Hipoglicemiantes orais

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1 Farmacologia丨 Mariana Oliveira丨P5
aul� 12 - farmacologi�
Hipoglicemiantes orais
Hipoglicemiantes orais
Indicação
•Pacientes pré-diabéticos
•DM 2 com grau leve a moderado
•Falha nas medidas em que não houve
regularização com a dieta
•Pacientes que desenvolveram o diabetes após os
40 anos e têm a doença a menos de 5 anos
DM tipo 2 ou pré-diabéticos - SEMPRE orientar
quando a necessidade da mudança do estilo de
vida:
- Hábitos alimentares saudáveis
- Prática exercícios �ísicos
*Não é indicado iniciar o uso de
Hipoglicemiantes Orais em pacienes
pré-diabéticos (Glicose < 125), indicar
mudanças no estilo de vida. Caso estas não sejam
e�icientes para diminuir a glicemia, iniciar uso de
HO.
- Avaliar início do tratamento em
pacientes com fatores de risco para DM.
Classi�icação
Classe Ação Representantes
Secretagogos
insulínico
dependentes
Atuam
estimulando
a secreção de
insulina
independente
da presença de
açúcar no meio.
Sulfonilureias
Glinidas
*Causam mais
hipoglicemia
Secretagogos
insulínicos
dependentes
Estimulam a
secreção de
insulina
quando há a
administração
de glicose
no corpo. *São + seguros
Local de atuação Representantes
Fígado (diminuição da
produção de glicose)
Metformina
TZDs
Pâncreas (estimulação da
secreção de insulina)
Sulfoniluréias
Meglitinidas
Incretinas
Insulina
Tecido adiposo e músculo
(aumento da captação de
glicose periférica)
TZDs
Metformina
Intestino (diminui a
captação de glicose)
Inibidores da
a-glicuronidase
Sulfonilureias
•Secretagogos insulínico dependentes
•Possuem alta efetividade no tratamento da
hiperglicemia
Indicação: pacientes não obesos ou pacientes
obesos cuja glicemia não foi controlada por
mudanças do estilo de vida e Metformina.
Mecanismo de ação - estimulam a liberação basal
de insulina do pâncreas por meio da ação inibitória
desse fármaco, bloqueando os canais de K+
sensíveis a ATP. Esse bloqueio resulta numa
despolarização, repercutindo no in�luxo de Ca2+ e
exocitose de insulina.
*Também diminui a gliconeogênese e aumenta,
discretamente, a sensibilidade periférica insulínica.
- Diminuição da produção hepática de
glicose
Estes fármacos não estimulam a síntese de insulina,
apenas promovem sua liberação pelo pâncreas. Além
disso, para sua ação, as células β pancreáticas devem
estar presentes no organismo, sendo ine�icazes em
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pacientes pancreatectomizados.
Insulina basal
Consiste no nível sérico de insulina no organismo
durante o jejum. Ele se mantém relativamente
constante num ciclo diário.
Ação
• Redução da glicemia em jejum: 60 a 70 mg/dL;
• Redução de HbA1c: 1,5 a 2%.
Representantes
1 Geração
•Tolbutamida
- Segura para idosos e pacientes com
comprometimento renal
• Clorpropamida (Diabinese®)* - Desuso
- Administrada em dose única pela manhã
- Contraindicado para idosos (hipoglicemia)
•Tolazamida
•Acetoexamida
*Pouco utilizadas na prática clínica
2 Geração
•Glipizida (Minidiab®)
- Deve ser administrado 30 min antes do
desjejum
- Mais utilizada no idoso (menor potência e
duração de ação mais curta)
- Contraindicada para pacientes com
comprometimento hepático signi�icativo
• Glibenclamida (Daonil®)
- Administrada em dose única pela manhã
- Potente hipoglicemiante
- Contraindicada em pacientes com
insu�iciência renal e hepática
- Produz metabólitos ativos
• Glimepirida (Amaryl®)
- Dose única diária
- Monoterapia em associação à insulina
- Produz metabólitos ativos (fracos)
- Indicada para pacientes com doença
coronária prévia
• Glicazida (Diamicron®)
Vantagens
•Reduz com maior e�iciência a HbA1c
•Redução do risco de complicações
microvasculares (retinopatia, nefropatia e
neuropatia)
Farmacocinética
•Administração VO
•Metabolismo hepático
- Cautela no uso em pacientes com
disfunções hepáticas
•Excreção renal
•Duração de ação: 12 a 24h
- Glibenclamida e Gliclazida: Tomar 1-2x ao
dia
- Gliclazida MR e Glimepirida: Dose única
Efeitos adversos
•Hipoglicemia (hiperinsulinemia, principalmente
em idosos, etilistas, desnutridos, nefropatas e
hepatopatas)
•Ganho ponderal (efeito anabólico da insulina)
•Reações cutâneas
•Sintomas gastrointestinais (náuseas, diarréia)
•Alterações hematológicas (raras)
- Plaquetopenia, leucopenia, anemia
*Explicar ao paciente que NÃO pode tomar o
medicamento e �icar em jejum.
- Hipoglicemia
*Possuem mais ação na glicemia em jejum do que
na pós-prandial
Clorpropamida: Hiponatremia, Não reduz risco de
retinopatia, Nefrotóxica.
Contraindicação
•Gravidez e lactação (Ultrapassa a barreira
placentária)
•DM 1
•Cirurgias de grande porte
•Infecções severas
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•Insu�iciência renal e hepática*
Meglitinidas (Glinidas)
•Secretagogos insulínico dependentes
- Aumentam a liberação de insulina no
sangue
- Sua ação depende do funcionamento das
células pancreáticas
•Hipoglicemiantes
•Indicadas para uso no controle da glicose
pós-prandial
- Possuem um início de ação rápido e
duração mais curta
Mecanismo de ação - as glinidas se ligam aos canais
de potássio e estimulam a secreção de insulina,
assim como as sulfonilureias. Contudo,
diferentemente destas, as glinidas ligam-se e
desligam-se mais rapidamente aos canais, o que
garante um rápido início de ação e alta capacidade
de desligamento. Portanto, são drogas úteis para
simular a secreção de insulina durante as refeições.
Deste modo, o indivíduo que faz uso deste
medicamento alcança um rápido pico de insulina
que, com pouco tempo, volta à normalidade,
garantindo um melhor controle de glicemias
pós-prandiais.
Promovem o controle apenas da glicemia
pós-prandial, afetando muito pouco a glicemia em
jejum (pouco utilizadas na prática médica)
•Evitar monoterapia
•Associar a Metformina ou as Glitazonas
- Possuem um controle glicêmico mais
efetivo
•Não devem ser usadas em associação às
Sulfonilureias (sobreposição do mecanismo de
ação)
NUNCA utilizar hipoglicemiantes com o mesmo
mecanismo de ação!
Representantes
•Repaglinida (Posprand® e Novonorm®)
- Administrar imediatamente antes da
refeição
•Nateglinida (Starform® e Starlix®)
- Administrar imediatamente antes da
refeição
*Não são disponibilizadas pelo SUS
Ação
*Possuem menor efeito que as sulfonilureias (têm
início rápido e ação curta)
• Redução da glicemia em jejum: 20 a 30 mg/dL;
•Redução de HbA1c (hemoglobina glicada): 1 a
1,5%.
Vantagens
•Maior �lexibilidade das doses
•Redução da variabilidade da glicose pós-prandial
•Reduz o espessamento médio íntimo carotídeo
(menor risco cardiovascular)
Farmacocinética
•Administração VO (imediatamente antes das
refeições) 1 a 30 min antes
- Há risco de hipoglicemia se a refeição for
adiada ou omitida
•Metabolização hepática (CYP3A4, P450)
- Interações medicamentosas: Cetoconazol,
Itraconazol. Fluconazol, Eritromicina,
Azitromicina (esses fármacos
potencializam o efeito hipoglicemiante e
potencializam a ação desses fármacos)
•Excreção biliar
Desvantagem - São necessárias a administração de
várias doses do medicamento por dia
- Diminui a aderência do paciente ao
tratamento
Efeitos adversos
•Hipoglicemia (menor que a sulfa)
•Ganho ponderal discreto - utilizar em pacientes
obesos
Podem ser utilizadas em pacientes idosos e com
insu�iciência renal e hepática
Contraindicações: Gravidez, lactantes, uso de
repaglinida com gen�ibrozila.
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Biguanidas
•Diminuem a resistência à insulina em DM 2
•Principal representante: METFORMINA
•Euglicemiantes (hipoglicemia é rara)
Medicamento de escolha para tratamento de
pacientes pré-diabéticos e DM 2
Mecanismo de ação
Diminui a resistência hepática à insulina,
promovendo a inibição da gliconeogênese por meio
do bloqueio da PEPCK e da cadeia respiratória.
- Reduz a produção hepática de glicose
*O excesso de glicose produzido pelo �ígado é uma
das principais fontes da hiperglicemia no DM 2,
responsável pela elevação da glicemia ao despertar
pela manhã.
Aumento da captação periférica e muscular de
glicose. A Metformina diminui a resistência
insulínica ao diminuir a glicemia.Dessa forma, ela
melhora a resposta da célula-alvo à insulina sem
aumentar sua secreção pancreática.
Ação
•Redução da glicemia em jejum: 60 a 70 mg/dL;
•Redução de HbA1c (hemoglobina glicada): 1,5 a
2%.
Apresentação
•Metformina convencional (liberação imediata)
•Metformina XR (liberação prolongada)
Vantagens
•Redução relativamente maior da HbA1c
•Diminuição dos eventos cardiovasculares (reduz
discretamente a PA)
•Prevenção do DM2
•Melhora o per�il lipídico (reduz LDL, VLDL,
Triglicerídeos e aumenta o HDL)
•Diminuição do peso
•Não provoca hipoglicemia*
•Não promove a secreção de insulina
*É uma opção terapêutica em casos de Síndrome
dos ovários policísticos (resistência à insulina,
perda de peso, auxilia na ovulação)
Farmacocinética
•Administrada VO
•Não se liga a proteínas séricas
•Não sofre transformação
•Excreção renal (urina)
•Meia vida: 2-5 h
•Reduz o apetite
Dose máxima: até 2550 mg/ dia
Efeitos adversos
•Desconforto abdominal, diarréia, náuseas,
vômitos
•De�iciência de vitamina B12
•Hepatotoxicidade
•Acidose láctica (raro)
•Hipoglicemia somente se associada a insulina ou a
secretagogo de insulina
*A ingestão após as refeições reduz esses eventos.
- Cerca de 5% dos pacientes não conseguem
utilizar o medicamento
Se a ingestão calórica não é adequada ou se a
atividade �ísica não compensa as calorias
ingeridas (hipoglicemia).
Contraindicação: gravidez, insu�iciência renal,
cardíaca, pulmonar e hepática graves, acidose
grave, alcoolismo crônico, uso recente de contraste
iodado EV.
*Usar com cautela em pacientes com + de 80 anos
Pode ser utilizada em monoterapia ou em
tratamento combinado.
SEMPRE iniciar tratamento com
Hipoglicemiantes orais com a menor dose
possível, seguido de aumento progressivo.
- Dose inicial: 500 mg/ dia
- Aumento progressivo da dose (de acordo
com a necessidade do paciente): 500
mg/ dia a cada 1 a 2 semanas
*Esses fármacos possuem muitos efeitos
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colaterais que podem diminuir ou interromper a
adesão ao tratamento.
TODO MEDICAMENTO QUE ESTIMULA A
LIBERAÇÃO DE INSULINA PODE LEVAR A
HIPOGLICEMIA (hiperinsulinemia).
Tiazolidinedionas
•Atua na sensibilização periférica de insulina
(diminui a captação de glicose)
- Principalmente nos tecidos muscular,
hepático e adiposo
•Principal representante: Pioglitazona
Indicação: pacientes com diabetes tipo 2 com
resistência à insulina não totalmente controlados
ou com eventos colaterais à metformina.
Mecanismo de ação - Promovem aumento da
transcrição de genes responsivos à insulina que
atuam estimulando a proliferação de adipócitos
sensíveis à insulina (nas regiões da pernas, quadril,
braços e glúteos).
Esse mecanismo atua também na estimulação de
GLUT4, promovendo maior captação de glicose nos
músculos, adipócitos e hepatócitos.
*Não estimula a produção de insulina
Ação
•Redução da glicemia em jejum: 35 a 65 mg/dL;
•Redução de HbA1c (hemoglobina glicada): 0,5 a
1,4%.
Vantagens
•Prevenção de DM2 em pacientes pré-diabéticos
•Melhora o per�il lipídico
•Redução da gordura hepática
•Raramente causa hipoglicemia
•Redução relativamente maior de Hb1Ac
*É uma opção terapêutica em casos de Síndrome
dos ovários policísticos (resistência à insulina,
auxilia na ovulação)
Farmacocinética
•Administração VO
•Metabolização hepática (CYP450)
- Metabólitos ativos
•Excreção fecal e biliar
*Interação medicamentosa com ACO
Efeitos adversos
•Retenção hídrica (edema)
- Insu�iciência cardíaca
•Anemia
•Ganho ponderal*
- Há uma diminuição do tecido adiposo
visceral e aumento do tecido adiposo
periférico
•Hepatotoxicidade
•Osteopenia
•Aumenta o risco de neoplasia vesical
Contraindicações
•Insu�iciência cardíaca NYHA III ou IV
•Insu�iciência hepática
•Gestação
Inibidores da Alfa-glicuronidase
2 Droga de escolha para DM 2
•Pode ser associada a Metformina (quando o
paciente apresenta picos hiperglicêmicos
pós-prandial)
•Retarda a absorção intestinal de carboidratos
- Menor elevação pós-prandial da glicemia
•Indicada para controle da glicemia pós-prandial
•Possui pouco efeito sobre a glicemia em jejum
O uso da Acarbose está restrito para aqueles
indivíduos que apresentam glicemia de jejum
razoável e que apresentam uma boa resposta ao
MEV, mas que continuam apresentando glicemia
pós-prandial elevada.
Mecanismo de ação - esses fármacos atuam na
inibição de enzimas localizadas na borda em
escova das microvilosidades intestinais: as
alfa-glicosidase. Essas estruturas são capazes de
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hidrolisar carboidratos mais complexos em
monossacarídeos, como a glicose.
Assim, a inibição atrasa a digestão do carboidrato
após a refeição, liberando, aos poucos, glicose na
corrente sanguínea.
- Diminuição da absorção de glicose
O retardo na absorção de carboidratos resulta em
níveis glicêmicos mais baixos pós-prandiais
*Esses fármacos não estimulam a liberação de
insulina nem aumentam a ação da insulina nos
tecidos-alvo.
Representantes
•Acarbose
- Tomar junto com a refeição
•Miglitol
•Voglibose
Se o paciente que faz uso de Acarbose tem
hipoglicemia induzida por insulina ou
secretagogo de insulina, tratar paciente com
GLICOSE e não com sacarose ou outros
carboidratos complexos.
*Lembrar que esse fármaco inibe as enzimas
responsáveis por quebrar carboidratos em
glicose, dessa forma, não adianta administrar
carboidratos complexos para esse paciente.
Ação (intermediária)
•Redução da glicemia em jejum: 20 a 30 mg/dL;
•Redução de HbA1c (hemoglobina glicada): 0,5 a
1%.
Vantagens
•Prevenção de DM 2 em pré-diabéticos
•Melhora o per�il lipídico
•Reduz a glicemia pós-prandial
•Raramente causa hipoglicemia
•Diminui os efeitos cardiovasculares
Farmacocinética
•Administração VO
•Não é absorvida pela mucosa intestinal
•Utilizar no início das refeições
•Monoterapia - não causam hipoglicemia
Efeitos adversos
•Distúrbios do TGI (�latulências, distensão
abdominal, cólicas intestinais, diarréia)
- Má absorção dos carboidratos
•Se utilizados com insulinas e sulfonilureias podem
causar hipoglicemia
Contraindicação: gestantes, transtornos digestivos,
doença in�lamatória intestinal, lactação,
insu�iciência renal grave, doença intestinal
associada a má-absorção
Inibidores de DPP-IV
(Gliptinas)
•Incretinomiméticos/secretagogos insulínicos
dependente de glicose
•Não são encontradas no SUS
Mecanismo de ação - esses fármacos atuam na
inibição da enzima DPP-IV, que regula a ação das
incretinas, como GLP-1 e GIP. Assim, há um
prolongamento na ação das incretinas,
estimulando as células betas a produzirem insulina
e inibindo a produção de glucagon pelas alfas.
Assim, quando a glicose é ingerida, a incretinas
entra em ação por conta dos secretagogos
dependentes de glicose, evitando alteração no
peso.
As incretinas (GLP-1 e GIP) são hormônios,
liberados por células enteroendócrinas
responsáveis pela estimulação de insulina em
nosso organismo, quando há administração de
glicose por via oral. Ao chegarem no trato
gastrointestinal, esses hormônios aumentam e
diminuem, respectivamente, a liberação de
insulina e glucagon.
A enzima responsável pela inativação dessas
incretinas são as DPP-IV, regulando o feedback
da glicemia. Em pacientes DM2, há um aumento
relativo nos níveis de DPP-IV por conta da
diminuição absoluta das GLP-1, inativando
rapidamente a ação da incretinas.
Representantes
•Sitagliptina
•Vildagliptina
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•Saxagliptina
•Linagliptina
•Alogliptina
Ação (intermediária)
•Redução da glicemia em jejum: 20 mg/dL;
•Redução de HbA1c (hemoglobina glicada): 0,6 a
0,8%.
Vantagens
•Alta segurança e tolerabilidade
•Raramente causa hipoglicemia
Farmacocinética
•Administração VO
•Metabolismo hepático
- Saxagliptina (metabólito ativo)
•Excreção renal (Saxagliptina, gliptina e
sitagliptina)
•Excreção enterohepática (linagliptina)
Efeitos adversos
•Angioedema e urticárias
•Nasofaringite
•Cefaléia, náuseas, tontura
•Pancreatite aguda (raro)
Contraindicações: Hipersensibilidade ao
medicamento