Nódulos e tumores tireoidianos

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Priscilla Prado – turma 22 B 1 
 Nódulos da tireoide 
Þ Muito comum na população, porém a maioria é benigna. 
Þ Aos 50 anos, quase 50% dos pacientes apresenta nódulo ao US, sendo apenas 5% maligno. 
Þ 4-7 % dos adultos apresentam nódulo palpável, sendo mais comum em mulheres e idosos, ou população 
de região com deficiência de iodo. 
Þ Causas mais frequentes : cistos e tireoidites, neoplasias foliculares benignas, carcinoma. 
Þ Realizar USG de prevenção nos pacientes com histórico familiar de câncer tireoideano. 
 
Diagnóstico 
Anamnese (maioria sintomático) + exame físico (tireoide aumentada) + ultrassom + PAAF + dados 
laboratoriais. 
 
Exame físico : analisar tamanho do nódulo, sua consistência, mobilidade, se há sinais de hipertireoidismo e 
linfadenopatia regional suspeita. 
Se tireoide muito pétrica e/ou aderida, indica malignidade. 
Se tiver sinais de hipertireoidismo, há grande chance de ser um nódulo benigno (bócio multinodular benigno). 
 
Exames laboratoriais : TSH e T4, TRAB (na suspeita de Gravis – bócio difuso), calcitonina (suspeita de 
carcinoma medular). 
Avaliar se tais nódulos são funcionantes. Nódulos malignos não causam hipo ou hipertireoidismo, já que não 
afeta a produção hormonal. 
 
Dados sugestivos de malignidade : sexo masculino, idade < 20a e > 70a, história de irradiação em cabeça 
pescoço, história familiar de câncer de tireoide, NEM 2 ou carcinoma medular familiar, nódulo de crescimento 
rápido e/ou com sintomas compressivos, linfadenite satélite (aumento de gânglios regionais), nódulo > 4cm 
ao US. 
 
Exames complementares : ultrassom com doppler, cintilografia, PAAF (biópsia). 
Priscilla Prado – turma 22 B 2 
USG 
Detecta nódulos até de 1mm, sendo mais específico que tomografia por exemplo. Detecta glândulas 
multinodulares. 
 
- Ecogenicidade : os nódulos colóides são hiperecoicos e os nódulos sólidos são hipoecoicos, uma vez que 
a ecogenicidade relaciona-se com a quantidade de colóide. Hiper se for mais branco e hipo se for mais 
preto que o parênquima. 70% dos nódulos malignos são hipoecogênicos e as lesões isoecogênicas e 
hiperecogênicas são predominantemente benignas. 
 
- Calcificações : presente em 10-15% dos nódulos. Microcalcificações possuem < 2mm de tamanho e podem 
ser acompanhadas ou não de sombra acústica posterior, calcificações grosseiras possuem > 2mm de 
tamanho e apresentam sombra, e as calcificações em casca de ovo correspondem à calcificação 
periférica anelar. As calcificações puntiformes e finas estão presentes em 60% dos nódulos malignos, 
como no carcinoma papilífero. As calcificações grosseiras são frequentemente vistas em nódulos benignos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Halo periférico : encontra-se em 60-80% dos nódulos benignos, sendo fino, regular e completo. Já nos 
malignos, ocorre em 15% dos casos, tendo característica mais espessa, irregular e incompleto. 
 
- Margens : nos nódulos benignos tende a ser regular e bem definido, enquanto nos malignos é irregular e 
mal definido. 
 
- Ecoestrutura : cistos são espaços preenchidos por líquido, raramente maligno. Já os nódulos sólidos podem 
apresentar necrose em seu interior, sendo hipoecogênico e maligno. 
Priscilla Prado – turma 22 B 3 
- Vascularização nodular (USG com Doppler). Padrão I : ausência de vascularização ; padrão II : vascularização 
periférica ; padrão III : vascularização da periferia para o centro ; padrão IV : vascularização do centro para 
periferia ; padrão V : vascularização central. A maioria dos nódulos malignos apresenta vascularização 
central. 
- Diâmetro transverso e anteroposterior : os nódulos malignos apresentam grande diâmetro. A cada 
aumento de 1cm no diâmetro transverso, o risco de um nódulo ser maligno aumenta 2,8x. 
 
- Linfonodos regionais. 
 
Sugestivo de benignidade : lesões homogêneas de limites definidos, lesões predominantemente císticas 
(acúmulo de colóide), presença de halo completo, textura hiperecogênica, ausência de calcificações ou 
calcificações em casca de ovo (ao redor do nódulo apenas), ausência de vascularização ou apenas 
periférica. Sugestivo de malignidade : nódulo > 1cm, textura hipoecogênica, margem irregular, halo ausente 
ou incompleto, microcalcificações intranodulares, vascularização, infiltração ou invasão de tecidos 
paratireoideanos, linfadenomegalia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nódulo > 2cm, hipoecogênico com microcalcificações intranodular. Nódulo isoecogênico com halo preservado. 
 
 
 Nódulo muito vascularizado. Nódulo pouco vascularizado. 
 
 
 
 
 
Priscilla Prado – turma 22 B 4 
CINTILOGRAFIA 
Indicado para nódulo com hipertireoidismo, para avaliar captação de iodo radioativo, ou ainda na tireoidite 
subaguda. 
Não determina se maligno ou benigno. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Doença de Plummer do hipertireoidismo 
 
PAAF – PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA 
Realizada apenas na suspeita de malignidade, em nódulos > 1,5cm de diâmetro ao USG e nódulos palpáveis. 
Não puncionamos nódulos < 1cm pois normalmente não é maligno. A punção é o único exame que determina 
malignidade ou benignidade. Pode ser guiada pela palpação ou por USG. 
É realizada uma aspiração CELULAR do nódulo e usa-se o sistema Bethesda para avaliar : 
Tipo I : material insatisfatório = repetir punção em 3 meses. 
Tipo II : benigno -> acompanhamento clínico com controle anual por USG. 
Tipo III : significado indeterminado = indica PEG ou repuncionar após 3 meses 
Tipo IV : suspeito para neoplasia folicular = indica PEG (perfil gênico) 
Tipo V : chance de malignidade -> cirurgia 
Tipo VI : maligno -> cirurgia 
 
Tratamento 
Bócio atóxico : acompanhar paciente pois não é maligno. Deve repetir USG em 6 meses e depois em 1 ano. 
Caso mude de característica, fazer PAAF. 
 
Nódulo tóxico : cirurgia caso seja muito grande (problema estético, bócio mergulhante / intratorácico), 
radiodo ou drogas antitiroideanas (bócio nodular tóxico – Plummer / bócio multinodular tóxico). 
Caso o hipertireoidismo não regularizar mesmo com o tratamento, a cirurgia é indicada. 
 
Priscilla Prado – turma 22 B 5 
 Tumores da tireoide 
Þ 2-4x mais frequente em mulheres, em qualquer idade. Quando acometem crianças, são agressivos e 
metastatizam. 
Þ Neoplasias mais frequentes : papilíferos, foliculares, anaplásicos e medulares. 
Þ O prognóstico depende : tamanho do tumor, idade e estadiamento (extensão, linfonodo, metástase). 
 
CARCINOMA PAPILÍFERO : é o mais comum (80%) e tem sobrevida de 80% em 10anos. Tem baixo grau de 
agressividade, com boa evolução e lento crescimento. Pode ser uninodular ou multinodular. Quando 
metastatiza, é regional (gânglio-cervical). Melhor prognóstico : jovens < 40a, tumor < 1cm. 
 
ADENOMA : mulheres adultas entre 20 e 50 anos, tem boa evolução e não é maligno. Tem conduta 
observante. 
 
CARCINOMA FOLICULAR : 5-20% dos tumores malignos, com nódulos intensamente vascularizados ao USG 
com doppler. Mais comum > 60 anos, com pior prognóstico se comparado ao carcinoma papilífero e pode 
metastizar à distância (fígado, osso, pulmão). Pior prognóstico : homem, tamanho, idade, invasão capsular, 
vascularidade. 
 
CARCINOMA MEDULAR : 5-10% dos tumores malignos. Sobrevida de 65-95% em 5 anos, dependendo da 
extensão e invasão do tumor. Pode ter recorrência em 1/3 nos pacientes operados. Deriva das células C 
(não produzem T4, logo não capta iodo -> não resolve fazer cintilografia). Pode ser lesão circunscrita ou 
francamente invasiva com metástase para linfonodo cervical, mediastino, pulmão, osso, fígado. 
 
CARCINOMA ANAPLÁSICO : tumor muito maligno e raro. Prognóstico muito ruim, com sobrevida de 7% em 5 
anos. Acomete > 60anos, é um tumor indiferenciado, cresce rápido e invade todas as estruturas cervicais. 
Tem invasão local e metastatiza hematogenicamente. 50% das lesões são inoperáveis e metastáticas ao 
diagnóstico. Não respondem à quimioou radiotorerapia. 
 
Priscilla Prado – turma 22 B 6 
LINFOMA PRIMÁRIO : 2% dos CA de tireoide, relacionado à tireoidite autoimune. Acomete > 70 anos e tratada 
com quimio, tendo bom prognóstico. 
 
Tratamento dos tumores em geral 
Tireoidectomia total 
Quando há acometimento ganglionar, fazer esvaziamento. Na cirurgia, biopsiar os gânglios e avaliar se 
necessidade de remoção ou não. REMOÇÃO OBRIGATÓRIA NO CARCINOMA MEDULAR. 
 
Conduta pós operatória 
* Dosagem de TSH para controlar dentro do limite inferior 
3 meses após a cirurgia. 
 
* Dosagem de tireoglobulina : de 6-12 meses após a cirurgia. 
É necessário mais de uma dosagem para confirmar seu 
aumento, pois pode levar meses para diminuir após a cirurgia 
ou após a radiodo, apresentando níveis indetectáveis em 1 
ou 2 anos após a cura. 
- Detectável : sobrou resto tireoidiano OU há metástase = 
encaminhar paciente para radiodoterapia. 
- Indetectável : cirurgia bem sucedida. 
 
* Dosagem de anti-Tg : de 6-12 meses após a cirurgia 
- Negativo : avaliar tireoglobulina pois os anticorpos podem estar acoplados à Tg, então não serão dosadas 
no sg, negativando o exame. 
 
* USG de tireóide pós 1 ano da cirurgia 
 
* Pesquisa de corpo inteiro : administrar iodo radioativo, que será captado em regiões com metástase. Se 
positivo, encaminhar paciente para radiodoterapia. 
 
Priscilla Prado – turma 22 B 7 
Pacientes de alto e baixo risco, com Tg indetectável após estímulo de TSH e USG negativa para 
adenomegalia cervical, deve refazer exames de 6 em 6 meses, durante 3 anos. 
Pacientes com Tg detectável, devem realizar exames complementares para investigar metástase, como 
PET-FDG e tomografia de pescoço, sendo reencaminhada para cirurgia se for o caso. 
 
Radiodoterapia : a administração de radiodo visa destruir qualquer tecido tumoral ou não tumoral que restou 
no leito tireoidiano. Seu uso permite a destruição de focos microscópicos da doença. 
Indicada nas seguintes situações : presença de metástase ganglionar, extensão extratireoidiana, invasão 
vascular, tipos histológicos agressivos, tumores > 4cm, ressecção incompleta do tumor. 
Acompanhar paciente por dosagem de Tg e pesquisa de corpo inteiro (identifica metástases). 
Usar TSH recombinante ou retirar levotiroxina para estimular possíveis tecidos remanescentes a captar 
mais o iodo radioativo, além de fazer o regime sem iodo 30 dias antes do procedimento. Ambas condutas 
aumentarão a avidez das células remanescentes pelo iodo radioativo. 
Recomenda-se uma restrição de iodo por 3 semanas antes da terapia, aumentando a avidez dos possíveis 
 
Terapia supressiva com levotiroxina : após o tratamento com radiodo, deve ser iniciada com doses 
suficientes de levotiroxina para manter TSH < 0,1 mU/L, na tentativa de evitar possível estímulo folicular, 
devido o risco de tecido remanescente. 
A primeira dosagem de TSH deve ser feita em 3 meses após o início da terapia. Depois de 6 e 12 meses, 
devemos repetir as dosagens de TSH, T4, Tg e USG cervical. 
Em pacientes de baixo e alto risco, que encontram-se em remissão, a terapia deve durar 3 anos. Após 
esse período, se não recorrência, pode reduzir dose da levotiroxina. A terapia deve ser mantida em 
pacientes com doença persistente.