Anamnese Médica: Entrevista e Objetivos

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Anamnese
Habilidades médicas 
Dr. Leonardo Coelho
O que é 
● Entrevista feita pelo profissional de saúde ao seu doente
● Anamnese (aná = trazer de novo e mnesis = memória)
● Não é o simples registro de uma conversa. É o resultado de uma 
conversação com objetivo explícito, conduzida pelo examinador e cujo 
conteúdo foi elaborado criticamente por ele. 
Objetivo
● Estabelecer a relação profissional/doente
● Obter elementos essenciais da história clínica
● Conhecer os fatores pessoais, familiares e ambientais relacionados com o 
processo saúde/doença 
● Obter os elementos para guiar no exame físico 
● Fundamentar a estratégia terapêutica 
Composição 
● Identificação 
● Queixa principal 
● História da doença atual (HDA)
● Interrogatório sistemático ou sintomatológico (IS)
● Antecedentes pessoais e familiares
● Hábitos de vida
● História psicossocial 
Identificação 
● Nome
● Idade
● Cor/etnia
● Estado civil
● Ocupação 
● Escolaridade
● Religião 
● Naturalidade e procedência 
● Grau de confiabilidade 
Na prática 
Maria Lúcia Ferreira Costa, 29 anos, sexo feminino (cisgênero), parda, solteira, 
estudante, ensino superior incompleto (cursando), católica, natural de Rio de 
Janeiro - RJ é procedente de Salvador - BA. Grau de confiabilidade: boa. Data e 
hora: 22/02/2020, às 10:25.
Queixa principal 
● Motivo que levou o paciente a procurar atendimento, assinalando a quanto 
tempo. 
● Sugestões para obter a queixa principal: “qual o motivo da doença?”, “Porque 
o(a) senhor(a) me procurou?”, “o que o senhor(a) está sentindo?”, “o que 
está incomodando?”
● Exemplos:
“Dor de ouvido”
“Dor no peito há 2h”
“Exame periódico para o trabalho”
História da doença atual
● É um registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a 
procurar assistência médica, desde o início até a data atual
História da moléstia atual
● Localização 
● Característica
● Quantidade ou intensidade
● Cronologia (início, duração e frequência)
● Situação que ocorre 
● Fatores de melhora e piora
● Manifestações associadas
● Evolução
● Situação atual 
Interrogatório sistemático 
● Também chamada de revisão de sistemas
● Permite ao médico levantar possibilidades e reconhecer enfermidades que 
não guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HDA
● Uma HDA bem feita deixa pouca coisa para o Interrogatório sistemático 
Interrogatório sistemático 
● Sintomas gerais
● Pele e fâneros
● Cabeça e pescoço 
● Tórax 
● Abdômen 
● Sistema geniturinário 
● Sistema hemolinfopoético
● Sistema endócrino 
● Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades
● Músculos 
● Sistema nervoso
● Exame psíquico 
Antecedentes fisiológicos
● Gestação: como decorreu a gravidez, uso de medicamento ou radiação 
sofrida pela genitora, viroses contraídas durante gestação, condições de 
parto, estado da criança ao nascer, ordem de nascimento, número de irmãos
● DNPM: dentição (6m), engatinhar (6m) e andar (1ano), fala (1 e 3anos), 
desenvolvimento físico, controle de esfíncteres (2 e 4anos), aproveitamento 
escolar
● Desenvolvimento sexual: puberdade, menarca, sexarca, menopausa, 
orientação sexual
Antecedentes patológicos
● Doenças sofridas pelo paciente
● Alergia
● Cirurgias
● Traumatismo 
● Transfusões sanguíneas 
● História obstétrica
● Vacinais
● Medicamentos em uso 
Antecedentes pessoais gineco-obstétricos
● Menstruação: menarca, regularidade do ciclo, duração, dismenorréia, 
intercorrência médicas (DST, cirurgias..), mamas (mamografia), preventivo, 
infertilidade 
● Vida sexual: sexarca, dispareunia, quantidade de parceiros, métodos 
contraceptivos 
● Gestação: G/P/A, intercorrências ou comorbidades, idade da primeira 
gestação, tipo de parto e porque; se grávida? - planejada, DUM, DPP, IG, 
Doença associada, iniciou pré natal 
Antecedentes familiares 
● Enxaqueca, diabetes, tuberculose, HÁS, câncer, doenças alérgicas, IAM, 
AVC, dislipidemias, úlceras pépticas, colelitíase e varizes
● Quadro de saúde: pais, irmãos, cônjuge, filhos
● Em casa de falecimento indagar a causa e idade
Hábitos de vida
● Alimentação 
- “Alimentação quantitativa e qualitativa adequada”; “reduzida ingesta de 
fibras”; “ consumo de calorias acima das necessidades”; “alimentação com 
alto teor de gordura”; “baixa ingesta de líquidos”; “alimentação puramente 
vegetariana”
● Ocupação atual e anteriores
- natureza do trabalho desempenhado, com que substância entra em contato, 
quais as características do meio ambiente e qual o grau de ajustamento ao 
trabalho
Hábitos de vida
● Atividades físicas 
● Hábitos: tabaco, álcool, anabolizantes e anfetaminas, drogas ilícitas 
● Condições socioeconômicas e culturais
- Habitação 
- Condições socioeconômicas: rendimento mensal, situação profissional, se há 
dependência econômica de parentes ou instituição 
- Condições culturais 
- Vida conjugal e relacionamento familiar