cuidados paliativos

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1 Dinah Luz oncologia outubro /2019 
CUIDADOS PALIATIVOS 
HISTÓRICO 
x Cuidado paliativo tem origem nos primórdios da 
Medicina 
x Hipócratas 
O médico deve “curar quando possível, aliviar quando 
acura não for possível e consolar quando não houver 
mais nada a fazer. 
HISTÓRICO 
• Movimento Hospice Moderno 
Cicely Sauders 
Em 1967 fundou o St Christopher´s Hospice 
• Década de 1970 Æ encontro de Cicely Saundres com 
Elizabeth KlublerRoss 
 • Em 1982 Æ Comitê de Câncer da OMS Æ definir 
políticas para alívio da dor e cuidados paliativos 
• Em 1990 Æ 1ª definição de Cuidados Paliativos criada 
pela OMS 
MARCOS NO DESENVOLVIMENTO DOS CUIDADOS 
PALIATIOS 
O desenvolvimento dos Cuidados Paliativos No Brasil 
foi desde o princípio dos anos noventa 
1993 – São transmitidas as primeiras aulas na 
Universidade Paulista de Medicina 
1996 - Criação do serviço de cuidados paliativos do 
Instituto Nacional do Câncer no Rio de janeiro 
1998 – A ABCP realiza o Primeiro Congresso de 
Cuidados Paliativos e Forum Nacional de cuidados 
Paliativos. Nesse Fórum foi realizado o primeiro censo 
de serviços e dor e CUIdados Paliativos 
1999 – Início do I curso de Cuidados Paliativos no 
Institulo Nacional do Câncer 
200 – Surgimento de serviços isolados 
2002- Inclusão dos cuidados paliativos no SUS 
exigindo a prestação de cuidados paliativos nos 
serviços oncológicos 
2003 – A ABPC organiza a primeira celebração do dia 
dos cuidados paliativos 
2005- Fundação de academia nacional de cuidados 
paliativos 
O músico nico Rezende compõe a canção A voz para 
celebração do Dia Mundial Cuidados Paliativos 
2006 – Criação de câmara técnica de assistência em 
cuidados paliativos no ministério de saúde e a câmara 
técnica sobre terminalidade da vida e cuidados 
paliativos no conselho federal de medicina (CRM) 
resolução sobre a ortanásia do CFM 
2008 – Lançamento da revista brasileira de cuidados 
paliativos. 
2009 – Publicação do novo código de ética médica do 
conselho federal 
2011 – Reconhecimento de Medicina Paliativo como 
área de atuação pela Associação medica brasileira 
(AMB) 
QUALIDADE DE MORTE 
40 PAÍSES 
• 1º Reino Unido • 2º Austrália • 3º Nova Zelândia 
Brasil esta em 38° depois caiu 42° 
• Indicadores quantitativos 
 Expectativa de vida 
 Porcentagem do PIB gasta em saúde 
 • Indicadores qualitativos 
 Conscientização pública sobre serviços 
Tratamentos disponíveis a pessoas no fim de suas 
vidas 
Disponibilidade de remédios 
POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ONCOLÓGICA 
Portaria MS Nº 874, de 16 de maio de 2013 
 Promoção; Diagnóstico; Tratamento; Reabilitação ; 
Cuidados Paliativos 
ESTUDO SUPPORT 
Pacientes com alto risco de morte 
 • Objetivo Æ Melhorar a capacidade de decisão em 
casos terminais e reduzir a frequência: 
 Suporte mecânico ; Dor ; Prolongamento do processo 
do morrer 
RESULTADOS 
• Os médicos não estão atentos aos desejos de seus 
pacientes de não-ressuscitar em 53% dos casos 
• 50% dos pacientes sofrem de dores moderadas e 
severas durante os seus 3 últimos dias 
• Metade dos pacientes passam uma ou mais semanas 
no CTI em coma ou com respirador 
31% das famílias perdem toda ou a maior parte de suas 
economias durante essa fase 
• O sistema não sabe quando ou como parar 
• É muito frequente morrermos sós, com dor e ligados 
a máquinas 
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2 Dinah Luz oncologia outubro /2019 
As escolas de medicina e o estágio nos hospitais os 
preparam (os futuros médicos) para tornarem-se 
oficiais-maiores da ciência e gerentes de biotecnologias 
complexas. Muito pouco se ensina sobre a arte de ser 
médico. Os médicos aprendem pouquíssimo a lidar 
com a morte. A realidade mais fundamental é que 
houve uma revolução biotecnológica que possibilita o 
prolongamento interminável do morrer. Bernard Lown 
Livro A arte perdida de curar 
FRAGMENTOTAÇÃO DO PACIENTE 
• Despersonalização da medicina 
 • Múltiplas especialidades 
 • Extração do contexto familiar e social 
• Dissociação físico – psíquica – espiritual 
CUIADADOS PALIATIVOS PALLIUM 
Definição da OMS “Uma abordagem que promove a 
qualidade de vida de pacientes e seus familiares, que 
enfrentam doenças que ameacem a continuidade da 
vida, por meio da prevenção e do alívio do sofrimento. 
Requer identificação precoce, avaliação e tratamento 
da dor e outros problemas de natureza física, 
psicossocial e espiritual 
MÁ NOTÍCIA 
Qualquer informação que afeta a perspectiva de futuro 
em um indivíduo. 
COMUNICAÇÃO DE NOTÍCIAS DIFÍCEIS 
 
QUALIDADE VIDA 
“Percepção do indivíduo de sua posição na vida no 
contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele 
vive e em relação aos seus objetivos, padrões e 
preocupações. OMS 
-saúde profissional; saúde física; saúde espiritual; 
saúde mental; saúde emocional; saúde social 
PROMOVER O ALIVIO DA DOR E DE OUTROS 
SINTOMA 
NÃO ACELERAR NEM ADIAR A MORTE 
Integrar os aspectos psicológicos e espirituais na 
cuidado ao paciente 
Iniciar o mais precocemente possível o cuidado 
paliativo, juntamente com outras medidas de 
prolongamento da vida, como quimioterapia e 
radioterapia 
Reafirmar a vida e considerar a morte um processo 
natura 
Oferecer um sistema de suporte que possibilite ao 
paciente viver tão ativamente quanto possível até o 
momento da morte 
Oferece um sistema de suporte que auxilie a família e 
entes queridos a sentirem-se amparados durante todo 
o processo da doença 
Melhorar qualidade de vida e influenciar positivamente 
o curso da doença 
 Iniciar o mais precocemente possível o cuidado 
paliativo, justamente com outras medidas de 
prolongamento da vida, como quimioterapia e 
radioterapia. 
Melhorar qualidade de vida 
 
 
CONTROLE DE SINTOMAS NO PACIENTE 
ONCOLÓGICO 
SINTOMAS 
Dor, fadiga, insônia, anorexia, confusão mental, tosse, 
xerostomia, constipação ,dispneia, náuseas e vômitos 
 
 
MANEJO DOS SINTOMAS 
 Investigação criteriosa 
 Explicação do sintoma 
 Tratamento de causas reversíveis 
 Terapia medicamentosa criteriosa e individualizada 
 Reavaliação contínua dos resultados 
AVALIAÇÃO DO PACIENTE 
 Performance Status 
 
 Escala do ECOG: escala de 0 a 4 
 PS 0 = atividade normal 
 PS 1 = sintomas da doença, mas ambulatorial 
 PS 2 = não acamado por mais de 50% do tempo 
 PS 3 = acamado por mais de 50% 
 PS 4 = acamado pode necessitar de internação 
 
 Escala de Karnofsky (KPS): 0 a 100% (normal a 
morto) 
 
DOR 
De acordo com International Association for the study 
of pain, dor é uma sensação ou experiência emocional 
desagradável, associada com dano tecidual real ou 
potencial, ou descrito nos termos de tal dano Dor é 
sempre subjetiva e pessoal 
PESQUISA EUROPEIA DE DOR NA CÂNCER 
 No total, 72% dos pacientes com câncer sentiam dor 
 Entre aqueles que sentiam dor várias vezes ao mês: 
 93% tinham dor de moderada a intensa 44% tinham 
dor intensa A dor associada ao câncer foi descrita 
como angustiante por 67% dos pacientes, como um 
aspecto intolerável de seu câncer por 36% e 32% 
relataram que se sentem tão mal que querem morrer. 
ALTA PREVALÊNCIA DE DOR ONCOLOGICA 
 FALHA DE TRATAMENTO 
Barreiras Relacionadas ao Paciente 
Barreiras Relacionadas aos Profissionais 
Barreiras Relacionadas ao Sistema de Saúde 
AO DOR É NOCICEPTIVA, NEUROPÁTICA OU 
AMBAS? 
 
 
x Próprio câncer 
x Associada ao tratamento 
 
AVALIAÇÃO DA DOR 
x De forma objetiva 
x Adequada 
x Reprodutível 
x Frequente 
x EVA 
Em momentos chave 
 A cada novo relato 
 Após intervenção 
PROPOSTA DA OMS 
1.pela boca 2. Pelo relógio 3. Pela escada 4. Para o 
indivíduo 5. Uso de adjuvantes 6. Atenção aos detalhes 
Corticóides Anticonvulsivante Antidepressivo 
NeurolépticoAnestésico locais 
 
EFEITOS ADVERSOS DOS OPIOIDES 
Náusea; Vômito; Obstipação; Comprometimento 
cognitivo Sedação Tontura; Urgência miccional ; 
Retenção urinária; Depressão respiratória; Hipotensão 
postural Desmaio; Vermelhidão Sudorese Prurido. 
DISPNEIA 
Sintoma frequente 20 a 80% 
 Fator prognóstico 
 Causa muita ang stia 
 Incapacitante 
 Piora a qualidade de vida 
 Sintoma difícil de controlar 
 Frequência e gravidade aumentam com a evolução 
da doença 
ÆAumento no esforço respiratório para vencer algum 
problema mecânico 
ÆAumento da proporção de fibras musculares para 
manter o funcionamento normal 
ÆAumento na necessidade ventilatória 
Tratamento depende da causa 
 Derrame pleural; Tromboembolismo pulmonar; 
Obstrução na via aérea ; Linfangite carcinomatosa ; 
Infecção respiratória ; Anemia ; Edema pulmonar 
 Fornecer as explicações necessárias 
 Posicionamento no leito 
 Ambiente ventilado, uso de ventilador e janela aberta 
 Técnicas de relaxamento e atividades de lazer 
 Orientar adaptaç es nas atividades de vida diária 
 Fisioterapia 
 Oxigênio 
 Opióide 
 Benzodiazepínicos 
SEDAÇÃO PALIATIVA 
Sedação paliativa é a administração deliberada de 
fármacos em doses e combinações necessárias para 
reduzir o nível de consciência, com o consentimento 
do paciente ou de seu responsável, e possui o 
objetivo de aliviar adequadamente um ou mais 
sintomas refratários em pacientes com doença 
avançada terminal. 
CONSENTIMENTO 
A prescrição de sedação paliativa é cercada de 
emoções que pode dificultar a abordagem correta 
 Paciente consciente e lúcido Æ respeitar sua 
autonomia 
 Paciente sem autonomia Æ diretivas antecipadas e 
consentimento da família 
SINTOMA REFRATÁRIO 
Critérios 
 Incapacidade de promover alívio adequado 
 Associação a excessivas e intoleráveis morbidades 
agudas e crônicas 
 Improvável obtenção de alívio em curto prazo 
FASES DOS CUIDADOS PALIATIVOS 
 Fase do diagnóstico e tratamento 
 Conforto e função 
 Sedação é um efeito colateral não intencional e 
inaceitável 
Fase de cuidados paliativos 
 Perde a função Æ Conforto é o principal 
 Sedação não intencional e é aceitável 
 Fase final de vida 
 Sedação paliativa é intencional e aceitável 
Pode seda 
SITUAÇÕES DE SEDAÇÃO PALIATIVA 
Doença avançada terminal com sintomas refratários 
Quadro agudo ameaçador a vida 
Morte iminente com sofrimento intenso 
CLASSIFICAÇÃO 
OBJETIVO 
 Sedação primária Sedação secundária 
TEMPORALIDADE 
 Sedação intermitente Sedação contínua 
INTENSIDADE 
 Sedação superficial Sedação profunda 
PRINCÍPIOS 
Escolher apropriadamente o agente 
 Considerar os sintomas apresentados pelo paciente 
 Monitorar o nível de sedação 
 Iniciar com a menor dose para paliar o sintoma 
 Titular a dose dos sedativos 
 Doses adicionais ou associar outros agentes 
MEDICAÇÕES UTILIZADAS 
Midazolan 
 Mais utilizado 
 Facilmente titulável 
 Rápido início de ação e curta duração 
 SC bolus ou SC ou EV contínuo 
 Dose máxima 120-160 mg/dia 
Sedação paliativa da dispneia refratária 
 Associação de midazolan e morfina 
 Morfina Æ ação em receptores opióides na árvore 
traqueobrônquica e no tronco cerebral, modulando a 
percepção e ansiedade 
Sedação difícil : 
 Associar um neuroléptico a um opióide e 
benzodiazepínico 
 Sedação de paciente com delírio agitado refratário 
 Iniciar com neuroléptico 
 Dor refratária 
Manter o opióide e associá-lo ao midazolam 
DIFERENÇA 
Sedação Paliativa 
 Suicídio assistido 
Mar adentro Æ Viver é um direito, não uma obrigação. 
Ramóm Sampedro 
 Eutanásia 
 Invasões bárbaras 
 Menina de ouro 
SEDAÇÃO PALIATIVA X EUTANÁSIA 
 
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