Escore de risco global (ERG) e dislipidemia

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Sabrina Angheben
Estratificação de risco cardiovascular
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20Diretriz%20Brasileira%20de%20Dislipidemias%20e%20Prevenção%20da%20Aterosclerose%20–%20
2017.pdf
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- Doenças cardiovasculares são a causa mais
comum de mortalidade no mundo;
- Doenças que devem ser avaliadas:
● Sintomas cardíacos:
Comumente causados por isquemia miocárdica,
alteração da contração e/ou do relaxamento, obstrução
do fluxo sanguíneo ou anormalidades da frequência e
ritmo.
Os sinais são semelhantes a outras patologias e,
para confirmar alteração cardíaca, utiliza-se exame
clínico, ECG em repouso e durante exercício, ecografia,
radiografia e imagens miocárdicas.
○ Isquemia:
- Desequilíbrio entre a oferta e demanda de
oxigênio → causa dor torácica;
- Redução da capacidade de bombeamento do
coração → fadiga e aumento da pressão
intravascular → edema periférico e dispneia;
○ Obstrução do fluxo:
- Sinais e sintomas súbitos: palpitação, dispneia,
hipotensão e síncope.
○ Cardiopatias causam comumente
dispneia e/ou dor torácica aos esforços;
○ Em casos assintomáticos, podem ser
observadas alterações do exame físico
(sopro, pressão elevada, etc) e alteração
do ECG.
● Fatores de risco gerais:
Avaliação do risco global de DAC:
○ Obesidade;
○ História familiar;
○ Pressão arterial;
○ Dispneia;
○ Dor torácica;
○ Colesterol e frações;
○ PCR;
● Sobre a estratificação:
Deve ser realizada para identificar o risco em
pacientes assintomáticos, tendo em vista que os
primeiros sintomas costumam ser eventos
coronarianos;
- É feita pelo somatório dos fatores de risco
apresentados, mais a potenciação causada por
sinergismo entre os fatores
- Escore de risco global (ERG): é a estimativa em
10 anos de acontecimento de eventos
coronários, cerebrovasculares, doença arterial
periférica ou IC.
- Com base no escore, são propostas
estratégias de prevenção.
- Deve ser usada na avaliação inicial, ou mesmo
em pacientes já em uso de estatina, que não
foram enquadrados em condição de muito alto
risco ou alto risco.
- Fatores avaliados:
- Idade:
- >/= 48 anos no homem
- >/= 54 anos na mulher
- DM
- Diagnóstico >10 anos
- História familiar de parentes de
primeiro grau com DCV prematura:
- Homens <55 anos
- Mulher <65 anos
- Tabagismo: pelo menos um cigarro no
último mês;
- HAS;
- Síndrome metabólica;
- Albuminúria >30 mg/g de creatinina;
- Retinopatia;
- TFG <60 mL/min
- Classificações:
- Risco muito alto;
+ Indivíduos portadores de doença aterosclerótica
significativa (coronária, cerebrovascular ou
vascular periférica) com ou sem eventos clínicos
→ profilaxia secundária.
+ Obstrução >/=50% em qualquer artéria.
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OBS: sempre manter LDL menor que 50 e controlar bem
PA e glicemia.
- Alteração em vasos periféricos:
- Paciente em situação pró
aterosclerótica;
- Assume que a paciente possui uma
placa coronariana;
- Risco alto;
+ Homens com ERG >20%;
+ Mulheres com ERG >10%;
+ Condições agravantes, como:
+ Aterosclerose subclínica;
+ Aneurisma de aorta abdominal;
+ DRC em fase não dialítica;
+ LDLc >/= 190 mg/dL;
+ DM 1 ou 2 + LDLc entre 70-189 mg/dL +
ER (estratificadores de risco) ou DASC
→ tabela abaixo.
- Risco intermediário;
+ Homens com ERG entre 5-20%;
+ Mulheres com ERG entre 5-10%;
+ DM sem DASC ou outros ER;
- Risco baixo;
+ ERG <5% em homens e mulheres;
+ Adultos entre 30-74 anos,
independente do sexo;
- Em caso de alterações: avaliação em 3-6 meses;
● Pontuação mulheres:
● Pontuação homens:
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- Aterosclerose subclínica (DASC):
- Índice tornozelo-braquial <0,9
- Escore de cálcio arterial coronariano
>10
- Placas de coronárias na
angiotomografia;
- LDL-c entre 70-189 mg/dL + ERG >20%
no homem e 10% na mulher
● Recomendação de lipídeos sanguíneos
conforme o risco:
● TODOS os pacientes:
○ MEV → dieta, atividade física, cessação
tabagismo e etilismo.
OBJETIVOS E TRATAMENTOS
- Estatina em alta dose;
- Associação padrão;
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Dislipidemias
● Aspectos gerais:
- Lipídeos mais importantes:
- Fosfolipídeos;
- Colesterol;
- É precursor dos ácidos biliares,
hormônios esteróides e
vitamina D;
- Constituição da membrana
celular;
- Triglicerídeos;
- Glicerol + 3 ácidos graxos;
- Responsável pelo
armazenamento energético no
tecido adiposo e muscular;
- Ácidos graxos;
- Saturados: sem duplas ligações
entre carbonos;
- Insaturados: com duplas
ligações entre carbonos;
- Mono ou poli;
● Lipoproteínas: permitem a solubilização e
transporte dos lipídeos, que são hidrofóbicos;
○ Lipídeos + apolipoproteínas;
● APOS:
○ Função: participam do metabolismo das
lipoproteínas, atuam como ligantes a
receptores e cofatores enzimáticos;
○ Grupos:
■ Ricas em TG:
● São maiores e menos
densas;
● Origem intestinal →
quilomícron;
● Origem hepática: VLDL;
■ Ricas em colesterol:
● LDL;
● HDL;
■ Lipoproteínas de densidade
intermediária IDL.
● O jejum não é necessário para avaliação do
colesterol e LDLc, devendo ser informado para
saber qual VR utilizar; Já os TG é necessário o
jejum de 12 horas.
● A avaliação laboratorial da lipoproteína A não é
solicitada de rotina, sendo avaliada em casos de
história familiar de doença aterosclerótica
prematura na HF.
CLASSIFICAÇÃO DAS DISLIPIDEMIAS
● Etiológica:
○ Pode ser hipercolesterolemia ou
hipocolesterolemia;
○ Causas primárias: distúrbio lipídico
genético;
○ Causas secundárias: estilo de vida
inadequado, uso de medicamentos ou
por patologia relacionada;
● Laboratorial:
- Hipercolesterolemia isolada: aumento único do
LDLc (>=160)
- Hipertrigliceridemia isolada: apenas TG (>=150
ou >=175 sem jejum);
- Hiperlipidemia mista: aumento LDLc e TG;
- Se TG >=400: considerar se o não HDLc
>= 190;
- HDLc baixo: pode ser isolada ou em associação
ao aumento de LCLc e/ou TG;
- Homens <40;
- Mulheres <50;
OBS: o TG altera o cálculo do LDL:
DISLIPIDEMIA PRIMÁRIA
● Fisiopatologia:
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○ Acúmulo de quilomícrons e/ou VDLD no
compartimento plasmático →
hipertrigliceridemia;
■ Diminuição da hidrólise das TG;
■ Aumento da síntese de VLDL;
○ Acúmulo de LDL no plasma →
hipercolesterolemia;
■ Defeitos genéticos: Hiperc.
familiar
● LDLR;
● APOB100: deficiência
do acoplamento do LDL
ao receptor;
■ Esses defeitos genéticos são
múltiplos, e sua interação com
o ambiente leva ao fenótipo
lipídico;
● Hipercolesterolemia familiar (HF):
A HF é uma condição genética caracterizada por
níveis muito elevados de LDL-c e, portanto, risco
aumentado de doença aterosclerótica prematura,
sobretudo de evento coronariano. No entanto, apesar
de sua importância, trata-se de condição ainda
subdiagnosticada e subtratada.
- Valores muito aumentados de colesterol podem
ser indicativos de HF, uma vez excluídas as
dislipidemias secundárias.
- Indivíduos adultos com valores de CT ≥ 310
mg/dL ou crianças e adolescentes ≥ 230 mg/dL
devem ser avaliados para essa possibilidade.
Dentre os escores clínicos para HF disponíveis,
destaca-se o escore de Dutch Lipid Clinic Network,
utilizado em nosso meio. Além dos escores clínicos, o
teste genético para HF é uma ferramenta muito útil,
porém não obrigatória,na confirmação de casos
suspeitos e no rastreamento de familiares dos
casos-índiceconfirmados
- Parente de primeiro grau:
- Homem <55
- Mulher <65
- Xantoma: deposição de gordura nas
articulações e na pele.
- Arco corneano: opacidade da periferia da
córnea (lipídeos);
TRATAMENTO
O início do tratamento depende de alguns
fatores:
- Risco cardiovascular:
- Muito alto ou alto: medicamento +
mudança do estilo de vida;
- Médio ou baixo: mudança no estilo de
vida e, em alguns casos, medicamento;
- Tipo de dislipidemia:
- Para definição do tipo de medicamento;
A reavaliação deve ser feita em um período de 3
a 6 meses;
Sobre os hipolipemiantes: podem possuir ação
predominante nas taxas séricas de colesterol ou nas
taxas séricas de TG;
HIPOCOLESTEROMIANTES
● Estatinas:
- Ex. sinvastatina e atorvastatina;
- Indicação:
- Primeira opção;
- Terapias de prevenção primária e
secundária;
- Reduzem o TG e o LDLc;
- Pode elevar o HDLc;
- Inibição da HMG-coa redutase;
- Efeitos colaterais são incomuns, mas quando
ocorrem, são predominantemente musculares;
- A estatina utilizada varia conforme o risco do
paciente;
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● Ezetimiba:
- Inibe a absorção de colesterol nas
microvilosidades do intestino delgado;
- Atua seletivamente nos receptores NPC1-L →
inibe o transporte de colesterol;
- A diminuição dos níveis de colesterol hepático
estimulam a síntese de LDLr e, portanto,
reduzem o LDLc;
- Efeitos colaterais raros, relacionados ao TGI;
- Indicação:
- Paciente em muito alto risco com LDLc
acima do VR em uso de estatina na
dose máxima tolerada;
- LCLc acima do VR em uso de estatina
em pacientes de prevenção primária;
- Isolada ou associada a estatina em caso
de paciente com baixa tolerância a
estatina;
● Resinas:
- Reduzem a absorção enteral dos ácidos biliares,
levando à depleção do colesterol celular
hepático → estímulo a síntese de LDLr e
colesterol endógeno;
- Pode ocorrer aumento de VLDL e TG;
- Indicação:
- Associada a estatina em pacientes com
LCDc acima do VR apesar do uso de
estatina em doses efetivas;
- Principais efeitos colaterais: TGI;
HIPOTRIGLICERIDEMIANTES
● Fibratos:
- São derivados do ácido fíbrico;
- NÃO associar estatina;
- Estimulam os receptores alfa ativados da
proliferação de peroxissomas (PPAR-alfa), que
aumenta a produção de LPL, que hidrolisa o TG;
- Também causa redução de ApoC-III, que inibe a
LPL;
- Aumenta a síntese de ApoA-I, aumentando o
HDL;
- Consequentemente, há redução do TG;
- Indicação:
- TG >=500;
- Dislipidemia mista com predomínio de
TG;
- DM + TG >=200 e HDL <35;
● Ácido nicotínico - niacina:
- Reduz a ação da lipase tecidual nos adipócitos,
levando a menor liberação de ácidos graxos;
- Redução da síntese hepática de TG;
- Redução do LDLc e aumento do HDLc;
- Efeitos adversos: rubor facial ou prurido;
- Indicação:
- HDLc baixo isolado, como alternativo as
estatinas e fibratos ou associado;
● Ácidos graxos ômega 3:
- São poliinsaturados derivados dos óleos de
peixe, plantas e nozes;
- Em altas doses reduzem os TG e causam leve
aumento do HDLc;
- Pode ocasionar aumento do LDLc;
- De forma geral, age na diminuição da produção
de VLDL e aumento do catabolismo;
- Indicação:
- 4-10g/dia associado a outros
hipolipemiantes portadores de
hipertrigliceridemia grave, sem níveis
desejados com tratamento;
- Suplementação se alto risco com TG
elevados, usando estatinas.
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Observações professor:
- Estratificação:
- Importante para saber o nível de
intervenção;
- Longo período assintomático, sendo o
primeiro sintoma um primeiro evento
cardiovascular → angina, AVC, IC
- TODOS os pacientes devem ser estratificados,
independendo do objetivo da consulta.
- Relação cintura-quadril: síndrome metabólica;
- TG aumentado:
- Não trata em todos os pacientes;
- Maior risco de pancretite;
- O paciente que estabelece as medidas, NUNCA
abaixa o risco, mas é considerado controlado.
- Ex. muito alto risco controlado
- SUS:
- Sinvastatina;
- Pode ser solicitado atorvastatina para
alguns pacientes;
- Escore de cálcio:
- Indica a carga de placa;
- Utilizado, indicando risco em 5 anos;
- Falso-negativo: aterosclerose não
calcificada;