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Insuficiência Cardíaca Aguda

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INTRODUÇÃO
Insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica definida como alteração funcional ou estrutural cardíaca que ocasiona suprimento sanguíneo inadequado para atender às necessidades metabólicas do organismo ou o faz às custas de altas pressões de enchimento cardíaco.
As alterações hemodinâmicas comumente encontradas na IC envolvem resposta inadequada do débito cardíaco e elevação das pressões pulmonar e venosa sistêmica.
A IC aguda é definida como aparecimento de IC com sintomas agudos em pacientes sem diagnóstico prévio, ou a descompensação aguda dos sintomas em pacientes com IC conhecida. Assim, a IC agudamente descompensada (ICAD) pode se apresentar de três formas:
1. IC aguda sem diagnóstico prévio;
2. IC crônica agudizada; ou
3. IC refratária ao tratamento clínico. Dos pacientes, 80% já apresentam diagnóstico de disfunção cardíaca prévia e apenas 20% dos pacientes que se apresentam no departamento de emergência (DE) recebem diagnóstico novo de IC.
A ICAD é uma condição com potencial de ser ameaçadora à vida, e diagnóstico precoce e terapêutica assertiva são necessários para os melhores desfechos clínicos.
ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA E FATORES PRECIPITANTES
A IC é a via final comum da maioria das doenças que acometem o coração, sendo um dos mais importantes desafios clínicos atuais na área da saúde. As etiologias da IC são diversas e incluem doenças que afetam o miocárdio, pericárdio, endocárdio, válvulas cardíacas e metabolismo.
Trata-se de um problema epidêmico em progressão. No Brasil, a principal etiologia da IC é a cardiopatia isquêmica crônica associada à hipertensão arterial. Em determinadas regiões do país ainda é prevalente a IC associada à doença de Chagas, à cardiopatia valvular reumática crônica e raramente à endomiocardiofibrose. A IC é responsável por cerca de 200.000 internações hospitalares ao ano e é a causa de mais de 20.000 óbitos anuais. mais de 20.000 óbitos anuais.
Prevalência das etiologias de insuficiência cardíaca no registro brasileiro Breathe. CMPD: cardiomiopatia dilatada; QT: secundária a quimioterápicos.
Na maioria das formas de IC, a redução do débito cardíaco é responsável pela inapropriada perfusão tecidual (IC com débito cardíaco reduzido). De início, esse comprometimento do débito cardíaco se manifesta durante o esforço, e com a progressão da doença ele diminui até ser observada sua redução no repouso.
Existem condições nas quais o débito cardíaco poderá ser normal ou até elevado, como em condições de pós-carga diminuída ou hipermetabolismo, porém inadequado à demanda metabólica tecidual, caracterizando a IC com débito cardíaco elevado (IC alto débito).
A maioria dos pacientes apresentam IC sistólica e apenas 30% dos pacientes apresentam IC diastólica. Tipicamente, na IC diastólica há um baixo débito cardíaco resultado de um ventrículo espessado e rígido, com tempo de relaxamento reduzido e com uma cavidade ventricular pequena. O VE com disfunção diastólica oferece maior resistência ao enchimento e aumento das pressões diastólicas que é transmitido retrogradamente.
O primeiro passo no manejo dos pacientes com IC aguda é determinar a etiologia e o motivo da descompensação.
 Fatores de descompensação da insuficiência cardíaca
	Fatores relacionados ao tratamento e ao paciente
· Não aderência ao tratamento farmacológico
· Falta de acesso às medicações
· Abuso de sal e água
· Consumo de álcool, abuso de drogas, tabagismo
	Fatores sistêmicos não cardiovasculares
· Medicações inapropriadas (como anti-inflamatórios e corticoides)
· Sepse, infecção ou febre
· Aumento de tônus simpaticomimético
· Exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica
· Cirurgia e complicações perioperatórias
· Anemia
· Diabetes descompensado
· Disfunção tireoidiana
· Distúrbios hidroeletrolíticos
· Gravidez
· Lesão cerebrovascular
	Fatores cardiovasculares
· Evolução da doença de base
· Isquemia miocárdica
· Miocardites e pericardites
· Emergência hipertensiva
· Doença valvar primária não suspeitada
· Piora de valvopatia mitral ou aórtica
· Fibrilação atrial aguda ou não controlada
· Taquiarritmias ou bradiarritmias
· Tromboembolismo pulmonar
	
A maioria das descompensações de IC ocorre por falta de aderência ao tratamento farmacológico ou às medidas dietéticas.
ACHADOS CLÍNICOS
Os pacientes com ICAD geralmente apresentam-se com alguma combinação de sintomas como dispneia, fadiga, sobrecarga de volume, hipotensão e disfunção de órgãos-alvo. A ortopneia e a dispneia paroxística noturna são os achados mais específicos para diagnóstico de ICAD.
Ao exame físico, estertores crepitantes são frequentes, e se ocupam todos os campos pulmonares sugerem congestão significativa; os pacientes podem apresentar sibilância devido a edema peribronquiolar simulando asma e outras causas de broncoespasmo. Ainda podem evoluir com presença de B3 ou B4 (ritmo de galope). Sopros cardíacos novos podem ocorrer. Sinais de edema periférico como edema de membros inferiores e estase venosa jugular também podem estar presentes. Em casos extremos, os pacientes apresentam hipotensão e má-perfusão de órgãos-alvo com livedo reticular e cianose de extremidades.
Critérios de Framingham
	Critérios maiores
	Critérios menores
	· Dispneia paroxística noturna
	· Edema bilateral de membros inferiores
	· Distensão jugular venosa
	· Tosse noturna
	· Crepitações
	· Dispneia ao esforço
	· Cardiomegalia em radiografia de tórax
	· Hepatomegalia
	· Edema agudo de pulmão
	· Derrame pleural
	· Terceira bulha
	· Frequência cardíaca > 120 bpm
	· Pressão venosa central > 16 cmH2O
	
	· Refluxo hepatojugular
	
	· Perda de peso > 4,5 kg em 5 dias com resposta ao tratamento
	
São necessários dois critérios maiores ou um critério maior e dois menores para o diagnóstico de insuficiência cardíaca.
EXAMES COMPLEMENTARES
Alguns exames laboratoriais e de imagem são necessários e incluem eletrocardiograma (ECG), radiografia de tórax e exames laboratoriais como função renal, eletrólitos, hemograma completo, urina 1.
Exames complementares em pacientes com insuficiência cardíaca (IC)
	Exame
	Achados
	Radiografia de tórax
	Pode ajudar a confirmar o diagnóstico de IC ou identificar os fatores precipitantes. Índice cardiotorácico acima de 0,6 é um achado relativamente específico para o diagnóstico de IC. Outros achados são área cardíaca aumentada, sinais de congestão pulmonar, derrame pleural
	Eletrocardiograma (ECG)
	Um ECG normal tem alto valor preditivo negativo para descartar IC em pacientes com dispneia. Pode mostrar sinais de isquemia miocárdica, sobrecargas ventriculares, arritmias, sinais de pericardite como baixa voltagem, entre outros achados; um paciente com IC invariavelmente apresentará alguma alteração eletrocardiográfica
	Creatinina e ureia
	Avaliam função renal e representam um importante indicador de pior prognóstico quando a creatinina é > 1,5 mg/dL
	Gasometria arterial e oximetria de pulso
	Podem demonstrar hipoxemia, que é um importante fator prognóstico
	D-dímero
	Pode avaliar presença de tromboembolismo pulmonar como fator descompensador
	Peptídeo natriurético cerebral do tipo B
	Importante para o diagnóstico de IC; seu aumento para valores superiores a 500 pg/mL é virtualmente diagnóstico de IC e tem valor prognóstico; valores abaixo de 100 pg/mL descartam IC com boa acurácia
	Troponina
	Marcador de lesão miocárdica, pode indicar isquemia miocárdica como fator descompensador da IC
	Sódio
	Hiponatremia é um importante fator prognóstico na IC
	Potássio
	Hipercalemia pode ser associada a piora da função renal ou complicação do uso de medicações para IC como os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou antagonistas da aldosterona. Hipocalemia pode ser complicação do uso de diuréticos de alça
	Ecocardiograma
	Mensura função sistólica e pode demonstrar acinesia de paredes específicas, ajudando no diagnóstico da causa de descompensação. Sua indicação é importante em pacientes com instabilidade hemodinâmica
	Hemograma completo
	Pode demonstrar anemia, que ocorre na IC crônica, e disfunção renal
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