GRAVIDEZ ECTÓPICA

Prévia do material em texto

GRAVIDEZ ECTÓPICA
É uma gravidez que está sendo gerada fora da cavidade uterina.
· Etiologia
→ Etiolog
· Doença Inflamatória Pélvica;
· Dispositivo Intra Uterino;
· Cirurgia Tubária Prévia;
· Endometriose;
· Pílula de emergência
- A pílula tem uma dosagem exagerada de progesterona e a progesterona diminui o movimento ciliar da tuba. Se a pílula é usada erroneamente (exemplo: 3 dias após a relação desprotegida) a progesterona vai cessar esses movimentos ciliares de maneira muito efetiva, porém, já ocorreu a fecundação. Devido ao excesso de progesterona, a hora que o óvulo é liberado para entrar em contato com o esperma na tuba, o movimento ciliar da tuba está reduzido e então a fecundação acaba ocorrendo na região da trompa.
· Doença Sexualmente Transmissível;
· Antecedentes de Gravidez Ectópica;
· Procedimento de reprodução assistida;
· Tabagismo e drogas → drogas e tabaco diminuem o movimento ciliar;
→ Localização e frequência:
96% - Tuba uterina (70% ampular)
Paciente com suspeita de ectópica, qual a sua conduta?
Expectante → mais rara
· Para nós tomarmos uma conduta expectante na prenhez ectópica o estado hemodinâmico da mãe tem que estar bem compensado, além disso, os níveis de beta hCG devem estar baixos (< 5000) e que vão declinando em controles após 48 horas em que repetimos o beta;
· Massa anexial não vista ou discreto volume;
· Sem embrião visível e/ou sem BCF presentes;
Medicamentosa
· Estado hemodinâmico compensado;
· Níveis de beta (< 5000);
· Massas anexiais (< 3 - 3,5cm);
· Sem BCF presentes;
· Falha no tratamento expectante
O tratamento medicamentoso é quimioterapia com Metotrexato.
METOTREXATO
· Uso do metotrexato, antagonista do ácido fólico, usado na prenhez tubária com saco gestacional menor que 3-4cm medido pela USG, beta < 5000, sem ruptura, sem alteração do estado hemodinâmico, sem BCF presente ao ultrassom;
· Utilizado por via IM. Raramente pode ser utilizado no sítio de implantação do ovo (na videolaparoscopia ou por ultrassom endovaginal);
· No caso de prenhez abdominal (casos raros) o tratamento é fundamentalmente cirúrgico, indicado tão logo o diagnóstico tenha sido feito e haja sangue disponível para reposição volêmica.
Cirúrgica
· Mal estado hemodinâmico;
· Ruptura tubária;
· Níveis de beta hCG > 5000UI;
· Massa anexial > 5,0 cm;
· BCF presentes;
· Falha nos tratamentos anteriores
Na conduta cirúrgica, pode utilizar videolaparoscopia ou laparotomia.
É utilizado nos casos maiores de 5,0 cm, mal estado hemodinâmico, ruptura tubária, níveis de beta maiores do que 5000UI, beta hCG crescendo após 48 horas após o tratamento clínico, com BCF presente, falha no tratamento expectante ou clínico.
A cirurgia laparoscópica tem preferência sobre a laparotomia por ser menos invasiva, com menor perda de sangue e menor exigência anestésica;
Pode ser feita a salpingostomia, com remoção do saco gestacional por sucção ou salpingectomia reservada para sangramentos incontroláveis, gestação ectópica de repetição.
Laparotomia
· Ectópica rota com grande sangramento (> 2 litros);
· Hemodinamicamente instável;
· Grande quantidade de sangue em cavidade que se refaz contínua e rapidamente;
· Falta de aparelhagem ou treinamento cirúrgico
Laparoscopia
· Também pode ser utilizada na ruptura tubária;
· Hemodinamicamente estável;
· Grande quantidade de sangue em cavidade, porém que permite a lavagem da cavidade e sua visualização;
· Aparelhagem possível e equipe com treinamento cirúrgico.
Na videolaparoscopia pode retirar a trompa (salpingectomia - casos de trompa destruída ou rota), ou pode conservá-la (salpingostomia).
Na cirurgia conservadora, pode haver persistência de beta, com necessidade de complementação de tratamento com metotrexato.
FATORES DE RISCO
→ Fatores que obstruem a mobilidade dentro da trompa:
ALTO RISCO:
· Salpingites por clamídia ou gonorreia;
· Alterações anatômicas na trompa;
· DIU;
· Prenhez ectópica anterior;
· Endometriose;
· Procedimentos cirúrgicos anteriores como laqueadura e plástica tubária;
MODERADO RISCO:
· Infertilidade tratada com indutores da ovulação;
· Múltiplos parceiros sexuais;
· Infecção ginecológica antiga;
PEQUENO RISCO:
· Cirurgias abdominais prévias como apendicectomia;
· Uso de duchas vaginais;
· Tabagismo;
· Início da atividade sexual com menos de 18 anos;
Quando a paciente nos procura, ela vai apresentar um beta hCG positivo, sangramento vaginal e no ultrassom não apresenta saco gestacional dentro do útero.
· Para mulher estar grávida tem que ter um beta hCG de aproximadamente 25;
· Para começar a se formar um saco gestacional intra útero, o beta hCG tem que estar > ou = 1500. Então se você pediu um beta hCG quantitativo com o resultado > ou = 1500, essa mulher está grávida. Fez o ultrassom e o saco gestacional não está no útero, em algum lugar tem que estar!!! Repetir dosagem de beta hCG em 48 horas → continua aumentando → repete ultrassom → não encontra nada → prenhez ectópica.
· Quando é mola hidatiforme os betas oscilam (sanguíneo: 40.000, urinário: 100.000);
O problema é que a maioria das pacientes chegam para nós em choque ou pré-choque → dor abdominal intensa, sinais de irritação peritoneal, alterações hemodinâmicas = ruptura tubária.
                 
Paciente com história de atrasos menstruais, relação desprotegida, dor abrupta intensa, alterações hemodinâmicas → prenhez ectópica rota.
                     
Ao toque, dor em fundo de saco → paciente grita de dor → grito de Douglas.
A tuba uterina é um ramo direto da aorta abdominal, logo, sangra muito quando se rompe (em média de 20 compressas - 2L de sangue).
Gravidez ectópica nem sempre é visualizada no ultrassom → íntegra inicial, dificilmente vai ser visualizada pela ultrassonografia.
O exame mais fidedigno é o beta hCG, que se acima de 1500 temos que visualizar saco gestacional intrautero.
      
Sangramento em gestação ou bolsa rota = exame especular.
O controle é sempre com ultrassonografia endovaginal e dosagem de beta hCG quantitativo.