pelo período de 6 meses, foi possível observar a evolução do presente caso em diversas áreas, principalmente na parte alimentar.