4 Cuidados paliativos

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LARISSA MENEZES – ONCOLOGIA 
 
 
 
• Projeção de mortes até 2030: 
 
• Mapeamento dos serviços de Cuidado Paliativo no 
Brasil: 
 
 
HISTÓRICO 
• Movimento Hospice Moderno: 
▪ Cicely Sauders no Reino Unido 
▪ Em 1967 fundou o St Christopher’s Hospice 
▪ Visão holística do paciente 
• Década de 1970: encontro de Cicely Saundres 
com Elizabeth Kluber-Ross 
• Em 1982: Comitê de câncer da OMS para 
definir politicas para alivio da dor e cuidados 
paliativos 
• Em 1990: 1ª definição de Cuidados Paliativos 
criada pela OMS 
 
MARCOS NO DESENVOLVIMENTO 
DOS CUIDADOS PALIATIVOS 
 
 
• Testamento vital: Resolução CFM 1995/2012 – 
Diretivas antecipadas de vontade – Ele diz o 
que gostaria de ser feito em caso de ficar 
inconsciente; não pode colocar algo ilegal, 
como eutanásia 
 
QUALIDADE DE MORTE 
• Critérios para definir onde a pessoa morre 
melhor 
• Revista Economist 
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POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO 
ONCOLÓGICA 
• Portaria MS Nº 874, de 16 de maio de 2013 
• O CACON precisa oferecer tudo ao paciente, 
desde o diagnóstico até o fim de vida 
• Promoção 
• Diagnóstico 
• Tratamento 
• Reabilitação 
• Cuidados paliativos 
 
O QUE OS PACIENTES 
CONSIDERAM UM DESTINO PIOR 
DO QUE A MORTE? 
 
• Comunicação adequada para o paciente 
decidir o que ele quer que seja feito 
 
FRAGMENTAÇÃO DO PACIENTE 
• Despersonalização da medicina 
• Múltiplas especialidades 
• Extração do contexto familiar e social 
• Dissociação físico-psíquica-espiritual 
• O médico foca tanto no que estudou que 
esquece do paciente 
 
MÉDICO 
• Marketing da cura 
• Não quer perder o doente para outro 
profissional 
• Receio de parecer incompetente 
• Não sabe como falar/Despreparo na 
comunicação 
• A graduação em medicina não ensina ao 
médico como lidar com o paciente em fase 
terminal, como reconhecer os sintomas e 
como administrar esta situação de maneira 
humanizada e ativa 
 
DEFINIÇÃO DE CUIDADOS 
PALIATIVOS 
• “Os Cuidados Paliativos são cuidados holísticos 
ativos, ofertados a pessoas de todas as idades 
que se encontram em intenso sofrimento 
relacionados a saúde, proveniente de doença 
grave, especialmente aquelas que estão em 
final de vida. O objetivo dos Cuidados 
Paliativos é, portanto, melhorar a qualidade de 
vida de pacientes, de suas famílias e de seus 
cuidadores” 
• Visão holística 
• O foco não é a doença em si e sim na 
prevenção do sofrimento do paciente 
• Cuidados paliativos não se baseiam em 
protocolos e sim em princípios 
▪ Promover o alívio da dor e de outros 
sintomas 
▪ Não acelerar nem adiar a morte 
▪ Integrar os aspectos psicológicos e sociais 
no cuidado do paciente 
▪ Iniciar o mais precocemente possível o 
cuidado paliativo, juntamente com outras 
medidas de prolongamento da vida, como 
quimioterapia e radioterapia 
▪ Oferecer um sistema de suporte que 
possibilite ao paciente viver tão 
ativamente quanto possível até o 
momento da morte 
▪ Acessar, por meio de uma equipe 
multiprofissional, as necessidades do 
paciente e da família, incluindo assistência 
ao luto, se necessário 
▪ Melhorar qualidade de vida e influenciar 
positivamente o curso da doença 
• Rede de apoio + Boa comunicação + Respeito 
+ Empatia 
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• Compaixão é o desejar que outros seres se 
libertem do sofrimento. E o amor é desejar que 
eles encontrem a felicidade 
 
QUALIDADE DE VIDA 
• Percepção do indivíduo de sua posição na vida 
no contexto da cultura e sistema de valores 
nos quais ele vive e em relação aos seus 
objetivos, padrões e preocupações 
 
 
TRANSDISCIPLINARIDADE 
• A interação e um exercendo um pouco o papel 
do outro, precisa de conhecimento técnico em 
cuidados paliativos nivelado 
• Equipe multiprofissional completa 
• Médico 
• Assistente social 
• Fisioterapeuta 
• Fonoaudióloga 
• Farmacêutico 
• Administrador 
• Enfermeiro 
• Técnicos de enfermagem 
• Equipe de apoio 
• Terapeuta ocupacional 
 
COMO O PACIENTE SE SENTE EM 
CUIDADOS PALIATIVOS? 
 
 
SINTOMAS 
• Dor: é sempre subjetiva e pessoal 
▪ Alta prevalência de dor oncológica por 
falha de tratamento 
▪ Barreiras relacionadas ao paciente 
▪ Barreiras relacionadas aos profissionais 
▪ Barreiras relacionadas ao sistema de saúde 
▪ Proveniente do próprio câncer ou 
associada ao tratamento 
 
▪ Dor total: dimensão espiritual, social, física 
e psíquica 
▪ Avaliação de forma objetiva, adequada, 
reprodutível, frequente 
▪ Escala de 0 a 10 
▪ Avaliação detalhada 
 
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▪ Proposta da OMS: via preferencial é a VO, 
seguida do relógio (medicações de horário 
de acordo a meia vida da droga e não só 
quando o paciente sente dor) e da escada 
 
▪ Uso de adjuvantes: medicamentos não 
analgésicos 
▪ Corticoide: dexametasona (dor ossea) 
▪ Anticonvulsivante: gabapentina, 
pregabalina 
▪ Antidepressivo: amitriptilina, 
principalmente os tricíclicos (dor 
neuropática) 
▪ Anestésico local 
▪ Atenção aos detalhes 
• Fadiga 
• Insônia 
• Anorexia 
• Confusão mental 
• Tosse 
• Xerostomia 
• Constipação 
• Náuseas e vômitos 
• Dispneia: 
▪ Um dos sintomas mais frequentes em CP 
▪ Não é fácil avaliar o grau de dispneia que o 
paciente apresenta 
▪ Diversas escalas de avaliação, mas 
nenhuma contempla todos os aspectos 
necessários 
▪ Intensidade 
▪ Fatores desencadeantes 
▪ Fatores de melhora e piora 
▪ Presença do componente emocional 
▪ Impacto da funcionalidade 
▪ Resposta terapêutica 
▪ Tratar a causa base 
▪ Aumento no esforço respiratório para 
vencer algum problema mecânico 
▪ Aumento da proporção de fibras 
musculares para manter o funcionamento 
normal 
▪ Aumento na necessidade ventilatória 
▪ Medidas não farmacológicas: ambiente 
arejado, ventilador, exercícios 
respiratórios, posicionamento no leito, 
contenção de energia, técnicas de 
relaxamento, acupuntura, apoio psíquico, 
social e espiritual 
▪ Medidas farmacológicas: opioides, 
benzodiazepínicos, oxigenioterapia, 
corticoterapia e broncodilatadores 
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• Prevalência de sintomas relatados por 
cuidadores no último ano de vida dos 
pacientes: 
 
MANEJO DOS SINTOMAS 
o Investigação criteriosa do sintoma 
o Explicação do sintoma 
o Tratamento de causas reversíveis 
o Terapia medicamentosa criteriosa e 
individualizada 
o Reavaliação contínua dos resultados 
AVALIAÇÃO DO PACIENTE 
o ECOG: vai de 0 a 4 e define como o paciente 
está naquele momento 
o Karnofsky: vai da 0 a 100% 
 
o PPS: 
 
 
EFEITOS ADVERSOS DOS OPIOIDES 
• É preciso saber os efeitos adversos para 
manejar e não deixar que o paciente abandone 
o tratamento 
• Náusea e vomito: transitório 
• Constipação: principal efeito colateral, o 
paciente segue apresentando durante todo o 
seu uso 
• Comprometimento cognitivo 
• Sedação: geralmente idosos e no início, depois 
melhora 
• Tontura 
• Vermelhidão 
• Sudorese 
• Prurido: não é alergia, é efeito adverso 
conhecido 
• Depressão respiratória: vem precedida de 
outro efeito, como sonolência, miose, 
alteração cognitiva, podendo reverter o efeito 
antes da depressão respiratória com o 
Naloxone 
• Hipotensão postural 
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• Desmaio 
• Urgência miccional 
• Retenção urinaria 
 
ÚLTIMAS 48H DE VIDA 
 
• Sororoca é o ronco da morte, é o acúmulo de 
saliva na cavidade oral 
• Nesse momento é focar no conforto do 
paciente 
• Evita fazer glicemia capilar, acesso venoso. 
Muita manipulação vai trazer mais sofrimento 
desnecessário 
 
• A equipe e a família nesse momento fazem 
total diferença 
 
SEDAÇÃO PALIATIVA 
• “Sedação paliativa é a administração 
deliberada de fármacos em doses e 
combinações necessárias para reduzir o nível 
de consciência, com o consentimento do 
paciente ou de seu responsável, e possui o 
objetivo de aliviar adequadamente um ou mais 
sintomas refratários em pacientes comdoença 
avançada terminal” 
• Sintoma refratário: 
▪ Incapacidade de promover alívio adequado 
▪ Associação a excessivas e intoleráveis 
morbidades agudas e crônicas 
▪ Improvável obtenção de alívio em curto 
prazo 
• Situações em que pode indicar sedação 
paliativa: 
▪ Doença avançada terminal com sintomas 
refratários 
▪ Quadro agudo ameaçador a vida: ex câncer 
gástrico avançada com hemorragia 
digestiva alta volumosa ou obstrução 
intestinal malignas com vômitos 
incontroláveis 
▪ Morte iminente com sofrimento intenso 
CLASSIFICAÇÃO 
o Objetivo: 
▪ Sedação primaria: prescreve a droga 
▪ Sedação secundaria: ocorre secundaria a 
uma droga já prescrita por outro motivo 
o Temporalidade: 
▪ Sedação intermitente: pode suspender em 
alguns momentos do dia 
▪ Sedação contínua: inicia e vai até o 
momento da morte 
o Intensidade: 
▪ Sedação superficial 
▪ Sedação profunda 
PRINCÍPIOS 
o Escolher apropriadamente o agente: 
Midazolam é a droga de escolha em dose baixa 
o Considerar os sintomas apresentados pelo 
paciente 
▪ Dispneia 
▪ Delirium 
o Monitorar o nível de sedação 
o Iniciar com a menor dose para paliar o sintoma 
o Titular a dose dos sedativos 
o Doses adicionais ou associar outros agentes 
SEDAÇÃO PALIATIVA X EUTANÁSIA